Szülés utáni gennyes-szeptikus betegségek - Okok és patogenezis

A szülés utáni gennyes-szeptikus betegségek okai

Jelenleg kétségtelen, hogy a gennyes gyermekágyi betegségek oka az anaerob-aerob flóra társulása. Minden betegnél 2-7 kórokozó található. A császármetszés utáni endometritisz kórokozói leggyakrabban az Enterobacteriaceae családba tartozó Gram-negatív baktériumok (Escherichia, Klebsiella, Proteus), amelyek közül az E. coli dominál, amelynek izolálási gyakorisága 17-37% között mozog.

A Gram-pozitív coccusok közül az enterococcusok izolálódnak leggyakrabban az asszociációban (37-52%), ami azzal magyarázható, hogy ezek a mikroorganizmusok képesek béta-laktamázt termelni. A hagyományos kórokozók - Gram-pozitív staphylococcusok és streptococcusok, például a Staphylococcus aureus - ritkák - 3-7%. Az obligát, nem spóraképző anaerobok méhüregből történő izolálásának gyakorisága endometritisben császármetszés után, egyes adatok szerint eléri a 25-40%-ot. Leggyakrabban bakteroidokat és Gram-pozitív coccusokat találnak - peptococcusokat, peptostreptococcusokat, fusobaktériumokat.

A folyamat kialakulásában jelenleg az opportunista flórának tulajdonítanak főszerepet. Gyakoribbak a Gram-negatív opportunista mikroorganizmusok és a nem spóraképző anaerobok által okozott betegségek, valamint ezek kapcsolata az opportunista flóra más képviselőivel.

Az átvihető fertőzések szerepe vitatott és nem teljesen ismert. Az utóbbiak kórokozói gyakran az asszociatív flórában izolálódnak más kórokozókkal együtt, és jelenleg nehéz objektíven megítélni valódi jelentőségüket.

A méhüreg tartalmában a genitális mikoplazmák kimutatásának százalékos aránya rendkívül magas, és eléri a Mycoplasma hominis esetében a 26%-ot, az Ureaplasma urealiticum esetében pedig a 76%-ot. A legtöbb esetben az alacsony patogenitású mikoplazmákat császármetszés utáni endometritisz során izolálják más, sokkal virulensebb mikroorganizmusokkal együtt, ezért nehéz megmondani, hogy kórokozókról vagy csak parazitákról van-e szó.

A Chlamydia trahomatis kimutatási aránya 2-3%, és szerepét a korai szülés utáni endometritiszben számos szerző megkérdőjelezi. Ugyanakkor a késői szülés utáni endometritiszben a klamidiafertőzés jelentősége hirtelen megnő.

Nemrégiben számos szerző azonosította a Gardnerella vaginalist a méh üregében a szülés utáni endometritiszben szenvedő betegek 25-60%-ánál.

Kutatási adatok szerint a császármetszés késői (késleltetett) szövődményeivel küzdő betegek 68,5%-ánál aerob és anaerob flóra társulását találták, amelyet az Escherichia coli, a Proteus, a Pseudomonas aeruginosa és a Bacteroides képvisel.

Az előfordulási gyakoriság szerint a posztoperatív gennyes-szeptikus szövődmények kórokozói a következőképpen oszlottak meg: az esetek 67,4%-ában az epidermális és szaprofita staphylococcusok, 2,17%-ában a Staphylococcus aureus, 15,2%-ában a nem hemolitikus streptococcusok, 17,4%-ában az Escherichia coli, 28,3%-ában az Enterobacteria, 15,2%-ában a Klebsiella voltak a kórokozók, ugyanilyen gyakorisággal - 4,3%-ban - Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa volt kimutatható; a betegek 26,1%-ában élesztőszerű gombákat, 19,6%-ában pedig Chlamydiát találtak.

A szülés utáni gennyes-szeptikus betegségek patogenezise

Az esetek túlnyomó többségében a méhüreg szennyeződése felszálló módon történik a szülés alatt vagy a korai szülés utáni időszakban. Császármetszés során a méh vér- és nyirokrendszerének közvetlen bakteriális inváziója is lehetséges. A fertőző ágens puszta jelenléte azonban nem elegendő a gyulladásos folyamat kiváltásához. Kedvező feltételek szükségesek a mikroorganizmusok növekedésének és szaporodásának biztosításához.

Az endometrium hámképződése és regenerációja általában a szülést követő 5-7. napon kezdődik, és csak a szülés után 5-6 héttel ér véget. A méhüregben közvetlenül a szülés után található lochia, vérrögök, nekrotikus deciduális szövet maradványai és a gravid nyálkahártya rendkívül kedvező környezetet teremt a mikroorganizmusok, különösen az anaerobok szaporodásához. Császármetszés esetén a fent említett hajlamosító tényezőkhöz hozzáadódnak azok, amelyek a műtét során a méh szöveteit további traumával járnak, különösen az ödéma, az ischaemia és a szövetek pusztulása a varrat területén, a mikrohematómák, szerómák képződése és a nagy mennyiségű idegen varróanyag.

