Status epilepticus gyermekeknél

A status epilepticus egy gyermekeknél 30 percig tartó görcsös roham, vagy olyan rohamok sorozata, amelyek olyan gyakorisággal követik egymást, hogy a betegnek nincs ideje visszanyerni az eszméletét a közöttük lévő szünetekben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A status epilepticus kockázati tényezői gyermekeknél

Akut folyamatok:

• elektrolitzavarok, például Na+, Ca2+, glükóz;
• stroke, anoxiás/hipoxiás agysérülés;
• Központi idegrendszeri fertőzések, például agyhártyagyulladás, encephalitis;
• gyógyszer-túladagolás/mérgezés;
• vérmérgezés;
• akut veseelégtelenség.

Krónikus folyamatok:

• epilepszia előfordulása a kórtörténetben, rosszul kontrollált kezelés vagy a görcsgátló gyógyszerek alkalmazásának közelmúltbeli változása;
• agydaganat vagy más intrakraniális térfoglaló elváltozások.

Hogyan jelentkezik a status epilepticus gyermekeknél?

Gyakran előfordul, hogy a gyermekek epilepsziás állapota az epilepszia kialakulásának jele, de előfordul, hogy a görcsrohamok először a fejlődés későbbi szakaszaiban jelentkeznek. Újszülötteknél a roham hiányos eszméletvesztéssel és külső ingerekre való megőrzésével jelentkezik.

A generalizált epilepsziás állapot tónusos-klónusos, tónusos, klónusos, mioklónusos rohamokban nyilvánulhat meg. Rohamok nélküli epilepsziás állapotú betegeknél az EEG csúcshullámú stupor és lassú hullámok jelenlétét rögzíti, amelyek az epilepsziás tudatszürkület állapotát tükrözik (kis, elhúzódó epilepszia). A parciális epilepsziás állapot lehet elementáris, szomatomotoros vagy diszfáziás. A komplex parciális epilepsziás állapotot (temporális lebeny epilepszia vagy elhúzódó epilepsziás stupor) az epilepsziás tudatszürkület tartós megőrzése jellemzi.

Generalizált epilepsziás állapotban az epilepsziás roham fő tulajdonsága, az önmegszakítás képessége károsodik. Az epilepsziás rohamok száma elérheti a napi több tucat vagy több százat. Légzési rendellenességek és hemodinamikai elégtelenség alakul ki, az agyi anyagcserezavarok előrehaladnak, és a kómás állapot a halálig mélyül.

Hogyan ismerjük fel a status epilepticust gyermekeknél?

Az epilepsziás állapotot akkor diagnosztizálják, ha a roham időtartama meghaladja a küszöbértékeket: 5-10 perctől több mint 1 óráig. Az epilepsziás állapot ideje alatt az EEG-változások a hipoxia és az agyödéma jelenségeit tükrözik. A gyermekek epilepsziás állapotának enyhülése után az EEG-n a paroxizmális aktivitás fokozódása lehetséges, ami egyáltalán nem jelzi az állapot romlását - ebben az időszakban a neuronok elektromos potenciálok generálásának képessége helyreáll.

Sürgősségi ellátás status epilepticus esetén

Epilepsziás rohamot kapó gyermeket nem ajánlott szorosan fogni, mivel ez sérülést okozhat. A beteget sík felületre fektetik, és a feje alá párnát vagy feltekert takarót helyeznek. A nyelv, az ajkak és az arc harapásának elkerülése érdekében lehetőség szerint valami puhát kell a fogak közé helyezni. Azt is meg kell akadályozni, hogy a nyelv hátrasüllyedjen. A fejet oldalra fordítják, a testet Trendelenburg-pozícióba helyezik.

Amennyiben ismételt görcsök (és görcsoldók intravénás adagolása) után a spontán légzés fennmarad, 50-100%-os párásított oxigénnel végzett oxigénterápiát _alkalmazunk. Neurológiai légzésdepresszió esetén légcső intubáció és mesterséges lélegeztetés szükséges. A szájgarat és a légutak tartalmát leszívjuk.

