B-sejtes limfómák a bőrön: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A bőr B-sejtes limfómái a szerv összes limfoproliferatív folyamatának körülbelül 25%-át teszik ki, és ami nagyon fontos, a bőr primer B-sejtes limfómáira viszonylag kedvező lefolyás jellemző a nyirokcsomó-analógokkal ellentétben. A B-limfómák B-sorozatú limfocitákból fejlődnek ki, és többnyire a plazmasejtek és a csírasejtek - centrociták és centroblasztok - citológiai jellemzőit tükrözik. Ez annak köszönhető, hogy egy B-limfocita őssejtből történő fejlődése során két különböző antigénfüggő B-sejtes reakció játszódik le. Az egyikben immunoblasztokká - limfoplazmacitoid sejtekké - plazmasejtekké alakulnak át, meghatározva a plazmasejtes reakciót. A másik a B-sejtes rendszer antigénindukáló reakciója, amely egy gyakori központi reakció, amelyben centroblasztok - centrociták - memóriasejtek (B2) indukálódnak.

A B-limfómák klinikai változatai változatosak. A tumor növekedési üteme és áttétképződési hajlama közvetlenül függ a tumor morfológiai típusától, különösen a proliferáló limfocitaklón differenciálódásának mértékétől.

A bőr B-sejtes limfómák okai és patogenezise. A bőr T-sejtes limfómáihoz hasonlóan a bőr B-sejtes limfómákat (CBCL) is a kóros B-limfociták proliferációja okozza.

VKL esetén a bőr, a nyirokcsomók és a belső szervek gyorsan progrediáló elváltozása figyelhető meg. Az infiltrátumot B-limfociták képviselik. A T-limfocitákkal ellentétben a B-sejtek nem rendelkeznek epidermotropizmussal, ezért főként a dermisz retikuláris rétegében helyezkednek el.

A bőr B-sejtes limfómáinak tünetei. A klinikai lefolyás jellege és súlyossága szerint a bőr három B-sejtes limfómáját különböztetjük meg.

Az első, alacsony malignitású, B-sejtes bőrlimfóma típus viszonylag jóindulatú lefolyással rendelkezik, minden korcsoportban előfordul, de gyakran idős emberekben is megtalálható. A klinikai képet plakkos és noduláris elemek képviselik.

A bőr B-sejtes limfómájának noduláris formáját egy vagy több félgömb alakú csomó megjelenése jellemzi, korábbi foltok és plakkok képződése nélkül. A csomók sűrű állagúak, akár 3 cm-es vagy nagyobb átmérőjűek, sárga vagy barnás színűek, sima felszínűek, és gyakran teleangiektáziával borítottak. Az ilyen csomók gyakran nem bomlanak el, hanem visszafejlődnek, sorvadást és hiperpigmentációt hagyva maguk után. A folyamat előrehaladtával méretük meredeken növekszik. A plakkos formában (a bőr primer retikulózisa) a folyamat barna vagy sárgásrózsaszín foltok megjelenésével kezdődik, lekerekített körvonalakkal, tüszőszerű mintázattal. A folt fokozatosan beszűrődik, plakkokká alakul, finom lemezes hámlással. Az arc bőrének kifejezett beszűrődésével facies leonin alakulhat ki. Ennél a típusnál a szubjektív érzések gyakran hiányoznak.

A B-sejtes bőrlimfómák második, közepesen rosszindulatú típusa Gottgron-retikulosarcoma formájában jelentkezik. Klinikailag a kiütést több nagy, sűrű, 3-5 cm átmérőjű, sötétvörös vagy lila színű csomó képviseli, enyhén kifejezett hámlással. A betegség az első tünetek megjelenése után 2-5 évvel éri el csúcspontját. A csomók disszeminációja figyelhető meg. Ezzel párhuzamosan a rosszindulatú sejtek behatolása a nyirokcsomókba és a belső szervekbe figyelhető meg.

