Tífusz

A tífusz egy akut antroponális fertőző betegség, széklet-orális átviteli mechanizmussal, amelyet ciklikus lefolyás, mérgezés, bakterémia és a vékonybél nyirokrendszerének fekélyes elváltozásai jellemeznek.

A tífusz egy szisztémás betegség, amelyet az S. typhi okoz. Tünetei közé tartozik a magas láz, a levertség, a hasi fájdalom és a rózsaszín kiütés. A diagnózis a klinikai tüneteken alapul, és tenyésztéssel igazolják. A kezelés ceftriaxonnal és ciprofloxacinnal történik.

ICD-10 kód

A01.0. Tífusz.

A tífusz epidemiológiája

A tífusz bélfertőzésként és tipikus antroponózisos betegségként van besorolva. A fertőzés forrása kizárólag egy személy - beteg vagy baktériumkiválasztó, akinek a szervezetéből a kórokozók a környezetbe ürülnek, főként széklettel, ritkábban vizelettel. A kórokozó a betegség első napjaitól kezdve széklettel ürül, de a hetedik nap után tömeges ürülés kezdődik, a betegség csúcspontján éri el a maximumát, és a gyógyulási időszak alatt csökken. A baktériumok ürítése a legtöbb esetben legfeljebb 3 hónapig tart (akut bakteriális ürítés), de 3-5%-uknál krónikus bél- vagy ritkábban vizelettel történő bakteriális ürítés alakul ki. A vizelethordozók járványtani szempontból a legveszélyesebbek a baktériumok ürítésének tömegessége miatt.

A tífuszra a kórokozó fekális-orális átviteli mechanizmusa jellemző, amely vízzel, élelmiszerrel és kontakt-háztartási úton történhet. A kórokozó vízzel történő átvitele, amely a múltban elterjedt volt, ma is jelentős szerepet játszik. A vízzel terjedő járványok gyorsan terjednek, de gyorsan véget érnek, ha a szennyezett vízforrás használatát leállítják. Ha a járványok szennyezett kútból származó víz használatával járnak, a betegségek általában gócpontok.

A szórványos betegségeket ma már gyakran a nyílt víztározókból származó ivóvíz, valamint a különféle ipari vállalatok által használt ipari víz okozza. Járványok léphetnek fel olyan élelmiszerek fogyasztásával összefüggésben, amelyekben a tífuszbaktériumok hosszú ideig túlélhetnek és szaporodhatnak (például tej). A fertőzés kontakt háztartási úton is előfordulhat, ahol az átviteli tényezők a környező tárgyak. A fogékonyság jelentős.

A fertőzőképességi index 0,4. A 15 és 40 év közötti embereket érinti leggyakrabban.

A betegség után stabil, általában élethosszig tartó immunitás alakul ki, azonban az utóbbi években a betegek antibiotikum-terápiája és immunszuppresszív hatása miatt úgy tűnik, hogy a szerzett immunitás intenzitása és időtartama csökkent, aminek következtében megnőtt az ismételt tífuszos esetek gyakorisága.

A tífusz esetében a járvány terjedését a nyári-őszi szezonalitás jellemzi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mi okozza a tífuszos lázat?

Az Egyesült Államokban évente körülbelül 400-500 tífuszos eset fordul elő. A tífuszbacilusok a tünetmentes hordozók és az aktív betegségben szenvedők székletével ürülnek ki. A székletürítés utáni nem megfelelő higiénia a S. typhi-t a nyilvános élelmiszer- és vízellátásba is átterjedheti. Endémiás területeken, ahol a higiénia általában nem megfelelő, a S. typhi elsősorban vízzel, nem pedig élelmiszerrel terjed. A fejlett országokban a fertőzés fő útja az élelmiszer útján terjed, a kórokozók az egészséges hordozóktól az étel elkészítés közben kerülnek be az ételbe. A legyek a székletből az ételbe hordozhatják a kórokozót. A tífusz néha közvetlenül (széklet-orális úton) terjed. Ez előfordulhat gyermekeknél játék közben, felnőtteknél pedig szexuális együttlét során. Ritkán a kórházi személyzet, aki nem tesz megfelelő óvintézkedéseket, szennyezett ágynemű cseréje közben fertőződik meg.

