Hemorrhagiás stroke

Vérzéses stroke - minden spontán (traumás) vérzést tapasztaltunk a koponyaüregbe. Azonban, a „vérzéses stroke” a klinikai gyakorlatban általában használt utal intracerebrális vérzés által okozott leggyakoribb agyérbetegségek: magas vérnyomás, ateroszklerózis és amiloid angiopátia.

[1], [2], [3], [4]

Járványtan

A hemorrhagiás stroke epidemiológiája

Hemorrhagiás stroke az összes stroke 8-15% -a.

Poly etiológiája vérzéses stroke teszi a lehetőségét annak fejlődését bármely életkorban, beleértve a gyermekeket, de ha figyelembe vesszük a leggyakoribb etiológiai tényezők, a leggyakoribb az agyvérzést át idősebb 50-70 év.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Okoz vérzéses stroke

Hemorrhagiás stroke okai

A vérzéses stroke oka az agyvérzésen kívüli vér felszabadulása az agyi anyagba, a kamrákba vagy az agy membránjai közé. Agyvérzés az agyi vérkeringés összes betegségének 15% -át teszi ki.

Ok vérzéses sztrók lehet a különböző betegségek és kóros állapotok: a magas vérnyomás különböző eredetű, amiloid angiopátia, vaszkuláris fejlődési és aneurizmák CNS, vér betegségek (erythremia, thrombophilia), vasculitis, szisztémás kötőszöveti betegségek. Vérzések léphetnek fel az antikoaguláns kezelés és fibrinolitikus szerek, valamint a visszaélés más gyógyszerek (például, amfetamin, kokain).

A hemorrhagiás stroke leggyakoribb okai a magas vérnyomás és az amyloid angiopathia. A patogenezisében vérzés ezekben kapcsolatos betegségek patológiai változások az artériák és az arteriolák az agy parenchyma, így a leginkább jellemző rájuk, a képződése intracerebrális vérzés, intracerebrális haematoma.

A vérzéses stroke okai a következők:

• A betegek 60-70% -ában az ok az artériás magas vérnyomás.
• Az esetek 20% -ában - artériás aneurysma vagy arteriovenosus malformáció.
• Körülbelül 8-10% - különböző érrendszeri elváltozások az ateroszklerózis hátterében.
• Spontán vérzés a pókhálóhártya alatti térbe a 70-80% az esetek miatt artériás aneurizma megreped (AA), 5-10% - arteriovenosus rendellenességek (DML).
• A véralvadási rendszer megszakítása és az antikoagulánsok alkalmazása nagyon ritkán okoz szubarachnoidis vérzést (SAA).
• Az esetek 15% -ában a vérzés forrása megmarad.

[15], [16], [17]

Tünetek vérzéses stroke

A vérzéses stroke tünetei

Az intracerebrális vérzés klinikai képe meglehetősen jellemző. A hemorrhagiás stroke éles hirtelen kialakulása, gyakran a magas vérnyomás hátterében. Jellemző a súlyos fejfájás, szédülés, hányinger és hányás, gyors fejlődése fokális tünetek, ezt követi a fokozott csökkenést a tudat szintjén - enyhe kábító akár kóma. A tudat elnyomását a rövid pszichomotoros agitáció előzheti meg. A szubkortikális vérzések epileptiform görcsökkel kezdődhetnek.

A vérzéses stroke fókusz neurológiai tünetei a hematóma lokalizációjától függenek. Tipikus gyulladásos tünetek, az intracerebrális hematómák leggyakoribb lokalizációját figyelembe véve a hemiparesis, a beszéd és az érzékenységi rendellenességek, a frontális tünetek a memória zavarok, a kritika, a viselkedés formájában.