A bőr B-sejtes limfómájának harmadik, magas malignitású típusa gyakoribb a 40 év felettieknél, és a bőr mélyén elhelyezkedő csomó (tumor) kialakulása jellemzi. A csomó 3-5 cm átmérőjű, kékes-lila színű, sűrű állagú. 3-6 hónap elteltével a folyamat számos csomó formájában terjed, és a B-limfociták legkifejezettebb malignus elváltozása figyelhető meg. Nyirokcsomó-adenopátia és a tumorelemek szétesése figyelhető meg. A betegség időtartama 1-2 év. A szubjektív érzések enyhe, időszakos viszketés formájában jelentkeznek, az érintett területeken nincs fájdalom.

A follikuláris centrumsejtes limfóma (szin. follikuláris limfóma) a bőr primer limfómája.

Klinikailag a follikuláris centrumsejtes limfóma egyetlen, gyakrabban több csomóként vagy plakkként jelentkezik a fejbőrön és a törzsön. Idővel az elemek fekélyesedhetnek.

Patomorfológia. A bőrben a dermis alsó részén sűrű proliferáció található, amely a bőr alatti zsírszövetbe terjed. A proliferáló sejtek között gyengén expresszált vagy hiányzó köpenyzónával rendelkező follikuláris struktúrák láthatók. Egy jól körülhatárolható marginális zóna általában hiányzik. A tüszők különböző arányban tartalmaznak centrocitákat és centroblasztokat. Az interfollikuláris zónákban reaktív kis limfociták csoportjai, hisztiociták találhatók bizonyos mennyiségű eozinofil és plazmasejtek keverékével. Fenotípus: a tumorsejtek pan-B antigéneket mutatnak CD19, CD20, CD79a, egyes variánsokban CD10. A CD21 antigén elleni antitestek follikuláris dendritikus sejteket mutatnak, ami lehetővé teszi a limfocitómától való differenciálódást. A BCL-2 fehérje expressziójának hiánya a follikuláris centrum sejtjeiből származó primer B-limfóma sejteken lehetővé teszi a differenciálást az ilyen típusú szisztémás limfómától, amelynek sejtjei a t(14;18) transzlokáció eredményeként BCL-2+ fenotípussal rendelkeznek.

Immunocitóma. A második leggyakoribb follikuláris centrális sejtes limfóma, az immuncitómák alacsony malignitású limfómák.

A WHO osztályozása szerint - limfoplazmacitás limfóma/immunocitóma; az EORTC osztályozása szerint - immunocitóma/marginális zóna limfóma.

Klinikailag a bőrön jelentkező elváltozások ezekben a betegségekben kevéssé különböznek a B-limfómák tipikus megnyilvánulásaitól: magányos daganatok jelennek meg, általában nagy méretűek, kékesvörös színűek, gömb alakúak, leggyakrabban az alsó végtagokban lokalizálódnak.

Patomorfológia. A dermiszben nagygócú vagy diffúz proliferációk terjednek a hipodermiszbe, amelyek a limfocitákkal együtt bizonyos számú plazmocitoid és plazmasejtet, kis számú immunoblasztot és makrofágot tartalmaznak. Lymphoplasmocytoid sejtek gyér, élesen bazofil citoplazmával, excentrikusan elhelyezkedő maggal, durván eloszlatott kromatinnal. A plazmocitoid vagy plazmasejtek magjában gyakran előfordulhatnak PAS-+ zárványok globulák formájában (az úgynevezett Dutcher-testek). Immuncitokémiailag ezek immunglobulinoknak, főként IgM-k-nak felelnek meg. Fenotípus: CD19+, CD02+, CD22+, CD79a-, CD5-, CD10-. A tumorsejtek az IgM-k immunglobulin könnyűláncainak monoklonális expresszióját mutatják. A másodlagos bőrelváltozásokban a tumorgócok elterjedtebbek és szétszórtabbak, mint a primer immuncitómában; szövettanilag, a primer immuncitómákkal ellentétben, a limfoplazmocitoid jellegű monotípusos proliferáló sejtek eloszlanak az infiltrátumban; A szisztémás folyamatok vérében megnövekedett immunglobulin-szintet (általában IgM), paraproteinek és leukémia (az esetek 30-40%-ában) határoznak meg, amit az érintett szervekből származó limfoplazmacitoid sejtek perifériás vérbe jutása okoz. Ezek a sejtek fenotípusos markerekkel rendelkeznek: CD20+, CD45RO+. A szisztémás limfoplazmacitoid limfómában szenvedő betegeknél gyakran előfordulnak autoimmun betegségek: Sjögren-kór, trombocitopénia, bullózus epidermolízis, amelyeket az elsődleges és másodlagos folyamatok differenciáldiagnózisában is figyelembe kell venni.

