Hodgkin-limfóma (lymphogranulomatosis) gyermekeknél

A gyermekkori Hodgkin-limfóma (HL, Hodgkin-kór, limfogranulomatózis, Hodgkin-limfóma, HL) a nyirokszövet rosszindulatú daganata, specifikus granulomatózus szövettani szerkezettel. Ritka monoklonális limfoid daganat, amelyet a következő négy jellemző jellemez: A HL általában gyermekeknél jelentkezik, általában a nyaki nyirokcsomókban alakul ki, elszórtan nagy mononukleáris Hodgkin-sejteket és többmagvú Reed-Sternberg sejteket foglal magában nem neoplasztikus daganatok hátterében. A gyulladásos sejteket és a jellegzetes neoplasztikus sejteket gyakran T-limfociták veszik körül. A Hodgkin-limfóma prognózisa általában kedvező, bár ez számos tényezőtől függ. [ 1 ]

Járványtan

A betegség minden korcsoportban előfordul, kivéve az első életévben járó gyermekeket; 5 év alatti gyermekeknél ritka. A Hodgkin-kór a gyermekeknél előforduló összes limfóma körülbelül 40%-át teszi ki. A 12 év alatti korcsoportban a fiúk gyakrabban érintettek; serdülőknél az érintett fiúk és lányok aránya megközelítőleg egyenlő. A Nemzetközi Regiszterek szerint a limfogranulomatózis előfordulása gyermekeknél 0,7-0,9 eset 100 000 gyermekre vetítve. A Hodgkin-limfóma kialakulásának kockázata magasabb az elsődleges immunhiányos (ataxia-telangiektázia, agamma globulinémia), reumatoid artritiszben és szisztémás lupus erythematosusban szenvedő gyermekeknél. Nincsenek pontos statisztikák a limfogranulomatózis előfordulásáról Ukrajnában.

A betegség az Egyesült Államokban előforduló összes limfóma 11%-át teszi ki. Bimodális eloszlású, a legtöbb érintett beteg 20 és 40 év közötti, és egy másik csúcsot 55 éves vagy idősebb korban mutat. A fiúkat jobban érinti (az esetek 85%-ában), mint a lányokat, különösen a gyermekpopulációban. A noduláris szklerózis Hodgkin-limfóma gyakoribb a fiatal felnőtteknél, míg a kevert sejtes Hodgkin-limfóma inkább az idősebb felnőtteket érinti. A klasszikus Hodgkin-limfóma altípusainak prevalenciája a következő: noduláris szklerózis, klasszikus Hodgkin-limfóma (70%), kevert sejtes klasszikus HL (25%), limfocitagazdag klasszikus Hodgkin-limfóma (5%) és limfocitahiányos klasszikus HL (kevesebb, mint 1%).

Okoz Hodgkin-limfóma egy gyermeknél

A Hodgkin-limfóma (lymphogranulomatosis) okai ismeretlenek. A cikk az Epstein-Barr vírus szerepét tárgyalja, amelyet a tumorsejtekben mutatnak ki a limfogranulomatosisban (leggyakrabban a vegyes sejtes változatban fiatalabb korosztályú gyermekeknél). A Hodgkin-limfóma patogenezisének egy hipotézisét javasolják, amely szerint a csírasejt B-limfociták mutációja következtében a nyirokcsomóban képződő tumorsejtek kontrollálatlan proliferációja a programozott halál, az apoptózis blokkján alapul.

