Sportos szív

Régóta ismert, hogy a rendszeres, mérsékelt testmozgásnak számos előnye van. A testmozgás csökkenti a szívbetegségek, a magas vérnyomás, [ 1 ] a szívelégtelenség és a depresszió kockázatát, javítja a vérzsírprofilokat, [ 2 ] és növeli az inzulinérzékenységet. [ 3 ] Azok, akik rendszeresen sportolnak, tovább élnek, és egész életükben funkcionálisabbak.

A szív- és érrendszeri előnyök mellett a testmozgás csökkenti a prosztata- és mellrák kockázatát, [ 4 ] megelőzi a csontritkulást, és lassíthatja a demencia kialakulását. [ 5 ] A testmozgás növeli az állóképességet, erősíti az önbizalmat, és sokan antidepresszánsnak tartják. [ 6 ] A várható élettartam tekintetében a rendszeresen sportoló emberek legalább 3 évvel tovább élnek, mint az ülő életmódot folytató emberek, így a testmozgás a leghatékonyabb, legkönnyebben hozzáférhető és megfizethető terápia, amit egy orvos felírhat.

A jelenlegi európai [ 7 ] és amerikai irányelvek [ 8 ] azt javasolják, hogy a felnőttek hetente legalább 150 perc mérsékelt intenzitású testmozgást végezzenek. A versenyző sportolók (és néhány hobbisportoló) jelentősen magasabb teljesítményt nyújtanak, mint ezek az ajánlások, és rendszeresen több mint 20 órányi intenzív testmozgást (15 MET) végeznek hetente. Az ilyen intenzív testmozgáshoz a perctérfogat tartós, hosszú távú, 5-6-szoros növekedésére van szükség, amit a szív számos egyedi elektromos, szerkezeti és funkcionális adaptációja kísér, amelyeket együttesen „sportolói szívnek” neveznek. [ 9 ]

A sportolószívbetegség olyan strukturális és funkcionális változások összessége, amelyek a szinte minden nap több mint 1 órán át testmozgást végző emberek szívében jelentkeznek. Az állapot nem okoz szubjektív panaszokat. A tünetek közé tartozik a bradycardia és/vagy a szisztolés zörej. Az EKG-adatok változásai gyakoriak. A diagnózis klinikai vagy echokardiográfiával történik. Kezelés nem szükséges. A sportolószívbetegség azért fontos, mert meg kell különböztetni a súlyos szívbetegségektől.

Pathogenezis

Az intenzív, hosszú távú állóképességi és ellenállásos edzés a test, és különösen a szív fiziológiai adaptációját eredményezi. A bal kamra (LV) térfogata és nyomása megnő, ami idővel a bal kamra izomtömegének, falvastagságának és méretének növekedéséhez vezet. A maximális lökettérfogat és a perctérfogat megnő, ami alacsonyabb nyugalmi pulzusszámhoz és hosszabb diasztolés telődési időhöz vezet. Az alacsonyabb pulzusszám elsősorban a megnövekedett vagus tónusnak köszönhető, de más tényezők is szerepet játszhatnak, amelyek csökkentik a sinuscsomó aktivitását. A bradycardia csökkenti a szívizom oxigénigényét; ugyanakkor a teljes hemoglobin-tartalom és a vér azon képessége, hogy nagyobb mennyiségű oxigént szállítson, megnő. Ezen változások ellenére a szisztolés és diasztolés funkció normális marad. A szerkezeti változások általában kevésbé kifejezettek a nőknél, mint az azonos korú, testsúlyú és edzettségi státuszú férfiaknál.

Szív szerkezete: kulcsfontosságú pontok

• A túlnyomórészt excentrikus bal kamrai hipertrófia megfigyelhető a nagy dinamikus és alacsony statikus terhelésű sportokban (például futás).
• A nagy statikus terheléssel járó sportok (pl. súlyemelés) túlnyomórészt koncentrikus hipertrófiához vezetnek.
• A nagy dinamikus és nagy statikus terheléssel járó sportokban (például kerékpározás) a hipertrófia vegyes és kiegyensúlyozott. [ 10 ]

Tünetek sportos szív

Nincsenek szubjektív panaszok. A tünetek változatosak, de a következők lehetnek:

• bradycardia;
• a balra eltolódott bal kamrai impulzus amplitúdója növekszik és növekszik;
• szisztolés ejekciós zörej a bal oldalon, a szegycsont alsó szélén;
• III. szívhang (S3 ₎, amely a kamrák korai, gyors diasztolés töltődése következtében keletkezik;
• IV. szívhang (S4 ₎, amely a legjobban nyugalmi állapotban hallható bradycardia hátterében, mivel a kamrák diasztolés telődési ideje megnő;
• hiperdinamikus pulzus a carotis artériákban.

