HIV-fertőzés és AIDS

A HIV-fertőzés az emberi immunhiány vírusa (HIV-fertőzés) által okozott fertőzés. A HIV-fertőzés egy lassan lezajló, kontakt úton terjedő antroponózisos betegség, amelyet az immunrendszer károsodása jellemez, és AIDS alakul ki. Az AIDS klinikai tünetei, amelyek a fertőzött személy halálához vezetnek, az opportunista (másodlagos) fertőzések, a rosszindulatú daganatok és az autoimmun folyamatok.

A HIV-fertőzést két retrovírus (HIV-1 és HIV-2) egyike okozza, amelyek elpusztítják a CD4+ limfocitákat és károsítják a sejtes immunválaszt, ezáltal növelve bizonyos fertőzések és daganatok kockázatát. A fertőzés kezdetben nem specifikus lázas lázként jelentkezhet. A későbbi manifesztációk valószínűsége az immunhiány mértékétől függ, és arányos a CD4+ limfociták szintjével. A manifesztációk a tünetmentes lefolyástól a szerzett immunhiányos szindrómáig (AIDS) terjedhetnek, amely súlyos opportunista fertőzésekben vagy daganatokban nyilvánul meg. A HIV-fertőzés diagnózisát antigének vagy antitestek kimutatása alapján állítják fel. A HIV-kezelés célja a HIV-replikáció elnyomása olyan gyógyszerek kombinációjával, amelyek gátolják a vírusenzimek aktivitását.

BNO-10 kódok

• 820. Az emberi immunhiány vírusa (HIV) által okozott betegség, amely fertőző és parazitafertőzések formájában nyilvánul meg.
• 821. Az emberi immunhiány vírusa (HIV) által okozott betegség, amely rosszindulatú daganatok formájában jelentkezik.
• 822. Humán immunhiányos vírus (HIV) által okozott betegség, amely más meghatározott betegségek formájában jelentkezik.
• 823. Az emberi immunhiány vírusa (HIV) által okozott betegség, amely más állapotokban is megnyilvánul.
• 824. Humán immunhiányos vírus (HIV) által okozott betegség, meghatározatlan.
• Z21. Humán immunhiány vírus (HIV) okozta tünetmentes fertőző állapot

A HIV-fertőzés és az AIDS epidemiológiája

A HIV emberi testnedvekkel való érintkezés útján terjed: vérrel, ondóval, hüvelyváladékkal, anyatejjel, nyállal, a bőr és a nyálkahártyák sebeiből vagy sérüléseiből kiválasztódó anyagokkal, amelyek szabad virionokat vagy fertőzött sejteket tartalmaznak. Minél magasabb a virionok koncentrációja, amely nagyon magas lehet az elsődleges HIV-fertőzés során, még tünetmentes esetben is, annál valószínűbb a vírus átvitele. A nyál vagy a köhögés és tüsszentés során keletkező cseppek útján történő átvitel lehetséges, de nagyon valószínűtlen. A HIV nem terjed normál kontaktuson, sőt még szoros, nem szexuális kontaktuson keresztül sem munkahelyen, iskolában vagy otthon. A fertőzés fiziológiás nedvek közvetlen átvitelével történik szexuális kapcsolat során, vérrel szennyezett éles háztartási tárgyak használatával, szülés, szoptatás és orvosi beavatkozások (vérátömlesztés, szennyezett eszközök használata) során.

Bizonyos szexuális gyakorlatok, mint például a fellatio és a nyalás, viszonylag alacsony kockázattal járnak a vírus átvitelére, de nem teljesen biztonságosak. A HIV-átvitel kockázata nem nő jelentősen az ondó vagy a hüvelyváladék lenyelésével. Ha azonban nyílt sebek vannak az ajkakon, a HIV-átvitel kockázata megnő. A nyálkahártyákat traumát okozó szexuális technikák (pl. nemi aktus) nagyon magas kockázattal járnak. A HIV-átvitel legnagyobb kockázatát az anális szex jelenti. A nyálkahártyák gyulladása elősegíti a vírus átvitelét; az olyan nemi úton terjedő betegségek, mint a gonorrhoea, a klamidia, a trichomoniázis, valamint azok, amelyek a nyálkahártyák fekélyesedését okozzák (chancroidea, herpesz, szifilisz), növelik a HIV-átvitel kockázatát.

A HIV az esetek 30-50%-ában transzplacentán vagy a szülőcsatornán keresztül terjed anyáról gyermekre. A HIV átjut az anyatejbe, és a korábban nem fertőzött, veszélyeztetett csecsemők 75%-a megfertőződhet szoptatás révén.

A fogamzóképes korú nők nagyszámú fertőzése a gyermekek AIDS-es eseteinek számának növekedéséhez vezetett.

A HIV-fertőzött vérrel szennyezett orvosi eszközzel okozott bőrsérülést követően a HIV-fertőzés kockázata átlagosan 1/300, specifikus kezelés nélkül; az azonnali antiretrovirális terápia valószínűleg 1/1500-ra csökkenti ezt a kockázatot. Az átvitel kockázata nagyobb, ha a seb mély, vagy ha vért oltottak be (pl. szennyezett tűvel). A fertőzött egészségügyi dolgozóktól történő átvitel kockázata, feltéve, hogy megfelelő óvintézkedéseket tesznek a betegek fertőzésének megelőzése érdekében, nem teljesen ismert, de minimálisnak tűnik. Az 1980-as években egy fogorvos hat vagy több betegét fertőzte meg HIV-vel ismeretlen úton. A HIV-fertőzött orvosok, köztük sebészek által kezelt betegek átfogó vizsgálata azonban számos más okot is talált.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A HIV-fertőzés kockázata különböző szexuális tevékenységek során

Sebek hiányában

Nincs HIV-fertőzés kockázata

• barátságos puszi simogatás és masszázs
• egyéni szexuális eszközök használata
• (partner általi maszturbáció során, sperma és hüvelyváladék nélkül)
• fürdés és zuhanyozás együtt
• széklet vagy vizelet érintkezése ép bőrrel

Elméletileg nagyon alacsony a HIV-fertőzés kockázata

Ha vannak sebek

• nedves csók
• orális szex férfiaknak (ejakulációval/ejakuláció nélkül, sperma lenyelésével/anélkül)
• orális szex egy nővel (akadállyal/anélkül)
• orális-anális kontaktus
• a hüvely vagy a végbélnyílás digitális stimulációja kesztyűvel vagy anélkül
• nem személyre szabott, fertőtlenített szexuális eszközök használata

Alacsony HIV-fertőzés kockázata

• vaginális vagy anális közösülés (óvszer megfelelő használatával)
• nem személyre szabott és nem fertőtlenített szexuális eszközök használata

Magas HIV-fertőzés kockázata

• vaginális vagy anális közösülés (ejakulációval/ejakuláció nélkül, óvszer nélkül vagy helytelenül használt óvszerrel)

Bár a donorszűrés minimalizálta a vírus vérátömlesztés útján történő átvitelének kockázatát, továbbra is fennáll egy kis kockázat, mivel a szűrővizsgálatok negatívak lehetnek a HIV-fertőzés korai szakaszában.

