Fájdalom a diabéteszes polineuropátiában

A diabéteszes polyneuropatia a cukorbetegség gyakori szövődménye. A cukorbetegségben a perifériás idegrendszeri károsodás leggyakoribb változatai a disztális szimmetrikus szenzoros és szenzorimotoros polyneuropatia. Ugyanezeket a polyneuropatia formákat leggyakrabban fájdalom szindróma kíséri. A diabéteszes polyneuropatia a neuropátiás fájdalom leggyakoribb oka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Járványtan

A legtöbb szerző szerint a diabéteszes polyneuropatia fájdalom szindrómájának gyakorisága eléri a 18-20%-ot.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenezis

A diabéteszes polyneuropatia kialakulásának patogenetikai mechanizmusai összetettek és multifaktoriálisak. A diabetes mellitus okozta hiperglikémia olyan anyagcserezavarokat okoz, mint a szorbitol intracelluláris felhalmozódása, a túlzott fehérjeglikáció, az oxidatív stressz, amelyek jelentősen megzavarják a neuronok szerkezetét és működését. Az endotélsejtek is károsodnak, ami mikrovaszkuláris diszfunkcióhoz vezet. A kialakuló hipoxia és ischaemia tovább aktiválja az oxidatív stressz és az idegkárosodás folyamatait. A neurotróf faktorok hiánya szintén fontos patogenetikai mechanizmusnak tekinthető a diabéteszes polyneuropatia kialakulásában.

Ami a diabéteszes polyneuropatia fájdalomfejlődési mechanizmusait illeti, a fő tényezőnek a fájdalomérzékenységet biztosító finom érzőrostatok károsodását tekintik. Nagy jelentőséggel bírnak a perifériás és központi szenzitizáció mechanizmusai, az érintett idegek ektopikus gócaiból érkező impulzusok generálása, a nátriumcsatornák túlzott expressziója stb.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tünetek diabéteszes polineuropátia fájdalom

A diabéteszes polyneuropatia fájdalom szindrómáját pozitív és negatív érzékszervi jelenségek kombinációja jellemzi. Tipikus panaszok a bizsergés és zsibbadás a lábfejben és a sípcsonton, amelyek éjszaka fokozódnak. Ugyanakkor a betegek éles, nyilalló, pulzáló és égő fájdalmat tapasztalhatnak. Egyes betegek allodíniát és hiperesztéziát tapasztalnak. A fenti rendellenességek mindegyike a neuropátiás fájdalom pozitív érzékszervi tünetei közé tartozik. A negatív tünetek közé tartozik a fájdalom és a hőmérséklet-hipoesztézia, amelyek a betegség kezdeti szakaszában mérsékelten kifejezettek, és a lábak disztális részeiben lokalizálódnak, de a betegség előrehaladtával proximálisan terjednek, és a karokban is előfordulhatnak. Az ínreflexek általában csökkennek, az izomgyengeség a láb izmaira korlátozódik.

Ritkábban fájdalom jelentkezhet diabéteszes aszimmetrikus neuropátia esetén, amelyet az epineuriumban fellépő vaszkulitikus folyamat okoz. Ez a forma általában enyhe (gyakran diagnosztizálatlan) cukorbetegségben szenvedő idős embereknél alakul ki. A fájdalom a derékban vagy a csípőtájékban jelentkezik, és az egyik oldalon a lábszáron átterjed. Ugyanakkor a comb- és medenceizmok gyengesége és elvékonyodása is megfigyelhető ugyanazon az oldalon. A felépülés általában jó, de nem mindig teljes.

A diabéteszes thoracolumbalis radiculopathiát fájdalom jellemzi, amely az érintett gyökerek beidegzésének területén bőrhiperesztéziával és hipoesztéziával kombinálódik. A diabéteszes polyneuropatia ezen formája gyakran idős, hosszú ideje fennálló cukorbetegségben szenvedő betegeknél alakul ki, és általában a funkciók lassításához vezet.

A vércukorszint jelentős emelkedésével (ketoacidózis) akut fájdalmas neuropátia alakulhat ki, amely súlyos égő fájdalomban és fogyásban nyilvánul meg. Az allodynia és a hiperalgézia nagyon kifejezett, az érzékszervi és motoros deficitek minimálisak.