A Hodgkin-limfóma tumorszubsztrátja az óriás Berezovszkij-Reed-Sternberg sejtek, számuk a tumorban nem haladja meg az 1-10%-ot. Az esetek 90%-ában ezek a sejtek a nyirokcsomók germinális központjainak viszonylag érett, lassan proliferáló B-sejtjeiből származnak, más esetekben T-limfociták (esetleg citotoxikusak) vagy természetes ölősejtek leszármazottai. A Berezovszkij-Sternberg sejtek képesek citokinek termelésére, ami a tumor specifikus granulomatózus szövettani szerkezetének kialakulását és a betegség jellegzetes klinikai tüneteinek kialakulását okozza.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kockázati tényezők

Autoimmun betegségfertőzés és immunszuppresszió esetén fokozott a Hodgkin-limfóma kockázata. A Hodgkin-limfóma esetében családi hajlamra is van bizonyíték. Az Epstein-Barr-fertőzés gyakoribbnak bizonyult a Hodgkin-limfóma kevert sejtes és limfocita-hiányos altípusaiban. Az immunrendszer monitorozásának elvesztését javasolták az EBV-pozitív betegség lehetséges etiológiájaként. Egyetlen más vírusról sem találtak fontos szerepet a betegség patogenezisében. A szilárd szerv- vagy hematopoietikus sejtátültetés, az immunszuppresszív terápia és a humán immundeficiencia vírus (HIV) fertőzés okozta immunszuppresszió nagyobb kockázatot jelent a Hodgkin-limfóma kialakulására. A HIV-fertőzött betegeknél általában előrehaladottabb stádium, szokatlan nyirokcsomók és rossz prognózis jellemzi őket. Tanulmányok kimutatták, hogy a Hodgkin-limfómás betegek azonos nemű testvéreinél tízszeresére nő a HL, ami arra utal, hogy a gén-környezet kölcsönhatások szerepet játszanak a Hodgkin-limfóma iránti hajlamban.[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenezis

A Hodgkin-limfóma egyedi, klasszikus és NLP-HL típusú neoplasztikus sejteket tartalmaz. A Reed-Sternberg (RS) sejt egy neoplasztikus, nagy, többmagvú sejt két tükörképi sejtmaggal (bagolyszem) reaktív sejtes háttéren. Az RS sejt a klasszikus HL patognóm jelzője. Az RS sejtek a germinális centrum B-sejtjeiből származnak, IgH variábilis régió szegmens mutációkkal. Az RS citokineket választ ki reaktív sejtek, köztük IL-5 és transzformáló növekedési faktor-béta (TGF-béta) toborzására. Az RS sejt általában aneuploid, következetes citogenetikai rendellenesség nélkül. A legtöbb izolált RS sejtben klonális Ig gén átrendeződést észleltek. Az RS sejtek immunhisztokémiai festései pozitívak CD30, CD15 esetében, de általában negatívak CD20 és CD45 esetében, amelyek csak az NLP-HL neoplasztikus sejtekben pozitívak. A CD15 és CD30 mellett az RS sejtek jellemzően pozitívak PAX5, CD25, HLA-DR, ICAM-1, Fascin, CD95 (apo-1/fas), TRAF1, CD40 és CD86 esetében. Az RS-sejteknek vannak variánsai, beleértve a Hodgkin-sejteket, a mumifikálódott sejteket és a lakunáris sejteket. A Hodgkin-sejtek a mononukleáris RS-sejtek variánsai.

A mumifikálódott sejtek tömörödött citoplazmát és piknotikus, vöröses magokat mutatnak elmosódott kromatinnal. A lakunáris sejtek többlebenyű maggal, kis nukleólusokkal és bőséges, halvány citoplazmával rendelkeznek, amely a szövet fixálása és boncolása során gyakran visszahúzódik, így a sejtmag egy látszólag üres térben (lakunáris tér) marad.

Másrészről viszont az NLP-HL-ből hiányoznak a tipikus RS-sejtek, viszont limfocitás és hisztiocitás sejtek találhatók benne, melyekre jellemző a nagyobb, feltekeredett, többlebenyű mag (más néven "popcorn sejtek" vagy LP-sejtek). Az LP-sejtek magja több, bazofil és az RS-sejteknél kisebb nukleólummal rendelkezik. Az LP-sejtek klonálisan átrendezett immunglobulin géneket mutatnak, amelyek csak izolált, egyetlen LP-sejtben találhatók meg. Az LP-sejtek jellemzően pozitívak a C020, CD45, EMA, CD79a, CD75, BCL6, BOB.1, OCT2 és J-lánc génekre.