A plazmacitóma különböző érettségi szintű plazmasejtekre emlékeztető sejtekből fejlődik ki. Az esetek túlnyomó többségében mielómával társul. A bőr extramedulláris mielómája (plazmocitóma) a mielómával ellentétben specifikus csontvelő-károsodás nélkül jelentkezik, valamint más, a szisztémás folyamatban általában részt vevő szervek (lép, nyirokcsomók) károsodása nélkül. Az extramedulláris mielómákban a bőrkárosodás az esetek 4%-ában fordul elő. A bőr primer plazmacitómája egy B-limfóma, viszonylag kedvező klinikai lefolyással. Csontvelőt érintő áttét és hiperkalcémia hiányában a betegek 40%-ánál a várható élettartam eléri a 10 évet.

Klinikailag a bőrön egy vagy több sötétvörös, kékes árnyalatú csomó jelenik meg, amelyek hajlamosak a fekélyesedésre. A tumor főként monomorf, egymáshoz szorosan kapcsolódó érett plazmasejtek komplexeiből áll. A citoplazmában PAS-pozitív, diasztáz-rezisztens zárványok határozhatók meg, amelyek különösen elektronmikroszkóppal észrevehetők. Az immunoblasztok, plazmablasztok, limfociták általában hiányoznak. Néha amiloid lerakódások figyelhetők meg a tumorsejtek között vagy az érfalakban. Számos megfigyelésben leírták pszeudoangiomatózus struktúrák jelenlétét, amelyek eritrocitákat tartalmaznak lakunaszerű képződményekben, endothel bélés nélkül. Az immunglobulinokat a plazmacita sejtek citoplazmájában direkt immunfluoreszcens módszerrel detektálják. A plazmacitóma fenotípusos jellemzői: CD20-; CD79a±; CD38+; LCA-; p63+. Genetikai vizsgálatok kimutatták az immunglobulinok könnyű és nehéz láncait kódoló gének monoklonális átrendeződését.

Marginális zóna limfóma. A WHO osztályozása szerint - B-sejtes marginális zóna limfóma; az EORTC osztályozása szerint - immunocitóma/marginális zóna limfóma.

A marginális zóna limfóma a nyirokcsomó marginális zónájában található limfociták citológiai, immunológiai és genetikai jellemzőivel rendelkező limfocitákból fejlődik ki. Ritka. Morfológiai tulajdonságaikban a marginális zóna sejtek annyira hasonlítanak a monocytoid B-sejtekhez, hogy K. Lennart és A. Feller (1992) a marginális sejtes limfómát a monocytoid B-sejtes limfómába sorolták.

Klinikailag a bőrtüneteket papuláris, plakkos vagy noduláris elemek képviselik, általában a végtagokon vagy a törzsön.

