Hasi trauma

A zárt hasi trauma lökéshullámnak való kitettség, magasból való leesés, hasra mért ütések, nehéz tárgyak által a törzs összenyomódása következtében alakul ki. A sérülés súlyossága a lökéshullám túlnyomásának mértékétől vagy a mozgó tárgy hasra ható ütőerejétől függ.

A kisebb sérüléseket a hasfal elszigetelt károsodása kíséri, és bőrhorzsolásokban és zúzódásokban, korlátozott fájdalomban, duzzanatban és a hasizmok feszültségében nyilvánulnak meg.

ICD-10 kód

S30-S39 A has, az alsó hát, az ágyéki gerinc és a medence sérülései.

A hasi trauma epidemiológiája

Zárt és nyílt hasi sérüléseket különböztetünk meg, amelyek az elmúlt évek katonai konfliktusaiban elszenvedett egészségügyi veszteségek 6-7%-át teszik ki. Békés körülmények között a közúti balesetek (RTA) okozta hasi szervek sérülései dominálnak. Meg kell jegyezni, hogy a hasi sérülések valódi gyakorisága nem ismert, talán azért, mert a speciális egészségügyi központok (traumakezelés) közzéteszik az általuk kezelt betegek adatait, míg más orvosi kórházak (nem a traumatológia) nem adják meg adataikat.

Így a Cooper (USA) által vezetett Nemzeti Gyermektrauma Nyilvántartás szerint a hasi traumák a gyermekek összes sérülésének 8%-át teszik ki (összesen 25 ezer gyermek), amelyek 83%-ánál zárt sérülésről van szó. Az autóbalesetekkel összefüggő hasi sérülések az egyéb traumás sérülések 59%-át tették ki.

A felnőttkori orvosi adatbázisok hasonló áttekintése azt mutatja, hogy a tomp hasi trauma a hasüregi sérülések vezető oka, a közúti baleseteket pedig a vezető mechanizmusnak tekintik.

Az üreges szervsérülés leggyakrabban a parenchymás szervek, különösen a hasnyálmirigy károsodásával jár. Az üreges szervsérülésben szenvedő betegek körülbelül 2/3-a közúti baleset következtében szenved.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nemzetközi adatok

A WHO adatai azt mutatják, hogy a közúti balesetek a leggyakoribb oka az ilyen típusú sérüléseknek.

Délkelet-Ázsiából származó általánosított adatok a traumát határozzák meg a vezető halálokként az 1-44 éves korosztályban. A közúti balesetek, a tompa erejű traumák és a magasból esések a hasi traumák vezető etiológiai okai. Adataik szerint a zárt traumák a hasi traumát elszenvedő összes áldozat 79%-át teszik ki.

Morbiditás és mortalitás

A zárt hasi trauma az esetek 85%-ában közlekedési baleset következtében fordul elő. A halálozási arány 6%.

Emelet

Nemzetközi adatok szerint a hasi traumák esetében a férfi/nő arány 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kor

A legtöbb tanulmány azt mutatja, hogy a hasi trauma 14-30 éves embereknél fordul elő.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A hasi trauma mechanizmusainak hatása

A sérülés mechanizmusáról szóló teljes körű információk segítenek a pontosabb és gyorsabb diagnózis felállításában. Így a mellkas alsó felének sérülései esetén tompa hasi traumára gyanakszunk a felső emeleten és fordítva. Baleset esetén biztonsági öv sérülése is lehetséges ("öv" sérülés), amelyben nagy a valószínűsége a lép és a máj károsodásának, amit figyelembe kell venni a kritikus állapot (sokk, hipotenzió) okának diagnosztizálásakor.

Lövés okozta sebek esetén a seb jellege a lövedék kaliberétől és sebességétől, valamint az áldozat testében történő mozgásának pályájától függ.

A hasi szervek és a retroperitoneális tér súlyos és rendkívül súlyos sérülései esetén leggyakrabban a máj, a lép, a vesék és a belek integritása károsodik.

Hasi rekesz szindróma

A hasi rekesz szindróma (ACS) akkor fordul elő, amikor a hasüreg belső szervei összenyomódnak magában az üregben. A szindróma kialakulásához vezető pontos klinikai állapotok vitatottak és bizonytalanok. Az intraabdominális hipertóniával összefüggő szervek diszfunkciója összefügg az ACS kialakulásával. Az ilyen diszfunkciót a károsodott véráramlás és a csökkent vese véráramlása által okozott csökkent vizelettermelés okozta másodlagos hipoxia határozza meg. A szindrómát először a 19. században írták le (Mareu és Bert). A 20. század elején írták le először az ACS és az intraabdominális hipertóniák közötti kapcsolatot, amikor lehetővé vált a hasi nyomás mérése.

A következőket különböztetik meg:

• primer ACS - a magas vérnyomás kialakulásáért közvetlenül felelős intraabdominális patológia kialakulásával,
• másodlagos - amikor nincs látható károsodás, de folyadékgyülem van a hasüregben lévő szerven kívüli károsodás miatt,
• krónikus - májcirrózissal és ascitesszel fordul elő a betegség későbbi szakaszaiban, nem jellemző a hasi sérülésekre.

Intenzív osztályokon (a sav-bázis egyensúly vizsgálata során kialakuló metabolikus acidózissal) a diurézis sebességének csökkenése, idős betegeknél a szívbetegség jelei diagnosztizálhatók. Az ilyen típusú rendellenességek ismerete hiányában a kialakuló állapotokat más kóros állapotoknak tekintik (például hipovolémiának), ebben a tekintetben részletesebben foglalkozunk ezzel a szövődménytípussal.

