Akut szívelégtelenség gyermekeknél

A gyermekek akut pangásos szívelégtelensége klinikai tünetegyüttes, melyet a szívizom kontraktilitása következtében a szisztémás véráramlás hirtelen károsodása jellemez.

Akut szívelégtelenség a gyermekek esetében szövődményeként fertőző és toxikus és allergiás megbetegedések, akut exogén mérgezés, szívizomgyulladás, szívritmus-zavarok, valamint a gyors dekompenzáció krónikus szívelégtelenség, általában gyermekek veleszületett és szerzett szív hibák, kardiomiopátiák, magas vérnyomás. Ezért, akut szívelégtelenség előfordulhat gyermekekben nélkül a krónikus szívelégtelenség és a gyermekek az ilyen (akut dekompenzált krónikus szívelégtelenség).

Az akut szívelégtelenségben a gyermek szíve nem biztosítja a szervezet vérellátását. Fejlődik a myocardium vagy a ritmuszavarok kontraktilitásának csökkenése miatt, ami zavarja a szív szivattyúzási funkcióját.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mi okozza az akut szívelégtelenséget gyermekekben?

• a szívizom sérülése;
• túlterhelés térfogatban és / vagy nyomáson;
• meleg ritmus zavarait.

A sympathoadrenális rendszer, a Frank-Starling mechanizmus, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer vezető szerepet játszik a szív adaptív kompenzációs reakcióinak biztosításában.

Hogyan fejti ki a gyermekek akut szívelégtelenségét?

Az első 3 életéves gyermekeknél az akut szívelégtelenség okai lehetnek: veleszületett szívbetegségek, akut fertőző betegségek, amelyek toxikus vagy vírusos szívizomkárosodással, elektrolit zavarokkal jelentkeznek. Régebbi gyermekeknél az OCH-t általában a fertőző allergiás carditis, a szerzett szívbetegségek, a mérgezés hátterében figyelik meg. Az OOS klasszikus képe tüdőgyulladással jön létre. Az akut szívelégtelenség 3 stádiumában van:

1. a színpadot a vérnyomás, a mérsékelt hipervolémia, a nehézlégzés, a tachycardia, a véres stagnálás jeleinek csökkenése jellemzi. A BH és HR aránya 1: 3-1: 4-re növekszik. A máj megnagyobbodott, kicsi, nedves és száraz csörgő hallatszik a tüdőben, a szív hangja elfojtott, határai nőnek.
2. a színpad a fent felsorolt jellemzők mellett egy külön oliguria, látszólagos perifériás ödéma, pulmonalis ödéma jelei kíséretében. BH / HR = 1: 4-1: 5. Növeli a CVP-t, pulzálja a jugularis vénákat, megjelenik az arc puffadása, akrocyanózis, a máj emelkedik, a tüdőben a nedves zihálás.
3. Lépés - OCH alacsony kimeneti fázis a fejlesztés a háttérben a magas vérnyomást, tüdőödéma (vagy) perifériás ödéma kombinálva súlyos intravaszkuláris hipovolémia (csökkent CBV). Jellemző vérnyomáscsökkenés és megnövekedett CVP. Tiszta oliguriát.

A patogenetikai mechanizmus szerint az OCH energia-dinamikus és hemodinamikus formái különböznek egymástól. Az első esetben az akut szívelégtelenség fekszik a szívizomban az anyagcsere a depresszió, a második - a szív gátlása miatt folyamatos munka leküzdésére nagy vaszkuláris rezisztencia (például érszűkület vagy szájába a jobb kamra).

Az akut szívelégtelenség patogenetikai formái

• Az energia-dinamikus forma a myocardium metabolikus és energiafolyamatainak elsődleges zavarai következtében keletkezik (myocardialis elégtelenség vagy agyvérzés az AL Myasnikov szerint).
• A hemodinamikai forma. A gyermekeknél az akut szívelégtelenség túlterhelést és szekunder anyagcserezavarokat okoz a hipertrófia (myocardialis elégtelenség vagy magasvérnyomás, AL Myasnikov szerint) hátterében.

Az akut szívelégtelenség értékelése során célszerű klinikai változatokat izolálni.

Az akut szívelégtelenség klinikai lehetőségei:

• bal kamra;
• jobb kamrai;
• teljes.