A súlyossága a beteg állapotának után azonnal vérzés és a következő napokban elsősorban attól függ súlyosságától agy és ficam tünetei, viszont mivel a kötet intracerebralis haematoma és lokalizáció. A kiterjedt vérzéssel és a mély lokalizációval járó vérzésekkel kapcsolatban a klinikai képen egy másodlagos klinikai tünet tűnik meglehetősen gyorsnak, az agy mozgásának következtében. Az agytörzsi vérzéseknél és a kisagyveszélyes hematómáknál a tudat és a létfontosságú funkciók gyors zavara jellemző. A legsúlyosabb vérzés áttörést jelent a kamrai rendszerbe. Ezeket a hormonális görcsök, hipertermia, meningealus tünetek, a tudat gyors elnyomása, a szárszöveti tünetek kialakulása jellemzi.

A fókusz tüneteinek súlyossága a parenchymalis vérzésekben elsősorban a hematóma lokalizációjától függ. A belső kapszula területén lévő kis hematómák sokkal durvább fokális szindrómához vezethetnek, mint az agy funkcionálisan kevésbé jelentős részében található nagyobb hemómomák.

A vérzéses stroke folyamata

A legsúlyosabb vérzés, különösen a kiterjedt hematómák esetében, az első 2-3 hetes betegség. A súlyossága a beteg állapotának ebben a szakaszban, mivel mind a vérömleny, és növekszik az első napokban a duzzanat az agy betegség, amely abban nyilvánul meg, a fejlesztés és progressziójában agy és ficam tüneteket. Az agy ödémája és diszlokációja a betegség akut időszakában a betegek halálának fő oka. Ebben a periódusban a korábban létező szomatikus szövődmények (tüdőgyulladás, máj- és veseműködési zavarok, diabetes mellitus stb.) Hozzáadása vagy dekompenzációja szintén jellemző. A beteg immobilitásával összefüggésben a tüdőembólia nagy veszélyt jelent a betegség ezen állapotában. A betegség 2-3. Hetének végére az agyi tünetek megismétlődése megkezdődik a túlélő betegeknél, előtérbe kerülnek a fókuszált agyi elváltozások következményei, amelyek ezután meghatározzák a páciens fogyatékosságának mértékét.

Forms

A vérzéses stroke osztályozása

A koponyán belüli vérzés függően lokalizációja kiszivárgott vér oszlik intracerebrális (parenchyma), szubarachnoidális, kamrai és vegyes (parenchima-kamrai, szubarachnoidális-parenchimális, subarachnoidealis-parenchimális-kamrai és mtsai.). A vérzés típus főként az etiológiai tényezőtől függ.

Intracerebrális hematómák

ICD-10 kódok:

I61.0-I61.9. Intracerebrális vérzés.

Az intrakerebrális hematómák, az etiológián kívül, a lokalizáció és a térfogat szerint vannak felosztva. Az esetek túlnyomó többségében (akár 90% -ban) a hematómák lokalizálódnak az agy túlnyúló területein. Lobaros, laterális, mediális és vegyes intracerebrális hematómák vannak.

• A lárvák vérzése olyan vérzés, amelynél a vér nem lép túl az agy megfelelő korona vagy lebenyei kéreg és fehér anyaga felett.
• Vérzések szubkortikális nucleus (kifelé a belső kapszula) is ki lehet jelölni az oldalsó sztrók és hemorrágiás a talamuszban - mind mediális szélütés (befelé a belső kapszula).
• A gyakorlatban a leggyakrabban előforduló vegyes intracerebrális hematómák fordulnak elő, amikor a vér több anatómiai struktúrában terjed.

A posterior koponya-fossa hematómái az intracerebrális hematómák mintegy 10% -át teszik ki. Leggyakrabban a kisagyban helyezkednek el, ritkábban - az agytörzsben, ahol a "kedvenc" lokalizáció a híd.

Az agyi félgömbök mediális részeiben jelentkező vérzések, valamint a hátsó koponyatető zúzódása az esetek mintegy 30% -a, melyet a vér átjut a kamrai rendszerbe.

