Plazmacitóma

Egy olyan betegség, mint a plazmacitóma, nagy érdeklődésre tart számot az immunológiai kutatások területén, mivel nagyszámú, homogén szerkezetű immunglobulin termelése jellemzi.

A plazmacitóma olyan rosszindulatú daganatokra utal, amelyek plazmasejtekből állnak, amelyek lágy szövetekben vagy az axiális vázban nőnek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

Az utóbbi években ez a betegség sokkal gyakoribbá vált. Ráadásul a plazmacitóma előfordulása magasabb a férfiaknál. A betegséget általában 25 év feletti betegeknél diagnosztizálják, de a csúcs előfordulási gyakorisága 55-60 év között van.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okoz plazmacitómák

Az orvosok még mindig nem teljesen értik, mi okozza a B-limfociták mielóma sejtekké történő mutációját.

[ 11 ]

Kockázati tényezők

A betegség fő kockázati tényezőit azonosították:

1. Idősebb és középkorú férfiak – a plazmacitóma akkor kezd kialakulni, amikor a férfi hormon, a tesztoszteron mennyisége csökken a szervezetben.
2. A 40 év alattiak a betegségben szenvedő betegek mindössze 1%-át teszik ki, így azzal érvelhetünk, hogy a betegség leggyakrabban az 50 év utáni embereket érinti.
3. Öröklődés – a plazmacitómában szenvedő betegek körülbelül 15%-a olyan családban nőtt fel, ahol rokonoknál B-limfocita-mutációk előfordultak.
4. Túlsúlyos emberek – az elhízás az anyagcsere csökkenését okozza, ami a betegség kialakulásához vezethet.
5. Radioaktív anyagoknak való kitettség.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenezis

A plazmacitóma a test bármely részén előfordulhat. A csontban található szoliter plazmacitóma a csontvelőben található plazmasejtekből alakul ki, míg az extramedulláris plazmacitómáról úgy gondolják, hogy a nyálkahártyákon található plazmasejtekből. A betegség mindkét változata a daganatok különböző csoportjaiba tartozik elhelyezkedésük, tumorprogressziójuk és teljes túlélésük tekintetében. Egyes szerzők a csontban található szoliter plazmacitómát marginális sejtes limfómának tekintik, kiterjedt plazmacita differenciálódással.

Citogenetikai vizsgálatok ismételt kromoszómavesztéseket mutattak ki a 13-as kromoszóma, az 1p kromoszómakar és a 14Q kromoszómakar, valamint a 19p, 9q és 1Q kromoszómakarok régióiban. Az interleukin-6 (IL-6) továbbra is a plazmasejtes betegségek progressziójának egyik fő kockázati tényezője.

Egyes hematológusok a csont szoliter plazmacitómáját a ismeretlen etiológiájú monoklonális gammopátiától a multiplex mielómáig vezető evolúció köztes szakaszának tekintik.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tünetek plazmacitómák

Plazmocitóma vagy mielóma esetén a beteg veséi, ízületei és immunrendszere szenved a legnagyobb kárt. A fő tünetek a betegség stádiumától függenek. Érdemes megjegyezni, hogy az esetek 10%-ában a beteg nem észlel semmilyen szokatlan tünetet, mivel a paraproteint a sejtek nem termelik.

Kis számú rosszindulatú sejttel a plazmacitóma semmilyen módon nem manifesztálódik. De amikor ezeknek a sejteknek a száma eléri a kritikus szintet, paraprotein szintézis következik be a következő klinikai tünetek kialakulásával:

1. Ízületi fájdalmak – fájdalmas érzések jelennek meg a csontokban.
2. Az inak fájnak – kóros fehérje rakódik le bennük, ami megzavarja a szervek alapvető funkcióit és irritálja receptoraikat.
3. Fájdalom a szív területén
4. Gyakori csonttörések.
5. Csökkent immunitás - a szervezet védekező mechanizmusai elnyomódnak, mivel a csontvelő túl kevés leukocitát termel.
6. A megsemmisült csontszövetből nagy mennyiségű kalcium kerül a véráramba.
7. Károsodott vesefunkció.
8. Anémia.
9. DIC-szindróma hipokoaguláció kialakulásával.

Forms

A Nemzetközi Mielóma Munkacsoport a betegség három jól elkülöníthető csoportját határozza meg: a csont szoliter plazmocitómáját (SPB), az extraosszeális vagy extramedulláris plazmocitómát (EP), valamint a myeloma multiplex egy multifokális formáját, amely vagy primer, vagy relapszusos.