A rohamok megállítása után biztosítani kell a vénához való hozzáférést, és meg kell kezdeni az infúziós terápiát. Kortól függően 20%-os vagy 40%-os glükózoldat adása javasolt. Az epilepsziás állapotban beadott folyadék mennyiségét csak túlterhelés esetén kell kifejezetten korlátozni. A betegnek időszakosan változtatnia kell a testhelyzetét. A vizeletürítés késése miatt állandó katétert helyeznek a hólyagba.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Az epileptikus állapot enyhítése

• Légutak - légzés - keringés... 100% O2. Ellenőrizze a vércukorszintet és kezelje a hipoglikémiát.
• Első vonalbeli terápiaként intravénás lorazepámmal (0,1 mg/kg) vagy diazepámmal (0,1 mg/kg) kell leállítani a rohamokat.
• Ha a rohamok 10 percen belül nem állnak meg, a második választott terápia a következő lenne:
  • 15-17 mg/kg fenitoin lassú intravénás infúzióban (<50 mg/perc sebességgel), vagy 22,5 mg/kg foszfenitoin (ami 15 mg/kg fenitoinnak felel meg) legfeljebb 225 mg/perc sebességgel (ami 150 mg/perc fenitoinnak felel meg).
• Intubáljon és lélegezzen, hogy a PaO2 és a PaCO2 a normál tartományban maradjon.
• Volumenpótló terápia a megfelelő szisztémás vérnyomás és agyi perfúziós nyomás fenntartása érdekében.
• Inotrópokra is szükség lehet, különösen akkor, ha általános érzéstelenítésre van szükség a rohamok szabályozásához.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

A status epilepticus további kezelése

Keresse meg és kezelje a rohamok okát.

• epilepszia a kórtörténetben ± az antiepileptikum-terápiában bekövetkezett közelmúltbeli változások;
• alkoholfogyasztás abbahagyása, kábítószer-túladagolás;
• Központi idegrendszeri fertőzések, intrakraniális patológiák, például stroke, szubarachnoidális vérzés.

Refrakter status epilepticus esetén, ha a rohamok 30 percnyi másodvonalbeli terápia után sem kontrollálhatók, propofol anesztéziát kell kezdeni (EEG-kontroll mellett).

Győződjön meg arról, hogy a hosszú hatású antikonvulzívumok szintje a terápiás tartományon belül van.

Harmadik vonalbeli terápiaként mérlegelendő: pl. 20 mg/kg fenobarbitál infúzióban (<50 mg/perc sebességgel).

Status epilepticus szövődményeinek kezelése - hipertermia, rabdomiolízis (mioglobinuria szűrése és kreatin-kináz mérése), szívritmuszavarok, tüdőaspiráció és neurogén tüdőödéma.

A status epilepticus görcsgátló kezelése

Gyermekek epilepsziás állapotát nem szabad olyan gyógyszerekkel kezelni, amelyek ismeretlenek a kezelőorvos számára. Jelenleg leggyakrabban a diazepámot (seduxen, relanium) vagy a midazolámot alkalmazzák. Epilepsziás rohamok esetén a fenitoin (difenin) lehet a választott gyógyszer. Ha a rohamok folytatódnak, fenobarbitált vagy nátrium-tiopentál-t alkalmaznak. Magnézium-szulfát intravénás adagolása is lehetséges.

Kontrollálhatatlan roham esetén vagy hosszú távú szállítás során meg kell kezdeni az agyödéma kezelését: dexametazont, mannitot, furoszemidet (lasix) adnak be. Ezenkívül hiperventilációs kezelés javasolt; szükség esetén halotánnal (fluorotánnal) történő inhalációs érzéstelenítést alkalmaznak. A rohamok megszűnése után enyhe kiszáradás esetén továbbra is magnézium-szulfátot és acetazolamidot (diakarb) alkalmaznak.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Különleges szempontok

• A gyermekeknél a refrakter status epilepticust altatásban kezelik. A kezelést speciális osztályon kell végezni, folyamatos EEG-monitorozás lehetőségével a kezelés hatékonyságának ellenőrzése érdekében.
• A tiopentál volt a választott gyógyszer a múltban, de a nagy dózisok mellékhatásprofilja jelenleg erősen korlátozza alkalmazását. 250 mg bólusban, majd 2-5 mg/kg/óra infúzióban.
• A propofol erős görcsgátló tulajdonságokkal rendelkezik, és egyre inkább alkalmazzák a refrakter állapot kezelésére. 1 mg/kg-os bólussal kezdődik, 5 perc alatt beadva, és megismételve, ha a görcsrohamok aktivitása nem csökken. A fenntartó infúzió sebességét 2-10 mg/kg között választják meg, a legalacsonyabb, az EEG-n epileptiform aktivitás elnyomásához elegendő sebességet alkalmazva.
• A foszfenitoin a fenitoin prekurzora – 1,5 mg foszfenitoin 1 mg fenitoinnak felel meg. Mivel a foszfenitoin vízoldékony, intravénás infúzióban háromszor gyorsabban adható be, mint a fenitoin (akár 225 mg/perc sebességgel, ami 150 mg/perc fenitoinnak felel meg), a terápiás koncentráció 10 percen belül elérhető. Az adagokat fenitoin-ekvivalensben (PE) fejezik ki.