Terápiás endoszkópia vérzés esetén

A felső gyomor-bél traktusból származó vérzés terápiás endoszkópiáját már régóta alkalmazzák. 1956-ban egy merev endoszkópot sikeresen alkalmaztak a vérzés elállítására. 1968-ban Palmer beszámolt a vérzés helyének vizualizálásáról és a hőhatásról.

Az esetek több mint 80%-ában a felső gyomor-bél traktusból származó vérzés magától eláll, ezért a betegeknek csak hagyományos tüneti kezelésre van szükségük. A spontán vérzés általában 12 órán belül eláll. A legtöbb betegnél a vérzés még a kórházba kerülés előtt eláll. A konzervatív módszerekkel elállított vérzés kiújulása általában az első 3 napon belül jelentkezik. Folyamatos vérzés vagy annak kiújulása esetén az endoszkópos vérzéscsillapítási módszerek a választott módszerek. Ezek hatékonysága meglehetősen magas. A betegeknek csak kevesebb mint 10%-a szorul sürgősségi műtétre a vérzéscsillapítás érdekében.

Az endoszkópos vérzéscsillapítás indikációi.

1. Enyhe intenzitású vérzés.
2. Súlyos vérzés olyan betegeknél, akiknél az állapot stabilizálása abszolút sebészeti kockázatot jelent.

Az emésztőrendszeri vérzés endoszkópos leállításának módszerei

1. A vérfehérjék koagulációja célzott gyógyszeradagolással: 96 fokos alkohol, tannin, kollargol stb., a vérzéses vérrög tömörítése céljából.
2. Hipotermikus hatás vérző érre: etil-klorid, cseppfolyósított szén-dioxid stb. Ezeket a készítményeket teflon vagy polietilén katétereken keresztül alkalmazzák. A katéternek a disztális végén szűk lumenűnek kell lennie; ehhez a disztális végén lévő katétert láng fölé húzzák. Felvitel közben nagy mennyiségű gőz képződik; a biopsziás csatornán keresztüli elvezetéshez a katétert lényegesen kisebbre készítik, mint a mérete. Az etil-klorid felvitele után kétszeres vagy háromszoros légcserét végeznek az égés megakadályozása érdekében elektro- vagy fotokoaguláció céljából. Az etil-kloridot fecskendővel alkalmazzák, egyszerre legfeljebb 20 ml-t. A vérzéscsillapító hatás rövid életű és konszolidációt igényel.
3. A vérző terület szöveteinek hidraulikus tamponádja. Injekciós tűvel végzik. Fontos feltétele a folyadék bejuttatása a submucosalis rétegbe, ami a réteg ereinek összenyomásához vezet. A hemosztázis megbízhatóságát érszűkítő szerek (efedrin, mezaton, androxon) folyadékhoz adásával növelhető. Az efedrin rövid hatásideje miatt nem túl kívánatos. A novokain alkalmazása nem megfelelő, mivel kifejezett görcsoldó hatással rendelkezik. Hidraulikus tamponádhoz 20-70 ml sóoldatot használnak. Az infiltráció a disztális szakaszokkal kezdődik, majd a proximálisak felé halad. A tamponádot 3-4 injekcióval végzik, amíg a fekélyes defektus mérete csökken, és a vérzés megáll. Ha a nyombélfekély esetén nem lehet behatolni a duodenum bulbusába, a tamponádot a pylorus submucosalis rétegén keresztül lehet elvégezni, 4 szúrásból az összes falat áthatolva. A tűt a fekély szélétől 0,5-0,6 cm-rel visszahúzódva kell behelyezni. A tamponád hatása 2-2,5 órán át tart.
4. Mechanikus hatás a vérzés helyén filmképző alkalmazások alkalmazásával. Filmképző aeroszolokat és orvosi ragasztót használnak: BF, MK-6, MK-7, MK-8 stb. Használhatók a foto- és elektrokoaguláció utáni koagulált szövetek megerősítésére. Fecskendővel, katéteren keresztül alkalmazzák. Az aeroszolos ragasztókészítmények kisebb vérzések elsődleges leállítására vagy vérzéses vérrög és a nyálkahártya-erózió területét lefedő fibrin rögzítésére használhatók. Az alkalmazások során számos szabályt kell betartani:
   1. a filmnek hosszú ideig a nyálkahártya-defektus felületén kell maradnia. Ezt a defektus megfelelő előkészítésével érik el: vértől, ételmaradékoktól és nyálkától vízsugárral megtisztítják, majd éterrel vagy alkohollal szárítják;
   2. A filmképző oldatokat legjobb „felülről lefelé” alkalmazni, azaz a betegnek a „beteg” oldalán kell lennie (például a gyomor kis görbületének fekélye esetén – a jobb oldalon), ami elősegíti a defektus jó kitöltődését és megakadályozza, hogy a gyógyszer az endoszkóp optikájára kerüljön. A gyógyszert mérsékelt nyomás alatt kell bejuttatni a katéterbe, hogy ne fröccsenjen ki nagy felületen;
   3. az oldatok alkalmazása során a gyomor és a nyombél nem lehet túlságosan felfújva levegővel, mivel amikor a szervek összeomlanak, a film érintkezése a hiba aljával megszakad;
   4. Közvetlenül a felvitel után 1-2 ml acetont fecskendeznek a katéterbe, hogy megakadályozzák a képződött film okozta eltömődést. Az endoszkóp eltávolítása után a katéter végét acetonnal megtisztítják a ragasztótól, és a katétert kiveszik az endoszkópból.