Az egyszerűség kedvéért a magányos plazmacitómák elhelyezkedésüktől függően két csoportra oszthatók:

• A csontrendszer plazmacitómája.
• Extramedulláris plazmacitóma.

Ezek közül a leggyakoribb a csontokban kialakuló szoliter plazmacitóma. A plazmasejtek által okozott összes rosszindulatú daganat körülbelül 3-5%-át teszi ki. Lítikus elváltozásokként fordul elő az axiális vázon belül. Az extramedulláris plazmacitómák leggyakrabban a felső légutakban találhatók (85%), de bármely lágy szövetben lokalizálódhatnak. Paraproteinémia az esetek körülbelül felében figyelhető meg.

Magányos plazmacitóma

A szoliter plazmacitóma egy plazmasejtekből álló daganat. Ez a csontbetegség lokális, ami a fő különbség a multiplex plazmacitómától. Egyes betegeknél kezdetben szoliter mielóma alakul ki, amely később multiplexbe alakulhat át.

Szociális plazmacitóma esetén a csont egyetlen területen érintett. Laboratóriumi vizsgálatok során a betegnél veseelégtelenséget és hiperkalcémiát diagnosztizálnak.

Bizonyos esetekben a betegség teljesen észrevétlenül halad előre, még a fő klinikai mutatók változása nélkül is.Ebben az esetben a beteg prognózisa kedvezőbb, mint a myeloma multiplex esetén.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Extramedulláris plazmacitóma

Az extramedulláris plazmocitóma egy súlyos betegség, amelyben a plazmasejtek rosszindulatú daganatokká alakulnak át, amelyek gyorsan terjednek az egész testben. Általában a csontokban alakul ki az ilyen daganat, bár bizonyos esetekben a test más szöveteiben is lokalizálódhat. Ha a daganat csak a plazmasejteket érinti, akkor izolált plazmocitómát diagnosztizálnak. Számos plazmocitóma esetén multiplex mielóma betegségről beszélhetünk.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Gerinc plazmacitóma

A spinális plazmacitómát a következő tünetek jellemzik:

1. Súlyos gerincfájdalom. A fájdalom fokozatosan fokozódhat, a daganat növekedésével egyidejűleg. Egyes esetekben a fájdalom egy helyen lokalizálódik, más esetekben a karokba vagy a lábakba sugárzik. Az ilyen fájdalom nem múlik el vény nélkül kapható fájdalomcsillapítók bevétele után.
2. A beteg lábainak vagy karjainak bőrérzékenysége megváltozik. Gyakran előfordul teljes zsibbadás, bizsergés, hiper- vagy hipoesztézia, a testhőmérséklet emelkedése, hőérzet vagy éppen ellenkezőleg, hidegérzet.
3. A beteg nehezen mozog. A járás megváltozik, és problémák jelentkezhetnek a járásban.
4. Nehézség a vizelésben és a bél kiürítésében.
5. Vérszegénység, gyakori fáradtság, gyengeség az egész testben.

Csontplazmocitóma

Amikor a B-limfociták érnek csontplazmocitómás betegeknél, bizonyos tényezők hatására elégtelenség következik be – plazmasejtek helyett mielómasejt képződik. Ez rosszindulatú tulajdonságokkal rendelkezik. A mutált sejt klónozni kezdi önmagát, ami növeli a mielómasejtek számát. Amikor ezek a sejtek elkezdenek felhalmozódni, csontplazmocitóma alakul ki.

A mielómasejt a csontvelőben képződik, és abból kezd növekedni. A csontszövetben aktívan osztódik. Amint ezek a sejtek bejutnak a csontszövetbe, aktiválni kezdik az oszteoklasztokat, amelyek elpusztítják azt, és üregeket hoznak létre a csontokban.

A betegség lassan lezajlik. Bizonyos esetekben akár húsz év is eltelhet a B-limfocita mutációjától a diagnózis felállításáig.

Pulmonális plazmacitóma

A tüdő plazmacitómája viszonylag ritka betegség. Leggyakrabban az 50-70 éves férfiakat érinti. Az atipikus plazmasejtek jellemzően a nagy hörgőkben nőnek. Diagnózis felállításakor jól definiált, lekerekített, szürkéssárga, homogén csomók láthatók.