Ezek a tünetek a szív strukturális változásait tükrözik, amelyek az intenzív fizikai aktivitáshoz való alkalmazkodás eredményeként jelentkeznek.

Diagnostics sportos szív

Sportoló szív- és érrendszeri vizsgálata

A szívvizsgálatot stabil állapotban kell elvégezni, nem hosszabb testmozgás vagy verseny utáni felépülés során, csendes, kényelmes környezetben, ahol a betegek nem férnek hozzá a magánélethez, szobahőmérsékleten. A vizsgálatot ülő és hanyatt fekvő helyzetben kell elvégezni, jelentős zörej észlelése esetén olyan manőverekkel kiegészítve, mint a Valsalva-manőver, állás és guggolás.

A jeleket általában rutinszerű szűrés vagy más okokból végzett vizsgálatok során fedezik fel. A legtöbb sportolónak nincs szüksége átfogó vizsgálatokra, bár EKG-ra van szükség. Ha a tünetek szívbetegségre utalnak, EKG-t, echokardiográfiát és terheléses tesztet végeznek.

A sportolói szívbetegség kizárási diagnózis, és meg kell különböztetni a hasonló tüneteket okozó, de életveszélyes rendellenességektől (pl. hipertrófiás vagy dilatatív kardiomiopátiák, ischaemiás szívbetegség, arrhythmogén jobb kamrai dysplasia).

Az EKG sinus bradycardiát mutat, néha percenként 40-nél kevesebb pulzusszámmal. A sinus arrhythmia gyakran alacsony pulzusszámmal jár. A nyugalmi bradycardia hajlamosíthat a pitvari vagy kamrai aritmiák gyakoriságának növekedésére, beleértve a pacemaker pitvarokon keresztüli migrációját és (ritkán) a pitvarfibrillációt, de az ektopikus impulzusok utáni szünetek nem haladják meg a 4 másodpercet. Az elsőfokú pitvar-kamrai (AV) blokk a sportolók körülbelül egyharmadánál fordul elő. A másodfokú AV-blokk (főleg 1-es típus), amely nyugalmi állapotban jelentkezik, de terhelésre megszűnik, ritkábban fordul elő. A harmadfokú AV-blokk kóros állapot, és további vizsgálatok indikációja. Az EKG-eltérések közé tartozik a magas QRS-feszültség rendellenes hullámokkal vagy hullámarányokkal, amelyek a bal kamra hipertrófiáját tükrözik, valamint az abnormális korai depolarizáció bifázisos hullámokkal az elülső elvezetésekben, ami nem egyenletes repolarizációt tükröz, csökkent szimpatikus tónussal nyugalmi állapotban. Mindkét eltérés terhelésre megszűnik. Mély hulláminverzió az anterolaterális elvezetésekben és a részleges jobb Tawara-szárblokk is lehetséges. Az EKG-eltérések rosszul korrelálnak az edzettségi állapottal és a kardiovaszkuláris funkcióval.

A sportoló szíve összefüggésben állhat ritmus- és ingerületvezetési változásokkal, a QRS-komplexum morfológiai változásaival és repolarizációs rendellenességekkel.[ 11 ] Az ilyen változások egy vagy több kialakulásában szerepet játszó tényezők közé tartozik a csökkent belső pulzusszám, a megnövekedett paraszimpatikus vagy vagus tónus, a csökkent szimpatikus tónus, a strukturális szívizom-adaptációk és az inhomogén kamrai repolarizáció. A változásokat leggyakrabban nagy intenzitású, dinamikus állóképességi versenyeken részt vevő sportolóknál figyelik meg. Fontos felismerni, hogy a sportedzést kísérő EKG-változások egy része abnormális EKG-jellemzőkre hasonlít, és strukturális szívbetegséget utánozhat.

