Otogén agytályogok: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A tályog egy gennyvel teli üreg, amelyet egy gennyes membrán választ el a környező szövetektől és szervektől.

Az otogén agytályogok osztályozása

A kialakulás időpontja alapján az otogén tályogokat általában korai és késői tályogokra osztják. A késői tályogok azok, amelyek 3 hónap után alakulnak ki.

A korai tályogok fejlődésük során több egymást követő szakaszon mennek keresztül:

• gennyes-nekrotikus encephalitis:
• gennyes kapszula kialakulása;
• tályog megnyilvánulásai;
• terminális stádium.

A késői tályogokat klinikai lefolyásuk szerint gyorsan fejlődő, lassan fejlődő és tünetmentes tályogokra osztják.

Az otogén agytályogok patogenezise

Az otogén agyi tályogok a fertőzés helyének közvetlen közelében fordulnak elő, és leggyakrabban a temporális lebenyben és a kisagyban lokalizálódnak.

Az encephalitis korai szakaszában (első 1-3 nap) lokális gyulladásos reakció alakul ki az erek körül. Az encephalitis kialakulása az agyszövet duzzanatával és nekrotikus terület kialakulásával jár. Az encephalitis késői szakaszában (4-9 nap) fontos szövettani változások figyelhetők meg, mint például az agyszövet maximális duzzanata, a nekrózis méretének növekedése és gennyképződés. A fibroblasztok retikuláris hálózatot alkotnak a gyulladásos zóna körül, amely a kollagén kapszula előfutáraként szolgál.

A tokképződés korai szakaszában (10-13. nap) a kollagénhálózat tömörödik, és a nekrotikus központ elszigetelődik a környező agyállománytól. Úgy tűnik, ez a folyamat kulcsfontosságú a környező szövetek károsodástól való védelmében. A tokképződés késői szakaszában (14. naptól kezdve) a tályog öt különálló rétegből áll:

• nekrotikus központ;
• gyulladásos sejtek és fibroblasztok perifériás zónája;
• kollagén kapszula:
• az újonnan kialakult erek területe;
• reaktív gliózis területe ödémával.

2 hétig tart, mire egy jól kialakult kapszula kifejlődik.

A kapszulaképződést befolyásoló tényezők közé tartozik a kórokozó típusa, a fertőzés forrása, a szervezet immunrendszerének állapota, az antibiotikumok és glükokortikoidok alkalmazása.

Az otogén agyi tályogok tünetei

A tályog klinikai tünetei a helyétől és térfogatától, a kórokozó virulenciájától, a beteg immunstátuszától, az agyödéma jelenlététől és az intrakraniális hipertónia súlyosságától függenek. A tályog egy akut gyulladásos folyamat, amely általában gyorsan fejlődik, ez a fő különbség a többi intrakraniális térfoglaló elváltozástól. A tályog tünetei legfeljebb két hét alatt, gyakran kevesebb mint egy hét alatt alakulnak ki.

A késői tályog jellegzetes vonása a jól definiált kapszula jelenléte. A késői tályogok klinikai tünetei nagyon változatosak, és a kóros góc lokalizációja és mérete határozza meg őket. A késői tályogok vezető tüneteinek tekinthető az intrakraniális hipertónia megnyilvánulása, amely a koponyaüregben lévő kóros volumetrikus képződmény szemészeti és radiológiai jeleinek megjelenésével jár.

Az agytályog legsúlyosabb szövődménye a gennyes üreg megrepedése az agy-gerincvelői folyadék útjába, és különösen az agy kamráiba.

A tályog kialakulásának kezdeti, látens és nyilvánvaló szakaszai vannak.

A kezdeti stádiumban a fő tünet a fejfájás. Lehet féltekete, de leggyakrabban diffúz, állandó és kezelésre rezisztens. Jelentős koponyaűri nyomásnövekedés esetén a fejfájást hányinger és hányás kíséri. A megnövekedett koponyaűri nyomás, valamint a tályog okozta tömeghatás a tudatállapot zavarához vezethet: a mérsékelt zavartságtól a kóma kialakulásáig. A tudatállapot a legfontosabb prognosztikai tényező. A stádium időtartama 1-2 hét.

Továbbá a látens stádium kialakulásának 2-6 hete alatt az agykárosodás nyilvánvaló tünetei nem figyelhetők meg, de a beteg jóléte gyakran megváltozik. A hangulat romlik, apátia alakul ki, általános gyengeség és fokozott fáradtság figyelhető meg.