A HIV-t epidemiológiailag két jól elkülöníthető csoportra osztják. Az első csoportba túlnyomórészt férfi homoszexuálisok és olyan személyek tartoznak, akik kapcsolatba kerültek szennyezett vérrel (intravénás droghasználók, akik steril tűket használnak; vérátültetésben részesülők a hatékony donorszűrési módszerek bevezetése előtt). Ez a csoport az USA-ban és Európában dominál. A második csoportban a heteroszexuális átvitel dominál (a férfiak és nők körében a fertőzési arány megközelítőleg azonos).

Ez a csoport Afrikában, Dél-Amerikában és Dél-Ázsiában dominál. Egyes országokban (pl. Brazília, Thaiföld) nincs domináns átviteli útvonal. Azokban az országokban, ahol a heteroszexuális átvitel dominál, a HIV-fertőzés a kereskedelmi és közlekedési útvonalakon, valamint a gazdasági migrációs útvonalakon terjed először a városokba, majd csak a vidéki területekre. Afrikában, különösen Dél-Afrikában a HIV-járvány fiatalok millióinak életét követelte. Ezt a helyzetet előre meghatározó tényezők a szegénység, a rossz oktatás, a tökéletlen egészségügyi rendszer és a hatékony gyógyszerek hiánya.

Sok opportunista fertőzés a látens fertőzések újraaktiválódása, így ugyanazok az epidemiológiai tényezők, amelyek aktiválják a látens betegségeket, növelik a specifikus opportunista fertőzések kialakulásának kockázatát is. A toxoplazmózis és a tuberkulózis gyakori az általános népességben a legtöbb fejlődő országban, akárcsak a kokcidioidomikózis az Egyesült Államok délnyugati részén és a hisztoplazmózis az Egyesült Államok középnyugati részén. Az Egyesült Államokban és Európában a Kaposi-szarkómát okozó 8-as típusú herpes simplex vírus gyakori a meleg és biszexuális férfiak körében, de gyakorlatilag ritka a HIV-fertőzött egyének más kategóriái között. Valójában az Egyesült Államokban a Kaposi-szarkómát kialakító HIV-fertőzött egyének több mint 90%-a ebbe a kockázati csoportba tartozott.

Mi okozza a HIV-fertőzést és az AIDS-et?

A HIV-fertőzést retrovírusok okozzák. A retrovírusok RNS-t tartalmazó vírusok, amelyek közül néhány emberi betegségeket okoz. Replikációs mechanizmusukban különböznek a többi vírustól, a DNS-másolatok reverz transzkripciója révén, amelyek ezután beépülnek a gazdasejt genomjába.

Az 1-es vagy 2-es típusú humán T-limfotróp vírussal való fertőzés T-sejtes leukémiát és limfómát, nyirokcsomó-megnagyobbodást, hepatosplenomegálist, bőrelváltozásokat és ritkán immunhiányt okoz. Egyes immunhiányos betegeknél az AIDS-ben előfordulóhoz hasonló fertőzések alakulnak ki. A HTLV-1 mielopátiát is okozhat. A HTLV-1 szexuális úton és vér útján is terjedhet. A legtöbb esetben a vírus anyáról gyermekre szoptatás útján terjed.

Az AIDS egy HIV-fertőzés, amely a B és C kategóriákban felsorolt rendellenességek bármelyikét, vagy a CD4 limfociták (T-helperek) számának 200/1 μl alá csökkenését eredményezi. A B és C kategóriákban felsorolt rendellenességek a súlyos opportunista fertőzések, bizonyos daganatok, mint például a Kaposi-szarkóma és a non-Hodgkin limfóma, amelyeket a sejtes immunválasz csökkenése okoz, valamint az idegrendszer patológiája.

A HIV-1 a legtöbb esetet a nyugati féltekén, Európában, Ázsiában, Közép-, Dél- és Kelet-Afrikában okozza. A HIV-2 Nyugat-Afrika egyes részein gyakori, és kevésbé virulens, mint a HIV-1. Nyugat-Afrika egyes területein a vírus mindkét típusa gyakori, ami azt jelenti, hogy egy személy egyszerre fertőzött lehet HIV-1-gyel és HIV-2-vel is.

A HIV-1 először a közép-afrikai gazdák körében jelent meg a 20. század első felében, amikor a korábban csak csimpánzok között keringő vírus először embereket fertőzött meg. A vírus az 1970-es évek végén kezdett el terjedni világszerte, az AIDS-et pedig először 1981-ben diagnosztizálták. Jelenleg több mint 40 millió fertőzött ember él világszerte. Évente hárommillió beteg hal meg, és naponta 14 000 ember fertőződik meg. A HIV-fertőzöttek 95%-a fejlődő országokban él, akiknek a fele nő, és 1/7-e 15 év alatti gyermek.

Mi történik HIV-fertőzéssel?

A HIV a gazdaszervezet T-sejtjeihez kötődik és behatol azokba a CD4 molekulákkal és kemokin receptorokkal való kölcsönhatás révén. A gazdasejt belsejében a vírus RNS-e és enzimei aktiválódnak. A vírus replikációja a provirális DNS szintézisével kezdődik a reverz transzkriptáz, egy RNS-függő DNS polimeráz segítségével. E másolás során számos hiba történik a gyakori mutációk miatt. A provirális DNS bejut a gazdasejt magjába, és beépül a DNS-ébe. Ezt a folyamatot integrációnak nevezik. Minden sejtosztódáskor az integrálódott provirális DNS a gazdasejt DNS-ével együtt megkettőződik. A provirális DNS szolgál a vírus RNS transzkripciójának, valamint a vírusfehérjék, köztük a dr40 és dr120 vírusburok glikoproteinjeinek transzlációjának alapjául. A vírusfehérjék HIV virionokká állnak össze a sejtmembrán belső oldalán, majd rügyeznek le a sejtről. Minden sejtben több ezer virion képződik. Egy másik HIV enzim, a proteáz, lebontja a vírusfehérjéket, és a viriont aktív formává alakítja.

A plazmában keringő HIV-virionok több mint 98%-a fertőzött CD4-limfocitákban képződik. A fertőzött CD4+ limfociták populációja a vírus rezervoárja, és a HIV-fertőzés újraaktiválódását okozza (pl. ha az antiretrovirális terápia megszakad). A virionok felezési ideje a plazmában körülbelül 6 óra. Súlyos HIV-fertőzés esetén átlagosan naponta 108-109 virion ^{képződikés} pusztul el. A vírus gyors replikációja, valamint a mutációk okozta reverz transzkripciós hibák magas gyakorisága miatt megnő a terápiával szembeni rezisztencia kialakulásának kockázata, és a szervezet immunválasza is csökken.

A HIV-fertőzés fő következménye az immunrendszer elnyomása, nevezetesen a CD4+ T-limfociták elvesztése, amelyek meghatározzák a sejtes immunitást, és kisebb mértékben a humorális immunitást. A CD4+ limfociták kimerülését a vírus közvetlen citotoxikus hatása, a sejtes immun citotoxicitása és a csecsemőmirigy károsodása okozza, ami a limfocitaképződés csökkenését eredményezi. A fertőzött CD4+ limfociták felezési ideje körülbelül 2 nap. A CD4+ limfociták csökkenésének mértéke korrelál a vírus terhelésével. Például a prodromális vagy primer HIV-fertőzés időszakában a vírus terhelése maximális (>106 kópia/ml), és ennek megfelelően a CD4+ limfociták száma gyorsan csökken. A CD4+ limfociták normális szintje 750 sejt/μl. A megfelelő immunválasz fenntartásához a CD4+ limfociták szintjének 500 sejt/μl felett kell lennie.

