Kolesztazis: tünetek

A cholestasis (akut és krónikus) vezető tünetei a bőr viszketése és felszívódása. A krónikus cholestasis megfigyelt csontbetegség (hepatikus rachitis), koleszterin lerakódás (xanthoma, xanthelasma) és a pigmentáció a bőr miatt a felhalmozódása a melanin. A hepatocelluláris betegségektől eltérően a gyengeség és a fáradtság nem jellemző. Az objektív kutatások során a máj rendszerint nagyobb, sima, sűrű, fájdalommentes. A splenomegalia nem jellemző, ha nem áll fenn epe cirrhosis és portal hypertensio. A széklet elszíneződött.

[1], [2], [3], [4], [5]

A bőr viszketése és sárgaság

A bőr és a sárgaság viszketése a hepatocyták excretory funkciójának igen súlyos zavarával jár.

Bőrviszketés, amikor kolesztatikus szindrómák okozott pruritogenami, amely a májban szintetizálódik, valamint endogén opioid vegyületek, amelyek hatnak a központi neyrotransmitgernye mechanizmusok. Valószínűleg bizonyos szerepe van a bőr viszketésének megjelenésében: az epesavak felhalmozódása a vérben és a bőr idegvégződéseinek irritációja. Azonban nincs szigorú közvetlen összefüggés a bőr viszketés intenzitása és a vérben lévő epesavak szintje között. Bőrviszketés a szindróma cholestasis nagyon súlyosak lehetnek, sőt fájdalmas, ez teszi a betegek ingerlékeny, megzavarja az alvás tesz bennünket, hogy folyamatosan karcolja magát. A bőr karcolás meghatározva több, horzsolások, amelyek megfertőződhetnek, megvastagodott bőr kiszárad (amely hozzájárul a zsírban oldódó vitamin-hiány, amelynek abszorpciója a cholestasis megsértették).

Feltételezzük, hogy pruritus cholestasis okozó vegyületeket rendszerint kiválasztódik az epébe, és lehet a májban szintetizálódik (Ezt jelzi eltűnése viszketés terminális szakaszában májelégtelenség). Felvételi kolesztiramin hatásos, de a gyógyszer képes kötődni számos vegyület, amely nem azonosítja az adott szer kialakításáért felelős viszketegség.

Fokozott figyelmet szentelnek azoknak a vegyületeknek, amelyek a központi idegtranszmitter mechanizmusokat befolyásoló bőrviszketést okozhatnak. A kísérleti állatkísérletekből és a kábítószer-vizsgálati eredményekből származó adatok azt mutatják, hogy az endogén opioid peptidek szerepet játszanak a pruritus kialakulásában. Cholestasisban szenvedő állatokban az endogén opiátok felhalmozódása miatt az analgéziás állapot alakul ki, melyet naloxon eliminálhat. A koleszázisban szenvedő betegek viszketése súlyosbodik, ha naloxonnal kezelik. Az ondansetron 5-HT3-szerotonin receptor antagonistája csökkenti a viszketést cholestasisban szenvedő betegekben. További vizsgálatra van szükség a bőrviszketés patogenezisében, valamint hatékony és biztonságos módszerek kutatása a kolesztázis fájdalmas, néha károsító tüneteinek leküzdésére.

Sárgaság jelenhet meg egyidejűleg kolesztázissal, és néha csatlakozik később. A sárgaság fő oka a bilirubin kiválasztódásának és a vérbe való belépés. A felesleges bilirubin a vérben megfelelő festést okoz. Hosszan tartó kolesztázisa esetén a sárgaság zöldes vagy sötét olajfoltot nyerhet. Rendszerint a bőr és a látható nyálkahártyák észrevehető sárgasága 50 μmol / l feletti vérben a bilirubin szintjén jelentkezik.

Ritka esetekben az úgynevezett disszociált koleszázisban a bilirubin kiválasztása nem zavarható meg, és sárgaság nincs.

