Szisztémás rendellenességek májbetegségekben: áttekintés

A máj az anyagcsere „központi állomása”: véralvadási fehérjéket termel, szabályozza a szénhidrát- és zsíranyagcserét, valamint méregteleníti a méreganyagokat és a hormonokat. Ezért a krónikus májbetegségek ritkán korlátozódnak magára a májra: a szív és az erek, a tüdő, a vesék, az izmok és a csontok, az idegrendszer, az immunrendszer és a vérzéscsillapító rendszer szinte mindig érintett. Minél súlyosabb a májelégtelenség és a portális hipertónia, annál kiterjedtebbek és veszélyesebbek az extrahepatikus manifesztációk. [1]

A dekompenzált májzsugorodás klasszikus „portréját” az ascites, az encephalopathia, a varixvérzés, a fertőzések, a hyponatraemia és az akut szindrómák (hepatorenális, hepatopulmonális és portopulmonális hipertónia) alkotják. Ezzel egyidejűleg szarkopénia (izomtömeg- és erővesztés), tápanyaghiány, csontritkulás és véralvadási zavar (egyidejű hajlam a trombózisra és a vérzésre) alakul ki. Ezek a szisztémás zavarok nem kevésbé határozzák meg az életminőséget és a prognózist, mint maga a „májbetegség”. [2]

Az utóbbi években új bizonyítékok, sőt új nemzetközi osztályozási kódok jelentek meg ezekkel a szövődményekkel kapcsolatban. Például az ICD-10 ma már külön kódokat tartalmaz a hepatopulmonális szindrómára és a hepatikus encephalopathiára, az ICD-11 pedig a „különleges májbetegségek” kompakt csoportjait tartalmazza utólagos koordinációval. Ez segít a diagnosztika szabványosításában, a nyilvántartások vezetésében és az ellátás (beleértve a transzplantációt is) megtervezésében. [3]

A gyakorlatban a „szisztémás májjal” való munka magában foglalja a szövődmények korai szűrését és monitorozását, az időben történő beavatkozásokat (endoszkópia, transzjuguláris portoszisztémás shunt), a modern farmakoterápiát (például terlipresszin hepatorenális szindróma esetén), valamint a szarkopénia elleni hatékony táplálkozási és fizikoterápiás programot. Minél korábban kezdik ezeket, annál rövidebb a kórházi tartózkodás és annál magasabb a túlélési arány. [4]

Kód az ICD-10 és ICD-11 szerint

Az ICD-10-CM külön bejegyzéseket tartalmaz a szisztémás szövődményekre: K76.7 hepatorenális szindróma, K76.81 hepatopulmonális szindróma, K76.82 hepatikus encephalopathia és „egyéb meghatározott májbetegségek” (K76.89). Portális hipertónia és visszér esetén az I81-I86 és az I85-I86 szakaszok kódjait használják. Ez a részletességi szint megkönnyíti az elszámolást és az útvonaltervezést (például a transzplantáció indikációi hepatopulmonális szindróma vagy portopulmonális hipertónia esetén). [5]

Az ICD-11-ben a szisztémás szövődményeket a DB99 „Bizonyos meghatározott májbetegségek” blokkban gyűjtik össze: DB99.2 hepatorenális szindróma, DB99.3 portopulmonális hipertónia, DB99.4 hepatopulmonális szindróma, DB99.5 hepatikus encephalopathia, DB99.7-DB99.8 májelégtelenség. A rendszer lehetővé teszi az utólagos koordinációt – az okra, a súlyosságra és a kapcsolódó állapotokra vonatkozó adatok hozzáadását. [6]

1. táblázat. A legfontosabb szisztémás szövődmények ICD-kódjai

Komplikáció	ICD-10-CM	BNO-11
Hepatorenális szindróma	K76.7	DB99.2
Hepatopulmonális szindróma	K76.81	DB99.4
Portopulmonális hipertónia	(az ICD-10-ben a pulmonális hipertónia/háttér szerint kódolják; gyakran I27.2 + májbetegség kódja)	DB99.3
Máj encephalopathia	K76.82	DB99.5
Májelégtelenség (meghatározatlan)	K72.9 (a K72* szakasz szerint)	DB99.7 / DB99.8