A HIV virionok koncentrációja a plazmában egy bizonyos szinten (alapértéken) stabilizálódik, amely betegek között széles skálán mozog (átlagosan 4-5 x 1010/ml). Ezt nukleinsav-amplifikációval határozzák meg, és az 1 ml plazmában lévő HIV RNS-kópiák számaként rögzítik. Minél magasabb az alapérték, annál gyorsabban csökken a CD4+ limfociták szintje olyan értékre, amelynél az immunitás károsodik (<200 sejt/μl), és ennek következtében AIDS alakul ki. A vírusterhelés minden háromszoros növekedésével (0,5 log10 ⁾ az antiretrovirális terápiában (ART) nem részesülő betegeknél az AIDS kialakulásának és a halálozás kockázata a következő 2-3 évben közel 50%-kal nő, kivéve, ha az ART-t elkezdik.

A humorális immunitás is érintett. A B-sejtek (amelyek antitesteket termelnek) hiperpláziája fordul elő a nyirokcsomókban, ami limfadenopátiához és a korábban ismert antigének elleni antitestek fokozott szintéziséhez vezet, ami gyakran hiperglobulémiát eredményez. Az antitestek teljes száma (különösen az IgG és IgA), valamint a "régi" antigének elleni antitestek titere (például a citomegalovírus ellen) szokatlanul magas lehet, míg az "új antigénekre" adott reakció károsodott vagy teljesen hiányzik. Az immunstimulációra adott válasz csökken a CD4+ limfociták szintjének csökkenésével együtt.

A HIV elleni antitestek a fertőzés után több héttel is kimutathatók. Az antitestek azonban nem képesek elpusztítani a fertőzést a HIV mutáns formáinak kialakulása miatt, amelyeket nem szabályoznak a beteg szervezetében keringő antitestek.

Az opportunista fertőzések, az AIDS és az AIDS-szel összefüggő daganatok kockázatát és súlyosságát két tényező határozza meg: a CD4+ limfociták szintje és a beteg érzékenysége a potenciális opportunista mikroorganizmusokkal szemben. Például a Pneumocystis pneumonia, a toxoplazmatikus encephalitis és a cryptococcus agyhártyagyulladás kialakulásának kockázata körülbelül 200 sejt/μl CD4+ limfocitaszintnél, a Mycobacterium avium vagy citomegalovírus okozta fertőzések kialakulásának kockázata pedig 50 sejt/μl szintnél jelentkezik. Kezelés nélkül a HIV-fertőzés AIDS-be történő progressziójának kockázata a fertőzést követő első 2-3 évben évi -2%, ezt követően pedig évi 5-6%. Az AIDS minden esetben kialakul.

A HIV nemcsak a limfocitákat, hanem a bőr dendritikus sejtjeit, a makrofágokat, az agy mikrogliáját, a szívizomsejteket és a vesesejteket is megtámadja, betegségeket okozva a megfelelő rendszerekben. Egyes rendszerekben, például az idegrendszerben (agy és agy-gerincvelői folyadék) és a reproduktív rendszerben (spermium) a HIV virionok genetikailag eltérnek a vérplazmában keringő virionoktól. Ezekben a szövetekben a vírus koncentrációja és stabilitása eltérhet a vérplazmában lévőktől.

Milyen tünetei vannak a HIV-fertőzésnek és az AIDS-nek?

Az elsődleges HIV-fertőzés lehet tünetmentes, vagy átmeneti, nem specifikus HIV-fertőzés tüneteket okozhat (akut retrovirális szindróma). Az akut retrovirális szindróma általában a fertőzés után 1-4 héttel kezdődik, és 3-14 napig tart. Lázzal, gyengeséggel, kiütéssel, ízületi fájdalommal, generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodással jár, és néha aszeptikus agyhártyagyulladás is kialakulhat. A HIV-fertőzés ezen tüneteit gyakran összetévesztik a fertőző mononukleózissal vagy a légúti vírusfertőzés tüneteinek nem specifikus megnyilvánulásaival.

A legtöbb beteg hónapoktól évekig tartó időszakot tapasztal, amely alatt a HIV-fertőzés tünetei gyakorlatilag hiányoznak, enyhék, időszakosak és nem specifikusak. A HIV-fertőzés ezen tüneteit később a HIV vagy opportunista fertőzések egyéb manifesztációinak kialakulásával magyarázzák. A leggyakoribb tünetek az aszimptomatikus generalizált nyirokcsomó-gyulladás, a szájüregi kandidózis, az övsömör, a hasmenés, a gyengeség és a láz. Egyes betegeknél kimerültség alakul ki, és az állapot kimerültségig fokozódik. Gyakori az aszimptomatikus enyhe citopénia (leukopénia, vérszegénység, trombocitopénia).

Végső soron, amikor a CD4+ limfocitaszám 200 sejt/mm3 alá esik, a HIV-fertőzés tünetei súlyosbodnak, és egy vagy több, gyakran több AIDS-et meghatározó betegség is kialakul (B, C kategóriák a 192-1. táblázatban). A Mycobacterium spp, a Pneumocystis jiroveci (korábban P. carinn), a Cryptococcus neoformans vagy más gombás fertőzések kimutatása kritikus fontosságú. Más fertőzések nem specifikusak, de szokatlan súlyosságuk vagy kiújulásuk miatt AIDS-re utalnak. Ezek közé tartozik a herpes zoster, a herpes simplex, a hüvelyi candidiasis és a visszatérő szalmonella szepszis. Egyes betegeknél daganatok alakulnak ki (pl. Kaposi-szarkóma, B-sejtes limfómák), amelyek gyakoribbak, súlyosabbak vagy bizonytalan prognózisúak a HIV-fertőzött betegeknél. Egyes betegeknél idegrendszeri diszfunkció jelentkezhet.

A HIV-fertőzés klinikai csoportjai

A kategória

• Tünetmentes lefolyás
• Az akut primer HIV-fertőzés tünetei
• Tartós generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodás
• Kriptosporodiózis, krónikus gyomor-bélrendszeri fertőzés (>1 hónap)
• CMV-fertőzés (máj, lép, nyirokcsomók károsodása nélkül)

B kategória

• Bakteriális angiomatózis
• Citomegalovírus okozta retinitis (látásvesztéssel)
• Oropharyngealis kandidózis
• Vulvovaginális candidiasis: tartós, gyakori, nehezen kezelhető
• Méhnyak diszplázia (közepes vagy súlyos)/méhnyakrák in situ
• Általános tünetek - 38,5 °C-nál magasabb láz vagy egy hónapnál tovább tartó hasmenés
• A szájüreg szőrös leukoplakiája
• Herpes zoster - legalább 2 igazolt fertőzéses epizód vagy egynél több dermatóma érintettsége
• Autoimmun trombocitopéniás purpura
• Liszteriózis
• A kismedencei szervek gyulladásos betegségei, különösen, ha tubo-petefészek tályog szövődményei vannak
• Perifériás neuropátia
• HIV-vel összefüggő encephalopathia
• Herpes simplex: krónikus kiütés (több mint 1 hónapig tart) vagy hörghurut, tüdőgyulladás, nyelőcsőgyulladás
• Disszeminált vagy extrapulmonális hisztoplazmózis
• Izosporiázis (krónikus gyomor-bélrendszeri betegség >1 hónap)
• Kaposi-szarkóma
• Burkitt limfóma
• Immunoblasztikus limfóma
• Elsődleges központi idegrendszeri limfóma
• Mycobacterium avium vagy Mycobacterium kansasii által okozott disszeminált vagy extrapulmonális elváltozások
• Mycobacterium tuberculosis okozta tüdő- és extrapulmonális elváltozások
• Egyéb vagy nem meghatározott Mycobacterium fajok által okozott disszeminált vagy extrapulmonális elváltozások