Xanthoma bőr

A bőr Xanthoma - a cholestasis meglehetősen gyakori és jellegzetes markere. A xantómák sima vagy enyhén emelkednek a bőr felett a sárga puha konzisztencia kialakulásához. Általában a szem körül (a felső szemhéj - xanthelasm), a tenyér ráncoknál, az emlőmirigyek alatt, a nyakon, a mellkason, a háton helyezkednek el. A tuberkulózis formájában található Xanthoma a nagy ízületek extenzor felületén helyezkedhet el, a fenékben. Talán még az idegek, az ínek, a csontok veresége is. A xantómákat a szervezetben lévő lipidek, a hiperlipidémia és a lipid-lerakódás késleltetése okozza. Általában xantómák jelennek meg 11 mmol / l feletti hypercholesterinaemiával és 3 hónapig vagy tovább. A kolesztázis oka megszüntetése és a koleszterinszint normalizálása esetén a xantómák eltűnhetnek.

A bőr xantómája a szérum lipidszintjének arányában fejlődik ki. A xantóm megjelenését megelőzi a szérum koleszterin szintjének hosszabb (több mint 3 hónapos) emelkedése, amely több mint 11,7 μmol / l (450 mg%). A kolesztiáz és a koleszterinszint normalizálódása vagy a májelégtelenség terminális stádiumában a Xanthomas eltűnik.

Ahoia calla és steatorea

A szindróma epepangás cal elszíneződik, fehér (acholia), hiánya miatt ott sterkobilinogena ami képződik a vastagbélben hiánya miatt az epében Bejövő 12-nyombélben. Megszakad, és a zsír felszívódását a vékonybélben (elégtelenségének epesavak), ami steatorrhea ( „zsír” cal).

Steatorrhea okozta hiányos epesav-sók a bélrendszerben szükséges a zsírok felszívódását, és zsírban oldódó vitaminok az A, D, K, E, és megfelel a súlyosságát sárgaság. Nincs lipidek megfelelő micelláris oldódása. A szék folyadékká válik, kissé színes, terjedelmes, sértő. A széklet színével meg lehet ítélni az epeutak elzáródásának dinamikáját (teljes, szakaszos, felbontó).

A zsírelnyelés súlyos és tartós megsértése hozzájárul a fogyás kialakulásához.

[6], [7]

A zsírban oldódó vitaminok hiányossága

A cholestasis szindrómában a zsírban oldódó A, D, E, K vitaminok felszívódása károsodott, és a megfelelő hypovitaminosis klinikai tünetei jelennek meg.

A D- vitamin hiánya az ún. Máj osteodystrophia kialakulásához vezet. Ezt elősegíti a kalcium felszívódásának egyidejű károsodása a bélben. A hepatikus oszteodisztrófia nyilvánul csontsérülések, diffúz osteoporosis kifejlődésében, amelyet az jellemez, fájdalom a csontok a gerinc, könnyen törik csontok jelenik meg, különösen a bordák, csigolya kompressziós törések.

A csontritkulás kialakulásával magában foglalja nem csak a hiányosság a D-vitamin és sértik a bélből történő kalcium abszorpciót, hanem tényezők, mint például túltermelése parathormon, a nem megfelelő szekréciója kalcitonin, a csökkenés az osteoblast proliferáció hatása alatt feleslegben bilirubin.

A K-vitamin hiányát a vérben és a hemorrhagiás szindrómában fellépő prothrombin szint csökkenésével fejezzük ki.

Az E-vitamin-hiány nyilvánul diszfunkció a kisagy (cerebelláris ataxia), perifériás neuropátia (zsibbadás, égő érzés a lábakban, gyengeség a lábizmok, csökkent érzékenység és ínrefiexek), a retina degenerációja.

Az E-vitamin-hiány klinikai tünetei a leggyakrabban megfigyelhetők a gyermekeknél és szignifikánsan ritkábban a felnőtteknél.

Az A-vitamin hiánya a bőr szárazságának és méretének (különösen a kéz tenyerében) és a sötétben fellépő látásromlás (sötét alkalmazkodás - "éjszakai vakság") csökkenésével jön létre.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

A kövek kialakulása az epeutakban

Az epeutak kövek képződését megfigyelhetjük a kolesztázis hosszabb fennállásával. Klinikai és instrumentális diagnosztika. A cholelithiasis esetleges szövődménye a bakteriális kolangitiseivel, amelynek fő tünetei a jobb felső negyedben jelentkező fájdalom, a láz és a hidegrázás, a máj nagyítása).