A manifeszt stádium átlagosan 2 hétig tart. Ha a beteget nem figyelik meg szorosan, a kezdeti stádium észrevétlen marad, és a manifeszt stádiumot későn ismerik fel.

Otogén agytályogok diagnózisa

Fizikális vizsgálat

A betegség nyilvánvaló stádiumában lévő beteg fizikális vizsgálata során négy tünetcsoportot lehet megkülönböztetni: általános fertőző, általános agyi, vezetéses és fokális.

Az első csoportba tartozik az általános gyengeség, étvágytalanság, székrekedés és fogyás. A testhőmérséklet általában normális vagy szubfertilis, az ESR emelkedett, a leukocitózis mérsékelt, a leukocitaszám jelentős változása nélkül. A betegek fele epizódszerűen, rendszertelenül, 39°C-ra vagy magasabbra is emelkedhet a testhőmérséklete.

Az általános agyi tüneteket a megnövekedett koponyaűri nyomás okozza. Ilyenek például a fejfájás, hányás előzetes hányinger nélkül, merev nyak, Kernig-tünet. Az agyhártyagyulladással ellentétben a bradycardia a velőállományra nehezedő nyomás miatt figyelhető meg. Az agyhártyagyulladásnál gyakrabban észlelnek pangásos látóideg-korongokat a szemfenék vizsgálata során, mint az agyhártyagyulladás esetében. Meningizmus a betegek 20%-ánál fordul elő. A látóideg-papillák ödémája az intrakraniális hipertóniával jár, és a betegek 23-50%-ánál észlelhető.

Az agyszövet diszlokációja következtében az ingerületvezetési rendszerek és a kéreg alatti magok összenyomódása következik be. Kontralaterális hemiparézis és bénulás figyelhető meg. Az agyidegek is szenvedhetnek. Az okulomotoros és az arcideg parézise a központi típus szerint alakul ki. Az arcizmok felső csoportjának központi beidegzése kétoldalú, ezért az alsó izomcsoport parézise esetén a homlokizmok arcfunkciója megmarad. Piramisszerű tünetek jelentkeznek.

A legnagyobb diagnosztikai értékkel a fokális neurológiai tünetek rendelkeznek. A betegek 50-80%-ánál fokális neurológiai deficit jelentkezik, megnyilvánulásai a tályog lokalizációjához kapcsolódnak.

Az agy domináns temporális lebenyének (jobbkezeseknél bal, balkezeseknél jobb) sérülését szenzoros és amnesztikus afázia jellemzi. Szenzoros afázia és ép hallás esetén a beteg nem érti, amit mondanak neki. Beszéde értelmetlen szavak halmazává válik. Ez az agy domináns félteke felső temporális gyrusának hátsó szakaszában található Wernicke-terület sérülése miatt következik be. A beteg nem tud olvasni (alexia) vagy írni (agráfia). Az amnesztikus afázia abban nyilvánul meg, hogy a beteg egy tárgy megnevezése helyett annak célját írja le, ami vizuális-hallási disszociációval jár a temporális és parietális lebeny alsó és hátsó szakaszának sérülése következtében.

A „nem vezető” temporális lebenyben lévő tályog mentális zavarokban nyilvánulhat meg: eufóriában vagy depresszióban, csökkent kritikai gondolkodásban, amelyek gyakran észrevétlenek maradnak. Ezért nevezik az ilyen lebenyet „csendesnek”.

Az agy bármelyik temporális lebenyének patológiája mindkét szem azonos látóterének elvesztésével jár (homoním hemnanopsia). A kérgi vestibularis reprezentáció érintettségét szédülés és ataxia kíséri, a testnek a lézióval ellentétes oldalra való elhajlásával.