C kategória

• A hörgők, a légcső és a tüdő kandidózisa
• Nyelőcső kandidózis
• Invazív méhnyakrák
• Disszeminált vagy extrapulmonális kokcidioidomikózis
• Extrapulmonális kriptokokkózis
• Pneumocystis pneumonia (korábban P. carinii)
• Ismétlődő tüdőgyulladás
• Progresszív multifokális leukoencephalopathia
• Ismétlődő szalmonella szepszis
• Az agy toxoplazmózisa
• HIV-fertőzés okozta kachexia

A HIV-fertőzés leggyakoribb neurológiai szindrómái

• AIDS-es demencia
• Kriptococcus agyhártyagyulladás
• Citomegalovírus encephalitis
• Elsődleges központi idegrendszeri limfóma
• Progresszív multifokális leukoencephalopathia
• Tuberkulózisos agyhártyagyulladás vagy gócos agyvelőgyulladás
• Toxoplazmózisos agyvelőgyulladás

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

HIV-fertőzött betegeknél gyakori daganatok

A Kaposi-szarkóma, a non-Hodgkin limfóma és a méhnyakrák AIDS-re utaló daganatok HIV-fertőzött betegeknél. Egyéb daganatok: a Hodgkin limfóma (különösen a kevert sejtes és limfopéniás altípusok), az elsődleges központi idegrendszeri limfóma, a végbélnyílás rákja, a hererák, a melanoma és más bőrdaganatok, a tüdőrák gyakoribbak és súlyosabb lefolyásúak. A leiomyosarcoma a HIV-fertőzés ritka szövődménye gyermekeknél.

Nem-Hodgkin limfóma

A non-Hodgkin limfóma előfordulása HIV-fertőzött betegeknél 50-200-szorosára nő. Ezek többsége B-sejtes agresszív, szövettanilag erősen differenciált limfóma. Ebben a betegségben olyan extranodális struktúrák vesznek részt a folyamatban, mint a vörös csontvelő, a gyomor-bél traktus és más szervek, amelyeket a nem HIV-vel összefüggő non-Hodgkin limfómában ritkán érintenek - a központi idegrendszer és a testüregek (pleurális, szívburok és hasi).

A betegség általában a nyirokcsomók vagy extranodális tömegek gyors megnagyobbodásával, illetve szisztémás manifesztációkkal, például fogyással, éjszakai izzadással és lázzal jelentkezik. A diagnózist biopszia alapján állítják fel, amelyhez a tumorsejtek szövettani és immunkémiai vizsgálata is tartozik. A vérben található kóros limfociták vagy a megmagyarázhatatlan citopéniák csontvelő érintettségére utalnak, és csontvelő-biopsziát igényelnek. A tumor stádiumának meghatározásához cerebrospinális folyadék (CSF) vizsgálatára, valamint a mellkas, a has és minden más feltételezett tumorhely CT- vagy MRI-vizsgálatára lehet szükség. A prognózis rossz, ha a CD4+ limfocitaszám <100 sejt/μl, a 35 év feletti életkor, a rossz funkcionális állapot, a csontvelő érintettsége, az opportunista fertőzések kórtörténete és a limfóma jól differenciált szövettani altípusa áll fenn.

A non-Hodgkin limfómát szisztémás polikemoterápiával (ciklofoszfamid, doxorubicin, vinkrisztin és prednizolon) kezelik, általában antiretrovirális gyógyszerekkel, vérnövekedési faktorokkal, profilaktikus antibiotikumokkal és gombaellenes szerekkel kombinálva. A terápiát korlátozhatja a súlyos mieloszuppresszió kialakulása, különösen akkor, ha mieloszuppresszív antineoplasztikus és antiretrovirális gyógyszerek kombinációját alkalmazzák. Egy másik lehetséges kezelési lehetőség az intravénás anti-CD20 monoklonális antitestek (rituximab) alkalmazása, amelyek hatékonyak a non-Hodgkin limfóma kezelésében HIV-fertőzés nélküli betegeknél. A sugárterápia a nagy daganatokat összezsugorítja, és csökkenti a fájdalmat és a vérzést.

Elsődleges központi idegrendszeri limfóma

A primer központi idegrendszeri limfómák HIV-fertőzött betegeknél gyakrabban alakulnak ki, mint az átlagpopulációban. A daganat közepesen és erősen differenciált, központi idegrendszeri szövetből származó malignus B-sejtekből áll. A következő tünetekkel jelentkezik: fejfájás, epilepsziás rohamok, neurológiai rendellenességek (agyidegek bénulása), a mentális állapot változásai.

Az akut terápia magában foglalja az agyödéma megelőzését és az agy sugárterápiáját. A daganat általában érzékeny a sugárterápiára, de az átlagos túlélési idő nem haladja meg a 6 hónapot. A daganatellenes kemoterápia szerepe ismeretlen. A HAART alkalmazása növeli a várható élettartamot.

Méhnyakrák

A HIV-fertőzött betegek méhnyakrákját nehéz kezelni. A HIV-fertőzött nőknél gyakoribb a humán papillomavírus (HPV) előfordulása, a vírus onkogén altípusai (16, 18, 31, 33, 35 és 39-es típusok) perzisztálnak, valamint fennáll a méhnyak intraepiteliális dysplasia (CIDD) (a gyakoriság eléri a 60%-ot), de a méhnyakrák előfordulása nem növekszik jelentősen. A méhnyakrák ezeknél a nőknél súlyosabb lefolyású, nehezebben kezelhető, és a gyógyulás után magasabb a kiújulás aránya. A HIV-fertőzött betegeknél általánosan elismert kockázati tényezők: a HPV 16-os vagy 18-as altípusával való fertőzés, a 200 sejt/μl alatti CD4+ limfocitaszám, a 34 év feletti életkor. A HIV-fertőzés nem súlyosbítja a CIDD és a méhnyakrák lefolyását. A folyamat előrehaladásának nyomon követéséhez fontos a gyakori kenetvétel Papanicolaou szerint. A HAART terápia a papillomavírus-fertőzés megszűnését, a méhnyakrák regresszióját okozhatja, de a méhnyakrákra gyakorolt hatását még nem vizsgálták.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A végbélnyílás és a szeméremtest laphámsejtes karcinómája

A végbélnyílás és a szeméremtest laphámsejtes karcinómáját a humán papillomavírus okozza, és gyakoribb a HIV-fertőzött betegeknél. A HIV-fertőzött betegeknél a kórtörténet magas előfordulási gyakorisága feltehetően a magas kockázatú viselkedés, azaz az anális közösülés magas előfordulásának köszönhető, nem pedig magának a HIV-nek. Az anális dysplasia gyakori, ami a végbélnyílás laphámsejtes karcinómáját nagyon agresszívvé teheti. A kezelés magában foglalja a daganat sebészeti eltávolítását, a sugárterápiát és a kombinált modális kemoterápiát mitomicinnel vagy ciszplatinnal és 5-fluorouracillal.