Elektrokardiográfiai változások

Ritmuszavarok

• Sinus bradycardia
• Sinus arrhythmia, amely elsősorban a légzéssel kapcsolatos.
• Sinusmegállás ektopikus szökőverésekkel vagy ritmussal, vagy a sinusritmus visszatérésével.
• Vándorló pitvari pacemaker
• Egyéb ritmusok, például junkcionális ritmus, koszorúér-sinusritmus.

Pitvar-kamrai blokk

• Elsőfokú pitvar-kamrai blokk
• Másodfokú pitvar-kamrai (AV) blokk, Moebitz I. típusú vagy Wenckebach típusú.
• Pitvar-kamrai disszociáció.

Magasabb fokú AV-blokádot ritkán figyeltek meg sportolóknál; ezek egy mögöttes szívbetegségre utalhatnak, és további vizsgálatok indikációját jelentik.

Morfológiai változások

• Megnövekedett P-hullám amplitúdója és bevágása
• Megnövekedett QRS-feszültség
  • bal kamrai hipertrófia jelei - például a Sokolov és Lyon index (SV1 + RV5) növekedése
  • a PG jelei - például az RV1 + SV5 szintjének emelkedése
  • hiányos jobb Tawara-szár blokk
  • A frontális QRS-tengely általában 0–90° között van, és átlagosan normális.

Repolarizációs zavarok

ST-szakasz

• J pont magassága
• ST-szakasz eleváció
• ST-szakasz depresszió

T-hullám

• Magas és hegyes T-hullámok
• T-hullámok fogakkal
• alacsony amplitúdójú vagy izoelektromos T-hullámok
• kétfázisú T-hullámok
• kétfázisú T-hullámok terminális negativitással
• invertált T-hullámok.

Az echokardiográfia segít elkülöníteni a sportolói szívet a kardiomiopátiától, de nincs egyértelmű határ a fiziológiás és a kóros szívnagyobbodás között. Általánosságban elmondható, hogy az echokardiográfiás elváltozások rosszul korrelálnak az edzés szintjével és a szív- és érrendszeri funkcióval. Gyakran enyhe mitrális és tricuspidalis regurgitáció észlelhető.

A terheléses teszt során a pulzusszám a normális érték alatt marad szubmaximális terhelés mellett, ennek megfelelően emelkedik, és összehasonlítható a nem sportolók maximális terhelés melletti értékével. A pulzusszám a terhelés után gyorsan helyreáll. A vérnyomásválasz normális: a szisztolés vérnyomás emelkedik, a diasztolés vérnyomás csökken, és az átlagos vérnyomás viszonylag állandó marad. A nyugalmi EKG-változások közül sok csökken vagy eltűnik terhelés alatt; ez a megállapítás egyedülálló és patognomonikus a sportolói szívszindrómára, szemben a kóros állapotokkal. Az inverz T-hullám pszeudonormalizálódása azonban miokardiális ischaemiát tükrözhet, ezért az idősebb sportolók további kivizsgálása szükséges.

Jellemzők, amelyek megkülönböztetik az atléta szív szindrómát a kardiomiopátiától

Indikátor	Sport szív	Kardiomyopathia
Bal kamrai hipertrófia*	< 13 mm	> 15 mm
LV végdiasztolés átmérő	< 60 mm	>70 mm
Diasztolés funkció	Normális (E:A arány>1)	Rendellenes (E:A arány <1)
A szeptum hipertrófiája	Szimmetrikus	Aszimmetrikus (hipertrófiás kardiomiopátiában)
Családtörténet	Nem terhelt	Terhelt lehet
Vérnyomásreakció testmozgásra	Normál	Normális vagy csökkent szisztolés vérnyomásválasz
A fizikai állapot romlása	Bal kamrai hipertrófia regressziója	Bal kamrai hipertrófia nem regresszál

* Az „A” tartomány 13 és 15 mm között nincs meghatározva. Az „A” tartomány 60 és 70 mm között nincs meghatározva. Az „E:A” arány a mitrális billentyűn áthaladó korai és késői áramlási sebességek aránya.

Normál eredmények

Az aerob módon edzett sportolók szívének fiziológiai és morfológiai adaptációi közé tartozik a pulzusszám lassulása, a szegycsont bal felső szélén jelentkező szisztolés ejekciós zörej, egy harmadik szívhang, a maximális impulzus pontjának oldalirányú eltolódása és a nyaki verőerekben tapasztalható hiperdinamikus pulzus. Azok a sportolók, akik elsősorban izometrikus edzést végeznek (súlyemelők), ezeket a változásokat nem tapasztalják.

