Delírium: az információk áttekintése

A delirium a figyelem, az észlelés és a tudatszint akut, átmeneti, általában reverzibilis, ingadozó megsértése. A delirium kialakulásához vezető okok szinte bármilyen betegség, mérgezés vagy farmakológiai hatások lehetnek. A diagnózist klinikailag, klinikai, laboratóriumi és vizualizációs vizsgálatok segítségével állapították meg annak érdekében, hogy tisztázzák a delírium kialakulásához vezető okot. A kezelés az ördögi állapotot és a fenntartó terápiát okozó ok javításából áll.

A delirium minden korban kialakulhat, de még gyakoribb az időseknél. A klinikáknak szánt idős betegek legalább 10% -a delírium; 15 és 50% között volt delírium a korábbi kórházakban. A delirium gyakran fordul elő olyan betegeknél is, akik otthon vannak az orvosi személyzet védnöksége alatt. Ha delirium alakul ki a fiatalok körében, akkor általában a gyógyszerek alkalmazása vagy bármely rendszertelen életveszélyes állapot manifesztációja következménye.

A DSM-IV-ben a delírium a "tudatzavar és a kognitív folyamatok megváltozása rövid idő alatt" (American Psychiatric Association, DSM-IV). A Deliriumot a betegek könnyű elterelése, a figyelem koncentrációja, a memóriazavar, a dezorientáció, a beszédzavarok jellemzik. Ezeket a kognitív rendellenességeket nehéz megítélni, mert a betegek nem képesek koncentrálni a figyelmet és a gyors tünetek ingadozását. Egyidejű tünetek közé tartoznak az affektív rendellenességek, pszichomotoros agitáció vagy gátlás, percepciós rendellenességek, például illúziók és hallucinációk. Affektív betegségek delírium igen változó, és képviseli a szorongás, a félelem, apátia, düh, eufória, depresszió, ingerlékenység, amely gyakran követik egymást rövid időn belül. Az érzékelés romlását különösen gyakran a vizuális hallucinációk és illúziók képviselik, ritkábban hallható, tapintható vagy szagló jellegű. Az illúziók és hallucinációk gyakran zavarják a betegeket, és ezeket általában vázlatos, homályos, álomszerű vagy rémálmoként írják le. A zavartság viselkedéses megnyilvánulásokkal járhat, mint például az intravénás injekciók és a katéterek húzórendszerei.

A deliriumot az éberség és a pszichomotoros aktivitás szintje szerint osztályozzák. A hiperaktív típust kifejezett pszichomotoros aktivitás, szorongás, éberség, gyors izgatottság, hangos és tartós beszéd jellemzi. Hipoaktív típus esetén a pszichomotor lassúsága, nyugalma, elváltozása, a reakcióképesség gyengülése és a beszédkészítés jellemző. Egy "erőszakos" betegben, mások figyelmének felkeltésével a delíriumot könnyebben diagnosztizálják, mint egy "csendes" betegben, aki nem zavarja más betegeket vagy egészségügyi személyzetet. Mivel a delírium súlyos szövődmények és halálozás fokozott kockázatával jár, nehéz túlbecsülni az időben történő elismerés és a megfelelő "csendes" delírium fontosságát. Másrészt erőszakos páciensekben a kezelés korlátozható a gerjesztés farmakológiai ágensekkel vagy a páciens mechanikus rögzítésével, és nincs olyan megfelelő vizsgálat, amely megalapozná a delírium okát.

A delírium okát nem lehet pontosan meghatározni a tevékenység szintje. Egy beteg aktivitási szintje egy epizód alatt megváltozhat, vagy nem eshet a fenti kategóriák egyikébe sem. Mindazonáltal a hiperaktivitást gyakrabban figyelik az antikolinerg szerekkel, az alkoholkivonás szindrómájával, a tireotoxikózissal szembeni mérgezésben, míg a hypoaktivitás inkább jellemző a máj encephalopathia esetében. Ezeket a típusokat a fenomenológia alapján különböztetik meg, nem felelnek meg az EEG, az agyi véráramlás vagy a tudatosság szintjének egyedi változásainak. A delirium továbbá akut és krónikus, kortikális és szubkortikális, elülső és posterior kortikális, jobb és bal kortikális, pszichotikus és nem pszichotikus. A VDSM-IV delírium az etiológiának megfelelően osztályozható.

A delirium problémájának jelentősége

A delirium sürgős egészségügyi probléma, mivel ez a nagyon gyakori szindróma súlyos szövődményeket és halált okozhat. A delíriumban szenvedő betegek hosszabb ideig kórházba kerülnek, és gyakrabban átkerülnek a pszicho- krónikus intézményekbe. A viselkedési rendellenességek befolyásolhatják a kezelést. Ebben a betegségben a betegek gyakran megtagadják a pszichiátert.