Hogyan diagnosztizálják a HIV-t és az AIDS-et?

A veszélyeztetett emberek számára időszakosan HIV-szűrővizsgálatokat (az antitestek kimutatására) javasolnak. A nagyon magas kockázatú embereket, különösen azokat, akik szexuálisan aktívak, több szexuális partnerük van, és nem élnek biztonságos szexet, félévente tesztelni kell. Ez a tesztelés anonim, elérhető és gyakran ingyenes, számos állami és magánintézményben világszerte.

HIV-fertőzés gyanúja merül fel perzisztáló, megmagyarázhatatlan generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodásban vagy a B vagy C kategóriában felsorolt állapotok bármelyikében szenvedő betegeknél. HIV-fertőzésre kell gyanakodni a magas kockázatú betegeknél is, akiknek nem specifikus tünetei vannak, amelyek akut primer HIV-fertőzésre utalhatnak. A HIV-fertőzés diagnózisának felállítása után a betegség stádiumát a plazma vírusterhelése és a CD4+ limfocitaszám alapján kell meghatározni. A CD4+ limfocitaszámot a fehérvérsejtszámból, a limfociták százalékos arányából és a CD4-et tartalmazó limfociták százalékos arányából számítják ki. A normális CD4+ limfocitaszám felnőtteknél 750±250 sejt/μl. A HIV antitest-teszt érzékeny és specifikus, kivéve a fertőzést követő első néhány hétben. Az enzimhez kötött immunszorbens assay (ELISA) - egy HIV antitest-teszt - nagyon érzékeny, de néha álpozitív eredményeket adhat. Ezért a pozitív ELISA teszt eredményét egy specifikusabb teszttel, például a Western blottal kell megerősíteni. Az új vér- és nyálgyorstesztek gyorsan előállíthatók, nem igényelnek technikailag bonyolult manipulációkat és berendezéseket, és lehetővé teszik a tesztelést különféle körülmények között, valamint az eredmény azonnali közlését a beteggel. Ezen tesztek pozitív eredményeit standard vérvizsgálatokkal kell megerősíteni.

Ha HIV-fertőzés gyanúja merül fel annak ellenére, hogy a vérben nincsenek antitestek (a fertőzést követő első hetekben), a plazma HIV RNS-tesztelhető. Az alkalmazott nukleinsav-amplifikációs tesztek érzékenyek és specifikusak. A HIV p24 antigén ELISA-val történő kimutatása kevésbé specifikus és érzékeny, mint a HIV közvetlen kimutatása a vérben. A HIV RNS-koncentrációjának (virionok) meghatározása kifinomult módszereket igényel, mint például a reverz transzkripciós PCR (RT-PCR) vagy az ecset DNS-teszt, amelyek érzékenyek a nagyon alacsony HIV RNS-szintre. A plazmában lévő HIV RNS mennyiségi meghatározása a prognózis meghatározására és a kezelés hatékonyságának monitorozására szolgál. A plazma HIV-szintje, vagyis a vírus terhelése tükrözi a replikációs aktivitást. A magas alapérték (viszonylag stabil vírus terhelési szint, amely ugyanazon a szinten marad, mint az elsődleges fertőzés során) a CD4+ limfociták szintjének csökkenésének és az opportunista fertőzések kialakulásának magas kockázatát jelzi még klinikai tünetek nélküli betegeknél, valamint immunkompetens betegeknél (500 sejt/μl-nél magasabb CD4+ limfocitaszinttel rendelkező betegek).

A HIV-fertőzést a klinikai tünetek (súlyosság szerint növekvő sorrendben - A, B, C kategóriák) és a CD4+ limfociták száma (>500, 200-499, <200 sejt/μl) alapján stádiumokra osztják. A klinikai kategóriát a beteg korábbi vagy jelenlegi legsúlyosabb állapota alapján határozzák meg. Így a beteg nem sorolható alacsonyabb klinikai kategóriába.

A HIV-fertőzött betegeknél kialakuló különféle opportunista fertőzések, daganatok és egyéb szindrómák diagnózisát a legtöbb irányelv leírja. A kérdések többsége kifejezetten a HIV-fertőzésre vonatkozik.

Gyakoriak a hematológiai rendellenességek, és a csontvelő-aspiráció és -biopszia nagyon hasznos lehet egyes szindrómák (pl. citopéniák, limfóma, rák) tisztázásában. Hasznosak a MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, humán parvovírus B19, Pneumocystis jiroveci (korábban P. carinii) és Leishmania okozta disszeminált fertőzések diagnosztizálásában is. A legtöbb betegnél normoregeneratív vagy hiperregeneratív csontvelő alakul ki a perifériás citopéniák ellenére, amelyek a vér formált elemeinek perifériás pusztulását tükrözik. A vasszint általában normális vagy emelkedett, ami a krónikus betegség vérszegénységét tükrözi (károsodott vasújrahasznosulás). Gyakori az enyhe vagy közepes fokú plazmacytosis, a limfoid aggregátumok, a nagyszámú hisztiocita és a hematopoietikus sejtek diszpláziás elváltozásai.
A HIV-vel összefüggő neurológiai szindrómák diagnosztizálásához gyakran szükség van kontrasztanyagos CT-re vagy MRI-re.

Hogyan kezelik a HIV-fertőzést és az AIDS-et?

A HAART célja a vírusreplikáció maximális elnyomása. A replikáció teljes, kimutathatatlan szintre történő elnyomása akkor lehetséges, ha a betegek az idő >95%-ában szedik a gyógyszereket. Az ilyen együttműködés elérése azonban nehéz. A replikáció részleges elnyomása (a plazma HIV RNS-szintjének kimutathatatlan szintre történő csökkentésének elmulasztása) HIV-rezisztenciára és a későbbi kezelés sikertelenségének nagy valószínűségére utal. A HAART megkezdése után egyes betegek klinikai állapotának romlását tapasztalják a CD4+ limfociták számának növekedése ellenére. Ez az immunrendszer korábban szubklinikai opportunista fertőzésekre adott reakciója vagy a sikeres kezelés után visszamaradt mikrobiális antigének miatt következik be. Ezek a reakciók súlyosak lehetnek, és immunresurgencia gyulladásos szindrómáknak (IRIS) nevezik őket.

A HAART hatékonyságát a plazma vírus RNS-szintjével mérik az első hónapokban 4-8 hét után, majd 3-4 hónap elteltével. Sikeres terápia esetén a HIV RNS 3-6 hónapon belül már nem mutatható ki. A vírus terhelésének növekedése a kezelés kudarcának legkorábbi jele. Ha a kezelés hatástalan, a gyógyszerérzékenység (rezisztencia) vizsgálatával megállapítható a domináns HIV-variáns érzékenysége az összes rendelkezésre álló gyógyszerrel szemben a megfelelő kezelésmódosítás érdekében.