Az akut szívelégtelenség hemodinamikai változatai:

• szisztolés:
• diastolicheskaya;
• összekeverjük.

Az elégtelenség fokozata: I, II. III és IV.

A gyermekek akut szívelégtelenségének tünetei

A fő klinikai tünetek a pangásos szívelégtelenség: nehézlégzés, tachycardia, megnövekedett szív határok expanziója következtében a szív üregek vagy a miokardiális hipertrófia, megnövekedett máj méretének, különösen a bal lebeny, perifériás ödéma, megnövekedett központi vénás nyomás. Az EchoCG adatai szerint az ejekciós frakció csökkenését észlelik a mellkas röntgenfelvételek adatai szerint - a tüdőben stagnáló jelenségek.

Akut bal kamrai elégtelenség

A szívinfarktus (OLZHN interstitialis stádium) klinikai tünetei és tüdőödéma (OLVH alveoláris stádium). A szívinfarktus hirtelen kezdődik, gyakrabban a kora reggeli órákban. A támadás során a gyermek nyugtalan, panaszkodik a levegő hiányára, a mellkasi szorításra, a halálfélelemre. Gyakori, fájdalmas köhögés tapasztalható a ritka könnyű köpet felszívódásával, vegyes típusú légszomjjal. Általában az orthopnea helyzete. Az auskultáció során kemény légzést hallgatnak hosszabb kilégzéssel. A nedves zihálás kezdetén nem hallgatható, vagy kis mennyiségű kis buborék csekély mennyiségű a tüdő alsó részében.

A tüdő ödémája súlyos légzési nehézséggel, belégzéssel vagy keveredéssel jön létre. Breath zajos, buborékolt: köhögés nedves, a habzó köpet eloszlása, általában rózsaszín színű. Vannak tünetek az akut hypoxia (elhullás, akrocyanosis), izgatottság, halálfélelem, gyakran a tudat törött.

[7], [8], [9], [10], [11]

Akut jobb kamrai kudarc

Az akut jobb kamrai elégtelenség a jobb szív éles túlterhelésének eredménye. Ez akkor fordul elő, amikor egy tromboembólia a tüdőartéria törzs és annak ágai, veleszületett szívbetegség (szűkület a pulmonális artériák, és Ebstein anomália et al.), Nehéz támadni az asztma és mások.

Hirtelen kialakul: azonnal fulladás érzést, szorító érzést a szegycsont mögött, szívelégtelenség fájdalma, éles gyengeség. Cianózis gyorsan növekszik, a bőr borítja hideg verejték, egyre több jele van, vagy növeli a centrális vénás nyomás és torlódás a szisztémás keringésbe: duzzadt nyaki vénák, gyorsan növekvő májban, ami fájdalmassá válik. A gyenge töltés impulzusa sokkal gyorsabb. A vérnyomás csökken. Lehetséges ödéma a test alsó részein (hosszú vízszintes helyzetben - hátul vagy oldalt). Klinikailag a krónikus jobb kamrai elégtelenségben a májban fellépő intenzív fájdalom jellemzi, amit a tapintás fokozza. Meghatározó jellemzői és tágítása a jobb szívfél túlterhelése (szívnagyobbodás határos jobb, szisztolés zörej az kardnyúlvány és protodiastolic galoppritmus kiemelő II tónus a tüdő artéria és a kapcsolódó EKG változás). A bal kamra töltési nyomásának csökkentése a jobb kamrai elégtelenség következtében a bal kamra minimális térfogatának csökkenéséhez és az artériás hipotenzió kialakulásához vezethet. Akár egy kardiogén sokk képére.

[12], [13], [14]

Összes akut szívelégtelenség gyermekekben

Főként kisgyermekeknél fordul elő. Ez jellemzi jelei pangás a szisztémás és pulmonális keringés (nehézlégzés, tachycardia, növekedése májban, a juguláris vénás puffadás, szörtyzörej krepitiruyuschie finoman és a tüdőben, a perifériás ödéma), szív hangok tompa, csökkenése a szisztémás vérnyomást.