A hemorrhagiás stroke által okozott intracerebrális hematómák mennyisége nagyon széles határok között változhat - néhány millilitertől 100 ml-ig vagy még tovább. A hematoma mennyiségét különböző módon lehet meghatározni. A legegyszerűbb a CT adatokból a térfogat számításának módja a következő képlet szerint: maximális magasság x maximális hossz x maximális szélesség: 2. A hematómák térfogat szerinti megoszlása nagyon feltételes. Elfogadható, hogy apró (legfeljebb 20 ml), közepes (20-50 ml) és nagy (> 50 ml) hematómákra osztható. A kis, közepes és nagy hematokomok körülbelül ugyanazon a frekvencián fordulnak elő.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostics vérzéses stroke

A vérzéses stroke diagnosztizálása

Az agyi keringés akut károsodásának fő diagnosztikai módszere CT vagy MRI. Ezek a módszerek lehetővé teszik, hogy különbséget a stroke fajtájától, hogy meghatározzák a helyét és térfogatát intracerebrális haematoma, duzzanat és egyidejű fokú zavar az agy, a jelenléte és prevalenciája kamrai vérzés. A kutatásokat a lehető leghamarabb el kell végezni, mivel eredményei nagymértékben meghatározzák a beteg kezelésének és kezelésének taktikáját. Ismételt CT vizsgálatokra van szükség a hematoma és az agyszövet állapotának dinamikában való nyomon követéséhez. Ez utóbbi különösen fontos a gyógyszerterápia időszerű korrekciója szempontjából. A CT adatok értékelése általában nem jelent nehézséget, függetlenül attól, hogy a betegség megjelenése óta eltelt idő telt el. Az MRI-adatok értelmezése bonyolultabbá válik, mivel a hematóma evolúciójától függően változik az MP jel. A leggyakoribb téves diagnózis az "intrakerebrális duzzanat a vérzéssel".

[23], [24]

A vérzéses stroke differenciáldiagnózisa

Vérzéses stroke kell különböztetni elsősorban ischaemiás képező 80-85% -a az összes stroke. Pontos diagnózis szükséges, hogy a lehető leghamarabb, hogy elkezdődjön a megfelelő terápiát. Differenciáldiagnózisa klinikai adatok nem mindig lehetséges, ezért célszerű a kórházba betegek diagnózisa „stroke” a kórházakban, felszerelt CT vagy MRI berendezés. Az ischaemiás stroke jellemzi lassabb növekedése agyi tünetek, hiányában meningeális tünetek, egyes esetekben - a jelenléte prekurzorok formájában átmeneti iszkémiás rohamok, szívritmuszavarok történelem. Lé keresztül vitték lumbálpunkciós, ischaemiás stroke van rendes készítményt vérzéses - tartalmazhat elegyített vér. Hangsúlyozni kell, hogy az általános súlyos a beteg állapota lumbálpunkcióval jobb nem tenni, vagy elvégzi a nagy gonddal, mint a CSF kiválasztódását okozhatja zavar az agyban. Intracerebrális vérömlenyek hipertóniás eredetű is meg kell különböztetni a vérömlenyek különböző etiológiájú, valamint a vérzés a kandalló ischaemia vagy tumor. Nagy jelentőséggel bír ebben az esetben van egy története a betegség, a beteg életkorától, lokalizációja vérömleny az ügyben az agyban. Vérzés a aneurizma vérömlenyek a tipikus lokalizáció - mediobasalis szakaszok a frontális lebeny az agyi aneurizmák anterior / anterior arteria communicans és bazális részein a frontális és a temporális lebeny, szomszédos hasított Sylvian, aneurizma carotis interna vagy a középső agyi artéria. MRI is látható, nagyon aneurizma vagy rendellenes vérerek arteriovenosus fejlődési. Ha úgy gondolja, a törés az aneurizma arteriovenosus malformáció, az, hogy először azt jelezheti, fiatal korban a beteg kell, hogy végezzen az angiográfiás vizsgálat.

[25], [26]

Kezelés vérzéses stroke

Hemorrhagiás stroke kezelése

Az intracerebrális hematómában szenvedő betegek kezelése konzervatív és sebészi lehet.