A nem megfelelő kezelési rendet kapó betegek növekvő száma hozzájárul a HIV mutáns formáinak kialakulásához, amelyek nagyobb gyógyszerrezisztenciával rendelkeznek, de hasonlóak a vad típusú HIV-hez, és kevésbé képesek csökkenteni a CD4+ limfocitaszintet.

Az öt osztályból három gyógyszer gátolja a reverz transzkriptázt azáltal, hogy blokkolja annak RNS-függő vagy DNS-függő polimeráz aktivitását. A nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok (NRTI-k) foszforilálódnak és aktív metabolitokká alakulnak, amelyek versengenek a vírus DNS-be való beépülésért. Kompetitíven gátolják a HIV reverz transzkriptázt és leállítják a DNS-szál szintézisét. A nukleotid reverz transzkriptáz inhibitorok ugyanúgy gátolják, mint a nukleozid inhibitorok, de az utóbbiakkal ellentétben nem igényelnek előzetes foszforilációt. A nem nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok közvetlenül kötődnek magához az enzimhez. A proteáz inhibitorok gátolják a vírus proteázt, amely kritikus fontosságú a HIV-leány virionok éréséhez a gazdasejtből való kilépéskor. A fúziós inhibitorok blokkolják a HIV kötődését a CD4+ limfocita receptorokhoz, ami szükséges ahhoz, hogy a vírus bejusson a sejtekbe.

A vad típusú HIV replikációjának teljes elnyomásához általában 3-4 különböző osztályba tartozó gyógyszer kombinációjára van szükség. Az antiretrovirális terápiát az egyidejű betegségek (pl. májműködési zavar) és a beteg által alkalmazott egyéb gyógyszerek figyelembevételével választják ki (a gyógyszerkölcsönhatások megelőzése érdekében). Az orvos és a beteg közötti maximális egyetértés elérése érdekében a rendelkezésre álló és jól tolerálható terápiás rendeket kell alkalmazni, valamint a gyógyszereket naponta egyszer (lehetőleg) vagy naponta kétszer kell alkalmazni. A terápia megkezdésére, kiválasztására, megváltoztatására és leállítására, valamint a nők és gyermekek kezelésének sajátosságaira vonatkozó szakértői ajánlásokat rendszeresen frissítik, és a www.aidsinfo.nih.gov/guidelines címen mutatják be.
Amikor az antiretrovirális gyógyszerek kölcsönhatásba lépnek egymással, hatékonyságuk szinergikusan növekedhet. Például a ritonavir szubterápiás dózisa (100 mg) kombinálható bármely más proteázgátló osztályba tartozó gyógyszerrel (lopinavir, amprenavir, indinavir, atazonavir, tipronavir). A ritonavir gátolja a többi proteázgátlót metabolizáló májenzimeket, ezáltal növelve azok koncentrációját és hatékonyságát. Egy másik példa a lamivudin (3TC) és a zidovudin (ZDV) kombinációja. Amikor ezeket a gyógyszereket monoterápiaként alkalmazzák, gyorsan kialakul a rezisztencia. A 3TC-vel szembeni rezisztenciát okozó mutáció azonban a HIV ZDV-vel szembeni érzékenységét is növeli. Így a két gyógyszer szinergikus hatású.

Az antiretrovirális gyógyszerek közötti kölcsönhatások azonban mindegyikük hatékonyságának csökkenéséhez is vezethetnek. Az egyik gyógyszer felgyorsíthatja a másik eliminációját (a citokróm P-450 rendszer eliminációért felelős májenzimjeinek indukálásával). Egyes nukleozid reverz transzkriptáz inhibitorok (zidovudin és sztavudin) kölcsönhatásának második, kevéssé ismert mechanizmusa az antivirális aktivitás csökkenése a gyógyszer eliminációjának felgyorsítása nélkül.

A gyógyszerek kombinálása gyakran növeli a mellékhatások kockázatát az ugyanazon gyógyszerekkel végzett monoterápiához képest. Ennek egyik lehetséges oka a proteázgátlók májban történő metabolizmusa a citokróm P-450 rendszerben, ami gátolja más gyógyszerek metabolizmusát (és ennek megfelelően növeli a koncentrációjukat). Egy másik mechanizmus a gyógyszertoxicitás összegződése: az NRTI-k, például a d4T és a ddl kombinációja növeli a nemkívánatos metabolikus hatások és a perifériás neuropátia kialakulásának valószínűségét. Tekintettel arra, hogy számos gyógyszer kölcsönhatásba léphet az antiretrovirális gyógyszerekkel, mindig ellenőrizni kell azok kompatibilitását, mielőtt új gyógyszert kezdenénk használni. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy a grépfrútlé és az orbáncfű főzete csökkenti egyes antiretrovirális gyógyszerek aktivitását, ezért ezeket ki kell zárni.

Mellékhatások: súlyos vérszegénység, hasnyálmirigy-gyulladás, hepatitisz, csökkent glükóztolerancia - vérvizsgálattal már az első klinikai tünetek megjelenése előtt kimutathatók. A betegeket rendszeresen meg kell vizsgálni (klinikailag és megfelelő laboratóriumi vizsgálatokkal), különösen új gyógyszer felírásakor vagy nem egyértelmű tünetek megjelenésekor.

Az anyagcserezavarok közé tartoznak a zsírújraelosztás, a hiperlipidémia és az inzulinrezisztencia egymással összefüggő szindrómái. Gyakori a bőr alatti zsír újraelosztása az arcból és a disztális végtagokból a törzsbe és a hasba. Ez eltorzulást és stresszt okoz a betegeknél. A kollagén- vagy polilaktát injekciókkal végzett kozmetikai terápia jótékony hatással van. Az inzulinrezisztencia és az alkoholmentes steatohepatitis okozta hiperlipidémiát és hiperglikémiát lipodisztrófia kísérheti. Minden gyógyszercsoportba tartozó gyógyszer okozhat ilyen anyagcserezavarokat. Egyes gyógyszerek, például a ritonavir vagy a d4T, hajlamosak növelni a lipidszintet, míg mások, például az atazanavir, minimális hatással vannak a lipidszintre.

Valószínűleg több mechanizmus is vezethet anyagcserezavarokhoz. Ezek egyike a mitokondriális toxicitás. A mitokondriális toxicitás és ennek megfelelően az anyagcserezavarok kialakulásának kockázata a gyógyszercsoporttól (a legmagasabb az NRTI-k és a PI-k esetében) és az egyes osztályokon belül is változik: például az NRTI-k közül a legnagyobb kockázat a d4T esetében jelentkezik. Ezek a rendellenességek dózisfüggőek, és általában a kezelés első 1-2 évében jelentkeznek. A távoli rendellenességeket és az anyagcserezavarok optimális terápiáját még nem vizsgálták. Lipidcsökkentő szerek (sztatinok) és olyan gyógyszerek, amelyek növelik a sejtek inzulinérzékenységét (glitazonok) alkalmazhatók.

A HAART csontszövődményei közé tartozik az aszimptomatikus oszteopénia és az oszteoporózis, amelyek gyakoriak az anyagcserezavarokban szenvedő betegeknél. Ritkán nagy ízületek (csípő, váll) avaszkuláris nekrózisa alakul ki, amelyet súlyos fájdalom és ízületi diszfunkció kísér. A csontszövődmények okai kevéssé ismertek.