A patofiziológia a hasüregi hipertónia közvetlen kitettségének következtében fellépő szervi diszfunkcióhoz kapcsolódik. A problémák a parenchymás szervekben kezdődnek trombózis vagy a bélfal ödémája formájában, ami bakteriális termékek és toxinok transzlokációjához, további folyadékfelhalmozódáshoz és a magas vérnyomás fokozódásához vezet. Sejtszinten az oxigénszállítás zavart szenved, ami ischaemiát és anaerob anyagcserét eredményez. Az érrendszeri aktivitást fokozó anyagok, mint például a hisztamin, fokozzák az endothelveszteséget, ami a vörösvértestek "izzadásához" és az ischaemia progressziójához vezet. Annak ellenére, hogy a hasüreg jobban tágul, mint a végtagok, akut helyzetben a kóros folyamatok nem kevésbé drámainak tűnnek, és a sérült betegek bármilyen kritikus állapotában a dekompenzáció okának tekintik őket.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Frekvencia

Az USA-ban az irodalmi adatok szerint az intenzív osztályokon előforduló gyakoriság 5-15%, a speciális osztályokon pedig körülbelül 1%. Nemzetközi adatok nem publikáltak.

Morbiditás és mortalitás

Az ACS súlyossága összefügg a szervekre és rendszerekre gyakorolt hatásával, ezért magas halálozási arány figyelhető meg.

A halálozási arány 25-75%. A 25 mm Hg-es és annál magasabb hasi nyomás a belső szervek működésének zavarához vezet.

Felmérés

A fájdalom (mely megelőzheti az ACS kialakulását) közvetlenül összefügg a hasi traumával és a traumát követő hasnyálmirigy-gyulladással.

Az ájulás vagy gyengeség a hipovolémia jele lehet. A betegek esetleg nem tapasztalnak fájdalmat. Az anuria vagy az oliguria a fokozódó hasűri kompresszió első jelei lehetnek.

Objektív klinikai tünetek (produktív kontaktus hiányában):

• a has kerületének növekedése,
• légzési kellemetlenség,
• oliguria,
• összeomlás,
• meléna,
• hányinger és hányás,
• hasnyálmirigy-gyulladás, peritonitis klinikai képe.

Az ACS fizikális vizsgálata általában a hasi térfogat növekedését sugallja. Ha ezek a változások akutak, a has feszült és fájdalmas. Ez a jel azonban túlsúlyos betegeknél nehezen észlelhető. Tüdőben zihálás, cianózis és sápadtság is megfigyelhető.

Az ACS etiológiája akkor jelentkezik, amikor a hasüregi nyomás túl magas, hasonlóan a végtagsérüléseknél fellépő rekeszszindrómához. Ha a has érintett, kétféle ACS létezik, amelyeknek különböző, néha együttes okai vannak:

• Elsődleges (akut).
• Behatoló sérülések.
• Hasüregi vérzés.
• Hasnyálmirigy-gyulladás.
• A hasi szervek összenyomódása mechanikai kompresszió következtében (a sérülés mechanizmusa szerint).
• Medencei törés.
• A hasi aorta repedése.
• A fekélyhiba perforációja.
• Másodlagos hipertónia alakulhat ki hasi trauma nélküli áldozatoknál, amikor a folyadék olyan mennyiségben halmozódik fel, hogy intraabdominális hipertóniát okoz.
• Túlzott infúziós terápia hyponatrémia esetén.
• Vérmérgezés.
• Hosszú távú dinamikus bélelzáródás.

Differenciáldiagnózist végzünk a hasi szervek minden sérülésével és elváltozásával: akut koronária szindróma, ARDS, veseelégtelenség, ketoacidózis, beleértve az alkoholos ketoacidózist, anafilaxiát, vakbélgyulladást, epehólyag-gyulladást, székrekedést, bulimit, Cushing-szindrómát, rekeszizom-sérüléseket, elektromos sérüléseket, gastroenteritis-t, divertikulózist, bélüszkösödést, vena cava inferior szindrómát, vizeletretenciót, hashártyagyulladást, trombocitopéniás purpurát stb.

[ 18 ]

Laboratóriumi diagnosztika

• általános vérvizsgálat vérképszám-számítással,
• protrombin idő, APTT, PTI,
• amiláz és lipáz,
• szívizom-károsodás marker teszt,
• vizeletelemzés,
• plazma laktáttartalom,
• artériás vérgázok

Műszeres diagnosztika

• A röntgenfelvétel nem informatív,
• CT (az anteroposterior és a transzverzális méretek arányának meghatározása, a bélfalak megvastagodása, a lágyékgyűrű mindkét oldalon történő kiterjesztése),
• Ultrahang (nehéz a bélrendszeri puffadás miatt),
• a hólyagnyomás mérése egy speciális rendszerrel Foley-katéteren keresztül.

Kezelés

• Az alapbetegséget kezelik. A megelőzés érdekében különféle sebészeti technikákat alkalmaznak, amelyek segítenek csökkenteni az ACS szindróma kialakulásának valószínűségét. Kiegyensúlyozott infúziós terápiát alkalmaznak, krisztalloidokat nem adnak be. Fontos megjegyezni, hogy a nem diagnosztizált ACS az esetek közel 100%-ában halálosnak tekinthető az akut veseelégtelenség, akut májelégtelenség, ARDS és bélnekrózis kialakulása miatt.
• A diagnózis felállításakor mindenekelőtt meg kell szabadítani a hasat minden nyomó kötéstől és ruházattól. Az IAP csökkentésére farmakoterápiát írnak fel. Furoszemidet és más diuretikumokat alkalmaznak, amelyek kevésbé hatékonyak, mint a sebészeti beavatkozás.
• Folyadék perkután drenázsa (punkció). Több adat is igazolja hatékonyságát ACS-ben. Dekompresszív laparotomia végezhető.
• Laparoszkópos dekompresszió.