A kisagytályogot károsodott végtagtónus, ataxia, spontán nystagmus és kisagyi tünetek jellemzik. Az ujj-ujj teszt során az érintett oldalon a kéz elhajlása és lesüllyedése figyelhető meg. A mutatóujj és az ujj-orr tesztek során az érintett oldal irányába mutató jelzés elmulasztása figyelhető meg. A beteg bizonytalanul végzi a sarok-térd tesztet az érintett oldalon lévő lábbal, a szükségesnél jobban mozgatva azt. A kisagyataxia a test Romberg-pózban az érintett oldalra való elhajlásában és az ugyanarra az oldalra való elhajlásban jelentkező „részeg” járásban nyilvánul meg. A test és a végtagok eltérései a nystagmus gyors komponensének irányába esnek, ellentétben a vestibularis ataxiával, amelyben a test és a végtagok eltérései a nystagmus lassú komponensének irányába esnek. A spontán nystagmus nagymértékű, és kiterjedt kisagykárosodás esetén többszörös is lehet. A vertikális nystagmus kedvezőtlen prognosztikai jel. A kisagy tünetei közé tartozik a képtelenség az érintett kisagyfélteke felé oldalra lépést végezni, az adiadochokinézis és a szándékos remegés az ujj-orr teszt során.

Agytályog esetén a beteg állapotának hirtelen romlása lehetséges. Ez utóbbi vagy agyficammal, vagy a tályog tartalmának a szubarachnoidális térbe vagy az agykamrákba történő áttörésével jár. A betegség kedvezőtlen lefolyása esetén a terminális stádiumban, a kifejezett diszlokációs szindróma miatt anizokória, a felfelé irányuló tekintet korlátozása, eszméletvesztés és a légzési ritmus zavara figyelhető meg. A halál vagy a légzésleállás és a szívműködés miatt fokozódó agyödéma hátterében, vagy gennyes kamragyulladás hátterében következik be, amikor genny tör be az agykamrákba.

Laboratóriumi kutatás

Agytályogokban mérsékelt neutrofil leukocitózist figyelnek meg, a leukocita-képlet balra tolódásával, az ESR 20 mm/h-ra és magasabbra emelkedésével.

Az agytályog miatt végzett gerincpunkció veszélyes és gyorsan klinikai romláshoz vezet. Az agy-gerincvelői folyadékban bekövetkező változások nem specifikusak. Az agy-gerincvelői folyadék átlátszó, nyomás alatt kifolyik, enyhén megnövekedett fehérjetartalmú és enyhén kifejezett pleocitózissal rendelkezik (akár 100-200 sejt/μl). Amikor a genny áttör a subarachnoidális térbe, másodlagos agyhártyagyulladás alakul ki, amelyet az agy-gerincvelői folyadékban bekövetkező változások jellemeznek.

Műszeres kutatás

Az agytályogok diagnosztizálásában nagy jelentőséggel bír a radiológiai diagnosztika. A tályog abszolút radiológiai jelei a meszes falak kontúrjai, valamint a bennük lévő folyadék- vagy gázszint.

Echoencephalográfia és carotis angiográfia elvégzésekor megállapítható az agy középvonali struktúráit elmozdító intrakraniális volumetrikus folyamat jelei.

A CT és MRI széles körű alkalmazása szükséges az agyi tályog lokalizációjának pontos diagnosztizálásához. A CT egy sima, vékony, szabályos kontúrú tályogfalat mutat, amelyben kontrasztanyag halmozódik fel, valamint a tályog alacsony sűrűségű központi területét. MRI-ben, a T1 súlyozott képeken a központi nekrózist egy hipointenzitási zóna ábrázolja, a tok körülveszi a nekrózis zónát, és vékony izo- vagy hiperintenzitási rétegként jelenik meg. A tályogon kívül egy hipointenzitási zóna található, az ödéma. A T2 súlyozott képeken ugyanazok az adatok hiperintenzitási centrumként, jól differenciált hipointenzitási tokként és a környező hiperintenzitási ödémaként jelennek meg. A CT és MRI adatok alapján meghatározható a kóros góc optimális megközelítése.

Az agy temporális lebenyében a tályog gyakran kerekded, a kisagyban pedig hasított alakú. A sima falú, jól definiált tokos tályogok lefolyása a legkedvezőbb. A tok azonban gyakran hiányzik, és a tályogot gyulladt és megpuhult agyállomány veszi körül.

Ha a CT és MRI nem áll rendelkezésre a diagnózis felállításához, pneumoencephalográfia és radioizotópos szcintigráfia alkalmazható.

Differenciáldiagnózis

Az otogén agytályogot meg kell különböztetni a tályogos encephalitistől. Az agyszövetben lévő körülhatárolt gennyes üreg kialakulása leggyakrabban az encephalitis következménye, ami a kimenetelének egyik változatát képviseli. A késői tályog differenciáldiagnosztikáját agydaganat esetén is el kell végezni.

[ 1 ]