Fájdalom a diabéteszes polyneuropathiában

A cukorbetegség gyakori szövődménye a diabéteszes polyneuropathia. A perifériás idegrendszer károsodásának leggyakoribb változatai a cukorbetegségben a disztális szimmetrikus szenzoros és szenzomotoros polineuropátiák. A polineuropathia ugyanezen formáit gyakran fájdalom-szindróma kísérte. A neuropátiás fájdalom leggyakoribb oka a diabéteszes polyneuropathia. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Járványtan

A legtöbb szerző szerint a fájdalom szindróma előfordulása a diabéteszes polyneuropathiában 18-20% -ot ér el.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Pathogenezis

A diabéteszes polyneuropathia kialakulásának patogenetikai mechanizmusa összetett és multifaktoriális. A hiperglikémia oka, hogy a diabetes mellitus, metabolikus betegségek, például okai például a szorbit intracelluláris felszaporodása, a túlzott fehérje glikáció, oxidatív stressz, jelentősen megzavarhatja a szerkezete és funkciója neuronok. Az endothelsejtek is károsodtak, ami mikrovascularis diszfunkcióhoz vezet. A hipoxia és az ischaemia következtében kialakuló aktivitás még jobban aktiválja az oxidatív stressz és az idegkárosodás folyamatát. A diabetikus polyneuropathia kialakulásának egyik fontos patogenetikai mechanizmusa a neurotróf faktorok hiányának is tekinthető.

A diabéteszes polyneuropathia fájdalmak kialakulásának mechanizmusai tekintetében a fő tényező a fájdalomérzékenységet nyújtó finom érzékszervi rostok károsodása. Fontos mechanizmusok a perifériás és központi érzékenység mechanizmusai, az érintett idegek ectopiás fókuszainak emelkedése, a nátriumcsatornák túlzott kifejezése stb.

[16], [17], [18], [19]

Tünetek cukorbetegség polineuropathia fájdalom

A fájdalom-szindrómát a diabéteszes polyneuropathiában pozitív és negatív jelenségek kombinációja jellemzi. Tipikus panaszok - zsibbadás és zsibbadás érzése a lábakban és lábakban, éjszaka fokozódva. Ugyanakkor a betegek éles, lüktető, lüktető és égő fájdalmakat tapasztalhatnak. Néhány beteg esetében allodynia és hyperesthesia észlelhető. A fenti rendellenességek mindegyike a neuropátiás fájdalom pozitív szenzoros tüneteinek tulajdonítható. A negatív tünetek közé tartozik a fájdalom, és a hőmérséklet hypoesthesia, amelyek a kezdeti szakaszban a betegség kifejezett mérsékelten és található a távolabbi részeit a lábak, de a progresszió a közelebbi vég és előfordulhatnak a kezében. A tendon reflexek általában szabályozottak, és az izomgyengeség a lábizomzatra korlátozódik.

Kevésbé fájdalom fordulhat elő diabétikus aszimmetrikus neuropathia esetén, melyet az epineurium vasculitikus folyamata okoz. Ez a forma általában enyhe cukorbetegségben szenvedő idős embereknél (gyakran még diagnosztizálatlanul is) alakul ki. A fájdalom az alsó háton vagy a csípőízület régiójában jelentkezik, és egyik oldalán terjed a lábszárra. Ebben az esetben vegye figyelembe a csípő izomzatának gyengeségét és súlycsökkenését, a medence ugyanazon az oldalon. A helyreállítás általában jó, de nem mindig teljes.

A diabeteses thoraco-lumbális radikulopathiát a bőr hiperesthesia és hypesthesia kombinációja okozza az érintett gyökerek beidegzése területén. A diabéteszes polyneuropathia ilyen formája gyakran olyan idős betegeknél alakul ki, akiknek hosszú ideje fennáll a cukorbetegsége, és általában hajlamos lassítani a funkciók helyreállítását.

A glükóz koncentrációjának jelentős emelkedése a vérben (ketoacidózis) akut fájdalom neuropátia alakulhat ki, mely súlyos égési fájdalom és a testtömeg csökkenésével magyarázható. Nagyon hangsúlyos allodynia és hiperalgézia, valamint az érzékszervi és a motorhiány minimális.