A kórokozó a gyomor-bél traktuson keresztül jut be az emberi szervezetbe. Ezután a nyirokrendszeren keresztül a véráramba kerül. A betegség akut eseteiben fekélyesedés, vérzés és bélperforáció léphet fel.

A kezeletlen betegek körülbelül 3%-a krónikus hordozóvá válik. Több mint 1 évig megtartják a kórokozót az epehólyagjukban, és a székletükkel ürítik ki. Egyes hordozóknak nincs klinikai betegségük anamnézisében. Az Egyesült Államokban a becsült 2000 hordozó többsége idős nő, krónikus epeúti betegségben. A schistosomiasishoz társuló obstruktív uropátia bizonyos tífuszos betegeket hajlamosíthat a húgyúti hordozóvá válásra. Az epidemiológiai adatok azt mutatják, hogy a hordozóknál nagyobb valószínűséggel alakul ki hepatobiliáris rák, mint az átlagnépességnél.

Milyen tünetei vannak a tífusznak?

A tífusz lappangási ideje (általában 8-14 nap) fordítottan arányos a szervezetbe jutó organizmusok számával. A tífusz általában fokozatosan kezdődik, lázzal, fejfájással, ízületi fájdalommal, torokgyulladással, székrekedéssel, étvágytalansággal, valamint hasi fájdalommal és érzékenységgel a has tapintásakor. A tífusz ritkább tünetei közé tartozik a vizelési nehézség, a száraz köhögés és az orrvérzés.

Ha a tífusz kezeletlen marad, a testhőmérséklet 2-3 nap alatt fokozatosan emelkedik, a következő 10-14 napban emelkedett marad (általában 39,4-40°C), a 3. hét végére fokozatosan csökkenni kezd, és a 4. héten visszatér a normál értékre. A tartós lázat általában relatív bradycardia és levertség kíséri. A betegség akut eseteiben központi idegrendszeri tünetek, például delírium, kábulat és kóma jelentkeznek. A betegek körülbelül 10%-ánál a mellkas és a has felszínén különálló, rózsaszín, halvány kiütés (rózsaszín foltok) jelenik meg. Ezek az elváltozások a betegség 2. hetében jelennek meg, és 2-5 napon belül eltűnnek. Gyakori a lépmegnagyobbodás, leukopénia, májműködési zavar, proteinuria és enyhe fogyasztási koagulopátia. Akut epehólyag-gyulladás és hepatitisz is előfordulhat.

A betegség későbbi szakaszaiban, amikor a gyomor-bélrendszeri elváltozások hangsúlyosabbá válnak, véres hasmenés léphet fel, és a széklet vért tartalmazhat (20% rejtett vér és 10% nyílt vér). A betegek körülbelül 2%-ánál alakul ki akut vérzés a betegség 3. hetében, a halálozási arány körülbelül 25%. Az akut has és leukocitózis a betegség 3. hetében bélperforációra utal. A sérülés általában a disztális vékonybélben jelentkezik. A betegek 1-2%-ánál fordul elő. Tüdőgyulladás alakulhat ki a betegség 2. vagy 3. hetében. Általában másodlagos pneumococcus fertőzés miatt alakul ki, de az S. typhi tüdőinfiltrátumokat is okozhat. A bakteremia esetenként gócos fertőzésekhez vezet, mint például osteomyelitis, endocarditis, meningitis, lágyrésztályogok, glomerulitis vagy a húgyúti traktus érintettsége. A fertőzés atipikus megjelenési formái, mint például a tüdőgyulladás, a tünetek nélküli láz vagy a húgyúti fertőzésekre jellemző tünetek, késleltetett diagnózist eredményezhetnek. A felépülés több hónapig is eltarthat.