Delirium és törvényszéki pszichiátria

Ez az állapot a megdermedés kombinált zavartság, tájékozódási zavar, esetleg téveszmék, hallucinációk vagy illúziók világos. Ennek az állapotnak számos szerves oka lehet. Alapja azonban a védelem egészségügyi okokból éppen ez az a lelkiállapot, nem mi okozta. Az organikus delírium állapotában elkövetett bűncselekmény rendkívül ritka esetekre utal. A bíróság azon döntése, hogy ilyen bűnelkövetőt küld a megfelelő szolgálatnak, függ a személy klinikai igényeitől. A védelmi lehetőség megválasztása az adott helyzettől is függ. Indokolt lehet alkalmazni a ártatlanság hiánya miatt a szándék vagy kérdezni a parancs kórházi (vagy valamilyen más formában kezelés) azon az alapon, elmebetegség vagy követelés (súlyosabb esetben) az elmebetegség szerint McNaught szabályok (McNaughten szabályzat ).

[1], [2], [3]

Epidemiológiai delegáció

A kórházi betegek körében a delírium incidenciája a betegek 4-10% -a évente, az előfordulás pedig 11-16%. Tovább

Egy tanulmány szerint, leggyakrabban operáció utáni delírium szenvedő betegekben jelentkezik csípőtörés (28-44%), legalább - a műtéten átesett betegek számára csípőprotézis (26%) és a miokardiális revaszkularizáció (6,8%). Az előfordulási delírium nagyban függ a jellemzői a beteg és a kórház. Például, delírium gyakran fordul elő, mivel a kórházakban végre komplex sebészeti beavatkozások, vagy speciális központok, ahol különösen nagy útmutató betegeknél. Azokban a régiókban magas prevalenciája a HIV-fertőzés gyakoribb delírium okozta a HIV fertőzés szövődményei és kezelése. Előfordulás Szerhasználat különböző - egy másik gyakori oka a delírium - inkább változik a különböző közösségek, amely mellett a tulajdonságok az anyagok maguk és a páciens korától, nagyban befolyásolja a sebességét delírium. Delirium volt megfigyelhető 38,5% -ánál 65 évesnél idősebb, szállított egy pszichiátriai kórházban. Ugyanakkor, delírium diagnosztizáltak 1,1% -a 55 év feletti életkor, regisztrált mentális egészségének East Baltimore.

A pszichiátriai kórházban kórházakban kórházban szenvedő betegeknél a delírium gyakoribb (64,9%), mint azoknál a betegeknél, akik a kórházi kezelés előtt normális körülmények között éltek (24,2%). Ez nem meglepő, mivel az ápolási intézményekben lévő betegek általában idősebbek és súlyosabb betegségben szenvednek. A gyógyszerek farmakokinetikájában és farmakodinamikájában bekövetkező életkorral összefüggő változások részben megmagyarázhatják a delirium magas időskori előfordulását. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Mi okozza a delíriumot?

Számos állam és gyógyszer (különösen antikolinerg, pszichotróp és opioidok) delíriumot okozhat. A betegek 10-20% -ában a delírium oka nem állapítható meg.

Mechanizmusai delírium nem teljesen tisztázott, de a kísérhetik reverzibilis redox rendellenességek az agy anyagcsere, a különböző változások a cseréje neurotranszmitterek és citokin termelésével. A stressz és minden olyan körülmény, amely a szimpatikus idegrendszer aktiválódásához vezet, a paraszimpatikus hatások csökkenése, a kolinerg funkciók megsértése hozzájárul a delírium kialakulásához. Az időseknél, akik különösen érzékenyek a kolinerg transzmisszió csökkenésére, a delírium fejlődésének kockázata nő. Sem, természetesen, figyelmen kívül hagyja a megsértése funktsonalnoy aktivitását az agyféltekék és thalamus, és csökkenti a befolyása aktiváló szár reticularis kialakulását.