Hisztopatológia

A morfológia segítségével különböztethetők meg a Hodgkin-limfóma és az NLP-HL variánsai. A noduláris szklerózis HL részleges noduláris növekedési mintázatot mutat rostos sávokkal és gyulladásos háttérrel. Az RS-sejtek ritkák. A lacunáris sejtek azonban gyakoribbak. A kevert sejtszámú HL diffúz vagy homályosan noduláris növekedési mintázatot mutat szklerotikus sávok nélkül, gyulladásos háttérben. Enyhe intersticiális fibrózis is jelen lehet, és a klasszikus diagnosztikai Reed-Sternberg sejtek gyakran láthatók.

A limfocita-gazdag HL jellemzően noduláris növekedési mintázatot mutat gyulladásos háttéren, amely túlnyomórészt limfocitákból áll, ritka vagy hiányzó eozinofilekkel vagy neutrofilekkel. Általában RS-sejtek és Hodgkin-mononukleáris sejtek vannak jelen. A limfocita-depléciós HL diffúz hipocelluláris növekedési mintázatot mutat, megnövekedett fibrózisos, nekrózisos és szokatlan gyulladásos sejtekkel teli területekkel. Általában RS-sejtek vannak jelen. Az NLPHL-t összességében noduláris architektúra jellemzi LP-sejtekkel kis B-limfociták, follikuláris dendritikus sejtek és follikuláris T-limfociták hátterében. Összefoglalva, mind a neoplasztikus sejtek, mind a háttérinfiltrátum morfológiája és immunofenotípusa kritikus fontosságú a HL és különböző altípusainak diagnózisa szempontjából.

Tünetek Hodgkin-limfóma egy gyermeknél

A Hodgkin-limfóma fő tünete gyermekeknél a megnagyobbodott nyirokcsomók (limfadenopátia).

Az extranoduláris lokalizációk közül (az esetek akár egynegyedében) meg kell jegyezni a lép károsodását, gyakran a mellhártya és a tüdő is érintett. Bármely szerv károsodása lehetséges - csontok, bőr, máj, csontvelő. Nagyon ritkán megfigyelhető a gerincvelőbe történő daganatnövekedés, a vesék és a pajzsmirigy specifikus beszűrődése.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nyirokcsomó-megnagyobbodás

A nyirokcsomók fájdalommentesek, sűrűek és mozgékonyak, gyakran konglomerátumokban helyezkednek el, gyulladásra utaló jelek nincsenek. A nyirokcsomók megnagyobbodása fokozatosan és aszimmetrikusan jelentkezik. Az esetek 90%-ában kezdetben a rekeszizom feletti nyirokcsomó-csoportok, 60-80%-ában a nyaki, 60%-ában a mediastinális nyirokcsomók nőnek meg. Megnagyobbodhatnak a kulcscsont feletti és alatti, a hónalji, valamint a hasüregi és a lágyéki nyirokcsomók.

A mediastinális lokalizációra a következő jellemzők jellemzőek:

• az elülső és középső mediastinum nyirokcsomói érintettek, ritkán a csecsemőmirigy;
• a betegség lefolyása hosszú ideig tünetmentes lehet;
• jelentős növekedéssel fokozatosan kialakulnak a jellegzetes tünetek - rögeszmés, improduktív köhögés, vena cava superior szindróma (a nyak, az arc vénáinak tágulata), rekedtség, dysphagia, dyspnoe;
• lehetséges növekedés a mellhártyába, tüdőbe, légcsőbe, nyelőcsőbe a megfelelő tünetek kialakulásával (mellhártyagyulladás gyakrabban alakul ki, perikarditisz esetenként).

Lépmegnagyobbodás

A lép gyakran megnagyobbodik limfogranulomatózis esetén, de nem mindig daganatos károsodás miatt (a szerv eltávolításakor az esetek mindössze 26%-ában észlelnek elváltozásokat). Szinte mindig a léphilum és a paraaorta nyirokcsomóinak károsodását észlelik. A hipersplenizmus tünetei még kifejezett splenomegalia esetén sem alakulnak ki.

