Hólyagrák műtét

Hólyagrák (Ta, Tl, CIS) operatív kezelése

A húgyhólyag tranziuretrális reszekciója

Gondos vizsgálata a húgyhólyag segítségével optika a különböző látószögű (mindig 30 °, 70 °, ritka 120 °) nem csak észleli az összes tumorok (beleértve azokat a területeket utaló CIS), hanem, hogy meghatározzuk a terv a műveletek.

A húgyhólyag tranziuretrális reszekcióját 30 ° -os optikával végezzük folyamatos öntözés mellett, ami megakadályozza a túlfolyását. Ez vezethet a falak elvékonyodásához és a perforáció kockázatához. A húgyhólyag tranziuretrális reszekciója a videomegfigyelési körülmények között növeli (és javítja) a képet, lehetővé teszi mások működésének megfigyelését képzés céljából, és lehetővé teszi az egész művelet dokumentálását. Először is, a daganat endovezikus részét külön szakaszokkal távolítjuk el, majd bázisa a látható izomszövetre reszekszik. Az anyagot különálló tartályokban a morfológiai vizsgálatnak tesszük ki. A szabadon flotáló, nagymértékben differenciált daganatok gyakran lehetségesek és előnyösen eltávolíthatók (kaparva) egy hurokkal mechanikailag anélkül, hogy elektromos energiát használnának, ami megszünteti a perforáció kockázatát. A szilárd struktúra alacsony differenciálódású daganatait, valamint a tumorok bázisát elektroszkópiával kell eltávolítani, majd a hemostazist. A telítettség rontja a műtéti készítmény későbbi morfológiai vizsgálatának lehetőségét.

Teljes eltávolítása után végzett további szelet hurok, vagy „hideg” biopsziás fogó bázis tumorok morfológiai definíciója a tumor invázió izomrétegének (lásd hatóanyag morfológiai vizsgálata külön-külön). A hemostasis minőségének végső értékelését minimális öntözés vagy felszámolás alatt végezzük.

Hagyományosan, transurethralis húgyhólyag segítségével végeztük öblítőszer például steril víz, sóoldatok, mivel van az elektromos vezetőképesség, ami a diszperzió elektromos energiát a unipoláris reszektoszkóp hurok. Az utóbbi évtizedekben gyakrabban használnak glicerin-oldatot, amely drágább, de előnye a víz felett. A bipoláris elektródaépítéssel ellátott retekoszkópokat fejlesztették ki és egyre inkább használják. Ez utóbbi lehetővé teszi a művelet elvégzését 0,9% -os nátrium-klorid oldattal, és csökkenti a reflex irritáció kockázatát n. Obturatorius. Ami a combcsont-izom éles összehúzódásához vezethet, és a hólyag lehetséges perforációjával. Figyelmeztet ez elég súlyos szövődménye az általános érzéstelenítés lehetséges bevezetésével izomlazítók vagy helyileg a torlasz fossa 20-30 ml lidokain, ami nem mindig megbízható.

A tumor eltávolítása a húgyhólyag divertikulumában

Ebben az esetben óvatosnak kell lenned. A nyálkahártya szóródása (az izomréteg nélkül), ezért a reszekció szinte elkerülhetetlenül a hólyag perforációjához vezet. Mindazonáltal nagyon differenciált daganatok esetén lehetséges a daganatbázis reszekciója és koagulációja. Perforáció esetén a húgyhólyag hosszantartó transzurethrális elvezetése (5 nap) gyógyulást biztosít. A divertikulum alacsony fokú daganataival a húgyhólyag vagy a radikális cisztektómia reszekciója jelezhető. Az elülső falon vagy a hólyag alján található daganatok nehezen hozzáférhetők. A hólyag és a suprapubic nyomás minimális töltése megkönnyíti az ilyen tumorok eltávolítását. Nagyon ritkán, különösen a túlzottan elhízott betegeknél, a húgyhólyag TUR-ja csak átmeneti húgyhólyag esetén lehetséges, amelyet ideiglenesen alkalmaznak.