Kezelés diabéteszes polineuropátia fájdalom

A diabéteszes polyneuropatia kezelése két irányban halad: a fájdalom súlyosságának csökkentése (tüneti terápia) és az érintett idegek működésének helyreállítása (patogenetikai terápia). Ez utóbbi esetben tioktinsavat, benfotiamint, idegnövekedési faktorokat, aldóz-reduktáz inhibitorokat, protein-kináz C inhibitorokat stb. alkalmaznak. A patogenetikai terápia rendkívül fontos, és nagymértékben meghatározza a prognózist, ugyanakkor általában nem jár gyors klinikai javulással (hosszú távú, ismételt kúrákra van szükség), és csekély hatással van a fájdalomra, ami nagyon gyakran a betegek életminőségét csökkentő fő tényező. Ezért fájdalomszindrómás betegeknél párhuzamosan tüneti terápiát is végeznek, amelynek célja a neuropátiás fájdalom enyhítése.

A diabéteszes polyneuropatia neuropátiás fájdalmának enyhítésére különféle nem gyógyszeres módszereket alkalmaznak (a szárideg sebészeti dekompressziója, lézerterápia, akupunktúra, mágnesterápia, biofeedback, transzkután elektromos neurostimuláció), de ezek hatékonysága a mai napig nem bizonyított, ezért a kezelés alapja a gyógyszeres terápia - antidepresszánsok, görcsoldók, opioidok és helyi érzéstelenítők. Különösen hangsúlyozni kell, hogy az egyszerű fájdalomcsillapítók és a NSAID-ok nem hatékonyak neuropátiás fájdalom esetén.