A HAART-terápia megszakítása viszonylag biztonságos, feltéve, hogy minden gyógyszert egyszerre állítanak le. A terápia megszakítása szükségessé válhat sebészeti beavatkozás esetén, vagy ha a gyógyszertoxicitás nem reagál a terápiára, vagy kezelést igényel. A toxikus gyógyszer azonosítása érdekében a terápia megszakítása után ugyanazokat a gyógyszereket monoterápiaként adják több napig, ami a legtöbb gyógyszer esetében biztonságos. Kivételt képez az abakavir: azoknál a betegeknél, akiknél az abakavir kezdeti adagolásakor láz és kiütés jelentkezett, súlyos, sőt halálos kimenetelű túlérzékenységi reakciók alakulhatnak ki, ha újra ki vannak téve a kezelésnek.

Élethosszig tartó ellátás

Bár az új kezelések jelentősen növelték a HIV-fertőzöttek túlélési reményeit, sok beteg állapota romlik, és végül meghal. A HIV-fertőzés okozta halál ritkán hirtelen. A betegeknek általában van idejük átgondolni szándékaikat. A szándékaikat azonban a lehető leghamarabb rögzíteni kell egy tartós meghatalmazás formájában, amely egyértelmű utasításokat tartalmaz az egész életen át tartó gondozásra vonatkozóan. Minden jogi dokumentumnak, beleértve a meghatalmazásokat és a végrendeletet is, készen kell állnia. Ezek a dokumentumok különösen fontosak a homoszexuális betegek számára, mivel a partner öröklési és egyéb jogai (beleértve a láthatási és döntéshozatali jogokat) teljesen védve vannak.

Amikor a betegek haldokolnak, az orvosoknak fájdalomcsillapítókat, gyógyszereket kell felírniuk az étvágytalanság, a szorongás és a stressz minden egyéb tünetének enyhítésére. Az AIDS utolsó stádiumában lévő betegek jelentős súlycsökkenése különösen fontossá teszi a megfelelő bőrápolást. Az átfogó hospice-támogatás jó lehetőség az AIDS-ben haldoklók számára. A hospice-okat azonban továbbra is csak egyéni adományok és mindazok támogatása támogatja, akik hajlandóak és képesek segíteni, így támogatásukat továbbra is otthon biztosítják.

Hogyan előzhető meg a HIV-fertőzés és az AIDS?

A HIV-vakcinák kifejlesztése nagyon nehéz a HIV felszíni fehérjéinek nagyfokú variabilitása miatt, ami a HIV antigén variánsainak széles skáláját teszi lehetővé. Ennek ellenére nagyszámú potenciális vakcina van a kutatás különböző szakaszaiban a fertőzés megelőzése vagy enyhítése érdekében.

HIV-fertőzés megelőzése

Az emberek felvilágosítása nagyon hatékony. Jelentősen csökkentette a fertőzés előfordulását egyes országokban, nevezetesen Thaiföldön és Ugandában. Tekintettel arra, hogy a szexuális kapcsolat a fertőzés elsődleges oka, a nem biztonságos szexuális gyakorlatok felszámolását célzó felvilágosítás a legmegfelelőbb intézkedés. Még ha mindkét partnerről ismert, hogy HIV-negatív, és soha nem voltak hűtlenek, a biztonságos szex továbbra is elengedhetetlen. Az óvszer nyújtja a legjobb védelmet, de az olaj alapú síkosítók károsíthatják a latexet, növelve az óvszer törésének kockázatát. A HIV-fertőzötteknél alkalmazott ART csökkenti a szexuális úton történő átvitel kockázatát, de a csökkenés mértéke nem ismert.

A biztonságos szex továbbra is megfelelő mind a HIV-fertőzött egyének, mind partnereik védelme érdekében. Például a HIV-fertőzött egyének közötti védekezés nélküli szexuális kapcsolat a HIV rezisztens vagy virulensebb törzseinek, valamint más vírusoknak (CMV, Epstein-Barr vírus, HSV, hepatitis B vírus) az átviteléhez vezethet, amelyek súlyos betegséget okoznak AIDS-es betegeknél.

Az intravénás droghasználókat figyelmeztetni kell a nem steril tűk és fecskendők használatának kockázataira. A figyelmeztetés hatékonyabb lehet, ha steril tűk és fecskendők biztosításával, drogfüggőség-kezeléssel és rehabilitációval kombinálják.

Mindenki számára elérhetővé kell tenni az anonim HIV-tesztelést, lehetőséggel egy szakemberrel folytatott előzetes vagy utólagos konzultációra. A pozitív tesztet produkáló terhes nőket tájékoztatni kell a vírus anyáról magzatra történő átvitelének kockázatáról. A kockázat kétharmadával csökken a ZDV vagy a nevirapin monoterápiával, és talán még jobban két vagy három gyógyszer kombinációjával. A kezelés mérgező lehet az anyára vagy a magzatra nézve, és nem tudja megbízhatóan megakadályozni az átvitelt. Egyes nők a terhesség megszakítását választják ilyen vagy más okokból.

A világ azon részein, ahol a vér- és szervadományozást rutinszerűen szűrik modern módszerekkel (ELISA), a HIV-fertőzés vérátömlesztés útján történő átvitelének kockázata valószínűleg 1:10 000 és 1:100 000 között mozog. Az átvitel továbbra is lehetséges, mivel az antitest-tesztek a fertőzés korai szakaszában álnegatívak lehetnek. Az Egyesült Államokban bevezették mind az antitestek, mind a p24 antigén vérszűrését, ami tovább csökkentheti a vírusátvitel kockázatát. A HIV-fertőzés kockázatának további csökkentése érdekében a HIV-fertőzés kockázati tényezőivel rendelkező embereket, még azokat is, akiknek még nincsenek HIV-antitestek a vérükben, arra kérik, hogy ne adjanak vért vagy szerveket.

A HIV betegekről történő átvitelének megelőzése érdekében az egészségügyi dolgozóknak kesztyűt kell viselniük olyan helyzetekben, ahol fennáll a beteg nyálkahártyájával vagy testnedveivel való érintkezés, és tudniuk kell, hogyan kerüljék el a szúrásokat és vágásokat. Az otthon betegeket ellátó szociális munkásoknak kesztyűt kell viselniük, ha fennáll a testnedvekkel való érintkezés lehetősége. A vérrel vagy más testnedvekkel szennyezett felületeket vagy eszközöket le kell mosni és fertőtleníteni kell. A hatékony fertőtlenítőszerek közé tartozik a hő, a peroxidok, az alkoholok, a fenolok és a hipoklorit (hipó). A HIV-fertőzött betegek elkülönítése nem szükséges, kivéve, ha opportunista fertőzések (pl. tuberkulózis) miatt indokolt. A vírus HIV-fertőzött egészségügyi dolgozókról betegekre történő átvitelének megakadályozására irányuló intézkedésekről még nem született megállapodás.