Császármetszés után a méh teljes varratvastagságát érintő elsődleges fertőzés nemcsak endometritisz, hanem myometritisz kialakulásához is vezet. Ezért a szerző egyértelműen endomyometritiszként definiálja a hasi szülés utáni méhgyulladásos folyamatot.

Provokáló tényezők

A császármetszés elvégzésekor a fő kockázati tényezők a következők:

• a műtét sürgőssége;
• elhízottság;
• vajúdás a műtét előtt;
• elhúzódó vízmentes időszak; « terhesség időtartama;
• vérszegénység (hemoglobinszint kevesebb, mint 12,0 g/100 ml).

Az alábbiakban felsoroljuk a császármetszésen átesett nőknél a gennyes-szeptikus szövődmények kialakulásának legjelentősebb kockázati tényezőit.

Genitális tényezők:

• korábbi meddőség;
• krónikus kétoldali salpingo-ooforitisz jelenléte;
• az STI-k jelenléte a jelenlegi terhesség alatti aktiválódásukkal (ureaplazmózis, klamidia, herpeszfertőzés), bakteriális vaginózis;
• spirál viselése a jelenlegi terhesség előtt.

Extragenitális tényezők:

• anémia;
• cukorbetegség;
• lipid anyagcserezavar;
• krónikus extragenitális fertőzési gócok (bronchopulmonalis, urogenitális rendszerek) jelenléte, különösen, ha a jelenlegi terhesség alatt súlyosbodtak.

Kórházi tényezők:

• ismételt kórházi kezelések a terhesség alatt;
• kórházi tartózkodás (több mint három nap) a szülés előtt.

Szülészeti tényezők:

• a gesztózis jelenléte, különösen súlyos;
• elhúzódó, elhúzódó vajúdás, több mint 6 órán át tartó vízmentes időszak;
• 3 vagy több hüvelyi vizsgálat a szülés alatt;
• a chorioamnionitis és az endomyometritis jelenléte a szülés során.

Intraoperatív tényezők:

• a méhlepény elhelyezkedése az elülső falon, különösen a méhlepény előtti része;
• műtét elvégzése az alsó szegmens éles elvékonyodásának körülményei között - a méhnyak teljes megnyitásával, különösen a fej hosszan tartó állásával a kis medence bejáratának síkjában;
• a műtét során elkövetett technikai hibák, például a Gusakov-technika alkalmazása a Derfler-technika helyett, a méhmetszés nem megfelelő megválasztása (méhnyak- vagy hüvelyi császármetszés), ami hozzájárul a méhnyak elülső ajkának táplálkozásának éles zavarához; a fej durva manuális eltávolítási technikáinak alkalmazása (a fej kényszerű eltávolítása a méhszövet repedése, a méhfenékre gyakorolt nyomás, hüvelyi segédeszközök miatt), ami elkerülhetetlenül a bemetszés repedésbe való folytatásához vezet, átmenve a méh bordájára, a méhnyakra (részleges amputációjával) vagy a húgyhólyag falára; általában ezt vérzés és hematómák kialakulása kíséri, ami további vérzéscsillapítást igényel, és a szövetek gyógyulása hematóma vagy ischaemia esetén (gyakori, masszív varratok) ilyen esetekben jelentősen megnöveli a méhen lévő varratok meghibásodásának esélyét;
• a húgyhólyag vagy a húgyvezetékek felismeretlen intraoperatív sérülése a topográfia változásai (ismételt műtétek) vagy a fej eltávolítására szolgáló technika megsértése miatt;
• a méhen lévő bemetszés (szakadás) varrásának technikájának megsértése, különösen a méh gyakori varrása, a szövetek és a tömeg varrása; mindez az alsó szegmens ischaemiájához és nekrózisához vezet;
• nem megfelelő hemosztázis végrehajtása, ami hematómák kialakulásához vezet a prevezikális térben és (vagy) paraméterben;
• folyamatos varrat használata a méh varrásához, a méhnyálkahártya varrása (kanóchatás), reaktogenikus anyag, különösen selyem és vastag catgut használata, traumás vágótűk használata;
• a művelet időtartama meghaladja a 2,5 órát;
• a kóros vérveszteség jelenléte.

A fertőzési tényezőn és a provokáló kockázati tényezőkön kívül az anyák védő- és adaptív képességeinek csökkenése sem kis jelentőséggel bír a szülés utáni szövődmények kialakulásában. Terhesség alatt, még egyszerű esetben is, a fiziológiai immundepresszió következtében úgynevezett átmeneti parciális immunhiány alakul ki, amelynek kompenzációja hüvelyi szülés során csak a szülés utáni időszak 5-6. napjára, császármetszés után pedig a 10. napra következik be. A terhességi szövődmények, az extragenitális betegségek, a bonyolult vajúdás, a hasi szülés, a kóros vérveszteség hozzájárul a női szervezet immunológiai reaktivitásának még nagyobb csökkenéséhez, ami gennyes-szeptikus betegségek progressziójához vezethet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]