Járványtan

A krónikus májbetegség jelentős globális probléma, amely évente körülbelül 2 millió halálesetet okoz (az összes haláleset körülbelül 4%-a), amelyek többségét a májzsugorodás és az elsődleges májrák szövődményei okozzák. Az új májzsugorodásos esetek száma 2019-ben meghaladta a 2,0 milliót, a halálesetek száma pedig az 1,47 milliót. [7]

A hepatopulmonális szindrómát a májátültetésre váró betegek 5-30%-ánál észlelik (különböző nyilvántartásokban 4-47% között), és jelentősen növeli a transzplantáció nélküli halálozási arányt. Gyakrabban dekompenzált cirrózisban észlelik, és gyakran meghatározza a várólistán való elsőbbséget. [8]

A portopulmonális hipertónia a májátültetésre váró betegek körülbelül 5-10%-ánál fordul elő, és az összes pulmonális artériás hipertónia eset 5-15%-át teszi ki; ha nem észlelik időben, rontja a transzplantáció prognózisát. Az echokardiográfiás szűrés minden jelölt számára kötelező. [9]

A szarkopénia cirrózisban az egyik leggyakoribb „szisztémás” probléma: a metaanalízisek átlagosan 33-44%-os prevalenciát mutatnak (magasabb férfiaknál és Child-Pugh C stádiumban), és a túléléssel való következetes összefüggést. Ez magyarázza a jelenlegi irányelvekben szereplő szigorú táplálkozási ajánlásokat. [10]

2. táblázat. A főbb szövődmények előfordulása

Állami	Előfordulási értékelés	Források
Hepatopulmonális szindróma	A transzplantációra jelöltek 5-32%-a (a szakirodalomban 4-47%-os tartomány)	[11]
Portopulmonális hipertónia	a transzplantációra jelöltek 5-10%-a	[12]
Szarkopénia cirrózisban	33-44% (súlyos esetekben magasabb)	[13]
Májzsugorodás okozta halálozás (globális, 2019)	~1,47 millió haláleset	[14]

Okok

A szisztémás zavarok három „hajtóerő” közvetlen következményei: portális hipertónia, májelégtelenség és gyulladásos-metabolikus eltolódások. A portális hipertónia véráramlás-ingadozást, lépmegnagyobbodást, hiperdinamikus keringést, bakteriális transzlokációt és folyadékfelhalmozódást vált ki. A májelégtelenség csökkenti a fehérjeszintézist (albumin, véralvadási faktorok), és rontja az ammónia és a hormonok méregtelenítését. [15]

Az egyes szindrómáknak megvannak a saját kiváltó okai. A hepatorenális szindróma a cirrózisos értágulat utolsó stádiuma, amely a hatékony artériás térfogat és a vese perfúziójának csökkenésével jár; az endotoxinok és a gyulladás jelentős szerepet játszanak. A hepatopulmonális szindróma a tüdőerek és a shuntök kóros tágulata miatt alakul ki májbetegség hátterében. A portopulmonális hipertónia ezzel szemben a tüdőér-ellenállás fokozódását és az artériás átépülést jelenti. [16]

A szarkopéniát és az oszteodisztrófiát a fehérje- és energiahiány, a hipogonadizmus, a D-vitamin-hiány, a krónikus gyulladás és az elágazó láncú aminosavak anyagcserezavarai táplálják. Az alkohol és az epeúti elzáródás tovább gyorsítja a csont- és izomvesztést. [17]

Végül, cirrózisban szenvedő betegeknél hemosztatikus „egyensúlyhiány” alakul ki: mind a pro-, mind az antikoaguláns faktorok szintje csökken, a von Willebrand faktor szintje emelkedik, és a trombomodulin iránti érzékenység csökken. Ezért a portális véna trombózisa és a vérzés „ugyanazon érme két oldala”, és a nemzetközi normalizált arányra (INR) való egyszerű hagyatkozás már nem hatékony. [18]

Kockázati tényezők

A szisztémás szövődmények kockázatát növeli a dekompenzált cirrózis (Child-Pugh BC stádium), a gyakori dekompenzációk (ascites, vérzés), a hyponatremia, a fertőzések (beleértve a spontán bakteriális peritonitist) és az alkohol abúzus. Ezek a markerek különösen a hepatorenális szindrómával és a transzplantáció nélküli rossz kimenetellel járnak együtt. [19]