Kardiogén sokk

Gyermekeknél a bal kamrai elégtelenség gyors növekedésével fordul elő. A háttérben életveszélyes aritmia, a pusztítás a szívbillentyűk, szívtamponád, tüdőembólia, akut szívizomgyulladás, akut alultápláltság, vagy miokardiális infarktus. Ugyanakkor a szív kimenet és a BCC az arteriális és pulzusnyomás csökkenésével élesen csökken. A kefék és a lábak hidegek, a bőr "márvány", "fehér folt" mintája a szögágyon vagy a tenyér közepén lassan eltűnik. Emellett szabályszerűen létezik egy oliguria, a tudat megszakad, a CVP csökken.

[15], [16], [17], [18], [19],

Akut szívelégtelenség kezelése gyermekeknél

A gyermekek akut szívelégtelenségének kezelését a klinikai és laboratóriumi adatok, a további kutatási módszerek eredményeinek figyelembevételével végzik. Ugyanakkor nagyon fontos meghatározni a forma, a változat és súlyossági fokát, ami lehetővé teszi a terápiás intézkedések végrehajtásának legjobb módját.

Súlyos akut szívelégtelenség esetén rendkívül fontos, hogy a gyermek számára a legmagasztosabb helyzetben lássa el a békét. Az étkezés nem lehet bőven. Szükséges az asztali só, a folyékony, éles és sült ételek felvételének korlátozása, a felgyulladást elősegítő élelmiszerek, valamint az italok (erős tea, kávé) ösztönzése. A csecsemőket a legjobban a kifejlett anyatejjel szolgálják. Bizonyos esetekben súlyos szívelégtelenség esetén tanácsos parenterális táplálkozást vagy tapintást végezni.

Az alapelvek az akut szívelégtelenség gyermekeknél a használata szívglikozidok (digoxin gyakran parenterális adagolásra), diuretikumok (általában egy adag Lasix 0,5-1,0mg / kg) elvezetésére a pulmonális keringés, kardiotroficheskih gyógyszerek (kálium-készítmények), és fejlesztését jelenti koronáriás és perifériális keringést (komplamin, Trental, agapurin et al.). Használatuk sorrendje a DOS szakaszától függ. Tehát, az I. Szakaszban, a hangsúly kap mikrocirkuláció javulása, kardiotroficheskoy terápia, beleértve aerotherapy. A II lépésben a kezelést oxigénnel, diuretikumok, készítmények javítására tropizmusa infarktus; glikozidok, majd alkalmazott mérsékelten gyors ütemben telítettség (24-36 óra). A III lépésben OCH terápiát gyakran kezdődnek bevezetésével kardiotonikumok (például Korotrop dózisban 3-5 mg / kg per perc), a cél szívglikozidok, diuretikumok, kardiotroficheskih eszközökkel és csak azután, hemodinamikus stabilizálás csatlakozik mikrotsirkulyanty.

A szívinfarktus dominanciája (a bal szív túlterhelése) esetén a következő intézkedéseket kell biztosítani:

• a gyermek felső és felső vállkötege emelt helyzetben van az ágyban;
• az oxigén belégzése 30-40% koncentrációban, arcmasszával vagy orrkatéterrel táplálva;
• beadását diuretikumok: Lasix dózisban 2-3 mg / kg PO, intramuszkulárisan vagy intravénásán, és (vagy) veroshpiron (aldakton) dózisban 2,5-5,0 mg / testtömeg-kg mennyiségben 2-3 részre osztott dózisokban ellenőrzése alatt diurézis;
• kiosztását mutatja be tachycardia szívglikozidok - strophanthin (dózisban 0,007-0,01 mg / kg) vagy Korglikon (0,01 mg / kg), az ismételt adagolás minden 6-8 h hatás eléréséhez, majd ugyanazt a dózist keresztül 12 órán át telítési digoxin dózisban (0,03-0,05 mg / kg) 4-6 fogadások intravénásán 6-8 órán át, majd a fenntartó adag (telítő dózis 75) 2 részre osztják, és 12 óránként beadott. A digoxin gyorsított adagolásának egyik változatát is javasoljuk: 1/2 adag intravénásán egyszerre, majd 1/2 adag 6 óra elteltével; 8-12 óra elteltével a beteg fenntartási dózisra kerül: 1/2 dózis telítettség 2 dózisban 12 óra múlva.
• cardiotrophic terápia: panangin, asparkam vagy egyéb kálium- és magnézium-gyógyszerek korú dózisokban.