Hepatikus osteodystrophia

A csontok veresége komplikáció a krónikus májbetegségek, különösen a cholestatic, amelyben alaposan tanulmányozta. A csontok és a törések fájdalmai vannak. Ennek okai lehetnek osteomalacia és osteoporosis. Tanulmányok primer biliáris cirrhosis és primer szklerotizáló cholangitis azt mutatta, hogy a legtöbb esetben, csontvesztés oszteoporózis következménye, bár bizonyos fontosságát és a csontlágyulás.

Bone betegség nyilvánul fájdalom a hát (általában a háti vagy lumbális gerinc), csökken a növekedés a csigolya kompressziós törések minimális trauma, különösen a bordák. A gerinc radiográfiája lehetővé teszi számunkra, hogy érzékeljük a csigolyatestek sűrűségének és kompressziós törésének csökkenését.

A csontszövet ásványi sűrűségét a kettős abszorpciós fotometria módszerével határozhatjuk meg. A primer biliáris cirrhosisban szenvedő 123 nő 31% -ában ezt a módszert használták a súlyos csontdaganat kimutatására. A jövőben 7% -uk töréseket mutatott. A csont ásványianyag-sűrűségének csökkentését is kimutatták olyan betegeknél, akiknél a bilirubin fokozott bilirubinszintű, széles körű primer szklerotizáló cholangitis volt.

A csontkárosodás patogenezise nem teljesen meghatározott. Több tényező is érintett. A csontszövet normális szerkezetét két eltérő irányú folyamat egyensúlya tartja fenn: az oszteoklasztok csontreszorpcióját és az osteoblastok új csontjának kialakulását. A csontszövet-rekonstrukció a sejtek számának csökkenésével kezdődik, az inaktív csontzónákban. Az osteoclastok, a csont felszívódása, a lacunák formája. Később ezeket a sejteket összekeverik az osteoblastokkal, amelyek új csont (osteoid), kollagén és más mátrix fehérjékkel töltik ki a lacunát. Ezután az oszteoid kalciumfüggő, és ezért D-vitaminfüggő, ásványosodik. Az anyagcsere-csontrendellenességek két fő formát jelentenek: osteomalacia és osteoporosis. Az osteoporosisban a csontszövet elvesztése (mátrix és ásványi elemek) figyelhető meg. Az osteomalacia befolyásolja az osteoid ásványosodását. A csontbetegségek krónikus kolesztázisban történő ellenőrzése biopsziával és a csontszövetek speciális technikák alkalmazásával történő vizsgálatával történt.

Tanulmányok kimutatták, hogy a legtöbb esetben a máj osteodystrophia csontritkulás. A krónikus cholestaticus megbetegedéseknél egyaránt csökkent az új csont kialakulása és a csontszövet reszorpciójának növekedése. Javasolt, hogy a sérülés korai, pre-cirrhosisos szakaszában a csontképződés zavarai vannak, míg a cirrhosisban reszorpció fokozódik. A májbetegségben nem szenvedő nőknél a menopauza során az új csontképződés és a csontszövet újbóli felszívódása az utóbbiak túlsúlyával javul. A menopauzában lévő nőknél szerepet játszhat a csontok károsodásában az elsődleges biliaris cirrhosisban.

A krónikus cholestaticus májbetegségekben a csontritkulás oka nem teljesen bizonyított. A patogenetikai jelentőség számos tényezővel járhat a csontszövet anyagcseréjében: D-vitamin, kalcitonin, parathormon, növekedési hormon, nemi hormonok. A krónikus cholestasisban szenvedő betegek csont állapotát olyan külső tényezők befolyásolják, mint a korlátozott mobilitás, az alultápláltság és az izomtömeg csökkenése. A D-vitamin szintje csökken a felszívódás, a nem megfelelő táplálékbevitel, az elégtelen napfény hatása miatt. A D-vitamin-kezelés azonban nem befolyásolja a csontszövet állapotát. A májban (25-hidroxiláció) és a vesékben (1-hidroxilezés) a D-vitamin aktiváció folyamatait nem sértik.