A kezeletlen betegek 8-10%-ánál a kezdeti klinikai szindrómához hasonló tífuszos tünetek 2 hét hőmérséklet-csökkenés után megszűnnek. Ismeretlen okokból a tífusz korai antibiotikumos kezelése 15-20%-kal növeli a visszatérő láz előfordulását. A kezdeti betegség során megfigyelhető lassú hőmérséklet-csökkenéssel ellentétben, amikor a láz visszatér, a hőmérséklet gyorsan csökken, ha ismét antibiotikumot adnak. Bizonyos esetekben a láz visszatér.

Hogyan diagnosztizálják a tífuszos lázat?

A tífuszt a következő betegségektől kell megkülönböztetni: egyéb szalmonellafertőzések, súlyos rickettsiózisok, leptospirózis, disszeminált tuberkulózis, malária, brucellózis, tularémia, fertőző hepatitisz, psittacosis, Yersinia enterocolitica fertőzés és limfóma. A betegség korai stádiumában hasonlíthat az influenzára, a vírusos felső légúti fertőzésekre vagy a húgyúti fertőzésekre.

Vér-, széklet- és vizeletmintát kell venni. A vérvétel általában csak a betegség első 2 hetében pozitív, de a székletvizsgálatok általában 3-5 hétig is pozitívak. Ha ezek a tenyészetek negatívak, és tífusz gyanúja merül fel, az orvosi rendelő csontbiopsziás mintát rendelhet el.

A tífusz bacilusok olyan antigéneket (O és H) tartalmaznak, amelyek antitesttermelést serkentenek. A két hét különbséggel gyűjtött párosított mintákban az ezen antigénekkel szembeni antitesttiterek négyszeresére emelkedése S. typhi fertőzésre utal. Ez a teszt azonban csak közepes érzékenységű (70%) és nem specifikus. Sok nem tífuszos szalmonella keresztreakciót mutat, és a cirrózis álpozitív eredményt adhat.

Hogyan kezelik a tífuszos lázat?

Antibiotikumok nélkül a halálozási arány eléri a körülbelül 12%-ot. Az időben történő kezelés 1%-ra csökkentheti a halálozási arányt. A legtöbb haláleset legyengült betegek, csecsemők és idősek körében fordul elő. A kábulat, a kóma és a sokk súlyos betegségre utal, rossz prognózissal. Szövődmények főként azoknál a betegeknél jelentkeznek, akik nem kapnak kezelést a tífusz miatt, vagy kezelésük késik.

A tífusz kezelését a következő antibiotikumokkal végzik: ceftriaxon 1 g/kg intramuszkulárisan vagy intravénásan naponta kétszer (25-37,5 mg/kg gyermekeknél) 7-10 napig és különféle fluorokinolonok (pl. ciprofloxacin 500 mg szájon át naponta kétszer 10-14 napig, gatifloxacin 400 mg szájon át vagy intravénásan naponta egyszer 14 napig, moxifloxacin 400 mg szájon át vagy intravénásan 14 napig). A klóramfenikol 500 mg szájon át vagy intravénásan 6 óránként még mindig széles körben alkalmazott, de a rezisztencia növekszik. A fluorokinolonok gyermekeknél alkalmazhatók. Az alternatív gyógyszerek, amelyek alkalmazása az in vitro érzékenységi vizsgálatok eredményeitől függ, az amoxicillin 25 mg/kg orálisan naponta 4 alkalommal, trimetoprim-szulfametoxazol 320/1600 mg naponta kétszer vagy 10 mg/kg naponta kétszer (a trimetoprim komponens alapján), valamint az azitromicin 1,00 g a kezelés első napján és 500 mg naponta egyszer 6 napig.