A hepatopulmonális és portopulmonális szindrómákat elhúzódó portális hipertónia, véráramlás-ingadozás és gyulladásos ingerek jellemzik. A portopulmonális hipertónia gyakoribb nőknél és autoimmun májbetegségekben, és jelenléte növeli a műtéti kockázatot. [20]

A szarkopéniát elősegíti a nem megfelelő fehérje-energia bevitel, a gyakori böjtölés, az éjszakai hipoglikémia, a hipogonadizmus, a hipotesztoszteronémia, a D-vitamin-hiány és a fizikai inaktivitás. Az alkohol okozta májzsugorodás felgyorsítja a szarkopénia kialakulását. [21]

A csontrendszeri rendellenességek (máj oszteodisztrófia) gyakoribbak epeúti májbetegségekben és alkoholizmusban; a trauma nélküli törések kockázata eléri a 7-35%-ot a különböző kohorszokban, ami aktív szűrést igényel. [22]

Patogenezis

A portális hipertónia hiperdinamikus keringést okoz: perifériás értágulatot, magas perctérfogatot és alacsony szisztémás érrendszeri ellenállást. Ez csökkenti a hatékony artériás térfogatot és aktiválja az érszűkítő rendszereket (renin-angiotenzin, szimpatikus), ami a vesékben érszűkülethez és csökkent filtrációhoz vezet – ez a hepatorenális szindróma „talaja”. [23]

Két ellentétes pálya alakul ki a tüdőben. Hepatopulmonális szindróma esetén diffúz kapilláris tágulat és shuntök figyelhetők meg, amelyek rontják az oxigénellátást (fokozott hipoxémia függőleges helyzetben – ortodeoxia). Portopulmonális hipertónia esetén artériás átrendeződés és fokozott ellenállás figyelhető meg, ami összhangban van a pulmonális artériás hipertóniával. Mindkét állapot növeli a mortalitást és befolyásolja a transzplantációs stratégiát. [24]

A hemosztázis egyensúlyhiánya a vérzés/trombózis paradoxonok kulcsa: a II, V és VII faktorok csökkenését, valamint a C és S fehérjék hiányát a von Willebrand faktor növekedése és az ADAMTS13 csökkenése kompenzálja; az eredmény egy törékeny egyensúly, amelyet a nemzetközi normalizált arány (INR) rosszul tükröz. Ez új megközelítéseket igényel a vérzés megelőzésében és korrekciójában. [25]

A krónikus gyulladás, az inzulinrezisztencia és az elágazó láncú aminosavak hiánya szarkopéniához vezet; az epeúti elzáródások és a D-vitamin hiánya oszteodisztrófiához. Ezek a folyamatok részben visszafordíthatók, és a kombinált táplálkozási és testmozgási programokra reagálnak a legjobban. [26]

Tünetek

A szisztémás manifesztációk „dekompenzációs szindrómát” alkotnak: fáradtság, csökkent testmozgás-tolerancia, ödéma, ascites, lábgörcsök, fertőzésekre való hajlam, viszketés, éjszakai alvásinverzió és kognitív nehézségek (máj encephalopathia). Vizsgálat során seprűvénák, tenyéri eritéma, izomsorvadás és fogyás figyelhető meg. [27]

A tüdőszövődmények jelei közé tartozik a nehézlégzés, amely állás közben súlyosbodik (ortodeoxia), ami hepatopulmonális szindrómára utal; progresszív terheléses intolerancia, ájulás – esetleg portopulmonális hipertónia. Ezeket a tüneteket gyakran elfedi az ascites és a vérszegénység, ezért célzott szűrés szükséges. [28]

A hepatorenális szindrómát a diurézis hirtelen csökkenése, a kreatininszint emelkedése ascites jelenlétében, valamint hyponatremia sokk, nephrotoxinok és strukturális vesekárosodás hiányában jelzi. A gyors felismerés fontos, mivel a prognózis etiotróp beavatkozás és transzplantáció nélkül hirtelen romlik. [29]

A szarkopénia gyengeségben, lépcsőzési nehézségekben, esésekben és a kórházi kezelés utáni lassú felépülésben nyilvánul meg. A CT/MRI alacsony izomtömeg-indexet mutat a harmadik ágyéki csigolya szintjén. A hátfájás és a törékenységből adódó törések oszteodisztrófiára utalnak. [30]