A delírium és a demencia differenciáldiagnózisa

Aláír	Deliriy	Elmebaj
Fejlesztés	Hirtelen, a tünetek megjelenésének időzítésének meghatározásával	Fokozatos és fokozatos, bizonytalan tünetek megjelenésekor
Tartam	Napok vagy hetek, de hosszabb lehet	Általában állandó
Ok	Általában mindig lehetséges okozati összefüggést azonosítani (beleértve a fertőzést, a kiszáradást, a gyógyszerek alkalmazását vagy visszavonását)	Általában van egy krónikus agybetegség (Alzheimer-kór, a Levy-testek demenciája, vascularis demencia)
Tanfolyam	Általában reverzibilis	Lassan halad
A tünetek súlyossága éjszaka	Majdnem mindig hangsúlyosabb	Gyakran hangsúlyosabb
Figyelemfunkció	Jelentősen károsodott	Nem változik, amíg a demencia súlyosbodik
A károsodott tudat súlyossága	Változik a lassúságtól a normálisig	Nem változik, amíg a demencia súlyosbodik
Tájolás időben és helyen	Más lehet	Megzavarta
Beszéd	Lassú, gyakran nem kapcsolódó és helytelen helyzet	Néha nehézségekbe ütközik a szavak kiválasztása
Emlékezet	Tartományok	Megszakadt, különösen a közelmúltban
Az orvosi ellátás szükségessége	Azonnali	Kötelező, de kevésbé sürgős

A különbségek általában szabályosak és segítenek a diagnózis felállításában, de kivételek lehetségesek. Például, traumás agysérülés hirtelen következik be, de vezethet ktyazheloy, visszafordíthatatlan demencia: hypothyreosis vezethet egy lassan kifejlődő demencia, hogy az teljes mértékben reverzibilis, amikor a kezelést.

A delirium okai

Kategória	Példák
Gyógyszerek	Alkohol, antikolinerg szerek, antihisztaminok (beleértve a difenhidramin), vérnyomáscsökkentők, anti-Parkinson gyógyszerek (levodopa), antipszichotikumok, görcsoldók, benzodiazepinek, a cimetidin, a glükokortikoidok, a digoxin, gipnogennye gyógyszerek, izomlazítók, opioidok, nyugtatók, triciklusos antidepresszánsok, kábítószerek erősítő
Endokrin betegségek	Hyperparathyreosis, hyperthyreosis, hypothyreosis
Fertőzés	Hideggörcsök, encephalitis, agyhártyagyulladás, tüdőgyulladás, szepszis, szisztémás fertőzések, húgyúti fertőzések (UTI-k)
Metabolikus rendellenességek	Megsértése a sav-bázis egyensúly, változtatni a vizet, és az elektrolit-egyensúly, máj- vagy urémiás encephalopathia, hipertermia, hipoglikémia, hipoxia, Wernicke-féle encephalopathia
Neurológiai betegségek	Kontraszt utáni szindróma, epilepsziás görcsrohamok, tranziens ischaemia
Az idegrendszer szerves betegségei	Agytályog, agyvérzés, agyi infarktus, primer vagy metasztatikus agydaganat, subarachnoidealis vérzés, szubdurális vérömleny, elzáródása a hajó
Érrendszeri / keringési rendellenességek (keringési rendellenességek)	Anaemia, szívritmuszavarok, szívelégtelenség, röplabda, sokk
Vitaminhiány	Tiamin, B 12- vitamin
Lemondási szindrómák	Alkohol, barbiturátok, benzodiazepinek, opioidok
Egyéb okok	A környezet változása, tartós székrekedés, hosszan tartó tartózkodás az intenzív osztályban (ICU), posztoperatív állapot, szenzoros depriváció, alváshiány, vizeletvisszatartás

Előszerető tényezők közé tartoznak a központi idegrendszeri megbetegedések (pl. Demencia, stroke, Parkinson-kór), a kor előrehaladott kora, a környezet csökkenése, a többszörös morbiditás. A provokatív tényezők közé tartozik a több mint 3 új gyógyszer alkalmazása, fertőzés, kiszáradás, mozgásképesség, alultápláltság és a vizelet katéter használata. Az anesztézia közelmúltbeli alkalmazása szintén növeli a kockázatot, különösen olyan esetekben, amikor az anesztézia alkalmazását meghosszabbították, és antikolinerg gyógyszereket alkalmaztak a műtét során. A csökkent szenzoros stimuláció éjszaka a kockázatot jelentő betegek körében a delírium kialakulásához vezethet. Az intenzív osztályokban az idős betegeknél különösen nagy a delírium (az intenzív osztályok pszichózisai) kockázata.

Delirium - okok és patogenezis

Diagnosztikai delírium

A diagnózis klinikailag kialakult. Minden kognitív károsodást igénylő betegnek formális felmérésére van szükség. Először is figyelmet kell fordítani a figyelemre. Egyszerű vizsgálatok közé tartozik az ismétlés a nevét 3 tárgy (objektum), az elektronikus számla (a képesség, hogy ismételje meg a 7. Számjegy előre és 5 számjegyű fordított sorrendben), megnevezve a hét napjai az előre és hátra. Figyelmetlenség (a beteg nem reagál IR parancsok vagy egyéb információ) meg kell különböztetni a csökkenés a rövid távú memória (pl. E. Ha a páciens úgy érzi, az információt, de hamar elfelejti). A későbbi kognitív tesztek használhatatlanok olyan betegeknél, akik nem rögzítik az adatokat.