• Az antidepresszánsok közül az amitriptilin (25-150 mg/nap) a leghatékonyabb. A kezelést alacsony dózissal (10 mg/nap) ajánlott kezdeni, amelyet fokozatosan kell emelni. Ugyanakkor a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételének blokkolása mellett az amitriptilin (és más triciklikus antidepresszánsok) blokkolja a posztszinaptikus m-kolinerg receptorokat, valamint az alfa1-adrenerg receptorokat és a hisztamin receptorokat is, ami számos nemkívánatos hatást okoz (szájszárazság, sinus tachycardia, székrekedés, vizeletretenció, zavartság, memóriazavar, álmosság, ortosztatikus hipotenzió, szédülés). A triciklikus antidepresszánsokat óvatosan kell alkalmazni szívbetegségben, glaukómában, vizeletretencióban vagy autonóm zavarokban szenvedő betegeknél. Idős betegeknél egyensúlyhiányt és kognitív károsodást okozhatnak. A szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlóknak kevesebb mellékhatásuk van, de a diabéteszes polyneuropatiában szenvedő neuropátiás fájdalommal küzdő betegeken (fluoxetin, paroxetin) végzett klinikai vizsgálatok csak korlátozott hatékonyságot mutattak ki. Az elmúlt években más antidepresszáns osztályok, például a venlafaxin és a duloxetin is hatékonynak bizonyultak.
• Az első generációs görcsgátlók hatékonysága a neuropátiás fájdalom kezelésében összefügg a nátriumcsatornák blokkolására és a preszinaptikus szenzoros neuronok ektopikus aktivitásának gátlására való képességükkel. A diabéteszes polyneuropatia fájdalmas formájában a karbamazepin az esetek 63-70%-ában hatékony, de alkalmazása gyakran nemkívánatos mellékhatásokat okoz (szédülés, kettős látás, hasmenés, kognitív károsodás). Számos tanulmány pozitív hatást figyelt meg fenitoin és valproinsav alkalmazása esetén. A második generációs görcsgátlók diabéteszes polyneuropatiában történő alkalmazásával kapcsolatos tapasztalatok általában nagyon korlátozottak. A topiramát, az oxkarbazepin és a lamotrigin hatékonyságára vonatkozó adatok kevések és ellentmondásosak. Biztató eredményeket kaptak a gabapentin és a pregabalin esetében. A pregabalin hatékonyságát a felnőttek neuropátiás fájdalmának kezelésében 9 kontrollált klinikai vizsgálatban igazolták (az alkalmazás időtartama - legfeljebb 13 hét). A gabapentin és a pregabalin hatásmechanizmusa a perifériás szenzoros neuronok potenciálfüggő kalciumcsatornáinak α2 _sigma alegységéhez való kötődésen alapul. Ez a neuronba történő kalciumbeáramlás csökkenéséhez vezet, ami az ektopikus aktivitás csökkenéséhez és a fő fájdalommediátorok (glutamát, noradrenalin és P-anyag) felszabadulásához vezet. Mindkét gyógyszer jól tolerálható. A leggyakoribb mellékhatások a szédülés (21,1%) és az álmosság (16,1%). A randomizált klinikai vizsgálatok alapján gyakorlati ajánlásokat javasolnak e gyógyszerek neuropátiás fájdalom szindrómák kezelésében történő alkalmazására. A gabapentint napi 300 mg-os dózisban kell felírni, és fokozatosan 1800 mg-ra kell emelni (szükség esetén - napi 3600 mg-ig). A pregabalin, a gabapentinnel ellentétben, lineáris farmakokinetikával rendelkezik, kezdő dózisa 150 mg/nap, szükség esetén az adag 1 hét után 300 mg/nap-ra emelhető. A maximális dózis 600 mg/nap.
• Az opioidok alkalmazása korlátozott a veszélyes szövődmények kialakulásának kockázata, valamint a mentális és fizikai függőség miatt. Ezért nem alkalmazzák őket széles körben a fájdalmas diabéteszes polyneuropatia kezelésében. Két randomizált, kontrollált vizsgálat igazolta a tramadol (400 mg/nap) hatékonyságát - a gyógyszer jelentősen csökkentette a fájdalom súlyosságát és fokozta a társas és fizikai aktivitást. A tramadol alacsony affinitással rendelkezik az opioid mu-receptorokhoz, és gátolja a szerotonin és a noradrenalin újrafelvételét is. Számos kutató szerint a tramadol-abúzus valószínűsége sokkal kisebb, mint más opioidok esetében. A leggyakoribb mellékhatások a szédülés, hányinger, székrekedés, álmosság és ortosztatikus hipotenzió. A mellékhatások és a függőség kockázatának csökkentése érdekében a tramadolt alacsony dózissal kell kezdeni (50 mg naponta 1-2 alkalommal). Szükség esetén az adagot 3-7 naponta emelik (maximális adag - 100 mg naponta 4 alkalommal, idős betegeknél - 300 mg/nap).
• A helyi érzéstelenítők (lidokain tapasz) neuropátiás diabéteszes fájdalom kezelésére történő alkalmazására vonatkozó klinikai adatok nyílt vizsgálatokra korlátozódnak. Nem szabad elfelejteni, hogy az érzéstelenítők helyi alkalmazása csak az alkalmazás helyén csökkentheti a fájdalmat, azaz alkalmazásuk kis fájdalomeloszlású betegeknél ajánlott. Nyilvánvaló, hogy a helyi érzéstelenítők alkalmazására vonatkozó pontosabb ajánlások további kontrollált vizsgálatokat igényelnek. A kapszaicin egy helyi érzéstelenítő, amelyet a pirospaprika vagy a chili paprika hüvelyéből nyernek. Úgy vélik, hogy a kapszaicin hatásmechanizmusa a P-anyag kimerülésén alapul a perifériás érzőidegek végződéseiben. Egy vizsgálatban a kapszaicin helyi alkalmazása (8 héten keresztül) 40%-kal csökkentette a fájdalom súlyosságát. Meg kell jegyezni, hogy a fájdalom gyakran fokozódik, amikor a kapszaicint először alkalmazzák. A leggyakoribb mellékhatások a kapszaicin alkalmazásának helyén jelentkező bőrpír, égő érzés és bizsergés. Általánosságban elmondható, hogy a bizonyítékokon alapuló orvoslás kritériumait figyelembe véve a gabapentin vagy a pregabalin ajánlható első vonalbeli gyógyszerként a diabéteszes polyneuropatia fájdalomszindrómájának kezelésére. A másodvonalbeli gyógyszerek közé tartoznak az antidepresszánsok (duloxetin, amitriptilin) és a tramadol. A gyakorlati tapasztalatok azt mutatják, hogy bizonyos esetekben racionális polifarmakoterápia javasolt. E tekintetben a legelfogadhatóbb az antikonvulzívum (gabapentin vagy pregabalin), az antidepresszáns (duloxetin, venlafaxin vagy amitriptilin) és a tramadol kombinációja.

Megelőzés

A polyneuropatia kialakulásának megelőzésének fő feltétele a normoglikémia, de nem minden esetben lehetséges elérni, ezért a betegség általában progresszív lefolyású.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]