Osztályozás, formák és szakaszok

Klinikailag célszerű a szisztémás szövődményeket célszervek szerint felosztani: vese (hepatorenális szindróma), pulmonális (hepatopulmonális szindróma, portopulmonális hipertónia), neurológiai (encephalopathia), vaszkuláris hemosztázis (hemosztázis egyensúlyhiánya), mozgásszervi (szarkopénia, osteodystrophia). Gyakran több domén is jelen van egy betegben. [31]

A cirrózis dekompenzációját kompenzáltra (ascites és vérzés nélkül) és dekompenzáltra (ascites, vérzés, encephalopathia, sárgaság) osztják. A hepatopulmonális vagy portopulmonális szindróma jelenléte önmagában is növeli a transzplantáció prioritását, és külön kivizsgálási útvonalat igényel. [32]

A hepatopulmonális szindrómát a PaO₂ alapján osztályozzák: enyhe (≥80 Hgmm), közepes (60-79), súlyos (50-59), nagyon súlyos (≤50). A portopulmonális hipertónia stádiumát a jobb szívfél katéterezésének hemodinamikája és a funkcionális osztályozás alapján határozzák meg. [33]

A szarkopéniát az izomtömeg és az erő elvesztése határozza meg: a CT-n mért L3 izomterület-index és a kézfogás/székemelés teszt validált kritériumok; minél alacsonyabb a pontszám, annál nagyobb a szövődmények és a halál kockázata. [34]

3. táblázat. A májbetegségekben előforduló szisztémás rendellenességek szervtartományai

Domain	Állapotokra példák	Alapvető szűrés
Vese	Hepatorenális szindróma	Kreatinin, nátrium, vizeletvizsgálat, nephrotoxinok kizárása
Tüdő/erek	Hepatopulmonális szindróma, portopulmonális hipertónia	Fekvő/álló pulzoximetria, echokardiográfia, vérgázelemzés
Idegrendszer	Máj encephalopathia	Klinika, pszichometria (minimális formában)
Vérzéscsillapítás	"Egyensúlyozás", portális trombózis	Hemosztázis táblázat, viszkoelasztikus vizsgálatok az indikációk szerint
Izmok/csontok	Szarkopénia, oszteodisztrófia	Tömeg/erő, CT-L3, denzitometria, D-vitamin

Komplikációk és következmények

Aktív kezelés nélkül a szisztémás szövődmények ismételt kórházi kezelésekhez, fertőzésekhez, vérzéshez, esésekhez és törésekhez vezetnek, és drámaian megnövelik a halálozás kockázatát. A hepatopulmonális és portopulmonális szindrómák rontják a túlélést, és korlátozhatják a transzplantáció elérhetőségét előzetes korrekció nélkül. [35]

A hepatorenális szindróma a dekompenzáció egyik leghalálosabb szövődménye; transzplantáció nélkül a máj-vese tengely gyakran dialízishez és többszervi elégtelenséghez vezet. A terlipresszin engedélyezése megváltoztatta az ellátás standardját, de a korai diagnózis és a betegek kiválasztása kritikus fontosságú. [36]

A szarkopénia csökkenti a beavatkozások (beleértve a transzplantációt is) toleranciáját, növeli a fertőzések gyakoriságát és késlelteti a rehabilitációt. Az oszteodisztrófia növeli az alacsony energiájú törések kockázatát (7-35% a kohorszokban), ami közvetlenül befolyásolja az életminőséget. [37]

A koagulopátia felmérésében elkövetett hibák (kizárólag a nemzetközi normalizált arány és a vérlemezkék alapján) vagy a vérkészítményekkel való túlzott korrekcióhoz és trombózishoz vezethetnek, vagy az endoszkópia/punkció során a vérzés kockázatának alábecsléséhez. Modern megközelítésekre és viszkoelasztikus tesztek szelektív alkalmazására van szükség. [38]

Mikor kell orvoshoz fordulni

Azonnal – ha fokozódó légszomj (különösen, ha állás közben súlyosbodik), ájulás, fekete széklet/"kávézacc"-szerű hányás, a vizeletmennyiség hirtelen csökkenése, zavartság, súlyos gyengeség vagy láz jelentkezik. Ez hepatopulmonális szindrómára, varixvérzésre, hepatorenális szindrómára, encephalopathiára vagy fertőzésre utalhat. [39]