Miután az előzetes értékelés standard diagnosztikai kritériumok, mint például a „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» (DSM), vagy "kiértékelésének módja zavart állapot" (CAM). A kritériumok diagnózis sürgősen alakul kóros gondolkodás ingadozások a nappali és éjszakai figyelmet a szabálysértés (ek fókuszt és figyelmet ustroychivosti), valamint további jellemzői: a DSM - tudatzavar tünetei; CAM - vagy változás tudati szint (azaz, izgatottság, aluszékonyság, kábultság, kóma), vagy a zavaros gondolkodás (vagyis az ugrás egyik gondolatról a másikra, irreleváns beszélgetést, logikátlan ötletek áramlását).

Interjúk családtagok, gondozók és a barátok meg tudja határozni, változások voltak a mentális állapot a közelmúltban, vagy korábban már. Anamnézis segít elválasztani a mentális zavarok delírium. Pszichiátriai kórképek ellentétben delírium szinte soha nem okoz figyelmetlenség vagy ingadozása a tudat, és az elején, hogy általában szubakut. A történelem is tartalmaznia kell egy leírás a kérdés az alkoholfogyasztás és a tiltott kábítószerek, OTC, frissíti a listát vényköteles (fogyasztott) gyógyszerek, különös figyelmet kell fordítania a gyógyszert szed, hatással lehet a központi idegrendszerre, a gyógyszerkölcsönhatások, a gyógyszer abbahagyása, a változó dózisokkal, beleértve a túladagolás.

A fizikális vizsgálat során figyelmet kell fordítani a központi idegrendszeri trauma vagy fertőzés (beleértve a lázat, a meningizmust, a Kernig és a Brudzinsky tüneteit) azonosítására. A remegés és a myoclonus az uremiát, a májelégtelenséget vagy a kábítószer-mérgezést jelzi. A szemgyógykezelés és a ataxia Wernicke-Korsakov szindrómájára utal. Fokális neurológiai tünetek (beleértve parézise agyidegek, motoros és szenzoros deficit), vagy duzzanat a látóidegfő jelzik szerves (szerkezeti) károsítja a központi idegrendszert.

A felmérés tartalmaznia kell az azonosító a vércukorszint, értékelése pajzsmirigy funkció, toxikológia szűrés, szint értékelése elektrolitok a vérplazmában, vizeletben, vetés mikroorganizmusok (különösen a vizeletben), vizsgálata a kardiovaszkuláris rendszer és a tüdőt (EKG, pulzoximetria, mellkasi röntgen ).

CT vagy MRI kell végezni, ha a klinikai vizsgálatok alátámasztják a központi idegrendszer károsodása, vagy olyan esetekben, amikor a kezdeti vizsgálat nem tárt fel az okokat delírium, különösen a 65 év feletti betegek, mert valószínűleg az elsődleges központi idegrendszeri károsodást. Lumbálpunkció lehetett mutatni, hogy megszüntesse meningitis, encephalitis vagy CAA. Ha kívánjuk fejleszteni a beteg nem görcsös status epilepticus, ami ritkán fordul elő (adatok alapján kórtörténet, finom motoros rángatózás, automatizmusok vagy állandó jelenlétét, de kevésbé intenzív megnyilvánulása álmosság és zavartság), az EEG kell végezni. 

Delirium - Diagnózis

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Delírium kezelése

A kezelés abból áll, hogy a okainak megszüntetése és megszüntetése kiváltó tényezők (pl abbahagyása gyógyszerek likividatsiya fertőzéses szövődmények) támogatást nyújt a család tagjai a betegek, szorongás korrekció érdekében a betegek biztonságát. Megfelelő ételek és italok, esetén áramkimaradás kell otkorrigirovan vitaminhiány kell biztosítani (beleértve a tiamint, és B-vitamin ₁₂ ).

A környezetnek stabilnak, nyugodtnak, barátságosnak és vizuális referenciapontoknak kell lennie (naptár, óra, családi fotók formájában). Hasznos lehet a rendszeres betegorientáltság a környezetben és a betegbiztosítás orvosi személyzet vagy családtagok segítségével. Szenzoros deficit betegeknél minimalizálni kell (például rendszeres elemcserén a hallókészülék, ösztönzése szoruló betegek szemüveg és hallókészülékek, amikor használja őket).