A daganatok eltávolítása a húgycsőben

Különös óvatosság szükséges a húgyhólyag TUR-ja a húgyhólyagok szájába helyezett daganatok esetében. A felső húgyúti traktus elzáródásának megakadályozására az uréteres szájsebészet szűkületének következtében csak a vágási rendszert kell alkalmazni, szükség esetén a száj reszekciója is lehetséges. Ilyen esetekben előnyös, ha a vese katétert vagy stentet átmenetileg lecsökken, vagy a következő 24 órában bőséges diurézist eredményez. A betegség pontos elrendezéséhez a tumort egy izomréteggel kell eltávolítani az invázió mértékének morfológiai értékeléséhez. Ellenkező esetben a húgyhólyag ismételt TUR-je szükséges. A minimális vérzés és irritációs tünetek jellemzőek a korai posztoperatív időszakban. Súlyos szövődmények (jelentős hematuria, a húgyhólyag perforációjának klinikai megnyilvánulása) az esetek kevesebb mint 5% -ában fordulnak elő, bár a legtöbb betegben cisztográfiás perforáció észlelhető. A legtöbb esetben a húgyhólyag extraperitoneális perforációja lép fel, de intraperitoneális perforáció lehetséges a húgyhólyag alján található tumorokban. Extraperitoneális perforációval elegendő a hólyag hosszú (legfeljebb 5 napig tartó) transzurethrális elvezetése. Az intraabdominalis perforáció esetén gyakran szükséges egy nyitott művelet. A műtét technikai részleteinek (a hólyag túlzott növekedésének megakadályozása, az ideg reflex irritációjának megelőzése) körültekintő figyelemmel kísérése jelentősen csökkentheti a hólyag perforációjának kockázatát.

Ismételt transzurethrális reszekció

Néha újra transurethralis a húgyhólyag azért szükséges, mert a lehetetlen teljes eltávolítása a daganat az első művelet (nagy tumor méretét, anatómiai elérhetetlensége, a perforáció kockázatát, a kényszerű megszűnése miatt van intraoperatív komplikációk, stb). De gyakrabban a húgyhólyag ismételt transzurethrális reszekciójára utaló jelzés egyéb okok (alacsony fokú T1 daganatok, az izomszövet hiánya a gyógyszerben). A hólyag ismételt tranziuretrális reszekciójával, amelyet az első műtét után 6 héttel elvégeznek, az intervenciós zónában lévő maradék daganat az esetek 40% -ában fordul elő.

A műtéti készítményben lévő izomszövet hiányában a legtöbb betegben ismételt beavatkozás után az alacsony fokú T1 tumor T2-es szakasznak minősül. A húgyhólyag ismételt transzurethrális reszekciója megváltoztatja a kezelés taktikáját a betegek egyharmadában. Jelenleg általánosan elfogadott, hogy a T1-es stádiumú betegek és az alacsony fokozatú Ia tumoros betegek egy második TUR-t igényelnek.

Hólyagrák kezelése (T2, T3, T4 szakasz)

Radikális cisztektomia

A radikális cisztektómia indikációi:

• a T2-T4a, N0-Nx szakaszban a húgyhólyag rákja. M0;
• a magas rák kockázatú tumorok (a tumor adjuváns immunterápiával szemben rezisztens, T1, CIS fokozatú, átmeneti sejtes rák);
• nem átmeneti sejt szövettani kórokozói, amelyek érzéketlenek a kemoterápiára és a radioterápiára.

A "mentés" cisztektomia a sikertelen nem operatív kezelés (kemoterápia, sugárterápia) vagy a hólyag sikertelen reszekciója.

Radikális cisztektómia esetén a preoperatív kemoterápia vagy radioterápia nem javallt.

Ellenjavallatok a radikális cisztektómia ellen

Ezek közé tartozik a súlyos társbetegségek és elfogadhatatlanul magas működési kockázat a beteg számára.

A radikális cisztektómia technikája magában foglalja a hólyag eltávolítását a környező zsírszövetből és a szomszédos szervekből (prosztata és szeminárium vezikulusok a férfiakban, valamint a méh beültetése nőkben). A húgyvezetékeket kivágják a juxtavezikus osztályon, és a CIS keretében elvégzik morfológiai expressz vizsgálatukat. Amikor a daganat a húgyhólyag nyakában található a nőknél vagy a húgycső húgycső részében, akkor a férfiak szemészeti fertőzést mutatnak (egyidejűleg vagy a második szakaszban). A férfiak egy része megőrzi a hatásosságot azáltal, hogy megőrzi a paraprosztatikus neuromuszkuláris kötegeket (hasonlóan az RP technikához).

A medencei lymphadenectomia a radikális cystectomia kötelező része. A radikális cystectomyában érintett nyirokcsomók a T1 és a T3-T4a stádiumban lévő minden harmadik betegnél 10% -ban mutatnak ki. A lymphadenectomia nagy prognosztikai értékkel bír, lehetővé teszi az adjuváns szisztémás kemoterápia szükségességének meghatározását , és néhány olyan beteg esetében, akiknél a nyirokcsomók minimális léziói javulnak, a működés eredményei javulnak.

Bár egyértelműen a tendencia, hogy bővítse a belső határok nyirokcsomó terület, közös külső hasüregébe, és predkrestovoy terület aortaelágazásból, tartják jelenleg a standard eltávolítása a nyirokcsomók a torlasz fossa régióban.

A gyanús nyirokcsomók expressz biopsziája lehetővé teszi intraoperatív módon a vizelet eredetterv meghatározását (metasztázisok kimutatásában, egyszerűbb és biztonságosabb típus kiválasztása).