Tüdőkárosodás limfogranulomatózisban

A következő jellemzők jellemzőek a limfogranulomatózisban a tüdőkárosodásra:

• a mediastinum és/vagy a tüdőgyökér nyirokcsomói nem érintettek;
• a károsodás lokalizációja és típusa változó - peribronchiális, széles körben elterjedt gócok formájában, néha bomlással;
• a mellhártya megvastagodása folyadékgyülem jelenlétével.

Pontos diagnózis csak MRI segítségével lehetséges.

Központi idegrendszeri károsodás

A Hodgkin-limfóma előrehaladott eseteiben központi idegrendszeri érintettség alakulhat ki, leggyakrabban a paravertebrális nyirokcsomókból az idegpályák és erek mentén a gerinccsatornába és intrakraniálisan terjedés, vagy disszemináció következtében.

A tüneteket az okozza, hogy a daganat összenyomja az agyszövetet, parézis és bénulás kialakulásával, fájdalom, görcsök megjelenésével és megnövekedett koponyaűri nyomással jár.

Csont- és csontvelőkárosodás

A csontokat ritkán érinti a limfogranulomatózis; gyakrabban a folyamat a csigolyákban és a csípőízületekben lokalizálódik.

Az esetek 5-10%-ában a csontvelő vesz részt a kóros folyamatban. A léziót akkor diagnosztizálják, amikor a trepanobiopsziával nyert csontvelő szövettani vizsgálata során limfogranulomatózus szövet gócait észlelik egyetlen Hodgkin és Berezovsky-Sternberg sejttel. A Hodgkin-limfómára specifikus sejteket szinte soha nem mutatnak ki az aspirációs anyagban. A csontvelői lézió, a gyakori hemofagocitózissal együtt, citopéniát okozhat.

A Hodgkin-limfómát gyakran trombocitopéniás purpura kíséri, tipikus klinikai képpel. Coombs-pozitív hemolitikus anémia figyelhető meg, ami a betegség kezdetén megnehezítheti a diagnózis megerősítését.

[ 15 ]

Biológiai aktivitási szindróma

A Hodgkin-limfóma fontos és patognomonikus tünete a citokinek termelése által okozott biológiai aktivitás komplexe:

• időszakos láz (38 °C feletti testhőmérséklet-emelkedéssel), amely nem fertőzéssel jár, és megfelelő fertőzésellenes terápia nem enyhíti;
• bőséges éjszakai izzadás;
• fogyás (a stádium meghatározásakor az elmúlt 6 hónapban több mint 10%-os fogyást vesszük figyelembe).

Előfordulhatnak más tünetek is (viszketés, gyengeség, étvágytalanság), amelyeket a stádiumbeosztás során nem vesznek figyelembe.

Szakaszai

A stádiumbeosztási rendszer egy módja annak, hogy a rákgyógyász összefoglalja, milyen messzire terjedt a rák. A Hodgkin-limfóma stádiumbeosztási rendszere a Lugano-osztályozás, amely a régebbi Ann Arbor-rendszeren alapul. 4 stádiumból áll, amelyeket I, II, III és IV-nek neveznek.

A Hodgkin-limfóma stádiumbeosztási rendszere a nyirokcsomó-elváltozás helyén, a nyirokcsomók számán és méretén, valamint azon alapul, hogy az extranodális nyirokcsomó-érintettség szisztémás-e. Az általánosan használt stádiumbeosztási rendszer négy szakaszra osztja a betegséget:

