Elasztikus pseudoxanthoma: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A Pseudoxanthoma elasticum (szin.: Gronblad-Strandberg szindróma, Touraine-féle szisztematizált elasztorhexis) egy viszonylag ritka szisztémás kötőszöveti betegség, amely túlnyomórészt a bőrt, a szemet és a szív- és érrendszert károsítja. Genetikailag a betegség heterogén, domináns és recesszív formákat is magában foglal. A szerzett pseudoxanthoma elasticum létezése bizonyítást igényel.

[ 1 ]

Pathogenezis

A változások főként a dermis középső és alsó részén észlelhetők, ahol az elasztikus rostok egyenetlenül oszlanak el, megvastagodnak, csomók, csomók, sajátosan csavart kötegek vagy szemcsés szerkezetek formájában töredezettek. Hematoxilinnel és eozinnal festve az elasztikus rostok felhalmozódási helyei bazofil tömegeknek tűnnek, elmosódott kontúrokkal. A Kossa-módszer kalciumsókat mutat ki bennük. A megváltozott elasztikus rostok közelében gyengén bazofil anyag felhalmozódásai találhatók, kolloid vassal vagy alciánkékkel festve. A kollagénrostok véletlenszerűen helyezkednek el, nagyszámú argirofil rostot határoznak meg. Idegen testek óriássejtjei találhatók. A. Vogel és munkatársai (1985) úgy vélik, hogy szövettani vizsgálat alapján megkülönböztethető a betegség domináns formája a recesszívtől. A recesszív formát a sötétvörös elasztin jelenléte jellemzi, ha metilénkékkel és parafukszinnal festik. Az ilyen területek közelében az őrölt anyag diffúz kékre festődik, a sejtes elemek száma megnő. Minden esetben kalciumot mutatnak ki. A domináns típusra nem jellemző a kalciumsók lerakódása, az elasztikus rostok anasztomizáló hálózatot alkotnak, amelyet sűrű kollagénrost-kötegek választanak el egymástól. Az elasztikus rostok egyenetlenül vastagodnak, és csak néhány helyen elvékonyodnak vagy tűnnek szemcséknek. G. E. Pierard (1984) azonban nem talált különbséget a betegség domináns és recesszív formái közötti morfológiai képben. Elektronmikroszkópos vizsgálat során a papilláris és a retikuláris rétegek felső részének kötőszövetének szerkezete általában nem sérült. A változások főként a retikuláris réteg középső és alsó részét érintik. Az elasztikus rostok kalciumsókat tartalmaznak különböző méretű és formájú kis elektronsűrű klaszterek vagy vékony, tűszerű kristályok formájában. Leírják a kristályos szerkezetek elektronsűrű gyűrűjével körülvett szemcsés klasztereket is. Azt a tényt, hogy ezek a lerakódások kalciumsók, pásztázó elektronmikroszkóppal röntgenmikroanalizátor segítségével igazolják. A környező makrofágokban kalciumsók is találhatók, ami idegentest-reakció kialakulására utal. Ezenkívül a rugalmas rostok amorf részében disztrófiás változások figyelhetők meg a mátrix tisztulása és feloldódása formájában, néha különböző méretű vakuólumok jelenléte, amelyekben kalcium sók tömeges lerakódása figyelhető meg. Hasonló változásokat találtak, mint az idős bőr rugalmas rostjaiban. A kollagénrostokban is változások figyelhetők meg. Számuk csökkenése figyelhető meg, a rostok többsége változatlan, némelyikük megvastagodott (akár 700 nm-ig), kisebbekre hasadt, csavarodott, de a transzverzális csíkozás periodicitása megmarad. Az elasztikus és a kollagénrostok egyidejű károsodása néhány gyakori enzim bioszintézisében való részvételével magyarázható,ugyanabban a mikrokörnyezetben, amelyben a bioszintézisük extracelluláris szakaszai zajlanak.

A kollagén és az elasztikus rostok közelében laza vagy tömör, szemcsés és fonalas anyagtömegek találhatók, amelyekben néha 4-10 nm vastag kalcium-sók és mikrofibrillák elektronsűrű felhalmozódása látható. Aktivált fibroblasztok találhatók; az elmeszesedő elasztikus rostok közelében ezek elpusztulási állapotban vannak. A recesszív formában a disztrófiás változások és a meszesedés kifejezettebbek, mint a domináns formában. Ez utóbbi esetben elágazás és anasztomózis figyelhető meg közöttük meszesedés jelei nélkül. A kollagénrostok különböző átmérőjűek, de vékonyabbak, mint a recesszív formában.

Az elasztikus és kollagénrostok szerkezetében bekövetkező változások nemcsak a betegek bőrében, hanem a szájüreg nyálkahártyáiban, valamint a gyomor artériáiban is megfigyelhetők, ami a rostos kötőszövet károsodásának szisztémás jellegére utal ebben a betegségben. A kis erekben disztrófiás változások, a citoplazmatikus kinövések számának növekedése, az endoteliociták citoplazmájának kifejezett vakuolizációja és a bazális membrán repedései észlelhetők. A belső elasztikus membránban kalciumsók lerakódásai, az elasztikus rostok a bőrben bekövetkezőhöz hasonló változásai figyelhetők meg. Az ilyen változások keringési zavarokhoz, aneurizmák kialakulásához és vérzéshez vezetnek.

