A dura mater szinuszainak trombózisa

A dura mater sinusainak trombózisa egy szövődmény, amely klinikai lefolyását és kimenetelét tekintve független (nosológiailag kialakult) betegség, lényegében egy másodlagos folyamat, amely egy helyi gennyes-gyulladásos folyamat vagy általános szepszis-pirémia szövődményeként jelentkezik.

Patogenezis

Egy közeli gócból származó fertőző ágens vagy gennyes embólus terjed a vénákon keresztül, leggyakrabban az emissziós vénákon keresztül. Ha például gennyes arcüreggyulladásról, középfülgyulladásról vagy orrkelésről van szó, az megtelepszik az arcüreg falán, és trombusképződést okoz. A növekvő trombus megfertőződik, megolvad, és sok embólust hoz létre, amelyek a véráramlás mentén terjednek az arcüregben, és új trombusokat képeznek. Ennek eredményeként arcüregelzáródás alakul ki, ami vénás pangást, agyödémát, belső és külső vízfejűséget és kómát okoz. A szemüreg, az orrmelléküregek, az arc karbunkulusának és a kavernózus arcüreg primer gennyes betegségeiben leggyakrabban a fertőzés érintett. A fejbőr furunkulusai és karbunkulusai, az orbánc, a koponyaboltozat csontjainak osteomyelitisében a fertőzés behatol a sagittalis arcüregbe. Gennyes középfülgyulladás esetén, amint azt fentebb említettük, kialakulhat a szigmaüreg, a petrosus és a haránt arcüregek trombózisa, valamint a vena jugularis izzójának trombózisa és magának a vénának a tromboflebitise. A trombusképződés gyakran nem korlátozódik egyetlen arcüregre, hanem átterjed a többi szomszédos arcüregre is, és nemcsak a véráramlás irányában, hanem az ellenkező irányba is. Különösen virulens fertőzés esetén a trombózis átterjedhet az arcüregbe folyó vénákra, és a fertőzés átjuthat a pia materbe. Az arcüreg fertőző trombózisa esetén az utóbbi lumenét vér- vagy fibrinrög zárja el, amely gennyes gócokat és kórokozó mikroorganizmusokat tartalmaz. A trombus gennyes olvadása, mint már említettük, szepszishez és pyémiához vezet, gennyes embólusok terjedésével a tüdőkeringés vénás rendszerén keresztül, és többszörös tüdőtályogok kialakulásával. Az agyi vénás arcüregtrombózis szövődményének egy másik klinikai változata a szepszis, amelynek szövődményei lehetnek a szeptikus endocarditis, nephritis, másodlagos trombusképződés a hasüreg és a medence vénás plexusaiban.

Tünetek

Az agyi sinus szeptikus trombózisának klinikai képét szeptikus láz, remegés, hidegrázás, erős izzadás, súlyos fejfájás, hányás, álmosság vagy pszichomotoros izgatottság, delírium, epileptiform rohamok, álmosság, kómás állapotba fordulás jellemzi. Az agyhártyagyulladás tünetei változó súlyosságúak lehetnek, és az agyhártyáknak a gyulladt sinushoz való közelségétől függenek. Megjelenésük jelentősen rontja a betegség klinikai képét és prognózisát.

A szemfenéken visszerek, a látóidegfők ödémája látható, inkább az érintett arcüreg oldalán. Az agy-gerincvelői folyadék átlátszó vagy xantokróm, néha vérrel keveredve, mérsékelt pleocitózissal. Az agy-gerincvelői folyadék nyomása megnövekedett. A trombózis szövődménye agyhártyagyulladás által okozott agy-gerincvelői folyadékváltozásokat okoz, amelyek a gennyes agyhártyagyulladásra jellemzőek.

Cavernous sinus trombózis

A kavernózus sinus trombózisa az egyik leggyakoribb vénás agyi elváltozás. Általában egy szeptikus állapot következménye, amely az arc, a szemüreg, az orrmelléküregek és ritkábban a fül gennyes folyamatait bonyolítja.

A szepszis kifejezett általános tünetei mellett a kavernózus sinus véráramlásának zavarára utaló egyértelmű jelek figyelhetők meg: a periorbitális szövetek ödémája, fokozódó exophthalmus, kemosis, szemhéjödéma, szemfenéki pangás és a látóideg sorvadásának jelei. A betegek többségénél külső ophthalmoplegia alakul ki a III. (n. oculomotorius), IV. (n. trochlearis) és VI. (n. abduccns) agyidegpárok károsodása miatt. Emellett ptosis, pupillazavarok és szaruhártya-homály is megfigyelhető. Lényegében ezek a jelenségek a kavernózus sinus trombózis patognómikus jelei. Az V. agyidegpár (n. trigeminus) felső ágának sérülése, amely a kavernózus sinus közelében halad el, fájdalmat okoz a szemgolyóban és a homlokban, valamint érzékenységi zavarokat a supraorbitális ideg által érintett területen.

A kavernózus sinus trombózis kétoldali is lehet, és ekkor a betegség különösen súlyos. Ebben az esetben létrejönnek a feltételek ahhoz, hogy a teljes kavernózus sinus érintett legyen, és a trombusképződési folyamat mindkét petrosus sinusra, sőt tovább is a nyakszirti sinusok felé terjedjen. Vannak klinikai esetek szubakut kavernózus sinus trombózisról és primer aszeptikus trombózisról, például magas vérnyomás és érelmeszesedés esetén.