Az utóbbi 2-3 évtizedben a radikális cystectomyában bekövetkezett műtét utáni komplikációk és mortalitás jelentősen csökkent, de ennek ellenére körülbelül 30 és 3,7 százalékot tesz ki. A késői szövődmények általában összefüggenek a túlcsordulásos vizeletelvezetéssel. Az impotencia kockázata magas, és a beteg korától és a műtét technikájától függ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe húgyúti elterelés és csere (helyettesítése) a húgyhólyag

A cystectomia utáni vizeletelvezetés problémájának intenzív kifejlődéséből adódóan számos különböző műveletet vezettek be a klinikai gyakorlatba.

A húgyhólyag inkontinencia és a hólyagcsere (helyettesítés) csoportjai.

• "Nedves" kutaneostomia (ureterostomia bélvezetékek).
• "Száraz" megtartás (kontinens) kutánostómia a kisnyomású vizelet tartályok létrehozásával a bél különböző részeiből.
  (gyomor, jejunum, vastagbél).
• A vizelet eltávolítása a bélbe (rektális hólyag, ureterosigmostomia, sigmektális tartály Mainz-Pouch P).
• Húgyhólyag helyettesítés (szubsztitúció) tartály kisnyomású generált különböző vékonybél (ileum, felszálló vastagbél. Szigmabélben) és anastomoznruemogo a hártyás húgycsőbe osztály.

Az ureterocutanosostomia, amelyet eddig végeztünk, kényszerített művelet (a kockázat csökkentésének szükségessége). A klasszikus ureterosigmostomiyu jelenleg gyakorlatilag nem alkalmazható a húgyúti fertőzés magas gyakorisága és az ureter-intestinal anastomosis régiójában kialakult adenokarcinóma kockázata miatt.

Az elmúlt két évtizedben az alacsony nyomású vizeletürítő tározók kialakulása nagyon népszerűvé vált. Az alacsonynyomású tározók létrehozásának elve a bélradír disszekcióján alapul, amelyet gömb alakú tartály kialakítása követ. A bél izotóniás összehúzódásának hiánya alacsony nyomást biztosít a tartályban, és a gömb alakja nagy kapacitást biztosít. A tartályt tartalmazó ureterek anasztomózióját antireflux technikával vagy anélkül is elvégezhetjük. Continence (kontinencia) miatt előfordul nyálkahártya alá efferens bél szegmenst kiadásra kerül a bőrre (Mitrofanova elve), annak használata a természetes vagy Intussusceptio szelep (bauginievoy FLAP). A tartály periódusos katéterezését a beteg önállóan végzi.

Annak ellenére, hogy a legtöbb vizelési módszer jó életminőséget biztosít, az utóbbi években egyre több felhasználás található a hólyag pótlásában (helyettesítése).

A radikális cisztektomia a vizelet elterelésével összetett beavatkozás, ezért a műveletet csak szakosodott központokban kell végrehajtani, ahol az ilyen műveleteket rendszeresen végzik. A radikális cisztektómia végső döntését és a származtatás módjának megválasztását csak a beteg tájékozott beleegyezése alapján végzik.

A hólyagrák további kezelése

Ajánlások a felszíni húgyhólyag tumoros betegek megfigyelésére az eltávolításuk után (a húgyhólyag TUR) függ a daganat fokozódásától és mértékétől, valamint egyéb kockázati tényezőktől.

A húgyhólyag felületes rákja (Ta, Tl, CIS)

A hólyag felületes daganatos betegeinek kontrollvizsgálatára cisztoszopia és ultrahangvizsgálat végezhető. Intravénás urográfia és a húgyhólyag nyálkahártyájának többszörös biopszia. A cisztoszkópia a betegek megfigyelésének "standardja" a húgyhólyag TUR után, és 3 hónap elteltével minden beteg elvégzi.

A Ta stádiumú (a betegek mintegy 50% -ánál) nagymértékben differenciált daganatok esetén cisztoszkópiát kell elvégezni 3 és 9 hónapon, majd évente 5 évig. Ezeknek a daganatoknak a morfológiai jellemzői a megismétlődés esetén a betegek 95% -ánál maradnak.

Nagy kockázatú betegek (15% -a az összes beteg) szükséges cisztoszkópia 3 havonta 2 év, akkor minden 4 hónap alatt a harmadik évben a műtét után, és azt követően félévente 5 évig. Ezenkívül az éves intravénás urográfia (5 év) látható.

Az átlagos daganatos kockázattal rendelkező betegeknél a cisztoszkópia taktikája közbenső jellegű, és függ a korábban megadott prognosztikai jellemzőktől.