Hasi szepszis. Fertőző szövődmények

A hasi műtéti traumát gyakran fertőző szövődmények kísérik. Az antibakteriális terápia alkalmazása a fertőző góc fertőtlenítése nélkül hatástalan.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enterális elégtelenség

Az enterális elégtelenség (emésztési zavar szindróma, felszívódási zavar, bélbénulás stb.) olyan állapot, amely a hasi szervek (belek, máj, epehólyag, hasnyálmirigy, retroperitoneális hematóma) károsodásával küzdő betegeket kíséri. A szindróma gyakorisága az esetek 40%-át is eléri. A bélrendszeri patológia kialakulásával az enterális táplálás lehetetlenné válik (tartós bélbénulás esetén a felszívódási folyamat zavart szenved). E tekintetben, a nyálkahártya vaszkularizációjának zavara miatt, meghatározták a mikroorganizmusok transzlokációjának jelenségét. Jelentőségét a fertőző szövődmények kialakulásában továbbra is vizsgálják. Az enteroszorpciót ellenjavallatok hiányában végzik.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

A hasi sérülések osztályozása

BV Petrovsky osztályozása (1972)

A kár jellege szerint:

• nyitott,
• zárt.

Más szervek károsodásának jellege és a káros tényező:

• izolált és kombinált (más szervek károsodásával kombinálva),
• kombinált - amikor a szervezet két vagy több káros tényezőnek van kitéve.

A sebesítő fegyver típusa szerint:

• szúró-vágó,
• lövések.

A sebcsatorna jellege szerint:

• keresztül,
• érintők,
• vak.

Ezenkívül a hasi sebek lehetnek penetrálóak vagy nem penetrálóak, belső szervek károsodásával vagy anélkül, intraperitoneális vérzéssel vagy anélkül.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

A hasi trauma szövődményei

A kezelési és diagnosztikai intézkedések adott komplexuma nemcsak az alapbetegség diagnosztizálására, a károsodás jellegének tisztázására, hanem a hasi trauma szövődményeinek időben történő felismerésére is irányul. A legspecifikusabbak a következők:

• nagy mennyiségű vérveszteség és vérzéses sokk,
• DIC-szindróma és MODS,
• poszttraumás hasnyálmirigy-gyulladás,
• hasi rekesz szindróma (hasi hipertónia szindróma),
• hasi szepszis, szeptikus sokk,
• enterális elégtelenség.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Masszív vérveszteség és vérzéses sokk

A tömeges vérveszteség egy basális sejt (BAC) elvesztése 24 órán belül, vagy 0,5 BCC térfogat elvesztése 3 órán belül. Trauma esetén a tömeges vérveszteség 30-40%-os halálhoz vezet. Ebben a szakaszban azokra a tényezőkre összpontosítunk, amelyek hozzájárulnak a vérszegénység és a hipovolémia korai diagnosztizálásához és korrekciós módszereihez ebben a sérültkategóriában, a Súlyos traumát követő vérzés kezelése – egy 2007-es európai irányelv protokolljának felhasználásával. Az újraélesztési intézkedések elvégzésekor olyan sérülteknél, akiknek a vérzése nem észlelhető, a forrás gyors diagnosztizálása szükséges annak megszüntetése, a perfúzió helyreállítása és a hemodinamikai stabilitás elérése érdekében.

• A sérüléstől a műtétig eltelt idő csökkentése javítja a prognózist (A szint).
• A vérzéses sokkban szenvedő sérülteknél, akiknél a vérzés forrása azonosítható, azonnali sebészeti beavatkozást kell végezni a vérzés végleges elállítása érdekében (B szint).
• A vérzéses sokkban szenvedő, fel nem ismert vérzésforrással rendelkező betegek további sürgős diagnosztikai vizsgálatokon esnek át (B szint).
• Azok az áldozatok, akiknél jelentős folyadékfelhalmozódás tapasztalható a szabad hasüregben (ultrahang adatok szerint) és instabil hemodinamika áll fenn, sürgősségi műtéten esnek át (C szint).
• Hemodinamikailag stabil betegeknél, akiknél kombinált sérülésmintázat és/vagy hasi vérzés jelentkezik, CT-vizsgálat szükséges (C szint).
• A hematokritértékek használata a vérveszteség mértékének egyetlen laboratóriumi markereként nem ajánlott (B szint).
• Masszív vérveszteség és/vagy vérzéses sokk esetén diagnosztikai tesztként dinamikus plazma laktátmeghatározás alkalmazása javasolt (B szint).
• Határozza meg a tömeges vérveszteség következményeinek további diagnosztikájának hiányát (C szint).
• A szisztolés nyomást 80-100 mm Hg között kell tartani (agysérülés nélküli betegeknél) a sérülés akut időszakában a vérzés sebészi elállításáig (E szint).
• Folyamatos vérzés esetén krisztalloidok infúziós terápiája javasolt. A kolloidok beadása egyénileg történik (E szint).
• A normotermia elérése érdekében a betegek felmelegítése ajánlott (C szint).
• A szükséges hemoglobin-tartalom 70-90 g/l (C szint).
• Frissen fagyasztott plazmát írnak fel olyan betegeknek, akiknél koagulációs zavar (az APTT magasabb, vagy a PTI 1,5-szer alacsonyabb a normálisnál) miatt nagy mennyiségű vérveszteség alakul ki. A kezdeti plazmaadag 10-15 ml/kg, későbbi korrekció lehetséges (C szint).
• ^{A vérlemezkeszám 50x109} /l feletti szinten tartása (C szint).
• Fibrinogén koncentrátum vagy krioprecipitátum adása javasolt, ha a súlyos vérveszteséget a szérum fibrinogén szintjének 1 g/l alá csökkenése kíséri. A fibrinogén koncentrátum kezdeti adagja 3-4 g vagy 50 mg/kg krioprecipitátum, ami egy 70 kg-os felnőttnél 15-20 egységnek felel meg. Az ismételt adagolás laboratóriumi adatokon alapul (C fokozat).
• Az antifibrinolitikus gyógyszerek adagolását csak a vérzés végső sebészeti elállításáig írják fel (E szint).
• Tompa traumák esetén hatékony vérzéscsillapító terápiához rekombináns aktivált VII faktor alkalmazása ajánlott (C szint).
• Az antitrombin III-at nem alkalmazzák traumás betegek intenzív osztályán (C szint).