A kezelési taktika kérdését a beteg átfogó klinikai és instrumentális értékelésének és az idegsebészet kötelező konzultációjának eredményei alapján kell megoldani.

Gyógyszerek a vérzéses stroke miatt

Az intracerebrális hematómákban szenvedő betegek konzervatív kezelésének elvei megfelelnek a bármilyen stroke-kezelésben részesülő betegek kezelésének általános elveinek. A feltételezett intracerebrális hematóma kezelésére szolgáló eljárásokat meg kell kezdeni az ellátás előtti szakaszban, ahol először meg kell vizsgálni a külső légzés és a cardiovascularis aktivitás megfelelőségét. A légzési elégtelenség jelei esetén a szellőztetéshez szükséges intubálás szükséges. A kardiovaszkuláris rendszer állapotának korrekciójában a legfontosabb a vérnyomás normalizálása: rendszerint hemorrhagiás stroke-ban szenvedő betegeknél erőteljesen nőtt.

A kórházban továbbra is biztosítani kell a megfelelő külső légzést és a vér oxigénellátását, a szív- és érrendszeri funkciók normalizálását, fenntartva a víz-elektrolit egyensúlyát. A legfontosabb esemény az agy ödémájának csökkentésére irányuló terápia. A hemostatikus gyógyszerek és gyógyszerek javasolt alkalmazása, amelyek csökkentik az érfal faláteresztő képességét. A tromboembóliát meg kell előzni. A beteg gondos ellátása nagyon fontos.

A vérnyomáscsökkentés során kerülni kell az éles és jelentős csökkenést, mivel ez a perfúziós nyomás csökkenéséhez vezethet, különösen az intracranialis hypertonia esetén. Ajánlott az átlagos arteriális nyomás fenntartása 130 Hgmm-es szintnél. Csökkentése intracranialis nyomás ozmózisnyomás-kombinációban alkalmazható diuretikumok saluretikami előírt ellenőrzési vér elektrolitok legalább 2-szer naponta, a barbiturátok, az intravénás lefolytatása kolloid oldatokat. A glükokortikoidok alkalmazása nem hatékony. Az orvosi terápiát a cerebrovaszkuláris rendszer állapotának és a létfontosságú funkciókra jellemző főbb mutatók megfigyelésének körülményei között kell elvégezni. A monitorozás mennyisége a beteg súlyosságától függ.

Intracerebrális hematómával kezelt betegeknél figyelembe kell venni, hogy a magas vérnyomás nem csak az agyi érrendszeri rendszer, hanem más szervek és rendszerek vereségét is eredményezi. A betegek magas vérnyomás gyakran különböző társbetegségek (cukorbetegség, ateroszklerózis, elhízás), így a betegek intracerebralis haematoma jellemzi gyors csatlakozása különböző szomatikus szövődmények.

A hemorrhagiás stroke sebészeti kezelése

Az intracerebrális hematómára vonatkozó sebészeti beavatkozásokra vonatkozó jelöltség kérdése számos tényezőtől függ, melyek közül a legfontosabbak - a vér áramlási térfogata, elhelyezkedése és állapota. Az intracerebrális hematómák sebészi kezelésének tanácsára vonatkozó számos tanulmány ellenére nincs egyetértés ebben a kérdésben. A randomizált vizsgálatok nem bizonyították az adott módszer előnyeit. A nem véletlen besorolásos vizsgálatok azt mutatják, hogy a mûtét bizonyos körülmények között és bizonyos betegcsoportok esetében hatékonynak bizonyult.

A művelet megalapozásában a fő cél a beteg életének megmentése, ezért a legtöbb beavatkozást a lehető leghamarabb a vérzés után végzik el. Bizonyos esetekben a hematómák eltávolíthatók a fokális neurológiai rendellenességek hatékonyabb eltávolítása érdekében. Az ilyen műveletek késleltethetők.