A diagnózist általános súlyos szeptikus állapot, általános agyi és tipikus szemtünetek alapján állítják fel.

Differenciálható más orrmelléküregek trombózisától, primer orbitális betegségektől, vérzéses stroke-tól, fertőző etiológiájú encephalitistől.

A felső hosszanti sinus trombózisa

A klinikai kép az etiológiától, az általános szeptikus állapottól, a trombusfejlődés sebességétől, a sinuson belüli lokalizációjától, valamint a gyulladásos folyamatba áramló vénák érintettségének mértékétől függ.

A szeptikus trombózis különösen súlyos. A felső hosszanti sinus trombózisa esetén az orrgyökér, a szemhéjak, a frontális és a temporális "parietális" területek vénáinak túlcsordulása, pangása és kanyargóssága (a Medusa fejének tünete) jelentkezik, valamint a fenti területek ödémája is. A vénás pangás és az orrüreg vénáiban megnövekedett nyomás gyakori orrvérzést okoz. Egyéb tünetek közé tartozik a koponya parasagittális felszínének kopogtatásakor jelentkező fájdalom. A felső hosszanti sinus trombózisában jelentkező neurológiai szindróma az intrakraniális hipertónia tüneteiből, görcsrohamokból áll, amelyek gyakran nyögéssel kezdődnek. Néha alsó paraplégia alakul ki vizelet-inkontinenciával vagy tetraplégiával.

A felső hosszanti sinus trombózisának diagnózisa nehezebb, mint a kavernózus vagy szigmaüreg trombózisáé, mivel a megfigyelt tünetek nem annyira tipikusak, és gyakran a központi idegrendszer számos más betegségét szimulálják. A felső hosszanti sinus trombózisának megbízható jelei a fejbőr, a szemhéjak, az orrnyereg felszíni vénáinak pangása, az orrkagylók vénás plexusainak duzzanata és pangásos orrvérzés, valamint a juguláris vénák fokozott enyhülése, amelyet szeptikus állapot hátterében figyeltek meg. Az agyi sinusok tromboembóliájának minden formájában értékes információkat nyújt az agyi erek Doppler-vizsgálata, amely az agyi hemodinamika károsodásának és a vénás pangásnak az éles jeleit mutatja.

Differenciáldiagnózis

A differenciáldiagnózist az agy ugyanazon kóros állapotaival kapcsolatban végzik, mint más orrmelléküregek fertőző trombózisa esetén. A felső hosszanti orrmelléküreg trombózisától meg kell különböztetni az agyi orrmelléküregek úgynevezett marantikus trombózisait, amelyek általában idős embereknél alakulnak ki az időskori leépülés hátterében, egyidejű általános krónikus vagy akut fertőzésekkel, valamint az agyi orrmelléküregek trombózisától csecsemőknél, akik különféle, kimerültséghez vezető betegségekben (dizentéria, emésztési zavarok, krónikus fertőzések, veleszületett szívhibák stb.) szenvednek. Marantikus trombózis esetén leggyakrabban a kavernózus orrmelléküreg, ritkábban az egyenes orrmelléküreg és nagyon ritkán más orrmelléküregek érintettek.

A klinikai kép szubakut módon alakul ki: fejfájás, hányinger, hányás, álmatlanság, étvágytalanság, apátia jelentkezik. A szemfenékben - a látóidegek pangása. A neurológiai tünetek közül a legjellemzőbbek a generalizált vagy Jackson-féle rohamok, az alsó parapérézis vizelet-inkontinenciával vagy az egyik láb parézisével, illetve hemiparézissel. Az élethosszig tartó diagnózis nagyon nehéz. A dopplerográfia vénás pangást jelez az agyban. A krónikus fertőzés jelenléte, a beteg kachexikus megjelenése, életkora segít a diagnózisban.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kezelés

Az agyi sinusok rhinogén trombózisának kezelése sürgősségi intézkedésként magában foglalja a fertőzés elsődleges forrásának megszüntetését, majd intenzív fertőtlenítést. A dura mater sinusainak rhinogén trombózisa esetén a kiváltó okot adó orrmelléküreg széles megnyitását alkalmazzák, gyakran hemiszinusotomiát vagy pansinusotomiát a kórosan megváltozott szövetek radikális eltávolításával, a posztoperatív üregek szisztematikus posztoperatív ellátásával a fenti antibiotikum-terápia módszerének hátterében. Antikoagulánsokat, diuretikumokat, immunprotektorokat, vitaminokat és teljes értékű fehérjetartalmú étrendet is felírnak.

Előrejelzés

Az agy vénáinak és orrmelléküregeinek rhinogén trombózisának prognózisát ugyanazok a tényezők határozzák meg, mint az agy rhinogén tályogaiét, de az agy vénás rendszerének rhinogén gyulladásos betegségei esetében a prognózis súlyosabb és gyakran pesszimistább, különösen a mélyvénák, a kavernózus orrmelléküregek trombózisa és a kialakult szepszis esetén. A korai intravénás, intralumbális és intracarotis antibiotikum-terápia, a trombolitikus, specifikus antimikrobiális és immunológiai kezelés erőteljes támogatásával, megkönnyíti a prognózist.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]