Koagulopathia és DIC-szindróma

A DIC-szindróma leírását és kialakulását a kézikönyv más fejezetei részletesebben ismertetik. Nincs bizonyíték arra, hogy a vérveszteség mértéke vagy a szisztolés vérnyomás szintje meghatározná a koagulopátiás rendellenességek későbbi kialakulását. A megfelelő intenzív ellátás, a szükséges volumenstátuszra összpontosítva, a kiegyensúlyozott infúziós terápia csökkenti a DIC-szindróma kialakulásának kockázatát. A koagulopátiában szenvedők prognózisa rosszabb, mint az azonos patológiában szenvedőké, de koagulopátia nélkül.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Poszttraumás hasnyálmirigy-gyulladás

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás struktúrájában a poszttraumás hasnyálmirigy-gyulladás 5-10%-os arányt képvisel. Lefolyásának sajátossága a nekrózis kialakulásának magas (több mint 30%-os) gyakorisága (más eredetű akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén - legfeljebb 15%) és a fertőzés magas (akár 80%-os) gyakorisága. A klinikai kép kérdéseit, a szövődmények kezelését a kézikönyv vonatkozó fejezetei ismertetik. A hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása rontja a traumás betegség prognózisát hasi sérülések esetén. Az esetek 15-20%-ában a halál közvetlen okának tekintik.

Ajánlások hasi traumás áldozatok diagnosztizálására

• Minden olyan betegnél ki kell zárni a hasi sérülések lehetőségét, aki közúti, munkahelyi vagy sportbalesetet szenvedett. Még kisebb traumák is súlyos hasi szervek károsodásával járhatnak.
• A zárt hasi sérülések diagnosztizálása nehéz. A tünetek néha nem jelentkeznek azonnal, és ha több szerv vagy rendszer is károsodik, egyes jeleket mások elfedhetnek.
• A klinikai képet gyakran torzítja más anatómiai területek egyidejű károsodása. A tudatzavar és a gerincvelő-sérülés rendkívül megnehezíti a vizsgálatot.
• Ha a kezdeti vizsgálat során nem észlelnek hasi károsodást, egy bizonyos idő elteltével ismételt vizsgálatra van szükség.
• Az üreges szerv repedését általában a hashártya irritációjának tünetei és a bélhangok hiánya kíséri. Ezek a jelek a kezdeti vizsgálat során hiányozhatnak. Így a vékonybél és a húgyhólyag sérülése esetén a korai tünetek néha csekélyek, ezért gyakori kontrollvizsgálatokra van szükség.
• Parenchymás szerv (máj, lép, vese) sérülése esetén általában vérzés lép fel. Trauma után fellépő, tisztázatlan etiológiájú sokk esetén elsősorban a hasi szervek károsodását feltételezik. Ez elsősorban a parenchymás szervek anatómiai jellemzőinek, nevezetesen kifejezett vaszkularizációjuknak köszönhető.
• Hasi trauma esetén a túltelt hólyag és a terhes méh különösen érzékeny a károsodásra.

A hasi trauma diagnózisa

Bizonyos esetekben a „hasi trauma” diagnózisa kétségtelen (sebcsatorna a hasi vetületben, vérömlenyek, a hasi szervek elváltozásai). A belső szervek károsodásának kizárására objektív (fizikai), instrumentális és laboratóriumi vizsgálatokat végeznek.

A sérült vizsgálatát és/vagy állapotának súlyosságának kezdeti felmérését az azonnali intenzív ellátási intézkedésekkel egyidejűleg kell elvégezni. Az állapot részletes felmérése csak akkor történik meg, ha minden életveszélyes rendellenességet azonosítottak. Nagyon hasznosak a kísérő személyzet vagy a tanúk anamnesztikus adatai, valamint a gyomor intubáció és a hólyagkatéterezés eredményei.

A fizikális vizsgálat nem tekinthető a hasi trauma diagnosztikai minimumának. Diagnosztikai hashártya-öblítés, CT és/vagy ultrahang ajánlott. Diagnosztikai algoritmusokat dolgoztak ki, amelyek lehetővé teszik az egyes módszerek legmegfelelőbb alkalmazását. A választást a következők befolyásolják:

• a kórház típusa (traumakezelésre szakosodott vagy nem),
• műszaki felszerelés,
• a kezelést végző orvos tapasztalata egy adott esetben.