A közelmúltban végzett vizsgálatokban kimutatták az osteoblastok proliferációjának csökkenését a sárgaságban szenvedő betegekből származó plazmával; a nem konjugált bilirubin gátló hatásával, de nem az epesavakkal | Ezek az adatok lehetővé teszik számunkra, hogy megmagyarázzuk a csontszövet kialakulásának zavarait a krónikus cholestasisban, de további megerősítést igényelnek.

A ursodeoxikarbonsavval végzett kezelés nem zárja ki a csonttömeg elvesztését primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegeknél. Máj transzplantáció után a csontsűrűség csak 1-5 év után emelkedik. Az első évben spontán töréseket figyelnek meg az elsődleges szklerotizáló kolangitiszben szenvedő betegek 35% -ánál. Talán a törések magas előfordulásának egyik oka a kortikoszteroidok alkalmazása az immunszuppresszió szempontjából. A D-vitamin szintje nem tér vissza normális állapotba néhány hónappal a transzplantáció után. Ebben a tekintetben javasolt a helyettesítő terápia.

A D-vitamin szintjének meghatározása krónikus cholestasisban szenvedő betegeknél nagy jelentőséggel bír, mivel az osteomalacia a ritkaság ellenére könnyen kezelhető. A szérum alkalikus foszfatáz izoenzimjeinek vizsgálata során a májon kívül növelhető az enzim csonttöredéke is. A szérum kalcium- és foszforszintje miatt lehetetlen megjósolni a csontváltozások alakulását. A radiográfia az osteomalacia jellegzetes változásait mutatja be: pszeudo-törések, Loozer zónák. A kezek sugárzása rávilágít a csontszövet ritkaságára. A csont biopsziák esetében a trabekulusokat körülvevő széles, ki nem alakított oszteoid tömegeket azonosítják. A D-vitamin szint csökkenésének okai sokak. A krónikus cholestasisban szenvedő betegek nem elég időt töltenek a levegőben a nap sugarai alatt, megfigyeljük a nem megfelelő étrendet. Steatorrhea, a károsodott abszorpció romlik a kolesztiramin hosszú ideig tartó alkalmazásával.

A csontpatológia egy másik megnyilvánulása fájdalmas osteoarthropathia a bokák és csuklók esetében - a krónikus májbetegségek nem specifikus szövődménye.

A réz anyagcserezavarai

Körülbelül 80% rezet szívatva általában kiválasztódik az epével és a széklettel eltávolítjuk. A minden formáját cholestasis, de különösen a krónikus (például primer biliaris cirrhosis, primer szklerotizáló cholangitis, epeatréziát), van egy felhalmozódása a réz a májban, mint olyan koncentrációkat jellemző Wilson-kór, vagy meg is haladják azokat. Ritka esetekben előfordulhat, hogy kimutatható pigmentált szaruhártya gyűrűszerű gyűrű Kaiser-Fleischer.

A májban lévő réz betéteket a hisztokémiai vizsgálat során (rodannal való színezék) kinyilvánítják, és biopsziával számszerűsíthetők. A rézkötő fehérjét orszin színezésével detektálják. Ezek a módszerek közvetve megerősítik a kolesztázis diagnózisát. A koleszterinben felhalmozódó réz nyilvánvalóan nem rendelkezik hepatotoxikus hatással. Az elektronmikroszkópos réz elektron-sűrű lizoszómákat detektál, de a citoszolréz hatásával összefüggő organellákban bekövetkező változások nem jellemzők a Wilson-kórra. Kolesztázissal a réz nem eléggé toxikus formában halmozódik fel a hepatocitán belül.

A hepatocelluláris elégtelenség kialakulása

Máj-máj-elégtelenség lassan fejlődik, a máj kolesztázissal járó funkciója sokáig marad. A májelégtelenség a sárgaság 3-5 évig tart; Ezt bizonyítja a sárgaság gyors növekedése, ascites megjelenése, ödéma, a szérum albuminszintjének csökkenése. A bőr viszketése csökken, a vérzést nem lehet K-vitamin parenterális adagolásával kezelni. A terminális szakaszban máj encephalopathia alakul ki.