Pulmonális plazmacitóma esetén a csontvelő nem érintett. Az áttétek hematogén módon terjednek. Néha a szomszédos nyirokcsomók is érintettek a folyamatban. Leggyakrabban a betegség tünetmentes, de ritka esetekben a következő tünetek lehetségesek:

1. Gyakori köhögés köpetképződéssel.
2. Fájdalmas érzések a mellkasi területen.
3. A testhőmérséklet emelkedése a szubfebrilis szintre.

A vérvizsgálatok nem mutatnak semmilyen elváltozást. A kezelés műtéti úton történik a kóros gócok eltávolítására.

Diagnostics plazmacitómák

A plazmacitóma diagnózisát a következő módszerekkel végzik:

1. Anamnézist gyűjtenek - a szakember megkérdezi a beteget a fájdalom természetéről, mikor jelent meg, milyen egyéb tüneteket tud azonosítani.
2. Az orvos megvizsgálja a beteget - ebben a szakaszban azonosíthatók a plazmacitóma főbb jelei (a pulzus felgyorsul, a bőr sápadt, több hematóma, daganattömítések az izmokban és a csontokban).
3. Általános vérvizsgálat elvégzése - mielóma betegség esetén a mutatók a következők lesznek:

• ESR – legalább 60 mm óránként.
• A vérszérumban csökkent eritrociták, retikulociták, leukociták, vérlemezkék, monociták és neutrofilek száma.
• Csökkent hemoglobinszint (kevesebb, mint 100 g/l).
• Néhány plazmasejt kimutatható.

4. Biokémiai vérvizsgálat elvégzése - plazmacitóma esetén a következőket észlelik:

• Megnövekedett összfehérje-szint (hiperproteinémia).
• Csökkent albuminszint (hipoalbuminémia).
• Megnövekedett húgysav.
• Megnövekedett kalciumszint a vérben (hiperkalcémia).
• Megnövekedett kreatinin- és karbamidszint.

5. Mielográfia elvégzése - a csontvelőben található sejtek szerkezetét vizsgálja. Egy speciális eszközzel szúrják a szegycsontot, amelyből kis mennyiségű csontvelőt vesznek ki. Mielóma esetén a mutatók a következők lesznek:

• Magas plazmasejtszám.
• A sejtekben nagy mennyiségű citoplazmát találtak.
• A normális vérképzés gátolt.
• Éretlen atipikus sejtek vannak.

6. A plazmacitóma laboratóriumi markerei - kora reggel vénából vért vesznek. Néha vizelet is használható. Plazmacitóma esetén paraproteinek találhatók a vérben.
7. Általános vizeletvizsgálat elvégzése – a beteg vizeletének fizikai és kémiai jellemzőinek meghatározása.
8. Csontok röntgenvizsgálata – ezzel a módszerrel kimutatható a károsodás helye, valamint végleges diagnózist lehet felállítani.
9. Spirális komputertomográfia elvégzése - röntgenfelvételek egész sorozatát készítik, amelynek köszönhetően látható: hol pusztulnak el pontosan a csontok vagy a gerinc, és hol történt a deformáció, amelyben lágy szöveti daganatok vannak jelen.

[ 28 ], [ 29 ]

A csont soliter plazmacitómájának diagnosztikai kritériumai

A csont szoliter plazmacitómájának meghatározási kritériumai változatosak. Egyes hematológusok bevonják a vizsgálatba azokat a betegeket, akiknél egynél több elváltozás és emelkedett mielóma fehérjeszint van, és kizárják azokat a betegeket, akiknek a betegsége 2 éve progrediált, vagy akiknél sugárterápia után rendellenes fehérjeszint mutatkozott. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI), az áramlási citometria és a polimeráz láncreakció (PCR) alapján jelenleg a következő diagnosztikai kritériumokat alkalmazzák:

• A csontszövet pusztulása egy helyen plazmasejt-klónok hatása alatt.
• A plazmasejtekkel való csontvelő-infiltráció nem haladja meg a magvas sejtek teljes számának 5%-át.
• Csontok vagy más szövetek oszteolitikus elváltozásainak hiánya.
• Nincs vérszegénység, hiperkalcémia vagy veseelégtelenség.
• Alacsony szérum- vagy vizeletmonoklonális fehérjekoncentráció

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Az extramedulláris plazmacitóma diagnosztikai kritériumai