A megközelítés a kezelést kell alkalmazni multidiszciplináris (beleértve az orvos, a foglalkozási terapeuta, ápoló, szociális munkás), tartalmaznia kell javítására irányuló stratégiákat mobilitás és számos fizikai aktivitás, a kezelés a fájdalom és diszkomfort, megakadályozza a bőr károsodását, a könnyű problémák inkontinencia és kockázatának minimalizálására törekvés.

A páciens izgatása veszélyes lehet neki, gondoskodik róla és az orvosi személyzetre. Egyszerűsítése a hatóanyag és a tönkremenetel módját intravénás, Foley-katéter és korlátozások aktivitást (különösen, ha hosszú tartózkodás a beteg a kórházban) megakadályozhatja izgalmi a beteg, és csökkenti a károsodás kockázatát. Bizonyos körülmények között azonban a fizikai aktivitás korlátozása megakadályozhatja a páciens és környezetének károsodását. A páciensek tevékenységének korlátozása csak szakképzett személyzet felügyelete alatt történhet, amelyet legalább 2 óránként ki kell cserélni a károk elkerülése és a lehető leghamarabb kiküszöbölése érdekében. A kórházak (ápolónők) állandó személyzetének alkalmazottai segítenek elkerülni a fizikai aktivitás korlátozását.

A gyógyászati készítmények szokásosan alacsony dózisú haloperidol (0,5-től 1,0 mg orálisan vagy intramuszkulárisan), csökkenti a szorongást és a pszichotikus tünetek, de nem a kiváltó oka a kijavítása az alapbetegséget és hozzájárulhat a megnyúlás vagy súlyosbodását delírium. Ehelyett lehet használni a második generációs atípusos antipszichotikumok (beleértve riszperidon dózis 0,5 és 3,0 mg orálisan minden 12 órában, egy adag olanzipin 2,5-15 mg naponta egyszer, orálisan), amelyeknek kevesebb mellékhatása ektstrapiramidnyh , de az időseknél hosszabb időn át történő alkalmazás esetén növelik a stroke kockázatát.

Ezeket a gyógyszereket általában nem intravénásan vagy intramuszkulárisan adják be. Benzodiazepinek (beleértve lorazepam 0,5-1,0 mg) egy gyorsabb hatást hatáskezdet (5 perc után parenterális adagolásra), mint antipszichotikumok, de általában további romlásához vezethet a dezorientáció és nyugtatás betegeknél delírium.

Általában, mivel a antipszichotikumok és Ben zodiazepiny egyformán hatásos szorongás kezelésére betegeknél delírium, de antipszichotikumok kevesebb mellékhatása van. Benzodiazepinek előnyösek betegeknél delírium, hogy megszüntesse a megvonási tünetek és nyugtatás a betegek kevéssé tolerálják antipszichotikumok (például Parkinson-kór, Lewy-testes demencia). A gyógyszerek adagolását a lehető leghamarabb csökkenteni kell.

Delirium - Kezelés

A delírium előrejelzése

A morbiditás és a mortalitás magasabbak azoknál a betegeknél, akik kórházba kerülnek a delíriumban és azokban, akik a kórházi kezelés alatt kifejlett delírium kialakulását okozták.

A delírium bizonyos okai (pl. Hipoglikémia, mérgezés, fertőzés, iatrogén faktorok, kábítószer-mérgezés, elektrolit egyensúlyhiány) meglehetősen gyorsan megoldódnak a kezelés során. Azonban a helyreállítás lassú lehet (napokig vagy akár hetekig vagy hónapokig), különösen az időseknél, hosszan tartó kórházi kezelés eredményeképpen, a komplikációk növekedése, a kezelés megnövekedett költségei és a folyamatos eltérés miatt. Néhány beteg a delírium kialakulása után nem teljesen visszanyeri állapotát. A következő két évben a kognitív és funkcionális rendellenességek kockázata növekszik, szerves változásokká alakul, és növeli a halálozás kockázatát.

A delírium áramlása és kimenetele

Ha a kórházban delirium alakul ki, akkor az esetek mintegy felében a kórházi kezelés harmadik napján következik be, és a kórházból való kilábalás idején megjelenései továbbra is fennmaradhatnak. Átlagosan minden hatodik betegnél a delirium tünetei a kórházból való kilépés után 6 hónapig fennmaradnak. A következő kétéves megfigyelés során az ilyen betegeknél nagyobb volt a halálozási kockázat és a hazai függetlenség gyorsabb vesztesége.