A tüdő alveoláris oedema megnyilvánulásakor a következő kezelést kell hozzáadni:

• 30% alkoholtartalmú oldat inhalálása 20 percig a köpet kialakulásának csökkentése érdekében; 2 évnél régebbi gyermekeknél 2-ml 10% -os antifensilán oldatot;
• oxigén terápia 40-60% 02, és adott esetben tisztítás szellőztető légúti szívó (nagyon óvatosan, mert lehetséges, reflex szívmegállás), PEEP módban ronthatja hemodinamika;
• lehetséges ganglionblokkoló szerek (pentamin) lágy ödémaát rendelni egy komplex terápiában, a pulmonalis erek magas vérnyomása és az emelkedett CVP, AD;
• prednizolont 1-2 mg / kg dózisban vagy 3-5 mg / kg intravénásán, különösen az OCH kialakulását egy fertőző allergiás carditis ellen; kezelés időtartama - 10-14 nap fokozatos törléssel;
• az analgetikumok (promedol) és a nyugtatók bevezetése.

Sürgősségi ellátás az akut bal kamrai meghibásodáshoz

Amikor bizonyíték van a szív-asztmát és tüdőödéma gyermek kölcsönöz megemelt helyzetben leeresztett lábak, biztosítják a légutak átjárhatóságát, végezzen oxigén inhaláció átengedjük 30% etanolban 15-20 percig, váltakozó azt egy 15-perces inhalációs nedvesített oxigén.

Minden korú gyermeknek 1-3 mg / ttkg intravénás bólusú furoszemidet kell előírni, a maximális adag 6 mg / kg. Annak érdekében, hogy csökkentse a pre- és utóterhelés intravénásan adagolt értágítók és veno- (nitroglicerin kiszámítása 0,1-0,7 ug / kghmin), nátrium-nitroprusszid dózisban 0,5-1 mg / kghmin).

Folytatva jelei tüdőödéma hemodinamikus stabilizálás jelölhet növelést membrán permeabilitás, hogy diktálja a szükségességét hozzátéve egy komplex terápia kortikoszteroidok (hidrokortizon kiszámítása 2,5-5 mg / kghsut), prednizolon - 2-3 mg / kghsut) intravénásán vagy intramuszkulárisan). Csökkentése érdekében túlzott izgatottság légzőközpontot gyermekek több mint 2 éve mutatja a bevezetése egy 1% -os oldat morfin (0,05-0,1 mg / kg) vagy 1% -os oldat, és annak érdekében, hogy növelje a tolerancia hipoxia intravénásan 20% -os nátrium-oxibát 50- 70 mg / kg. A bronchusgörcs és célszerű bradikadii intravénásán adagolt oldatot 2,4% volt aminofillin dózisban 3-7 mg / kg 10-15 ml 20% -os dextróz-oldatot. Az aminophyllin ellenjavallt a szívkoszorúér elégtelenségében és a szívizom elektromos instabilitásában.

Modern orvosi kezelési eljárások csökkentették annak jelentőségét, hogy a vénás tourniquet egy végtag, de ha tartani a megfelelő gyógyszeres kezelés nem lehetséges, így a hemodinamikai kirakodás nem csak lehet, de kell használni, különösen a gyorsan haladó tüdőödéma. A tépőzárakat 2-3 végtagra (a váll vagy combok felső harmadára) 15-20 percig helyezik egymásra, az eljárás 20-30 perccel való ismétlése után. Ebben az esetben elengedhetetlen feltétel a pulzus megőrzése az artérián, amely távol van a gyűrűvel.

[20], [21], [22], [23], [24]

Az akut bal kamrai elégtelenség hipokinetikai változata

A myocardium összehúzódásának növelése érdekében a rövid felezési idejű gyors hatóanyagokat (szimpatomimetikumokat) használják. Ezek közül a dobutamin [2-5 μg / kghmin]] és a dopamin [3-10 μg / kghmin] leggyakrabban alkalmazzák. Dekompenzált szívelégtelenség esetén szívritmuszűrűséget írnak elő (strophanthin 0,01 mg / kg dózisban vagy digoxin 0,025 mg / kg dózisban intravénásán lassan vagy csepegtetve). A szívglikozidok alkalmazása leginkább indokolt a tücsi-szisztolés villámcsillapítással vagy pitvari ingerléssel járó gyermekek esetében.