• I. szakasz: a nyirokcsomók vagy a limfoid szerkezet egyes területeinek károsodása.
• II. stádium: a rekeszizom egyik oldalán 2 vagy több nyirokcsomó-terület érintettsége; az anatómiai területek számát az utótagban kell feltüntetni (pl. II2) + egy vagy több nyirokcsomó-csoport érintettsége a rekeszizom ugyanazon oldalán (II E). Az érintett nyirokcsomó-csoportok száma feltüntethető a stádiumbeosztásban.
• III. stádium: a rekeszizom mindkét oldalán található nyirokcsomók vagy struktúrák érintettsége.
  • III1: lép-, hiláris-, lisztérzékenységi vagy portális nyirokcsomókkal vagy anélkül
  • III2: paraaorta, csípő- vagy mesenterialis nyirokcsomókkal
• IV. stádium: Az E-vel jelöltektől eltérő extranodális területek érintettsége (E: egyetlen extranodális hely, vagy egy ismert nyirokcsomó-betegség szomszédos vagy ahhoz közeli). Egy vagy több nem nyirokszerv vagy szövet diffúz vagy disszeminált érintettsége, nyirokcsomó-érintettséggel vagy anélkül. A máj és a csontvelő érintettsége mindig IV. stádiumot jelent.

Minden stádiumhoz rendelhető egy betű (A vagy B). A B stádium akkor kerül hozzáadásra (pl. IIIB stádium), ha a személynél a következő B tünetek bármelyike fennáll:

1. A testsúly több mint 10%-ának csökkenése az elmúlt 6 hónapban (diéta nélkül).
2. Megmagyarázhatatlan hőmérséklet, nem 38°C.
3. Erős éjszakai izzadás.

Ha valakinél B-tünetek jelentkeznek, az általában azt jelenti, hogy a limfóma progresszióban van, és gyakran intenzívebb kezelés javasolt. Ha nincsenek B-tünetek, akkor az A betűt adják a stádiumhoz.

A stádium meghatározása invazív módszerek alkalmazása nélkül a staging. A daganat terjedésének tisztázása sebészeti beavatkozással (laparotomia splenectomiával, máj- és intraabdominális nyirokcsomó biopszia, trepane biopszia) a sebészeti staging (ebben az esetben a stádiumot patológiásnak minősítik). A modern vizualizációs képességeknek köszönhetően a sebészeti staginget egyre ritkábban alkalmazzák, különösen mivel fennáll a splenectomiával járó laparotomia szövődményeinek kockázata, mint például a fulmináns szepszis kialakulása (a műtét után bármikor), bélelzáródás, adhéziós betegség. A splenectomia előtti szepszis megelőzése érdekében a betegeket pneumococcus és Haemophilus influenzae ellen kell oltani.

Egy adott stádiumbeosztási módszer alkalmazásának indikációit a klinikán alkalmazott terápiás programok határozzák meg. Ha a kezelés alapja a sugárterápia, akkor a lézió lokalizációját a lehető legpontosabban kell meghatározni sebészeti stádiumbeosztással. Komplex diagnosztikai helyzetekben anyaggyűjtéshez sebészeti beavatkozásra lehet szükség.

Rezisztens vagy kiújuló Hodgkin-limfóma

A rezisztens vagy relapszusos HL nem része a hivatalos stádiumbeosztási rendszernek, de az orvosok ezekkel a kifejezésekkel írhatják le, hogy mi történik bizonyos esetekben a limfómával.

A „rezisztens” vagy „progresszív betegség” kifejezéseket akkor használjuk, ha a limfóma nem múlik el, vagy a kezelés alatt progrediál (növekszik). A kiújuló betegség azt jelenti, hogy a Hodgkin-limfóma a kezelés után elmúlt, de egy idő után visszatér. Amikor a limfóma visszatér, az ugyanott lehet, ahol elkezdődött, vagy a test egy másik részében. Ez a kezelés után röviddel vagy évekkel később is bekövetkezhet.

Forms

A Hodgkin-limfóma különböző típusai eltérően fejlődhetnek, előrehaladhatnak és terjedhetnek, és eltérően is kezelhetők.

Klasszikus Hodgkin-limfóma

A fejlett országokban a Hodgkin-limfóma esetek több mint 90%-át a klasszikus Hodgkin-limfóma (cHL) okozza.