Az elkövetkező napokban – új ascites/gyors hasi növekedés, fokozódó ödéma, refrakter viszketés, lábgörcsök, esések, fogyás vagy izomsorvadás esetén – a táplálkozás, az edzés és a terápia felülvizsgálata szükséges, néha pedig transzjuguláris portoszisztémás shunt beültetésére lehet szükség. [40]

A transzplantációra való felkészülés során elengedhetetlen a légszomj, csökkent oxigénszaturáció, ájulás és a testmozgás-intolerancia minden epizódjának jelentése: ez határozza meg a további vizsgálatok (echokardiográfia, vérgázelemzés, jobb szívfél katéterezése) körét. [41]

Fontos, hogy a betegek és családjaik tudják, hogy a tünetek megváltozásakor megkezdett korai kezelés csökkenti a súlyos szövődmények kockázatát és megmenti a transzplantáció lehetőségét. [42]

Diagnosztika (tesztek, műszeres diagnosztika, lépésről lépésre)

1. lépés. Alapvető „dekompenzációs csomag”. Teljes vérkép és biokémia (beleértve a bilirubint, albumint, kreatinint, nátriumot), véralvadási profil, C-reaktív protein; portális áramlási Doppler ultrahang; diagnosztikai paracentézis bármilyen új/súlyosbodó ascites esetén. A cél a dekompenzáció megerősítése és a fertőzések, valamint a trombózisok kizárása. [43]

2. lépés. Pulmonális szindrómák szűrése. Pulzoximetria hanyatt/álló helyzetben (a vertikális beállítás során a szaturáció csökkenése a hepatopulmonális szindróma jele), artériás vérgázösszetétel vizsgálata; echokardiográfia minden transzplantációs jelöltnél a portopulmonális hipertónia kimutatására; gyanú esetén jobb szívfél katéterezés. [44]

3. lépés: Vesevizsgálat. Ki kell zárni a sokkot, a hipovolémiát, a nephrotoxinokat és a szerkezeti károsodást; hepatorenális szindróma gyanúja esetén korai albuminvizsgálatot és vazokonstriktor terápiát kell alkalmazni a protokollnak megfelelően, miközben egyidejűleg meg kell beszélni a transzplantáció/híd stratégia lényegét. [45]

4. lépés. Izmok és csontok. Szarkopénia szűrése (tömeg és erő: kézszorítás, székletvizsgálat, CT-L3, ha elérhető), denzitometria epeúti elzáródásra/hosszú távú májzsugorodásra, D-vitamin- és kalciumszint mérése. Egyidejű tápláltsági állapotfelmérés (fehérjeszámítással együtt szükséges). [46]

4. táblázat. Mini-algoritmusok két „megfoghatatlan” szindrómához

Szindróma	Diagnosztikai útvonal	Fő kritérium
Hepatopulmonális	Szaturáció fekvő/álló helyzetben → vérgázösszetétel → kontrasztanyagos echokardiográfia intrapulmonális shuntök esetén	PaO₂ ↓ és intrapulmonális shuntök májbetegségben
Portopulmonális hipertónia	Echo minden jelöltnél → gyanú esetén jobb szívfél katéterezés	Megnövekedett pulmonális érrendszeri ellenállás portális hipertónia jelenlétében

Differenciáldiagnosztika (ismeretterjesztő tudomány)

A cirrózisban szenvedő betegeknél jelentkező légszomj nem mindig az „ascites és anaemia” következménye. A hepatopulmonális szindróma függőleges helyzetbe helyezéskor súlyosbodik, a portopulmonális hipertónia terheléses nehézlégzést és jobb kamrai elégtelenséget okoz, a tüdőembólia és a krónikus obstruktív tüdőbetegség pedig CT-angiográfiával/spirometriával kizárható. [47]

Az akut veseelégtelenség nem mindig hepatorenális szindróma: fontos kizárni a hipovolémiát (hasmenés, diuretikumok), az intrarenális okokat (akut tubuláris nekrózis) és az elzáródást. A jelek közé tartozik a vizeletvizsgálat, a vese ultrahangvizsgálata és az albuminválasz. [48]