Az akut bal kamrai elégtelenség hiperkinetikus változata

A háttérben a normális vagy magas vérnyomás, adja ganglioplegic (azametoniya bromid dózisban 2-3 mg / kg, hexametonium - 1-2 mg / kg, arfonad - 2-3 mg / kg). Hozzájárulnak ahhoz, hogy a kis körtől elválaszthassák a vért egy nagy ("vértelen vérengzés"). A vérnyomás szabályozása alatt intravénásan csepegtetik őket, amely nem csökkenhet 20-25% -nál. Továbbá, ebben a kiviteli alakban kiosztását mutatja be 0,25% -os droperidol (0,1-0.25 mg / kg) intravénásán, és a nitroglicerin, nitroprusszid-nátrium.

Sürgősségi ellátás az akut jobb kamrai és teljes szívelégtelenség esetén

Mindenekelőtt ki kell küszöbölni a szívelégtelenséget okozó okokat, és meg kell kezdeni az oxigénterápiát.

A myocardium összehúzódási képességének növeléséhez sympathomimetikumokat (dopamin, dobutamin) kell kinevezni. A mai napig a szívglikozidok alkalmazása [a digoxint a szívelégtelenség hemodinámiás formájánál 0,03-0,05 mg Dkgsut telítési dózisban írják elő]]. A fenntartó dózis a telített dózis 20% -a. A hipoxia, az acidózis és a hypercapnia esetén a szív glikozidokat nem szabad előírni. Nem szabad túlzott terheléssel és diasztolés szívelégtelenséggel együtt használni.

Az értágítók kijelölése a hemodinamikai rendellenességek patogenetikai mechanizmusától függ. Az előterhelés csökkentése érdekében vénás tágítók kijelölését (nitroglicerin) jelezzük az utóterhelés - artéria (hydralazine, nitroprussium-nátrium) csökkentésére.

A szívelégtelenség ezen lehetőségeinek komplex terápiájában szívtrofikus szereket kell bevenni, és ha vizelethajtók vannak jelen, akkor a diuretikumokat (furoszemid) írják fel.

[25], [26], [27], [28], [29]

Vészhelyzet esetén a kardiogén sokk

A kardiogén sokkot tartalmazó gyermeknek vízszintes helyzetben kell lennie, 15-20 ° magas emelkedéssel. Annak érdekében, hogy megemeljük a vérkeringést és növeljük a vérnyomást, infúziós terápiát kell alkalmazni. Általában erre a célra használt reopoligljukin dózisban 5-8 ml / kg 10% -os glükóz oldatot, és 0,9% nátrium-kloridot dózisban 50 ml / kg arányban 2-1 hozzáadásával kokarboksilaey és 7,5% kálium-klorid-oldatot egy adag 2 mmol / testtömeg kg, 10% dextrózoldat.

Az alacsony vérnyomás megőrzésével a glükokortikoszteroidokat és a szimpatomimetikumokat (dopamin, dobutamin) írják elő. Kardiogén sokkban mérsékelt artériás hypotensio esetén előnyösebb a dobutamin alkalmazása, súlyos artériás hipotenzió - dopamin alkalmazásával. Egyidejű alkalmazásuk esetén a vérnyomás fokozódott. A növekedést az artériás hipotenzió dopamin legjobb kombinációban alkalmazható norepinefrin, amelyek elsősorban fejt alfa adrenostimuliruyuschee művelet hatására a perifériás artériák és vénák (a koronáriás és cerebrális artériákban kitágulnak). A norepinefrin, megkönnyítve központosítását a vérkeringést, növeli a terhelést a szívizom lebontja a vese véráramlását, elősegíti a metabolikus acidózis. Ebben a tekintetben a vérnyomást csak a norma alsó határán kell felemelni.

A gyermekek szindróma „defektus diasztolé” fejlődő a háttérben a kifejezett tachycardia, gyógyszereket kell beadni a magnézium (a magnézium-aszpartát, és kálium dózisban 0,2-0,4 ml / kg i.v.).

Az oxigénigény csökkentése és nyugtató hatás elérése érdekében ajánlott a GABA (20% -os 70-100 mg / kg-os oldat), a droperidol (0,25 mg / kg) intravénás alkalmazása.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]