Fontos megjegyezni, hogy minden diagnosztikai taktikának rugalmasnak és dinamikusnak kell lennie.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anamnézis és fizikális vizsgálat

A kezdeti vizsgálat fő célja az életveszélyes állapotok azonnali azonosítása. Kivételt képeznek a hemodinamikailag instabil áldozatok. Az áldozatok ezen kategóriájának vizsgálatánál a létfontosságú funkciók károsodásának mértékének és ennek következtében az intenzív ellátás mennyiségének meghatározása a domináns jelentőségű.

Az anamnézis gyűjtésekor figyelembe kell venni az allergiákat, a korábbi műtéteket, a krónikus patológiát, az utolsó étkezés időpontját és a sérülés körülményeit.

A következő kérdések:

• a seb anatómiai helye és a lövedék típusa, a becsapódás időpontja (kiegészítő adatok a röppályáról, a testhelyzetről),
• a távolság, ahonnan az ütést mérték (esési magasság stb.). Lőtt sebek esetén fontos megjegyezni, hogy a közeli lövés nagyobb mozgási energiát visz át,
• a kísérő személyzet által a kórházba kerülés előtti vérveszteség mennyiségének felmérése,
• kezdeti eszméletszint (a Glasgow-i kóma skála szerint). A kórházon kívüli szakaszból történő szállítás során meg kell határozni a segítségnyújtás mértékét és az áldozat terápiára adott válaszát.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

További folyamatos monitorozás

• Vérnyomás és pulzusszám szintje dinamikájában.
• Testhőmérséklet, végbélhőmérséklet.
• Pulzoximetria (S _p O ₂ ).
• A tudatszint felmérése.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

További diagnosztika

• Mellkas- és hasi röntgen, lehetőleg állva.
• A hasüreg és a medenceüreg ultrahangvizsgálata.
• Artériás és vénás vér gázanalízise (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), sav-bázis egyensúly mutatók.
• A plazma laktáttartalma és a bázishiány, mint a szöveti hipoperfúzió kritériumai.
• Koagulogram (APTT, PTI).
• Glikémiás szint.
• Kreatinin- és maradék nitrogéntartalom.
• A vércsoport meghatározása.
• Kalcium és magnézium a vérszérumban.

Beavatkozások és további vizsgálatok (akkor végezzük, amikor a beteg hemodinamikailag stabil)

• laparocentézis (diagnosztikai hashártya-öblítés),
• laparotomia

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Részletes ellenőrzés

Bizonyos esetekben az újraélesztési intézkedésekkel együtt részletesebb vizsgálatot és teljes körű laboratóriumi vizsgálatot végeznek, amelynek célja az összes sérülés azonosítása, valamint a további diagnosztikai és kezelési intézkedések megtervezése.

[ 61 ]

Fizikális vizsgálat

• A fizikális vizsgálat a hasi trauma diagnosztizálásának elsődleges eszköze. A vizsgálat megfelelő megszervezésével és bizonyos készségekkel a fizikális vizsgálat körülbelül 5 percet vesz igénybe. Az időköltségek optimalizálása érdekében, a sérült klinikai állapotának fontossága szempontjából, ajánlott a vizsgálatokat egymást követően elvégezni.
• Légzőrendszer. Határozza meg az átjárhatóságot, a védő reflexek megőrzését, az idegen testek hiányát a szájüregben, a váladékot, a légutak károsodását.
• Légzés. Spontán légzés megléte vagy hiánya. A légzésszám meghatározása, a belégzés mélységének és erőfeszítésének szubjektív értékelése.
• Keringés. A keringés vizsgálata a bőr, a sérült mentális állapotának, a bőr hőmérsékletének és a végtagok vénáinak telítettségének felmérésével kezdődik. Vérzéses sokk esetén a sérültek mentális állapota a szorongástól a kómáig terjedhet. A vérnyomás, a pulzusszám és a légzésszám hagyományos mutatói nagy jelentőséggel bírnak, de nem tekinthetők túl érzékenynek a vérzéses sokk mértékének meghatározásához (az oxigénszállításra, a sav-bázis egyensúlyra és a vérplazma laktátjára vonatkozó adatok szükségesek).
• Neurológiai állapot (neurológiai deficit). Objektíven kell felmérni a neurológiai deficit mértékét (a lehető leghamarabb, a nyugtatók vagy fájdalomcsillapítók beadása előtt).
• Bőr (látható nyálkahártyák). Nagyon fontos mindent megvizsgálni - a fej hátsó részétől a lábujjak hegyéig, mivel a sebek lehetnek másodlagosak és harmadlagosak, és meghatározzák a betegség további lefolyását és a traumás sérülés prognózisát.

Klasszikus fizikális vizsgálati eredmények

A kezdeti vizsgálat után a fizikális vizsgálatot a részletes vizsgálat szerves részeként végzik, amely magában foglalja a laboratóriumi és műszeres módszereket is. A részletes vizsgálatot el lehet halasztani a sebészeti beavatkozás idejére, amelyet az életveszélyes károsodás végleges megszüntetése érdekében végeznek.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratóriumi kutatás

A hemoglobin és a hematokrit mérése az áldozat állapotának és a vérveszteség mennyiségének felmérésére közvetlenül a felvételkor kevés információval szolgál, de ha a vérzés folytatódik, a kapott adatok nagyon fontosak a dinamikus monitorozáshoz.