Az antibiotikumok mellett glükokortikoidok is alkalmazhatók az akut mérgezés kezelésére. Az ilyen kezelést általában a hőmérséklet csökkenése és a klinikai állapot javulása követi. A kezeléshez általában elegendő a napi egyszeri 20-40 mg prednizolon orálisan (vagy azzal egyenértékű glükokortikoid) 3 napig történő adagolása. Súlyos delíriumban, kómában és sokkban szenvedő betegeknél nagyobb glükokortikoid dózisokat (dexametazon 3 mg/kg intravénásan a terápia elején, majd 1 mg/kg 6 óránként 48 órán keresztül) alkalmaznak.

Az etetéseknek gyakoriaknak és kis adagokban kell lenniük. A betegeket ágyban kell tartani, amíg a láz a lázas szint alá nem csökken. Kerülni kell a szalicilátokat, amelyek hipotermiát, hipotenziót és ödémát okozhatnak. A hasmenés minimalizálható kizárólag folyékony étrenddel; egy ideig parenterális táplálásra lehet szükség. Folyadék-, elektrolit- és vérpótló terápiára lehet szükség.

A bélperforáció és a kapcsolódó hashártyagyulladás sebészeti beavatkozást és a Gram-negatív flóra és bakteroidok elleni kiterjesztett antibiotikus lefedettséget igényel.

A betegség relapszusait ugyanúgy kezelik, de a relapszus esetén az antibiotikumos kezelés ritkán tart tovább 5 napnál.

Ha tífusz gyanúja merül fel egy betegnél, értesíteni kell a helyi egészségügyi osztályt, és a betegeket távol kell tartani az ételkészítéstől, amíg be nem bizonyosodik, hogy mentesek a tífusztól. A tífuszbacilusok egy akut betegség után 3-6 hónapig kimutathatók, még azoknál is, akik később nem válnak hordozókká. Ezért ezen időszak után hetente 3 negatív székletkultúrát kell végezni a hordozás kizárása érdekében.

Az epeúti betegség nélküli hordozóknak antibiotikumot kell kapniuk. A gyógyulási arány 2 g amoxicillinnel, szájon át, naponta 3-szor 4 héten keresztül, körülbelül 60%. Egyes epehólyag-betegségben szenvedő hordozóknál az eradikáció trimetoprim-szulfametoxazollal és rifampinnel érhető el. Más esetekben a kolecisztektómia hatékony. A kolecisztektómia előtt a betegnek 1-2 napig antibiotikumot kell kapnia. A műtét után szintén 2-3 napig antibiotikumot írnak fel.

Hogyan előzhető meg a tífusz?

A tífusz megelőzhető, ha az ivóvíz tisztított, a tej pasztőrözött, a krónikus hordozók nem kezelhetnek élelmiszert, és a beteg embereket megfelelően elkülönítik. Különös figyelmet kell fordítani a bélfertőzések terjedése elleni óvintézkedésekre. Az endémiás területeken utazóknak kerülniük kell a nyers zöldségek, a szobahőmérsékleten tárolt és felszolgált ételek, valamint a kezeletlen víz fogyasztását. A vizet használat előtt forralni vagy klórozni kell, kivéve, ha ismert, hogy fogyasztásra biztonságos.

Létezik élő, attenuált orális tífusz vakcina (Ty21a törzs). Ez a tífusz vakcina körülbelül 70%-os hatékonyságú. Minden második nap beadják. Összesen 4 adagot adnak be. Mivel ez a vakcina élő mikroorganizmusokat tartalmaz, immunhiányos betegeknél ellenjavallt. Az Egyesült Államokban ezt a vakcinát leggyakrabban 6 év alatti gyermekeknél alkalmazzák. Alternatív vakcina a Vi poliszacharid vakcina. Egyszeri dózisban, intramuszkulárisan adják be, hatékonysága 64-72%, és jól tolerálható.