• Monoklonális plazmasejtek kimutatása szövetbiopsziával.
• A plazmasejtekkel való csontvelő-infiltráció nem haladja meg a magvas sejtek teljes számának 5%-át.
• Csontok vagy más szövetek oszteolitikus elváltozásainak hiánya.
• Nincs hiperkalcémia vagy veseelégtelenség.
• Alacsony szérumfehérje M koncentráció, ha van ilyen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Megkülönböztető diagnózis

A betegség csontvázas formái gyakran 2-4 éven belül myeloma multiplexbe progrediálnak. Sejtszerkezeti hasonlóságaik miatt a plazmacitómákat meg kell különböztetni a myeloma multiplextől. Az SPB-t és az extramedulláris plazmacitómákat egyetlen léziós hely (csont vagy lágyrész) jelenléte, normális csontvelői szerkezet (<5% plazmasejt), valamint a paraproteinek hiánya vagy alacsony szintje jellemzi.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kezelés plazmacitómák

A plazmacitómát vagy mielómát többféle módszerrel kezelik:

1. Őssejt- vagy csontvelő-transzplantációs műtét.
2. Kemoterápia lebonyolítása.
3. Sugárterápia lefolytatása.
4. Egy olyan műtét, amelynek célja a sérült csont eltávolítása.

A kemoterápiát többszörös plazmacitóma esetén alkalmazzák. Általában egyetlen gyógyszerrel kezelik (monokemoterápia). Bizonyos esetekben azonban több gyógyszer komplex kezelésére lehet szükség.

A kemoterápia meglehetősen hatékony módszer a mielóma multiplex kezelésére. A betegek 40%-a teljes, 50%-a részleges remissziót ér el. Sajnos sok betegnél idővel kiújul a betegség.

A plazmacitóma fő tüneteinek kiküszöbölésére különféle fájdalomcsillapítókat, valamint eljárásokat írnak fel:

1. Magnetoturbotron – a kezelést alacsony frekvenciájú mágneses mezővel végzik.
2. Elektromos alvás – a kezelést alacsony frekvenciájú impulzusáramokkal végzik.

Mielóma esetén a kísérő betegségek kezelése is szükséges: veseelégtelenség és kalcium-anyagcserezavarok.

Csont szoliter plazmacitómájának kezelése

A legtöbb onkológus körülbelül 40 Gy dózist alkalmaz gerincvelői, és 45 Gy dózist egyéb csontos elváltozások esetén. 5 cm-nél nagyobb elváltozások esetén 50 Gy dózist kell megfontolni.

Amint azt Liebross és munkatársai tanulmánya is közölte, nincs összefüggés a sugárterhelés és a monoklonális fehérje eltűnése között.

A műtét ellenjavallt strukturális instabilitás vagy neurológiai hiányosságok hiányában. A kemoterápia tekinthető előnyben részesített kezelésnek azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a sugárterápiára.

Extramedulláris plazmacitóma kezelése

Az extramedulláris plazmacitóma kezelése a tumor sugárérzékenységén alapul.

A kombinált terápia (műtét és sugárterápia) az elfogadott kezelési mód, az elváltozás reszekálhatóságától függően. A kombinált terápia biztosíthatja a legjobb eredményeket.

A lokális elváltozások optimális sugárterhelése 40-50 Gy (a daganat méretétől függően), és 4-6 héten keresztül adagolják.

A nyirokcsomók magas károsodási aránya miatt ezeket a területeket is be kell vonni a sugárterébe.

Kemoterápia is szóba jöhet refrakter betegségben vagy kiújuló plazmacitómában szenvedő betegeknél.

Előrejelzés

A plazmacitómából való teljes felépülés szinte lehetetlen. Csak izolált daganatok és időben történő kezelés esetén beszélhetünk teljes gyógyulásról. A következő módszereket alkalmazzák: a sérült csont eltávolítása; csontszövet-átültetés; őssejt-átültetés.

Ha a beteg bizonyos feltételeket betart, meglehetősen hosszú remisszió léphet fel:

1. A mielómával kapcsolatban nem diagnosztizáltak súlyos társbetegséget.
2. A beteg fokozott érzékenységet mutat a citosztatikus szerekkel szemben.
3. A kezelés során nem észleltek súlyos mellékhatásokat.

A megfelelő kemoterápiás és szteroidkezeléssel a remisszió két-négy évig is eltarthat. Ritka esetekben a betegek a diagnózis és a kezelés után tíz évig is élhetnek.

Kemoterápiával átlagosan a betegek 90%-a túlél több mint két évig. Kezelés nélkül a várható élettartam nem haladja meg a két évet.

[ 40 ]