HIV-fertőzés posztexpozíciós profilaxisa

A HIV-fertőzés megelőző kezelése olyan áthatoló sebek esetén javallt, amelyekbe HIV-fertőzött vér került (általában piercing tárgyakkal), vagy amelyekbe HIV-fertőzött vér nagy mennyiségben érintkezett nyálkahártyákkal (szem, száj). A bőrkárosodás miatti fertőzés kockázata meghaladja a 0,3%-ot, a nyálkahártyával való érintkezés után pedig körülbelül 0,09%. A kockázat arányosan növekszik a biológiai anyag mennyiségétől (nagyobb a láthatóan szennyezett tárgyak, az üreges, éles tárgyak okozta sérülések esetén), a károsodás mélységétől és a bejutott vér vírusterhelésétől függően. Jelenleg 2 NRTI (ZDV és ZTC) vagy 3 gyógyszer (NRTI + PI vagy NNRTI; a nevirapin nem alkalmazható, mivel hepatitiszt okoz (ritka, de súlyos lefolyású)) kombinációját ajánlják 1 hónapon keresztül a fertőzés kockázatának csökkentése érdekében. A kombináció megválasztása az érintkezés típusa miatti kockázat mértékétől függ. A ZDV monoterápia körülbelül 80%-kal csökkentheti az éles sérülések utáni átvitel kockázatát, bár erre nincsenek meggyőző bizonyítékok.

Opportunista fertőzések megelőzése

Számos opportunista fertőzés esetén hatékony kemoprofilaxis áll rendelkezésre a HIV-fertőzés kemoprofilaxisával szemben. Csökkenti a P. jiroveci, Candida, Cryptococcus és MAC által okozott betegségek előfordulását. Azoknál a betegeknél, akiknél a terápia során immunregenerálódás következik be, és a CD4+ limfociták száma >3 hónapig a küszöbértékek fölé emelkedik, a profilaxis leállítható.

A 200 sejt/mm3-nél alacsonyabb CD4+ limfocitaszámmal rendelkező betegeknek elsődleges profilaxist kell kapniuk a P. jiroveci okozta tüdőgyulladás és a toxoplazmás encephalitis ellen. A trimetoprim és a szulfametoxazol kombinációja, naponta vagy hetente háromszor adva, rendkívül hatékony. A mellékhatások minimalizálhatók a gyógyszer heti háromszori adagolásával vagy az adag fokozatos növelésével. Egyes betegek, akik nem tolerálják a trimetoprim-szulfametoxazol kombinációt, jól tolerálják a dapszont (napi egyszeri 100 mg). Azon betegek kis részénél, akiknél zavaró mellékhatások (láz, neutropenia, kiütés) jelentkeznek ezekkel a gyógyszerekkel történő kezelés során, aeroszolos pentamidin (napi egyszeri 300 mg) vagy atovakon (napi egyszeri 1500 mg) alkalmazható.

A 75 sejt/mm3-nél alacsonyabb CD4+ limfocitaszámmal rendelkező betegeknél a MAC disszeminációjának megelőzésére elsődleges profilaxist kell kapniuk azitromicinnel, klaritromicinnel vagy rifabutinnal. Az azitromicin az előnyösebb, mivel heti két 600 mg-os tablettaként adható, és a napi klaritromicinhez hasonló védelmet (70%-ban) biztosít. Ezenkívül nem kölcsönhatásba lép más gyógyszerekkel. A látens tuberkulózis gyanúja esetén (bármilyen CD4+ limfocitaszám esetén) rifampinnak vagy rifabutinnak és pirazinamidnak adásával kell kezelni naponta 2 hónapon keresztül, vagy izoniaziddal naponta 9 hónapon keresztül a reaktiváció megelőzése érdekében.

A gombás fertőzések (nyelőcső-candidiasis, kriptococcus okozta agyhártyagyulladás és tüdőgyulladás) elsődleges megelőzésére a flukonazolt per os sikeresen alkalmazzák naponta (100-200 mg naponta egyszer) vagy hetente (400 mg). Azonban nem szabad gyakran alkalmazni a profilaktikus kúra magas költségei, a patológia jó diagnosztikája és kezelése miatt.

A flukonazollal végzett másodlagos profilaxist olyan betegeknek írják fel, akiknél orális, hüvelyi vagy nyelőcső-candidiasis vagy kriptococcus fertőzés alakult ki. A hisztoplazmózis kórtörténete az itrakonazollal végzett profilaxis indikációja. Azoknak a látens toxoplazmózisban szenvedő betegeknek, akiknél szérum antitestek (IgG) jelennek meg a Toxoplasma gondii ellen, trimetoprim-szulfametoxazolt írnak fel (ugyanabban a dózisban, mint a Pneumocystis pneumoniae profilaxisában), hogy megakadályozzák a folyamat kiújulását és az azt követő toxoplazmás encephalitis kialakulását. A látens fertőzés az Egyesült Államokban ritkábban fordul elő (a felnőttek körülbelül 15%-ánál), mint Európában és a legtöbb fejlett országban. A másodlagos profilaxis olyan betegeknél is javallt, akiknél korábban Pneumocystis pneumonia, HSV-fertőzés és esetleg aspergillózis fordult elő.

Mi a prognózisa a HIV-fertőzésnek és az AIDS-nek?

Amint azt fentebb említettük, az AIDS kialakulásának és/vagy halálozásának kockázatát rövid távon a CD4+ limfociták száma, hosszú távon pedig a vérplazma HIV RNS szintje határozza meg. A vírus terhelésének minden háromszoros (0,5 log10) növekedése a következő 2-3 évben 50%-kal növeli a halálozási arányt. Ha a HIV-fertőzést hatékonyan kezelik, ez a CD4+ limfociták számának növekedéséhez vezet, és a plazmában lévő HIV RNS szintje nagyon gyorsan csökken. A HIV-vel összefüggő morbiditás és mortalitás ritka, ha a CD4+ limfociták száma >500 sejt/μl, alacsony 200-499 sejt/μl, közepes 50-200 sejt/μl és magas, ha a CD4+ limfociták száma 1 μl-ben 50 alá csökken.

Mivel a HIV-fertőzés megfelelő vírusellenes terápiája jelentős és elhúzódó mellékhatásokat okozhat, nem szabad minden betegnek felírni. A HIV-fertőzés vírusellenes terápiájának megkezdésének jelenlegi indikációi a <350 sejt/μl CD4+ limfocitaszám és az >55 000 kópia/ml plazma HIV RNS-szint. A HIV-fertőzés kezelésére szolgáló hagyományos antiretrovirális gyógyszerkombinációk (nagy hatékonyságú antiretrovirális terápia - HAART) célja a plazma HIV RNS-szintjének csökkentése és a CD4+ limfocitaszám növelése (immunrevivalencia vagy -helyreállítás). A CD4+ limfocitaszám csökkenése és a HIV RNS-szint növekedése a kezelés előtti értékekhez képest csökkenti a felírt terápia hatékonyságának valószínűségét. Bizonyos javulás azonban súlyos immunszuppresszióban szenvedő betegeknél is lehetséges. A CD4+ limfocitaszám növekedése az opportunista fertőzések, egyéb szövődmények és a halálozás kockázatának megfelelő csökkenését jelenti. Az immunitás helyreállításával még a specifikusan nem kezelt (pl. HIV által kiváltott kognitív diszfunkció) vagy korábban gyógyíthatatlannak tekintett (pl. progresszív multifokális leukoencephalopathia) állapotok is javulhatnak. A daganatok (pl. limfóma, Kaposi-szarkóma) és az opportunista fertőzések prognózisa is javul. A fertőzött betegek HIV-vel szembeni immunitását javító vakcinákat már évek óta vizsgálják, de ezek még nem hatékonyak.