A fertőzés jeleinek hiányában jelentkező leukocitózis (20x109/l felett ^{) jelentős vérveszteséget vagy a lép megrepedését jelzi (korai jel).}

A szérum amiláz aktivitásának növekedése (specifikus teszt - hasnyálmirigy-amiláz) a hasnyálmirigy károsodásának vagy a bélrepedésnek a jele, a szérum aminotranszferázok aktivitásának növekedése a májkárosodásra jellemző.

Műszeres kutatás

• Felmérő röntgen. Az infúziós terápiával párhuzamosan a hasüreg és a mellkas felméréses röntgenfelvételét is elvégzik. A következő tünetek jelentkeznek: szabad gáz a hasüregben és a retroperitoneális térben (különösen a nyombél közelében), a rekeszizom kupolájának magas elhelyezkedése, az ágyéki izom árnyékának hiánya, a gyomorgázbuborék elmozdulása, a bélhurkok megváltozott elhelyezkedése, idegen testek. Az alsó bordák törése esetén a máj, a lép és a vesék károsodása lehetséges.
• CT. A radiopak anyagok (intravénásan vagy orálisan) alkalmazása kibővíti a módszer lehetőségeit, és lehetővé teszi a hasüreg parenchymás és üreges szerveinek egyidejű vizualizálását. A CT előnyeit illetően a peritoneális mosással szemben még mindig nincs egyetértés: a CT a sérült szervet (a vérzés lehetséges forrását) mutatja ki, míg a peritoneális mosás a hasüregben lévő vért mutatja ki.
• Húgyúti röntgen kontrasztanyagos vizsgálatok. Az urethrorrhagia, a prosztata rendellenes elhelyezkedése vagy mozgékonysága a végbél digitális vizsgálata során, valamint a vérvizelés a húgyutak vagy a nemi szervek károsodásának jelei. Az urethrográfia a húgycső károsodásának diagnosztizálására szolgál. A húgyhólyag intraperitoneális és extraperitoneális ruptúrája cisztográfiával mutatható ki, amelynek során Foley-katéteren keresztül radiopak anyagot juttatnak be. A vesekárosodást és a retroperitoneális hematómákat hasi CT-vel diagnosztizálják, amelyet minden vérvizeléses és stabil hemodinamikai állapotú betegnél elvégeznek. Áthatoló hasi sebek esetén exkréciós urográfiát írnak fel, amellyel a vesék és a húgyvezetékek állapotát felmérik. Egyidejű traumás agysérülés gyanúja esetén az exkréciós urográfiát el kell halasztani a fej CT-vizsgálatáig.
• Angiográfia. Hemodinamikailag stabil betegeken végzik további sérülések (például mellkasi és hasi aorta sérülései) diagnosztizálására.

Egyéb tanulmányok

Diagnosztikai hashártya-öblítés laboratóriumi aspirátum vizsgálatával A aspirátumban található vér intraabdominális vérzés jele, ami artériás hipotenzió oka lehet. A mosóvízben lévő eritrociták tartalma, amely 1 ml-ben 100 000-nek felel meg, 1 liter folyadékban 20 ml vérnek felel meg, és intraabdominális vérzésre utal.

Az ultrahang informatívabb módszer a hasüregi vérzés diagnosztizálására, mint a peritoneális mosás.

Ha a digitális végbélvizsgálat során vér szabadul fel a végbélnyílásból, vagy vér marad a kesztyűn, akkor rektoszkópiát végeznek a végbél károsodásának diagnosztizálására.

Minden hasi trauma gyanúja esetén nazogasztrikus szondát és húgyúti katétert kell behelyezni (koponyaalapális töréssel kombinált trauma esetén a szondát a szájon keresztül kell behelyezni). A keletkező folyadékban lévő vér a felső gyomor-bél traktus vagy a húgyutak károsodásának jele.

A tompa hasi traumák diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó protokoll szerint (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

I. szint

• Diagnosztikai laparotomiát minden olyan betegnél végeznek, akinél pozitív a hashártya-öblítés.
• CT-vizsgálat ajánlott hemodinamikailag stabil betegek vizsgálatára kétes fizikális vizsgálati eredmények esetén, különösen kombinált sérülés és központi idegrendszeri trauma esetén. Ilyen esetekben a negatív CT-leletű betegeket ellenőrizni kell.
• A CT a választott diagnosztikai eszköz azoknál a betegeknél, akik izolált belső szervi traumát szenvedtek, és konzervatív terápiában részesültek.
• Hemodinamikailag stabil betegeknél a diagnosztikai peritoneális mosás és a CT további diagnosztikai módszerek.

II. szinten

• Az ultrahangot kezdeti diagnosztikai eszközként írják fel a hemoperitoneum kizárására. Ha az ultrahang eredménye negatív vagy nem egyértelmű, további módszerként diagnosztikai peritoneális mosást és CT-t írnak elő.
• Diagnosztikai peritoneális mosás alkalmazása esetén a klinikai döntést a vér jelenléte (10 ml) vagy az aspirátum mikroszkópos vizsgálata alapján kell meghozni.
• Hemodinamikailag stabil betegeknél, akiknél pozitív a hashártya-öblítés eredménye, a következő lépés a CT-vizsgálat kell, hogy legyen, különösen medencetörés vagy a húgy- és ivarszervek, a rekeszizom vagy a hasnyálmirigy sérülésének gyanúja esetén.
• Diagnosztikai laparotomiát írnak fel instabil hemodinamikai állapotú betegeknek; ultrahangot alkalmaznak stabil betegeknél. A pozitív ultrahangválaszú, hemodinamikailag stabil betegeknél CT-vizsgálatot végeznek, ami segít a további taktika kiválasztásában.
• A hemodinamikailag stabil betegeknél végzett vizsgálatok (diagnosztikus hashártya-öblítés, CT, ismételt ultrahang) a kezdeti ultrahangeredményektől függenek.

