A bőr megnyilvánulásai dermatomyositisben

A dermatomyositis (szinonimája: polimiozitisz, Wagner-kór) egy kötőszöveti betegség, amely a bőr és a vázizomzat túlnyomórészt károsodásával jelentkezik, egy tisztázatlan etiológiájú súlyos betegség, amelyet disztrófiás változások, főként harántcsíkolt izomszövet és bőrtünetek jellemeznek. Vannak olyan esetek, amelyek csak izomkárosodással jelentkeznek. A betegség patogenezisében a fő jelentőséget a különböző antigénekkel szembeni sejtközvetített szenzitizációnak tulajdonítják. Bármely életkorban kialakul, beleértve a gyermekeket is, de főként 50 év után, gyakrabban nőknél.

A dermatomyositis okai és patogenezise

Számos elmélet (fertőző, vírusos, autoimmun) magyarázza a dermatomyositis kialakulását. Jelenleg számos bőrgyógyász támogatja a dermatomyositis kialakulásának autoimmun hipotézisét, amint azt a szisztémás jelleg, a limfociták antigénekkel szembeni szenzitizációja az izomszövetben, a limfociták citotoxicitása az auto-, homo- és heterológ izomkultúrákkal szemben, az antinukleáris antitestek jelenléte, a keringő immunkomplexek. A családi esetek jelenléte, a betegség kialakulása ikreknél, más kötőszöveti betegségek a családokban, az antigénekkel való összefüggések és a hisztokompatibilitás (HLA D8 és DRW3) lehetővé tették a tudósok számára, hogy elméletet állítsanak fel a betegség genetikai hajlamáról.

Létezik paraneoplasztikus dermatomyositis. A dermatomyositis és a daganatok közötti kapcsolat jellegét még nem állapították meg. Úgy vélik, hogy a daganattermékek allergén hatása a szervezetre és az immunmechanizmusok bevonása lehetséges. A dermatomyositis kialakulásában fontos szerepet játszanak a belső szervek, az idegrendszer és az endokrin rendszer betegségei. A szkleroatrófiás zuzmót gyógyszerek, fertőző betegségek, insoláció stb. provokálhatják.

A dermatomyositis tünetei

A dermatomyositis primerre (idiopátiás) oszlik, amely leggyakrabban gyermekeknél alakul ki, és másodlagosra (általában paraneoplasztikusra), amelyet főként felnőtteknél figyelnek meg, és a lefolyás szerint - akut, szubakut és krónikusra.

A bőrtünetek közül a legjellemzőbb az ödémás, lila árnyalatú eritéma, amely főként a test szabadon lévő részein, különösen az arcon, főként a periorbitálisan, valamint a kézfejek, a nyak, a mellkas felső részén és a hát hátsó részén található. Szkleroderma-szerű elváltozások figyelhetők meg az alkaron és a kézfejek hátsó részén. Néha a kiütés polimorf, ami a klinikai képet a szisztémás lupus erythematosushoz hasonlóvá teszi, különösen akkor, ha antinukleáris antitesteket és immunkomplexek lerakódásait észlelik az epidermisz alaphártyája alatt. A betegség elhúzódó lefolyása során a bőr atrófiás elváltozásai alakulnak ki poikilodermával (poikilodermatomyositis). Leggyakrabban a váll és a medenceöv izmai érintettek. Fájdalom, duzzanat, gyengeség, sorvadás, progresszív hipotenzió és gyengeség figyelhető meg. A nyelőcső izmainak érintettsége esetén a nyelés nehézkes; a rekeszizom izmainak érintettsége esetén a légzés károsodik.

A betegség gyakran nőknél fordul elő. A legtöbb betegnél a betegség prodromális tünetekkel kezdődik. Egyes betegeknél a folyamat lassan alakul ki, enyhe végtagfájdalommal, rossz közérzettel és enyhe lázzal. De a betegség akut kezdete is lehetséges (súlyos fájdalom, különösen a végtagokban, fejfájás, szédülés, hányinger és hányás, súlyos hidegrázás magas lázzal). A legtöbb betegnél az arc duzzanata és bőrpírja jelentkezik lilás árnyalattal, különösen a periorbitális területen. Az erythema különösen hangsúlyos a felső szemhéjakon és körülöttük (a "szemüveg" tünete). Néha az arc középső részét foglalja el, majd a lupus erythematosus "pillangójára" hasonlít. Többszörös telangiektázia jelenléte telítettebbé teszi a színt.