Patomorfológia. A sejtszaporodás lehet felületes vagy mély, diffúz vagy noduláris. Az epidermisz általában ép, és a proliferációtól egy keskeny kollagénrostok csíkja választja el. A proliferáció változó mennyiségű centrocita-szerű sejtet, limfoplazmacitoid és plazmasejteket, valamint egyedi immunoblasztokat tartalmaz. Jellemző jellemzők közé tartozik a makrofágokat tartalmazó reaktív germinális centrumok jelenléte és a tüszőszerkezetek kolonizációja a marginális zóna neoplasztikus sejtjeivel. Magas plazmasejt-tartalom esetén a folyamatot nagyon nehéz megkülönböztetni az immunocitómától. A marginális sejtes B-limfóma fenotípusos jellemzői a következők: CD20+; CD79a+; CD5-; KiMlp+; CDw32+. Az immunglobulin könnyűláncok monotípusos expressziója az esetek 40-65%-ában meghatározva. A bcl-2 pozitív expressziója, kivéve a reaktív germinális centrum sejtjeit. Egyes betegeknél a HHV-8 vagy a Borrelia burgdorferi genomot kimutatták a tumorsejtekben.

A köpenyzóna limfóma az összes B-limfóma körülbelül 4%-át, az összes bőrlimfóma körülbelül 1%-át teszi ki. Úgy vélik, hogy a daganat nem a germinális centrum centrocitákból áll, hanem a köpenylimfociták jellemzőit mutató CD5+ sejtek alpopulációjából. A bőr általában másodlagosan is érintett egy szisztémás folyamat kialakulása során. Az elsődleges limfóma valószínűsége továbbra is kétséges.

Klinikai tünetek plakkok és csomók formájában, leggyakrabban az arcon, a felső végtagokon és a törzsön.

Patomorfológia. Kis vagy közepes méretű sejtek monomorf csoportjai láthatók szabálytalan alakú magokkal, néha szűkületekkel, finoman diszpergált kromatinnal és egy kis nukleolusszal. A sejtek citoplazmája gyakorlatilag nem meghatározott. A centroblaszt és immunoblaszt típusú bazofil sejtek ritkák. A politipikus blasztsejtek (centroblasztok és immunoblasztok) a germinális centrumok maradványaiként találhatók. A tumorsejtek között vannak makrofágok, a follikuláris centrum dendritikus sejtjei, amelyek ritkán sejtes hálózatot alkotnak, és plazmablasztok - a reaktív plazmasejtek prekurzorai.

A köpenysejtes B-limfóma fenotípusos jellemzői: CD19+, CD20+; CD79a+; CD5+. A follikuláris centrum sejtjeiből centroblaszt-centrocitás limfóma genotípusos meghatározással differenciálható. Köpenysejtes limfómában transzlokáció történik, amelyet a bct-1 lókusz átrendeződése kísér. Follikuláris centrum sejtes limfómában t(l4;18) transzlokáció történik a bcl-2 lókusz átrendeződésével.

Diffúz nagy B-sejtes limfóma. A WHO osztályozása szerint - diffúz nagy B-sejtes limfóma; az EORTC osztályozása szerint - diffúz nagy B-sejtes limfóma az alsó végtagokban.

A betegség lehet szisztémás, vagy elsősorban a bőrben alakulhat ki. Az EORTC csoport, amely kifejezetten a névben szereplő lokalizációt határozza meg, megerősíti a folyamat agresszívabb lefolyását az alsó végtagokon, bár az ilyen indoklás független nozológiai formaként való izolálására vitatott.

Klinikailag - kiütések plakkok vagy csomók formájában, fekélyesedésre hajlamosak.

Patomorfológia. A dermiszben diffúz proliferáció figyelhető meg, amely átterjed a bőr alatti zsírszövetre, és nagy, immunoblaszt és centroblaszt típusú limfocitákból áll. Közöttük nagy sejtek találhatók többlebenyű, erodált maggal, anaplasztikus sejtek. A mitotikus aktivitás magas. Fenotípus: a tumorsejtek jellemzően CD20, CD79a antigéneket és immunglobulin könnyűláncokat expresszálnak. A betegség alsó végtagon lokalizálódó agresszív formáiban a BCL-2 fehérje expressziója figyelhető meg. Genetikailag a JH gének átrendeződését határozták meg. Egyes betegeknél t(8;l4) transzlokációt észleltek.