Kezelés cukorbetegség polineuropathia fájdalom

Diabéteszes polineuropátia magában 2 irányban - csökkentése fájdalom szindróma (tüneti terápia) és helyreállítása funkciója az érintett idegsejt (kóroki terápia). Az utóbbi esetben, tioktánsav, Benfotiamin, idegi növekedési faktorok, aldóz-reduktáz-inhibitorok, protein kináz C és mtsai. Patogenetikai terápia kritikus, és nagymértékben meghatározza prognózis, de ugyanabban az időben, akkor általában nem kíséri gyors klinikai javulás (esetében hosszadalmas ismételt kúrák ), és csekély hatása van a fájdalom, mely gyakran a vezető tényező csökkenti az életminőséget a betegek számára. Ezért a betegek fájdalom szindróma párhuzamos tüneti irányuló terápia enyhítésére neuropátiás fájdalom.

Az enyhítésére neuropátiás fájdalom diabetikus polineuropátia különféle nem farmakológiai módszerekkel (sebészi dekompresszió a szárkapocsideg, lézeres kezelés, akupunktúra, mágneses terápia, biofeedback, transzkután electroneurostimulation), de ezek hatékonyságát eddig nem bizonyított, így a bázisos kezelést gyógyszert - antidepresszánsok, görcsoldók, opioidok és a helyi érzéstelenítők. Hangsúlyozni kell, hogy az egyszerű fájdalomcsillapítók és nem szteroid gyulladásgátlók nem hatékonyak a neuropátiás fájdalom.