Ez a módszer megakadályozza, hogy az endoszkóp biopsziás csatornáját egy polimer fólia lezárja, és az eszköz működésképtelenné váljon. Célszerű naponta alkalmazni, mivel a polimer fólia 24 órán belül széttöredezhet, ezt követően a hiba láthatóvá válik.

5. Ragasztó szöveti infiltráció. A ragasztót rugalmas tűvel vagy tű nélküli injektorral injektálják a submucosalis rétegbe. Ennek a módszernek a veszélye a flegmon kialakulásának lehetősége.
6. Elektrotermokoaguláció. Mono- és bipoláris elektródákat használnak. A vérzésforrás elárasztásának megakadályozása érdekében a vérző területet jeges vízzel kell lemosni, és néha meg kell változtatni a beteg pozícióját. A monopoláris elektródával történő expozíció nem haladhatja meg a 2-3 másodpercet, a bipoláris elektródával pedig a 4-5 másodpercet. Az expozíciós idő növekedésével a perforáció kockázata meredeken megnő, és túlzott mennyiségű füst képződik, ami bonyolítja az endoszkópiát és gyakoribb leszívást igényel. Mindig látni kell a vérzés helyét; a koaguláció nem megengedett, ha az nem látható. A koagulációt célszerű a fekély perifériája mentén a szövetek pontszerű dehidratálásával kezdeni 4-7 zónából, a fekély szélétől 2-4 mm-rel visszahúzódva. Ezt követően a fekélydefektust lemossák a folyékony vértől, és célzott koagulációt végeznek. A fekélyfenék területén lévő erek koagulációja ellenjavallt.

Monopoláris elektródával végzett koaguláció során a nekrotikus terület 2 másodpercen belül kiterjed a nyálkahártyára, 4 másodpercen belül a submucosus rétegre, 6-7 másodpercen belül az izomrétegre, és 10 másodpercen belül a serózus membránra. Bipoláris elektródával végzett koaguláció során a nekrotikus terület a nyálkahártya mentén terjed ki, nem pedig mélyen bele - a koaguláció kevésbé veszélyes.

7. Lézeres fotokoaguláció. Jó vérzéscsillapító hatást biztosít. A defektus alját alvadt vér film borítja, és a koagulációs nekrózis zónája a gyomorfal submucosalis rétegébe terjed. Gyulladásos ödéma és pangás figyelhető meg a kis erekben az izom- és szerózus rétegekben. Ezenkívül lézersugárzás alkalmazásakor a szövetekből származó folyadék elpárolgása miatt ráncosodás és a károsodási defektusok méretének csökkenése figyelhető meg, ami az erek összenyomódásához és trombózisához vezet. Rövid hullámhosszú lézersugárzást alkalmaznak: neodímiumot (hullámhossz 1,06 μm), argont (0,6 μm) és rézt (0,58 μm).

A lézersugárzás alkalmazásának indikációja akut és krónikus fekélyek, nyálkahártya-károsodás, visszér és széteső daganatok esetén fennálló folyamatos vérzés. A lézersugárzás sikeres alkalmazásának előfeltétele a vérzésforrás jó láthatósága. A vér és alvadékainak jelenléte a vér általi energiaelnyelés miatt jelentősen csökkenti a fotokoaguláció hatékonyságát. Folyamatos vérzés esetén meg kell szabadítani a forrást a vértől és az alvadékoktól. Az elektrokoaguláció során a lézersugár irányának tangenciálisnak, míg vágás közben merőlegesnek kell lennie. A hatékony expozíció időtartama a vérzésforrás jellegétől, az erek átmérőjétől, a sugárzási teljesítménytől és egyéb tényezőktől függ.

8. Szklerotizáló terápia. A nyelőcső visszérének szklerotizálására alkalmazzák. Néha a gyomor és a nyombél izzójának fekélyes defektusának perifériája mentén lévő szövetbe injektálják. A szklerotizáló szert (nátrium-tetradecil-szulfát, varicocid, trombovar stb.) endo- és perivaszkulárisan adagolják. A legkifejezettebb hatást kombinált adagolással érik el. Tűvel adják be, a disztális szakaszoktól kezdve, a második injekciót proximálisabban adják be. Egyetlen kezelés során legfeljebb 5 ml-t adnak be. Az ismételt adagolás 3-4 nap elteltével végezhető, amikor a duzzanat alábbhagy és a flegmon veszélye megszűnik.
9. Az erek és szövetek levágása vagy ligálása a vérző területen.
10. A nyelőcső, a gyomor és a nyombél ballontamponádja Blakemore-típusú szondákkal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]