Összehasonlító elemzése és műtéti eredmények azt mutatták, hogy amikor a vérömlenyek supratentorialis térfogata legfeljebb 30 ml-műtét praktikus függetlenül a lokalizáció vérömleny, haematoma mivel kis térfogatú ritkán okoznak alapvető rendellenességek. Több mint 60 ml-es haematoma esetén az eredmény általában rosszabb a konzervatív kezelésnél. Közepes térfogatú (30-60 ml) hematómás betegeknél a legnehezebb meghatározni a műtéti beavatkozásokat és a sebészeti beavatkozás módját választani. Ezekben az esetekben, a prognosztikai jelentősége fokának tudatzavar vannak, a tünetek súlyossága a diszlokáció, a lokalizáció a vérömleny, súlyossága perifocal agyi ödéma, jelenlétében egyidejű kamrai vérzés. Ellenjavallat a műtét úgy kóma, különösen jelentős zavar szár funkciók, mint amikor próbálnak működtetni az ilyen betegek száma eléri a 100% -os elhullást. A hematómák mély struktúrákban történő lokalizálása kedvezőtlen.

A cerebelláris hematómák esetében a sebészi beavatkozás szélesebb, hiszen a lokalizáció hematómái a létfontosságú funkciók gyors megzavarásához vezethetnek.

Így, a sebészeti beavatkozások eltávolítására intracerebrális vérömlenyek, látható elsősorban olyan betegeknél Lobar vagy oldalsó hematómák mennyiség több, mint 50 ml, valamint a betegek kisagyi haematoma.

A működési mód megválasztása elsősorban a hematóma helyétől és méretétől függ. A lobar és az oldalirányú zúzódásokat a leginkább eltávolítani lehet. Az elmúlt években széleskörűen alkalmazták a helyi fibrinolízissel történő lyukasztás-aspirációs módszert. A mediális és a kevert stroke-okkal szemben kevésbé sztereotaxikusan távolítják el a hematómákat. A sztereotaxikus eltávolítással azonban gyakrabban fordul elő a vérzés újbóli előfordulása, mivel a műtét során nem lehetséges alapos hemosztázis.

A vérzéses hematómák eltávolításán túl a kamrai vízelvezetésre is szükség lehet. Kivetése külső kamrai vízelvezető jelzi a hatalmas kamra vérzés, az okklúziós hydrocephalus betegeknél kisagyi vérömlenyek, valamint nyomon koponyán belüli nyomás.

Megelőzés

Hogyan lehet megelőzni a vérzéses stroke-ot?

A hemorrhagiás stroke káros következményei ismét hangsúlyozzák a betegségmegelőzés döntő jelentőségét. Fő tevékenységek ezen a területen hazugság az, hogy a lehető leghamarabb azonosítani és rendszeresen végezzenek megfelelő orvosi kezelés magas vérnyomásban szenvedő betegek, ami csökkenti a szélütés kockázatát 40-50% -kal, valamint hogy megszüntesse a kockázati tényezők a magas vérnyomás és a stroke: a dohányzás, recepció nagy adag alkohol, cukorbetegség, hypercholesterinaemia.

Előrejelzés

Milyen prognózisa van a vérzéses stroke-nak?

A hemorrhagiás stroke prognózisa általában kedvezőtlen. A teljes letálisság 60-70% -ot ér el az intracerebrális hematómák eltávolítása után - kb. 50%. Mind a kezelt, mind a nem kezelt betegek halálozásának fő okai az agy növekvő ödémája és diszlokációja (30-40%). A második leggyakoribb ok a vérzés visszatérése (10-20%). A stroke-ban szenvedő betegek körülbelül 2/3-a továbbra is hátrányos. A fő tényezők, amelyek meghatározzák a betegség kimenetelét szerint a kötet a vérömleny kísérő kitörési vért a kamrák, a lokalizáció vérömleny az agytörzsben, mielőtt megkapta véralvadásgátlók, előzetes szívbetegség, idős korban.