A pseudoxanthoma elasticum hisztogenezisében egyes szerzők a kalciumsó lerakódásainak tulajdonítják a vezető szerepet az elasztikus rostokban, valószínűleg a polianionok felhalmozódása miatt, ami meszesedést okoz. Mások úgy vélik, hogy a meszesedést a glükózaminoglikánok felhalmozódása okozza a léziókban. Megint mások nem annyira a meszesedésnek, mint inkább a kollagén és az elasztikus rostok szerkezeti rendellenességeinek tulajdonítanak jelentőséget, amelyek szintézisük hibájával járnak. Feltételezik, hogy az elasztin képtelensége a keresztkötések kialakítására, vagy az extracellulárisan zajló oxidatív deamináció folyamatának zavara az elasztogenezis zavarához vezet. Ugyanakkor a fibroblasztok által nagy mennyiségben kiválasztott proteázok képesek eltávolítani a hidrofób aminosavakat tartalmazó szakaszokat az elasztin molekulákból és lebontani a keresztkötéseket. Hisztológiailag kimutatható a megváltozott elasztikus rostok transzepidermális szekréciója, amely WK Jacyk és W. Lechiner (1980) szerint megkülönbözteti a szerzett formát az örökletestől. Lehetséges, hogy a pseudoxanthoma elasticum különböző formáiban a szerkezeti rendellenességek eltérő módon alakulnak ki. Mindkét folyamat végeredménye ugyanaz.

A szerzett pseudoxanthoma elasticum bőrelváltozásainak klinikai képe hasonló az örökleteshez. Megkülönböztethető a periumbilikus forma, amely nőknél jelentkezik, és amelynek patogenezisében fontos szerepet játszik a hasi bőr jelentős megnyúlása ismételt terhességek vagy anasarca következtében.

Hangsúlyozni kell, hogy a betegség minden formájában a kiütés a nyújtásnak leginkább kitett helyeken lokalizálódik. A szerzett formában az erek, a szem vagy az emésztőrendszer károsodásának tünetei általában nem észlelhetők. A szerzett elasztikus pszeudoxantoma előfordulását krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegnél hemodialízis során írják le, amikor a kalcium- és foszfor-anyagcsere zavara miatt kialakulhatnak az elasztikus rostok meszesedésének feltételei.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tünetek egy rugalmas pszeudoxanthoma

Klinikailag lapos, sárgás, csoportos, 1-3 mm-es papulák formájában jelentkezik, amelyek gyakran a bőr vonalak mentén helyezkednek el a nyak, a fej hátsó része, a hónalj és az ágyék oldalsó felszínén, a hason, a térdhajlatban, a könyökökön. A papulák felülete sima, a kiütéses területeken a bőr petyhüdt, gyakran redőket képez, ami megkülönböztethetetlenné teszi a petyhüdt bőrtől. A nyálkahártyák is érintettek lehetnek. A szemfenék lassan progrediáló disztrófiás változásaiból állnak, amelyek az alapi lemez (Bruch-féle elasztikus membrán) divergenciájából és repedéséből erednek, az érhártya és a retina között lokalizálva. Ez úgynevezett angioid csíkok kialakulásához vezet. Ezek a szemfenék vizsgálata során pigmentált, szaggatott vonalak vagy csíkokként jelennek meg. Az angioid csíkok nem specifikusak a pseudoxanthoma elasticumra, megtalálhatók Csernogubov-Eders-Danlos-szindrómában, Paget-kórban, Marfan-szindrómában és sarlósejtes vérszegénységben is. Sok éven át ezek lehetnek a pseudoxanthoma elasticum egyetlen jelei. Az angioid csíkok gyakran kombinálódnak a retina és a chorioidea alatti vérzéssel, valamint a retina leválásával. A betegek 50%-ánál pontszerű elváltozások figyelhetők meg, amelyek a látás jelentős romlásához vezetnek. A szív- és érrendszeri elváltozásokat magas vérnyomás és koszorúér-elégtelenség, korai érelmeszesedés és vérzésre való hajlam jellemzi. Ugyanabban a családban a testvéreknél a betegség mono-, di- és tri-tünetes formái is előfordulhatnak. A bőr- és szemtünetek súlyossága jelentősen eltér.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kezelés egy rugalmas pszeudoxanthoma

Jelenleg nincs hatékony specifikus kezelés a pseudoxanthoma elasticumra. A szemészeti elváltozás I. stádiumában megfigyelést írnak elő, ajánlott a legkisebb szemsérülést is elkerülni, és munka és sport közben védőszemüveget viselni. A II. stádium kezelése jelentős nehézségeket okoz. Vannak tanulmányok a makula zónába irányuló angioid csíkok lézeres koagulációjának alkalmazásáról. Az angiogenezist blokkoló monoklonális antitestek (például bevacizumab) intravitreális injekciói ígéretesek a retina angioid csíkjainak kezelésében. A kezelési módszer hatékonyságáról azonban nem áll rendelkezésre megbízható adat. A III. stádiumban a kezelés hatástalan. A terápia célja a szövődmények megelőzése.