A cirrózisban előforduló vérzés nem mindig az „alacsony vérlemezkeszám” miatt következik be: gyakran a portális hipertónia (visszér) az oka, és néha a trombózis az „egyensúlyhiány” miatt alakul ki. Ezért fontos az endoszkópia és a Doppler ultrahang, ahelyett, hogy vakon állítanánk be a nemzetközi normalizált arányt. [49]

A gyengeség és az esések nem csupán „aszténiák”. A szarkopéniát objektíven diagnosztizálják (súly és erő alapján), és aktív táplálkozási és edzési stratégiákat igényel; a depresszió és a vashiány gyakori kísérői, és kezelést igényelnek. [50]

Kezelés

1) Alapelvek. A szövődmények kezelése a kiváltó okok (alkohol, fertőzések, nephrotoxinok) kiküszöbölésén, a portális hipertónia kontrollálásán és a „tartalékok” (fehérje, energia, mikrotápanyagok, fizikai aktivitás) fenntartásán alapul. Dekompenzáció esetén a transzplantációs központtal való korai kapcsolatfelvétel stratégiai intézkedés. [51]

2) Ascites és visszatérő dekompenzációk. Étrendi nátriummegvonás, spironolakton ± furoszemid, feszült ascites esetén rendszeres paracentézis albuminnal; ha nem reagál a kezelésre, TIPS (transzjuguláris portoszisztémás shunt) beültetését kell fontolóra venni a transzplantációhoz való átmenetként. [52]

3) Hepatorenális szindróma. Kezdeti terápia: albumin + vazokonstriktorok. 2022 szeptembere óta az Egyesült Államokban engedélyezték a terlipresszint (Terlivaz) – az első olyan gyógyszert, amelyről bizonyítottan növeli a HRS-AKI visszafordíthatóságának esélyét; fontos elkerülni a légzőszervi szövődmények magas kockázatával járó betegeknél, és monitorozni a hatékonyságát. Amennyiben a terlipresszin nem áll rendelkezésre, noradrenalin adását az intenzív osztályon kell végezni. Párhuzamos transzplantációs várólista van fenntartva. [53]

4) Májencephalopathia. Az első vonalbeli terápia a laktulóz, amelyet napi 2-3 lágy székletre kell titrálni (a kiszáradás elkerülése érdekében). Relapszus utáni másodlagos profilaxisként rifaximint adnak; ez csökkenti az új epizódok kockázatát. Elengedhetetlen a kiváltó okok (fertőzés, vérzés, székrekedés, elektrolitzavarok) azonosítása és kezelése. [54]

5) Hepatopulmonális szindróma. Tünetileg oxigént adnak hipoxémia esetén; radikális terápia a májátültetés, amely teljesen visszafordíthatja a szindrómát. A PaO₂ súlyosságán és a kockázatokon alapuló kiválasztás kötelező; nagyon súlyos formákban a perioperatív szövődmények kockázata megnő, de a transzplantáció utáni túlélési adatok biztatóak. [55]

6) Portopulmonális hipertónia. A kezelés a pulmonális hipertónia irányelvein alapul: hemodinamikai vizsgálat, specifikus értágító terápia (foszfodiészteráz-5 inhibitorok, endothelin receptor antagonisták, prosztanoidok) az indikációk szerint, majd a pulmonális artériás nyomás optimalizálása után a transzplantáció mérlegelése. Rendszeres szűrés kötelező minden transzplantációs jelölt számára. [56]

7) A hemosztázis „helyreállítása” és invazív beavatkozások. A nemzetközi normalizált arány/vérlemezkeszám rutinszerű profilaktikus korrekciója stabil állapotú betegeknél nem javallt; a döntéseket a klinikai kép és a beavatkozás kockázata alapján hozzák meg, a viszkoelasztikus módszerek alkalmazását szem előtt tartva a magas kockázatú esetekben. A portális véna trombózisának antikoagulációja javallt és biztonságos lehet a megfelelő kiválasztással. [57]