Ha nem standard kezelés hólyag (kiújulás, progresszió) A rák a új taktika. Ha a felszíni daganat a hólyagfal izomrétegébe való behatolással halad, radikális cisztektómia jelez. A hólyagrák standard kezelését hatástalannak kell tekinteni a betegség progressziójában (primer tumor Ta - relapse T1). Az alacsony minőségű sejtek megjelenése vagy a CIS kifejlesztése. Ha relapszus (még ugyanazon szakaszában a betegség) alakul követő korai TUR (3-6 hónap) kezelésére húgyhólyagrák kell hatástalannak találták. Egyes betegeknél a kemoterápia változás immunterápia vezethet remisszió, azonban gyengén differenciált tumorok radikális cystectomia azért előnyös, mert a nagy a kockázata a invázió a tumorból az izmos réteg áttétek kifejlődésének. Még ha „kedvező” daganatok Tur megismételjük intravezikális kemoterápiával vagy immunterápia vezet csökkentése a hólyag kapacitása, vizelési zavarták meg jelentős mértékben, így végrehajtása előnyösebb radikális cystectomia.

Az ismétlődő tumorokat leggyakrabban az első két év követte nyomon. A betegség minden egyes visszaesésével a cisztoszkópiai megfigyelés gyakorisága kezdettől fogva kezdődik. Az a lehetőség, kiújulásának őrzi 10-12 év, és a betegek kiújuló betegség az első 4 éves kor alatt kell állniuk cystoscopic kontroll élet, vagy az általuk végzett cystectomia.

Egy egyedülálló, nagymértékben differenciált tumor a Ta stádium és a nem ismétlődő, a megfigyelés leállítható 5 év után. Más esetekben 10 évig, valamint magas rákbetegségben szenvedő betegek esetében szükséges az élet.

Az ultrahangvizsgálat nem helyettesítheti a cisztoszkópiát. A vizelet citológiai vizsgálata kevéssé informatív a nagyon differenciált daganatok esetében, de értékes megfigyelési módszernek tekinthető az alacsony fokú daganatok (különösen a CIS) szempontjából.

A húgyhólyag nyálkahártyájának ismételt biopsziait csak a vizuális rendellenességek vagy a CIS-ben szenvedő betegek citológiai vizsgálatának pozitív eredményei jelzik.

Invazív hólyagrák (T2, T3, T4 szakasz)

A betegeket a radikális cystectomia vagy radioterápia kell bizonyosodni arról, hogy figyelje a lehető legkorábbi felderítése a betegség progressziójának (helyi kiújulás, áttét). Amennyiben szükséges, a magatartás további terápiás intézkedések ( „mentés” a hatástalanságát cystectomia radioterápia uretrektomiya vagy nephroureterectomy rákos elváltozások a húgycső vagy a húgyvezeték. Szisztémás kemoterápia).

Ugyanilyen fontos a vizelet tuberkulózisának esetleges mellékhatásainak és szövődményeinek megfigyelése és azok időben történő megszüntetése.

Radikális cisztektómia után az első kontrollvizsgálatot 3 hónappal a műtét után végezzük. Magában foglalja a fizikális vizsgálatot, a szérum kreatininszint meghatározását és a sav-bázis egyensúly mérését, a vizeletelemzést, a vesék ultrasonográfiáját, a májat és a retroperitoneális teret. Mellkas röntgen. Ezt a kontrollt 4 havonta kell végrehajtani. A nyirokcsomók (pN +) metasztázisainak jelenlétében a kismedencei szervek és a csontszcintigráfia CT-jére is szükség van. A CIS-ben szenvedő betegeknek szükségük van a felső húgyúti rendszer további rendszeres vizsgálatára. Ha a cisztektomia nem távolította el a húgycsövet, akkor a húgycsőből történő öblítés urethroszkópos és citológiai vizsgálata szükséges.

A húgyhólyagrák sugárkezelését követően a fent leírt vizsgálatokkal együtt a CT vizsgálat, a cisztoszkópia és a vizelet citológiai vizsgálata is kimutatható, mivel a legnagyobb veszély a betegség helyi progressziójában rejlik.

Hólyagrák előrehaladása

A betegek ötéves túlélési aránya a betegség stádiumától függ, a pT1 stádiumban 75%, a pT2 63%, a pT3 31% és a pT4 24%. A hólyagrák kezelésének eredményeit meghatározó második tényező, a metasztázisok jelenléte a nyirokcsomókban.

A hólyag invazív daganatok sugárkezelése (T2, T3, T4 szakaszok)

A hólyagrák ötéves túlélési aránya a T2 és T3 szakaszokban 18-41%. A betegek 33-68% -ában helyi recidensek alakulnak ki. A siker eléréséhez a kezelés hólyagrák csak akkor lehetséges, szoros együttműködésben az orvosok a különböző szakterületek (urológus, sugárzás onkológus, himioterapevt, morfológia), és gondos megfigyelés szükséges időben „salvage” cystectomia hiányában a hatása sugárkezelés.