Még nyugalmi állapotban is hallhatók szisztolés áramlási zörejek sportolóknál, de ezek halkak, a szisztolé elején jelentkeznek, és inkább feljebb, mint laterálisan, a csúcs felé sugároznak. Bár a fix hasadás hanyatt fekve is megfigyelhető nem sportolóknál, ez a hasadás különösen sportolóknál feltűnő. Ezért a fix hasadás lelete csak akkor tekinthető kórosnak, ha ülő vagy álló helyzetben hallható.

Megkülönböztető diagnózis

Azok a kóros állapotok, amelyekben az echokardiográfiai (vagy szívmágneses rezonancia) referenciaértékek átfedésben vannak a sportoló szívének fiziológiai mutatóival, többek között a HCM, a dilatatív kardiomiopátia és az aritmogén jobb kamrai kardiomiopátia (ARVC) (ábra), amelyek mindegyike a fiatalok és a sportolók hirtelen halálának fontos okaként ismert, és amelyek esetében az intenzív sporttól való eltiltás indokolt a biztonságosabb sportpálya megteremtése érdekében.[ 12 ] Az ilyen differenciáldiagnózisok komoly klinikai dilemmát jelenthetnek, tekintve, hogy egy sportoló szívét jóindulatúnak tekintik szívbetegségek vagy aritmiás kockázat kialakulása nélkül, és önmagában nem indokolná a sportversenyekből való kizárást. A sportolók szív- és érrendszeri betegségeinek túlzott diagnózisa azonban paradox hatással járhat, mivel szükségtelenül kizárhatja őket a versenysportból, ami a versenyzésbe való pszichológiai befektetés (és élvezet) jelentős elvesztéséhez, az életminőség romlásához, sőt a gazdasági lehetőségek elvesztéséhez is vezethet.

Differenciáldiagnózis a sportolói szív- és érrendszeri betegségek között.

A fiziológiás bal kamrai hipertrófia és a patológiás állapotok átfedését szürke színnel jelöltük. ARVC = aritmogén jobb kamrai kardiomiopátia; HCM = hipertrófiás kardiomiopátia; LV = bal kamra; RV = jobb kamra.

HCM esetén a sportolószívvel való differenciáldiagnózis leggyakrabban akkor történik, amikor a bal kamra falvastagsága a sportolószív és az enyhe HCM fenotípus szélsőségei közötti átfedés kétértelmű „szürke zónájában” van, 13–15 mm (nőknél 12–13 mm). [ 13 ], [ 14 ]

Ilyen esetekben a diagnózis gyakran nem invazív markerek segítségével állítható fel. A HCM előnyösebb, ha a bal kamra végdiasztolés ürege <45 mm, patogén szarkomér-mutáció azonosítása vagy HCM családi kórtörténete van, szokatlan bal kamrai falvastagság, beleértve a nem összefüggő szegmentális hipertrófiát, rendellenes bal kamrai töltődés/relaxáció, különösen kifejezett bal pitvar-megnagyobbodás vagy késői gadolínium-halmozás a szív mágneses rezonanciáján. A sportolószív valószínűbb, ha a bal kamra ürege megnagyobbodott (≥55 mm), [ 15 ] a VO2 csúcsértéke >110%-a az előrejelzettnek, vagy ha a bal kamra vastagsága vagy tömege rövid terheléses időszakokkal csökken. [ 16 ], [ 17 ]

Kezelés sportos szív

A sportoló szívét nem kell kezelni, bár a bal kamrai hipertrófia regressziójának kimutatásához és a kardiomiopátiától való elkülönítéshez 3 hónapos inaktivitási időszakra lehet szükség.[ 18 ] Egy ilyen inaktivitási időszak jelentősen befolyásolhatja a sportoló életterveit és ellenállást okozhat.

Előrejelzés

Bár a szív strukturális változásai kifejezettek és hasonlítanak egyes szívbetegségekben megfigyelhetőekhez, nem alakulnak ki káros hatások. A legtöbb esetben a strukturális változások és a bradycardia az edzés abbahagyása után visszafejlődik, bár az elit sportolók akár 20%-ánál is maradó üregtágulat figyelhető meg, ami vitatható, mivel hiányoznak a hosszú távú adatok arról, hogy a sportoló szíve valóban jóindulatú állapot-e.