8) Szarkopénia: táplálkozás és testmozgás. Az ajánlott bevitel napi 1,2-1,5 g fehérje/testtömeg-kg (dekompenzáció esetén magasabb), megfelelő energiabevitel, az „éjszakai éhség” (késői fehérjés nassolnivalók) minimalizálása, valamint a növényi és tejfehérjék előnyben részesítése. Hetente 2-3 alkalommal végzett ellenállási edzés és aerob testmozgás is szerepel. Az elágazó láncú aminosavak pótlása egy lehetőség: a metaanalízisek számos eredmény esetében mutatnak ki előnyöket (beleértve az encephalopathia kockázatát is), bár a „tiszta” izomerőre vonatkozó eredmények vegyesek. [58]

9) Osteodystrophia és törések megelőzése. D-vitamin-hiány szűrése és denzitometria a veszélyeztetett csoportokban (kolesztázis, hosszú távú cirrózis, szteroidok). Az alap a D-vitamin és a kalcium, az alkoholmentesség, súlyzós fizikai aktivitás; szükség esetén biszfoszfonátok (óvatosan az állkapocs magas oszteonekrotikus sérülékenysége és reflux esetén). A cél a törések kockázatának csökkentése, amely krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél elérheti a 7-35%-ot [59]

10) Májátültetés és „hidak”. Hepatopulmonális szindróma, visszatérő vérzés, refrakter ascites és progresszív hepatorenális szindróma esetén a transzplantáció továbbra is az egyetlen végleges kezelési mód. A „hidak” közé tartozik a TIPS, az érrendszert erősítő gyógyszerek, a táplálkozási és fizikoterápiás programok, valamint az aktív albumin adagolása, ha az megfelelően indokolt. [60]

5. táblázat. Célzott terápia a legfontosabb szövődmények esetén

Állami	Első sor	Alternatívák/kiegészítések
Ascites (tűzálló)	Paracentézis + albumin, diuretikumok	TIPPEK, transzplantációs várólista
Hepatorenális szindróma	Albumin + terlipresszin (vagy noradrenalin intenzív osztályon)	Korai várólista, dialízis, mint áthidaló kezelés
Encephalopathia	Laktulóz, triggerkorrekció	Rifaximin a visszaesés megelőzésére
Hepatopulmonális szindróma	Oxigén	Májátültetés
Portopulmonális hipertónia	PAH specifikus terápiája, optimalizálás	Transzplantáció stabilizáció után

6. táblázat. Táplálkozás és testmozgás cirrózis esetén (rövid ellenőrzőlista)

Összetevő	Ajánlás
Fehérje	1,2-1,5 g/kg/nap
Energia	Egyénileg, gyakran 30-35 kcal/kg/nap
rágcsálnivalók	Késő esti nassolnivaló fehérjével/szénhidráttal
Edzés	Heti 2-3 alkalommal erőnléti edzés + aerobik
Táplálékkiegészítők	Elágazó láncú aminosavak az indikációk szerint

Megelőzés

Az alapok a kiváltó ok (vírusos hepatitis, alkohol, anyagcserezavar) monitorozása és a szövődmények korai szűrése: endoszkópia visszérszűrésre, Doppler ultrahang, vizsgálatok, oltások (hepatitis A/B, pneumococcus, influenza) és táplálási támogatás. Ez csökkenti a dekompenzáció és a kórházi kezelések előfordulását. [61]

Dekompenzált betegek esetében a „triggerminimalizáló” program ajánlott: nem szteroid gyulladáscsökkentők és nefrotoxikus gyógyszerek szedése, óvatosság a nyugtatókkal, a fertőzések korai kezelése, a székrekedés szabályozása és a víz-elektrolit egyensúly helyreállítása. [62]

Transzplantációra váró betegek esetében kötelező a portopulmonális hipertónia (echo) és a hepatopulmonális szindróma (szaturáció, vérgázok) szűrése, valamint egy előkészítő protokoll (oltások, fizikai optimalizálás, táplálkozás) kidolgozása. [63]

Szarkopénia és oszteodisztrófia ellen - korai edzés és táplálkozás (lásd a táblázatot), D-vitamin korrekciója, alkoholmentes tartózkodás, biztonságos napozás és súlyzós edzés. [64]