Intravaszkuláris B-sejtes limfóma. Elavult elnevezése a „malignus angioendotheliomatózis”. Ebben a limfómatípusban a klonális limfociták szaporodnak az erekben. Az elsődleges bőrelváltozások rendkívül ritkák, és általában a belső szervek és a központi idegrendszer daganataival kombinálódnak. Klinikailag az elváltozások hasonlítanak a pannikulitisben bekövetkező elváltozásokhoz. Plakk és noduláris elemek jelenhetnek meg a törzs és a végtagok bőrén.

Patomorfológia. A dermiszben megnövekedett számú ér látható atípusos limfoid sejtek proliferációjával, néha a lumen teljes elzáródásával és rekanalizációval. Fenotípus: a tumorsejtek CD20-at, CD79a-t és közös leukocita antigént (LCA) expresszálnak. Az endoteliális sejtmarkerek - a VIII. faktor és a CD31 - egyértelműen megkülönböztetik az endothel bélést és az intravaszkuláris tumorproliferációt. Genetikailag a legtöbb esetben a Jh gének monoklonális átrendeződését regisztrálják.

A B-sejtes limfoblasztos limfóma B-limfociták prekurzoraiból (limfoblasztokból) fejlődik ki, és rendkívül agresszív lefolyás jellemzi. Primer bőrelváltozások szinte soha nem fordulnak elő.

Klinikailag a fej és a nyak bőrén, főként fiatalokban megjelenő több plakk-noduláris elem jellemzi.

Patomorfológia. A dermiszben közepes méretű, kerek vagy bab alakú maggal, finoman diszpergált kromatinnal és kevés citoplazmával rendelkező limfociták diffúz proliferációja figyelhető meg. A mitotikus aktivitás magas. A limfocitasejtek mellett nagyszámú makrofág is található. Fenotípus: CD19+, CD79a+, TdT+, dgM+, CD10+, CD34+. Genetikailag a JH gének monoklonális átrendeződését és kromoszóma-rendellenességeket észleltek: t(l;19), t(9;22), l lql3.

B-sejtes limfóma, T-sejtekben gazdag. Ezt a limfómatípust a klonális B-sejtek mellett nagyszámú reaktív T-limfocita jelenléte jellemzi a proliferációban, ami eltorzítja a folyamat valódi természetét. Leggyakrabban a betegség szisztémás jellegű, az elsődleges bőrelváltozások kivételt képeznek, bár az utóbbi lefolyása kedvezőbb.

Klinikailag papuláris plakk és noduláris elemek jelennek meg az arc és a törzs bőrén, néha az erythema nodosumot utánozva.

Patomorfológia. A dermiszben diffúz proliferáció főként kis limfocitákból áll, amelyek között nagy blaszt formák is találhatók. A folyamat B-sejtes jellege rutin festésekkel nem állapítható meg. Fenotípus: a tumorsejtek CD20 és CD79a antigének expresszióját mutatják. A reaktív limfociták a CD3+, CD4+, CD43+, CD45RO+, CD8- T-helperek.

Genetikailag a JH gének monoklonális átrendeződését észlelik, ami megerősíti a B-limfociták tumorklónjának jelenlétét.

Hisztopatológia. Hisztológiailag a bőr B-sejtes limfómáiban az infiltrátumok főként különböző malignitási fokú B-limfocitákat mutatnak. A bőr B-sejtes limfómáinak plakkos formájában a limfociták mellett számos hisztiocita és fibroblaszt, valamint kis számú limfoblaszt található az infiltrátumban, míg a bőr magas malignitási fokú B-sejtes limfómáiban a proliferátum főként immunoblasztokból áll.

A bőr B-sejtes limfómáinak kezelése. A kezelés a rosszindulatúság mértékétől függ. A bőr B-sejtes limfómáinak plakkos formájában a 30-40 g teljes fókuszdózisú elektronsugár-terápia a leghatékonyabb. Közepes és súlyos rosszindulatúság esetén polikemoterápiát alkalmaznak - CVP-ciklofoszfamid, adriomicin, vinkrisztin és prednizolon vagy CVP-ciklofoszfamid, vinkrisztin és prednizolon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]