A gyógyszerek mikrosomális oxidációja. Az intrahepatikus koleszázisban szenvedő betegeknél a citokróm P450 tartalmának csökkenése arányos a kolesztázis súlyosságával.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

A cholestasis extrahepatikus tünetei

Ezek mellett az élénk funkciók, mint a sárgaság, viszketés, cholestasis figyeltek meg más, kevésbé feltűnő megnyilvánulásai vizsgálták elsősorban epeúti elzáródása. Súlyos szövődmények fordulhatnak elő, ha a beteg gyengül (kiszáradás, vérveszteség, műtétek, orvosi-diagnosztikai manipulációk). A cardiovascularis rendszer aktivitása megváltozik, az érrendszeri reakciók az artériás hipotenzió (vasoconstrictio) hatására megsérülnek. A vesék érzékenysége az artériás hipotenzió és a hipoxia káros hatásához nő. Megsértette a szervezet védőreakcióit a szepszisért, a sebgyógyulásért. A protrombin-idő növekedést korrigált bevezetésével a K-vitamin, de oka véralvadási rendellenességek lehetnek vérlemezke diszfunkció. A gyomor nyálkahártyája jobban hajlamos a fekélyre. Az ilyen változások okai sokfélék. A szorongás és a bilirubin megzavarja a sejtek anyagcseréjét és működését. A szérum lipidek összetételének változása befolyásolja a membránok szerkezetét és működését. Az endotoxémia káros hatással lehet. Így, metabolikus és funkcionális rendellenességek súlyos sárgaság és a cholestasis, bizonyos feltételek mellett (sebészet, orvosi diagnosztikai manipuláció) vezethet az akut veseelégtelenséget, vérzést, kíséretében sebgyulladás és kialakulásának nagy a kockázata szepszis.

Ritka örökletes koleszterázis formái Sumerkill-szindróma és Byler betegsége (szindróma).

Sammerskilla szindróma - jóindulatú visszaeső familiáris cholestasis jellemzi ismétlődő epizódok holsstaticheskoy sárgaság, kezdve a korai gyermekkorban és kedvező természetesen (anélkül, hogy eredményt cirrhosis).

Betegség (szindróma) Baylera - progresszív familiáris intrahepatikus cholestasis miatt patológiai a gén kromoszómán XVIII, azzal jellemezve végzetes természetesen korai képződése biliaris cirrhosis és a halál.

A várandós nők intrahepatikus koleszterázisa jóindulatú betegség, amely a terhesség alatt kifejlődik, melyet a kolesztázis szindrómája jelent.

A betegség patogenezisét a progeszteron, az ösztrogének, a placenta hormonok fokozott szekréciója és a magas koleszterinszintézis okozza a májban. Lehetséges, hogy a terhesség hajlamos az epével való korábban meglévő genetikai defektus megjelenésére. A terhesség utolsó hónapjaiban a terhes nők intrahepatikus kolesztázisa a sárgaság, a bőr viszketése és a cholestasis laboratóriumi jelei között nyilvánul meg. 

A máj szövettani vizsgálata centrolobuláris kolesztiázist mutat a májsejtek nekrózisai nélkül.

Az elmúlt években a "veszélyeztetett epevezetékek " szindrómáját vitatják meg . Ez magában foglalja az epevezetékek csökkentésével jellemzett betegségeket:

• a máj primer biliaris cirrhosis;
• primer szklerotizáló cholangitis;
• autoimmun cholangitis (klinikai és morfológiai szempontból megfelel az elsődleges biliáris cirrhosisnak, de antimetokondriális antitestek hiányában különbözik attól);
• Ismert etiológiájú kollangitis (citomegalovírus fertőzés, cryptosporidiosis, immunhiányos állapotok, beleértve az AIDS-et);
• ismétlődő bakteriális kolangitisz, az intrahepatikus csatornák cisztáinak fertőzésével (Caroli-betegséggel);
• veleszületett atresia vagy epevezeték hypoplasia;
• Az primovikroszis és izaridoidosis kolesztázisa.

[20], [21], [22]