Előrejelzés

Globális szinten a prognózist a szisztémás szövődmények jelenléte és súlyossága határozza meg. A transzplantáció nélküli hepatopulmonális vagy portopulmonális szindrómák jelenléte rontja a túlélést; a sikeres transzplantáció teljesen visszafordíthatja a hipoxémiát hepatopulmonális szindrómában, és jelentősen javíthatja a portopulmonális hipertónia lefolyását gondosan kiválasztott preoperatív terápiával. [65]

Hepatorenális szindróma esetén a terlipresszin megjelenése javította a rövid távú eredményeket, de a hosszú távú túlélés továbbra is a transzplantációtól függ. Fontos a szindróma korai felismerése és a kezelés azonnali megkezdése. [66]

A szarkopénia és a táplálkozási hiányosságok a halál és a szövődmények erős, független előrejelzői; szerencsére ezek aktív táplálkozási és testmozgási programokkal módosíthatók, különösen, ha azokat nagyobb beavatkozások előtt kezdik meg. [67]

A népesség szintjén, az esetek abszolút számának növekedése ellenére, a cirrózis okozta standardizált halálozási arányok csökkennek – a védőoltásoknak, a vírusellenes terápiának, a szövődmények jobb megelőzésének és a transzplantáció fejlődésének köszönhetően. [68]

7. táblázat. Mi javítja/rontja a prognózist?

Tényező	Befolyás
Korai szűrés és a szövődmények korrekciója	Javítja a túlélési esélyeket
HPS/PoPH jelenléte transzplantáció nélkül	Ez csak ront a helyzeten
Terlipresszin HRS-hez + időben történő beadás	Javítja a rövid távú eredményeket
Szarkopénia/koronázás beavatkozás nélkül	Ez csak ront a helyzeten

GYIK

1) Miért vannak „gyenge véralvadási tesztjeim”, mégis miért nem ad vérplazmát az endoszkópia előtt?
Cirrózis esetén a véralvadás „egyensúlya felborul”: az egyszerű tesztek gyakran túlbecsülik a vérzés kockázatát. A korrekcióról egyéni döntés születik, figyelembe véve az eljárást és a modern teszteket. [69]

2) A légszomjat az ascites vagy a tüdő okozza?
Ha állás közben rosszabb, fekvéskor pedig javul, az a hepatopulmonális szindróma jellemző jele; portopulmonális hipertónia esetén a légszomj terheléssel fokozódik, és ájulás is előfordulhat. A vizsgálat magában foglalja az oxigénszaturáció mérését fekvő/álló helyzetben, a vérgázok vizsgálatát és az echokardiográfiát. [70]

3) Lehetséges-e „felpumpálni” az izmot májzsugorodás esetén?
Igen. 1,2–1,5 g/kg/nap fehérje, késői nassolnivaló, heti 2–3 alkalommal végzett erőnléti edzés, és ha indokolt, elágazó láncú aminosavak javítják az izomtömeget/működést és csökkentik a dekompenzáció kockázatát (bár a nettó erőre gyakorolt hatás tanulmányonként eltérő). [71]

4) Mi a teendő, ha a vizeletmennyiség csökken, a kreatininszint pedig emelkedik?
Ne késlekedjen: zárja ki a kiszáradás/nefrotoxinok lehetőségét, végezzen albuminvizsgálatot, és beszélje meg a vazoaktív terápiát. Azokban az országokban, ahol a terlipresszin elérhető, korai alkalmazása javítja a visszafordíthatóság valószínűségét. Ugyanakkor vegye fel a kapcsolatot a transzplantációs központtal. [72]

5) A TIPS „örökre segít az ascites ellen”?
A TIPS gyakran kontrollálja a refrakter ascitest és csökkenti a paracentézis gyakoriságát. A módszer azonban szelekciót igényel (encephalopathia kockázata, kardiopulmonális ellenjavallatok), és a transzplantációhoz vezető áthidalónak, nem pedig csodaszernek tekinthető. [73]

8. táblázat. Mini-szűrés a szisztémás szövődmények kimutatására minden vizsgálat alkalmával

Mit kell kérdezni/mérni	Miért
Telítettség nyugalmi állapotban és 3 perces séta után	Korai HPS/PoPH keresés
Testsúly, kézfogás, székemelés teszt	Szarkopénia
Diurézis/szomjúság/NSAID gyógyszerek	HRS-kockázat
Székrekedés/alvás/zavartság	Encephalopathia
Oltási állapot	Fertőzésmegelőzés