A bőrpír és duzzanat általában a nyak oldalsó felszínén is megfigyelhető, kisebb mértékben a felső végtagok, a törzs és néha más területek feszítőizmain. A végtagokon a bőr elsősorban a nagy izmok és ízületek területén érintett. A bőrpír és a duzzanat a nyakról a vállakra, a mellkasra és a hátra terjedhet köpenyszerűen. Viszonylag ritkán jelennek meg noduláris lichenoid kiütések a bőrpír hátterében vagy azon kívül. Az eritéma hátterében néha urticariás, hólyagos, bullózus, papuláris és vérzéses kiütések is megjelennek. Beszámoltak a bőr nekrotikus elváltozásairól, erózióiról és fekélyesedéseiről. Egyes betegeknél a dermatomyositis eritroderma jelleget ölt (Milian "myastheniás eritroderma"). A kézen és az alkaron szkleroderma-szerű elváltozások jelentkezhetnek. Ezeken a területeken a bőr száraz, hajhullás és körömkárosodás figyelhető meg. Később kialakulhat a poikiloderma klinikai képe. A dermatomyositisben szenvedő betegek körülbelül 25%-ánál a nyálkahártyák elváltozásai jelentkeznek sztomatitisz, glossitis, kötőhártya-gyulladás és a nyelv leukoplakia formájában.

A szubjektív tünetek általában nagyon élesen fejeződnek ki, de a betegek szinte soha nem panaszkodnak viszketésre, csak egyes esetekben intenzív.

A bőr mellett a dermatomyositis, ahogy a betegség neve is sugallja, az izomrendszert is érinti, ami általában a kezdeti szakaszban jelentkezik. A betegeket progresszív izomgyengeség zavarja, főként a végtagok proximális részein, adynámia. Bármely izom érintett lehet a folyamatban. A betegek többé-kevésbé erős fájdalomra panaszkodnak, különösen a végtagok passzív nyújtása fájdalmas. A vázizmok károsodása miatt a járás bizonytalanná válik, lehetetlen egyenesen tartani a fejet, nehéz levenni a ruhát ("ing tünet"), lépcsőzni ("lépcső tünet"), fésülködni ("fésülés tünet"). Feltűnő a könnyes arckifejezés, ami az arcizmok károsodásának eredménye. Az arc erősen ráncosnak ("karneváli maszk"), szomorúnak ("könnyes hangulat") tűnik.

Amikor a garatizmok érintettek, a betegek könnyen megfulladnak; amikor a gégeizmok érintettek, afónia alakul ki. Idővel az izmok sorvadnak, kalciumsók rakódnak le bennük, és kontraktúrák alakulnak ki. Egyes betegeknél a rhmatomyositis klinikailag csak izomelváltozásokban ("polimiozitisz") jelentkezik.

A dermatomyositis zsigeri elváltozásokat is okoz - gyomor-bél traktus, felső légutak, hörgők és tüdő, szívizom és szívbelhártya, a központi és perifériás idegrendszer érintettsége, a bőrfüggelékek trópusi rendellenességei, csontritkulás. Gyakori tünetek közé tartozik a tachycardia, a súlyos hyperhidrosis, a jelentős fogyás és a fokozott fényérzékenység.

Általában gyorsított ESR-t észlelnek, gyakran kreatinuriát, albuminuriát, és a szérumalbumin mennyisége csökken.

A dermatomyositis viszonylag gyakran kombinálódik a belső szervek rosszindulatú daganataival (rák, sokkal ritkábban más daganatok: szarkóma, leukémia, méhnyakrák stb.).

A rosszindulatú daganat eltávolítása gyors klinikai javuláshoz, sőt néha a dermatomyositis teljes remissziójához vezet.

A dermatomyositis hisztopatológiája

Az epidermisz és a dermis elváltozásai hasonlítanak a szklerodermában, és részben a lupus erythematosusban megfigyeltekhez. A mélyizombiopszia nem mutat harántcsíkolódást. Fragmentációt, különféle izomrost-disztrófiákat, valamint perivaszkuláris vagy diffúz, főként limfoid sejtekből származó infiltrátumokat észlel.

A dermatomyositis patomorfológiája

A bőrben a kép a folyamat intenzitásától függően változhat. A kezdeti stádiumban gyengén expresszált perivaszkuláris, limfohisztiocitás jellegű infiltrátumok és kapillaritisz figyelhető meg. Később az epidermisz sorvadása alakul ki, a bazális réteg sejtjeinek vakuoláris degenerációjával, a dermis felső részének ödémájával, gyulladásos reakcióval, gyakran fibrinoid elváltozásokkal a kapillárisok körül és a dermoepidermális átmenet területén. Régi elváltozásokban vaszkuláris poikiloderma jelenségei figyelhetők meg, amelyekben limfociták és hisztiociták csíkszerű infiltrátuma található az epidermisz alatt. Az epidermisz atrófiás, az epidermális kinövések kisimulnak, a dermiszben gyakran megfigyelhetők mucinózus degeneráció gócai glükózaminoglikánok lerakódása formájában, gyakrabban gyulladásos infiltrátumok helyein. A mucinózus degeneráció gócai a bőr alatti szövetben is megtalálhatók. A folyamat későbbi szakaszaiban kalciumsó-lerakódások figyelhetők meg.