C szint III

• Objektív diagnosztikai vizsgálatokat (ultrahang, diagnosztikai peritoneális mosás, CT) végeznek encephalopathiában szenvedő áldozatoknál, a fizikális vizsgálat során kapott kétes adatokkal, kombinált traumával vagy hematuriával.
• Az „öv” sérülést szenvedett áldozatok diagnosztikai megfigyelést és alapos fizikális vizsgálatot igényelnek. Ha intraperitoneális folyadékot észlelnek (ultrahanggal vagy CT-vel), további taktikát határoznak meg - vagy diagnosztikai peritoneális mosást, vagy laparotomiát.
• CT-vizsgálatot minden olyan betegnél végeznek, akinél vesekárosodás gyanúja merül fel.
• Ha az ultrahangvizsgálat negatív, CT-vizsgálatot kell végezni azoknál a betegeknél, akiknél nagy a hasüregi sérülés kockázata (pl. komplex végtagi trauma, súlyos mellkasi trauma és negatív neurológiai tünetek).
• A belső szervek angiográfiáját további sérülések (a mellkasi és/vagy hasi aorta sérülése) diagnosztizálására végzik.

Kórházi kezelés indikációi

Minden hasi sérülés, beleértve a felületeseket is, orvosi ellátást igényel. A késői kezelés fokozott rokkantsághoz vezet.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

A sikeres kezeléshez és diagnosztikai taktikához az intenzív osztály, a mellkasi és hasi sebészeti osztályok, valamint a diagnosztikai egységek (ultrahang, CT, angiosebészet, endoszkópos szobák) csapatainak közös munkája szükséges.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Hasi trauma kezelése

Hasi sérülés (golyó, kés, sörétes puskagolyó stb.) laparotomiát és hasüregi revíziót javasolhat. A diagnosztikus laparotomiát azonnal megkezdjük sokk vagy hasi feszülés esetén. Egyéb esetekben célszerű először a fent felsorolt vizsgálatokat elvégezni.

A konzervatív terápia csak az elülső hasfal kisebb sérülései esetén lehetséges, amikor a hashártya károsodása valószínűtlen. Ha a hashártya irritációjának bármilyen tünete jelentkezik (tapintásra fájdalom, az elülső hasfal izmainak feszülése), és a bélzengek megszűnnek, műtétre van szükség. A legbiztonságosabb kezelési taktika a seb revíziója helyi érzéstelenítésben; ha áthatoló sebet észlelnek, diagnosztikai laparotomiát végeznek altatásban. Azonban a legtöbb esetben, ha nincsenek hashártya irritáció tünetei, még az elülső hasfal szúrt sebei esetén sem, a megfigyelés elegendő lehet.

A tompa hasi trauma kezelési taktikája a klinikai képtől és a diagnosztikai vizsgálatok eredményeitől függ. Ha a tünetek enyhék, és a hasi szervek súlyos károsodásának gyanúja megerősítést nyer, a beteget kórházba utalják, megfigyelés alatt tartják, és ismételt hasi röntgenvizsgálatokon esik át. A gyakori kontrollvizsgálatokat ugyanazon orvosnak kell elvégeznie.

Diagnosztikai laparotómia indikációi zárt hasi trauma esetén:

• tartós feszültség az elülső hasfal izmaiban vagy fájdalom tapintáskor,
• minden egyes hasi vizsgálat során diagnosztizált megmagyarázhatatlan tünet,
• sokk és vérveszteség jelei,
• kóros elváltozások a hasi röntgenfelvételen és a laboratóriumi adatokon.

Erős vérzéssel járó medencetáji törések esetén az infúziós terápia gyakran hatástalan. Ilyen esetben pneumatikus anti-sokk ruhát alkalmaznak. Ha egy hasi trauma gyanújával kezelt beteget anti-sokk ruhában vesznek fel, a hason található kamrából ki kell engedni a levegőt a hasüregben található hasüreg-öblítés vagy ultrahang elvégzéséhez.

Gyógyszeres kezelés

A hasi traumát szenvedett áldozatok terápiájának fő összetevői:

• fájdalomcsillapítók (morfin, fentanil). Megfelelő fájdalomcsillapítás érdekében (ha nincsenek ellenjavallatok) epidurális fájdalomcsillapítás ajánlott,
• szorongásoldók (benzodiazepinek, haloperidol),
• antibakteriális gyógyszerek,
• infúziós és transzfúziós terápia.

[ 70 ]

Ajánlások antibakteriális terápiára áthatoló hasi sebekkel rendelkező áldozatok esetében (Az EAST Gyakorlatirányítási Irányelvek Munkacsoportja)

I. szint

A rendelkezésre álló bizonyítékok (I. és II. osztályú adatok) alapján a penetráló sérülésekkel küzdő betegeknél standardként széles spektrumú antibakteriális szerekkel (aerob és anaerob ellen) végzett preoperatív profilaxis ajánlott.

Ha a belső szervek nem károsodnak, a gyógyszerek további beadását leállítják.