• Tól leghatékonyabb antidepresszáns amitriptilin (25-150 mg / nap). Ajánlása kezelés megkezdése alacsony dózisú (10 mg / nap), amelyet fokozatosan nőtt. Ugyanakkor, amellett, hogy blokkolják a norepinefrin újrafelvételének és szerotonin, amitriptilin (és más triciklusos antidepresszánsok) blokkolja a posztszinaptikus m-kolinerg receptorok, és alfa1-adrenoceptorok és gistaminovge receptorokon, aminek eredményeként számos nemkívánatos hatások (szájszárazság, sinus tachycardia, székrekedés, vizelet-visszatartás, zavartság, memóriazavar, aluszékonyság, az ortosztatikus alacsony vérnyomás, szédülés). Triciklusos antidepresszánsok kell óvatosan alkalmazható szívbetegségben, glaukóma, vizelet-visszatartás, vagy a vegetatív rendellenességek. Idős betegeknél, ezek okozhatnak egyensúlyhiányt és kognitív rendellenességek. Szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók kevesebb mellékhatást mutatnak, de a klinikai vizsgálatok szenvedő betegekkel végezték neuropátiás fájdalom a diabéteszes polineuropátia (fluoxetin, paroxetin) bebizonyították csak korlátozott hatékonysága. Az elmúlt években bebizonyosodott a hatékonyságát más antidepresszánsok, mint a venlafaxin és duloxetin.
• A hatékonyságát antikonvulzív 1. Generáció a neuropátiás fájdalom kezelésére kapcsolódó képességüket nátrium-csatornákat blokkolják és gátolják ektópiás aktivitást a preszinaptikus szenzoros neuronok. Amikor fájdalmas diabetikus polineuropátia formában karbamazepin hatékony 63-70% -ában, de ha alkalmazzuk gyakran nemkívánatos mellékhatásokat (szédülés, kettős látás, hasmenés, kognitív rendellenességek). Számos tanulmány megállapította, hogy pozitív hatással van a használata fenitoin és valproinsav. Tapasztalat a diabetikus polyneuropathia ANTIKONVULZÍV 2. Generációs egésze nagyon korlátozott. Bizonyíték hatékonyságának topiramát oxcarbazepine, lamotrigin kevés és ellentmondásos. Biztató eredményeket kaptak tekintetében gabapentin és a pregabalin. A hatásosságát pregabalin neuropátiás fájdalom kezelésére felnőttekben igazolták 9-kontrollos klinikai vizsgálatok (időtartama órás - legfeljebb 13 hét). A hatásmechanizmus a gabapentin és a pregabalin alapul kötődni egy ₂ szigma alegységéhez potenciális kalciumcsatorna perifériás szenzoros neuronok. Ez csökkenéséhez vezet kalcium belépését a neuron, ezáltal csökkentve a ektópiás aktivitást és felszabadulását a fő fájdalom mediátor (glutamát, noradrenalin, és a P-anyag). Mindkét gyógyszert jól tolerálták. A leggyakoribb mellékhatások - szédülés (21,1%), és aluszékonyság (16.1%). Alapján végzett klinikai vizsgálatok randomizált gyakorlati ajánlások a használatát ezeknek a gyógyszereknek a neuropátiás fájdalom szindrómák. A gabapentin kell dózisban 300 mg / nap, és fokozatosan növelje, hogy akár 1800 mg / nap (ha szükséges - legfeljebb 3600 mg / nap). A pregabalin eltérően gabapentin lineáris farmakokinetikája, annak kezdő adag 150 mg / nap, ha szükséges, 1 hét után adag emelhető, hogy 300 mg / nap. A maximális dózis -600 mg / nap.
• Az opioidok használatának lehetősége korlátozott a veszélyes szövődmények, valamint a mentális és fizikai függőség kialakulásának kockázata miatt. Ezért nem találtak széles körű alkalmazást a fájdalmas diabéteszes polyneuropathia kezelésében. 2 randomizált, kontrollos vizsgálatban a tramadol (400 mg / nap) hatásosságát bizonyították, a gyógyszer szignifikánsan csökkentette a fájdalmat és fokozott társadalmi és fizikai aktivitást. A tramadol alacsony affinitással rendelkezik az opioid mu receptorokhoz és szintén gátolja a szerotonin és a noradrenalin újrafelvételét. Számos kutató szerint a tramadol visszaélés valószínűsége jóval alacsonyabb, mint a többi opioid. A leggyakoribb mellékhatások a szédülés, émelygés, székrekedés, álmosság és ortosztatikus hypotensio. A mellékhatások és a függőség kockázatának csökkentése érdekében a tramadolt alacsony dózisokkal (50 mg napi 1-2 alkalommal) kell elkezdeni. Szükség esetén az adag 3-7 naponta növekszik (a maximális dózis 100 mg naponta négyszer, idős betegeknél - 300 mg / nap).
• A klinikai adatok a helyi érzéstelenítők (lidokain tapasz) a diabéteszes neuropátiás fájdalom korlátozódnak megnyitni vizsgálatok. Meg kell jegyezni, hogy helyi érzéstelenítők csökkenthetik a fájdalmat csak az alkalmazási területen, hogy van, alkalmazásuk indokolt betegeknél egy kis területen elterjedt a fájdalom. Nyilvánvaló, hogy a pontosabb útmutatást a helyi érzéstelenítők, további kontrollált vizsgálatok. A kapszaicin - helyi érzéstelenítő, amelyet a hüvely piros erős paprika, vagy chili paprika. Úgy tartják, hogy a hatásmechanizmusa kapszaicin alapul kimerülése P anyag a perifériás szenzoros idegvégződések. Az egyik vizsgálatban, helyi alkalmazását kapszaicin (8 hét) csökkentette a fájdalomintenzitás 40%. Meg kell jegyezni, hogy az első alkalmazása a kapszaicin, a fájdalom gyakran rosszabb. A leggyakoribb mellékhatások - bőrpír, égő és bizsergő helyén kapszaicin. Általában figyelembe véve a kritériumokat a bizonyítékokon alapuló orvoslás, mint a drog, az 1. Sor fájdalom kezelésére diabeteses polyneuropathia javasoljuk gabapentin vagy pregabalin. A gyógyszerek 2. Vonal lehetnek antidepresszánsok (duloxetin, amitriptilin) és a tramadol. A gyakorlati tapasztalatok azt mutatják, hogy egyes esetekben célszerű racionális polifarmakoterapiya. Ebben a tekintetben, a leginkább elfogadható kombinációját egy görcsgátló (gabapentin vagy pregabalin), antidepresszánsok (duloxetin, venlafaxin vagy amitriptilin) és a tramadol.

Megelőzés

A polineuropathia kialakulásának megakadályozásának legfontosabb feltétele normoglikémiásnak tekinthető, de nem minden esetben érhető el, ezért a betegség általában szabályozható. 

[20], [21], [22], [23],