Az érintett izmokban disztrófiás és destruktív változások dominálnak, amelyek mértéke a folyamat súlyosságától függ, ami a transzverzális csíkozódás eltűnésében, a szarkoplazma hialinózisában és a magjainak proliferációjában nyilvánul meg. Az izomrostok néha strukturálatlanná válnak, különálló fragmentumokra esnek szét, amelyek ezután fagocitózisnak vannak kitéve. Az interstitiumban különböző fokú gyulladásos infiltrátumok találhatók, amelyek limfocitákból, plazmasejtekből, hisztiocitákból és fibroblasztokból állnak. Az izomrostok legkifejezettebb destruktív változásai (infarktus) esetén a gyulladásos reakció fokozódik. Ebben az esetben az infiltrátum sejtek az érintett izomrostok között és az erek körül helyezkednek el jelentős klaszterek formájában. Néha a hisztokémiai módszerek csak disztrófiás és nekrobiotikus változásokat mutatnak ki az izomrostokban, az oxidatív anyagcsere-enzimek aktivitásának és az izom-összehúzódásnak a hirtelen csökkenésével és eltűnésével. Régi elváltozásokban a megmaradt izomrostok atrófiája figyelhető meg, amelyeket rostos szövet vesz körül, amely beborítja az elhalt rostokat. Az intersticiális erek is részt vesznek a gyulladásos folyamatban; az akut időszakban a falak ödémája és az enloteliociták proliferációja észlelhető bennük. Néha trombovaszkulitisz. Későbbi stádiumokban a falak szklerózisa figyelhető meg a lumenek elzáródásával,

A dermatomyositis hisztogenezise nem tisztázott. Egyes szerzők autoimmun betegségként osztályozzák, míg mások a dermatomyositist (a szervezet különböző antigénekkel szembeni szenzibilizációjának eredménye: fertőző, bakteriális, vírusos stb.) tartják. Kétségtelen, hogy a gyulladásos reakció kialakulásában részt vesznek az immunitás humorális és sejtes faktorai. Feltételezik, hogy a humorális immunfaktorok károsítják a mikrokeringési ágy ereit, ami disztrófiás és nekrobiotikus változások kialakulásához vezet az izomrostokban. Az immunitás sejtes kapcsolatának zavarait az aktivált mononukleáris leukociták aggregációja bizonyítja a vázizmokban, amelyek tenyészetben citotoxikus hatást fejtenek ki az izomsejtek ellen, és képesek limfoblasztos transzformációra is. A dermatomyositisben szenvedő betegek közel felénél autoantitestek jelennek meg. A miozin és a mioglobin elleni antitestek termelődése, amelyeknek korábban nagy jelentőséget tulajdonítottak, valószínűleg a vázizom egerek nekrózisának eredménye. Valószínűbb, bár nem bizonyított, az angiocita antitestek heterogén csoportjának patogenetikai szerepe, mint például a PM-1 (PM-Scl), Kn, PA-1, Mi-2. A közvetlen immunfluoreszcencia reakciójában és a bőrelváltozások 35%-ában az immunglobulinok (IgG, IgM, IgA) és a komplement granuláris lerakódásait észlelik a dermisz-epidermális határ zónájában. A dermisz gyulladásos infiltrátumaiban az aktivált T-helper limfociták és a Langerhans-sejtek keverékével rendelkező makrofágok dominálnak.

A dermatomyositis kialakulására bizonyos genetikai hajlam van - felfedezték a HLA-B8 és HLA-DR3 rendszerek antigénjeivel való összefüggést, és leírták a betegség családi eseteit.

K. Hashimoto és munkatársai (1971) elektronmikroszkópos vizsgálattal vírusszerű részecskéket találtak az érintett izomrostokon. Bizonyítékok vannak a dermatomyositis és a toxoplazmózis közötti összefüggésre. A dermatomyositishez hasonló szindróma figyelhető meg recesszíven öröklődő X-kromoszómához kötött hipogammaglobulinémia esetén; izomkárosodás léphet fel az L-triptofán által okozott gyógyszerindukált patológiában, az úgynevezett "eozinofília-mialgia" szindrómában.

Differenciáldiagnózis

A betegséget meg kell különböztetni a lupus erythematosustól, a sclerodermától és a spontán panniculitistől.

Dermatomyositis kezelése

A glükokortikoszteroidokat 0,5-1 mg/kg/nap dózisban írják fel. Hatástalanság esetén az adagot 1,5 mg/nap-ra emelik.

Jó hatást figyeltek meg prednizolon és azotioprin kombinációjával (2-5 mg/kg/nap szájon át). Kerülni kell a szteroid myopathiát, amely gyakran a kezelés megkezdése után 4-6 héttel alakul ki. Pozitív eredményeket adnak az immunszuppresszánsok - metotrexát és ciklofoszfamid. Jelentések vannak az immunglobulin intravénás injekcióinak hatékonyságáról nagy dózisokban (0,4 g/kg/nap 5 napig) monoterápiában és kortikoszteroidokkal kombinálva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]