II. szinten

A rendelkezésre álló bizonyítékok (I. és II. osztályú adatok) alapján antibakteriális gyógyszerek profilaktikus alkalmazása különböző belső szervi sérülések esetén 24 órán keresztül ajánlott.

C szint III

Nincs elegendő klinikai vizsgálat a vérzéses sokkban szenvedő betegek fertőzéskockázatának csökkentésére vonatkozó irányelvek kidolgozásához. Az érgörcs megváltoztatja az antibiotikumok normális eloszlását, csökkentve azok szövetekbe való behatolását. A probléma megoldására javasolt az antibiotikum adagjának 2-3-szorosára növelése, amíg a vérzés meg nem áll. Amikor a hemodinamikai stabilitás eléri a készítményt, a fakultatív anaerob baktériumok ellen nagy aktivitású antibakteriális szereket írnak fel egy bizonyos ideig, amely a seb szennyezettségének mértékétől függ. Erre a célra aminoglikozidokat használnak, amelyek szuboptimális aktivitást mutattak súlyos traumában szenvedő betegeknél, ami megváltozott farmakokinetikával jár.

Az izomrelaxánsokat olyan helyzetekben alkalmazzák, amikor a szedatív terápia során relaxációra van szükség a megfelelő szellőzés biztosítása érdekében (a gyógyszerek közül a nem depolarizáló izomrelaxánsok ajánlottak).

Immunprofilaxis. A szérumok mellett, áthatoló hasi sebek esetén polivalens immunglobulinok alkalmazása ajánlott a hosszú távú kezelési eredmények javítása érdekében.

Más gyógyszercsoportokat tüneti terápiára használnak. Meg kell jegyezni, hogy számos hagyományos gyógyszer alkalmazása nem bizonyítja hatékonyságát a vizsgálatokban.

[ 71 ], [ 72 ]

Érzéstelenítő támogatás

Az érzéstelenítést az aneszteziológia minden szabályának megfelelően végzik, biztosítva a biztonsági és hatékonysági kritériumokat. Figyelembe kell venni, hogy a lehetséges bélpuffadás miatt jobb tartózkodni a dinitrogén-oxid intraoperatív beadásától.

A posztoperatív időszakban a későbbi megfelelő fájdalomcsillapítás érdekében ajánlott epidurális katétert behelyezni a szükséges szintre (a károsodás mértékétől függően).

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

A hasi trauma sebészeti kezelése

Sürgősségi diagnosztikai laparotomia

A tervezett műtétekre való felkészítés során szükséges intézkedéseken túl a diagnosztikai laparotómia előtt a következőket végzik el:

• nazogasztrikus szonda és állandó húgyúti katéter behelyezése,
• antibiotikumok parenterális beadása (gyomor- vagy belek sérülésének gyanúja, súlyos sokk, kiterjedt károsodás esetén),
• a pleurális üreg drenázsa (áthatoló sebek és zárt mellkasi trauma esetén, pneumothorax vagy hemothorax jeleivel),
• megbízható érrendszeri hozzáférés biztosítása, beleértve a hemodinamika invazív módon történő monitorozását is.

A sebészeti megközelítés középvonali laparotómia. A bemetszésnek hosszúnak kell lennie, lehetővé téve a teljes hasüreg gyors vizsgálatát.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Módszertan

• A hasüreg gyors vizsgálata a vérzés forrásainak kimutatására.
• A vérzés ideiglenes leállítása: tamponád - parenchymás szervek sérülése esetén, bilincsek alkalmazása - a fő artériák sérülése esetén, ujjnyomás - a nagy vénák sérülése esetén.
• A BCC feltöltése a vérzés átmeneti leállása után kezdődik. Enélkül lehetetlen folytatni a műtétet, ami további vérveszteséghez vezethet.
• A sérült bélhurkokat szalvétával becsomagolják és a hasfalhoz hozzák, hogy megakadályozzák a hasüreg további fertőzését a béltartalommal. A nagy vagy növekvő retroperitoneális vérömlenyeket fel kell nyitni, meg kell állapítani a forrást, és el kell állítani a vérzést.
• A vérzés végleges elállítása: érvarratok felhelyezése, erek lekötése, sebek összevarrása, májreszekció, vese, lép reszekciója vagy eltávolítása. Szélsőséges esetekben a vérzés forrását tamponálják és relaparotomiát végeznek.
• Sebek varrása vagy a gyomor és a belek reszekciója.
• A hasüreg nagy mennyiségű izotóniás nátrium-klorid-oldattal történő mosása, ha béltartalommal szennyeződött.
• A hasüreg vizsgálata, beleértve a cseplesztestömlő megnyitását és a hasnyálmirigy vizsgálatát. Vérzés vagy ödéma észlelése esetén a hasnyálmirigy mobilizálását és teljes körű vizsgálatát végzik. A nyombél hátsó falának vizsgálatához Kocher-eljárás szerinti mobilizálást végeznek.
• Az összes sérült szerv, varrat stb. újbóli vizsgálata, a hasüreg WC-je, csatornák beszerelése (ha szükséges), a hasfal sebének rétegenkénti varrása.
• Ha a hasüreg béltartalommal szennyeződött, a bőrt és a bőr alatti szövetet nem varrják össze.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

A hasi trauma prognózisa

A globális adatok szerint a prognosztikai szintet a TRISS skála pontszáma tekinti. Ebben az esetben a penetráló és a zárt sérülések prognózisát külön vesszük figyelembe.

[ 89 ], [ 90 ]