A cHL-ben található rákos sejteket Reed-Sternberg sejteknek nevezik. Ezek a sejtek általában kóros típusú B-limfociták. A cHL-ben szenvedő betegek megnagyobbodott nyirokcsomói általában kis számú Reed-Sternberg sejtet és sok normál immunsejtet tartalmaznak körülöttük. Ezek a kóros immunsejtek okozzák a nyirokcsomók megnagyobbodását.

A klasszikus Hodgkin-limfómának 4 altípusa van:

1. Noduláris szklerózis vagy NSCHL: Ez a Hodgkin-kór leggyakoribb típusa a fejlett országokban, az esetek körülbelül 70%-át teszi ki. Leggyakrabban serdülőknél és fiatal felnőtteknél fordul elő, de bármilyen korban előfordulhat. Általában a nyak vagy a mellkas nyirokcsomóiban kezdődik.
2. Vegyes sejtes limfóma vagy MCCHL: Ez a második leggyakoribb típus, 10 esetből körülbelül 4-ben fordul elő. Leginkább HIV-fertőzötteknél fordul elő. Gyermekeknél és idősebb felnőtteknél is előfordul. Bármelyik nyirokcsomóban kezdődhet, de leggyakrabban a test felső felében fordul elő.
3. Hodgkin-limfóma limfocita-túlsúlyban: Ez az altípus ritka. Általában a test felső felében kezdődik, és ritkán fordul elő néhánynál több nyirokcsomóban.
4. Limfocitás Hodgkin-limfóma vagy limfocita-depléció: Ez a Hodgkin-kór ritka formája. Főként idősebb embereknél és HIV-fertőzötteknél fordul elő. Agresszívabb, mint a HL más típusai. A leggyakrabban érintett nyirokcsomók a hasi (potroh) nyirokcsomók, valamint a lép, a máj és a csontvelő.

Noduláris limfocita-domináns Hodgkin-limfóma

A noduláris limfocita-domináns Hodgkin limfóma (NLPHL) az esetek körülbelül 5%-át teszi ki. Az NLPHL rákos sejtjei nagy sejtek, amelyeket pattogatott kukorica sejteknek neveznek (mivel úgy néznek ki, mint a pattogatott kukorica), és amelyek a Reed-Sternberg sejtek variánsai. Ezeket a sejteket limfocita és hisztiocita (L&H) sejteknek is nevezik.

Az NLPHL általában a nyak és a hónalj nyirokcsomóiban kezdődik. Bármely korban elkezdődhet, és gyakoribb férfiaknál, mint nőknél. Ez a típusú HL általában lassan progrediál, és a klasszikus típusoktól eltérően kezelik.

Komplikációk és következmények

Sugárterápia okozta szív- és érrendszeri betegségek (szívburokgyulladás, szívhibák és ischaemiás szívbetegség).

Ezenkívül az olyan gyógyszerek, mint az antraciklinek, kardiomiopátiát okozhatnak.

A tüdőbetegséget olyan gyógyszerek okozhatják, mint a bleomicin és a sugárterápia.

A másodlagos rák gyakori oka a morbiditásnak és a mortalitásnak. A Hodgkin-limfómás betegeknél a kezelés utáni leggyakoribb másodlagos rosszindulatú daganat a tüdőrák.

A mielodiszpláziás szindróma/akut mieloid leukémia szintén komoly aggodalomra ad okot az alkilezési terápia után.

Egyéb kialakuló rákos megbetegedések közé tartozik az emlő, a lágyrész, a hasnyálmirigy és a pajzsmirigy szarkóma.

Fertőző szövődmények előfordulhatnak, de ezek empirikus antibiotikum-terápiával kezelhetők.

Végül a betegeknél depresszió, perifériás neuropátia, családi problémák és szexuális diszfunkció alakulhat ki.

Diagnostics Hodgkin-limfóma egy gyermeknél

A Hodgkin-limfóma végleges diagnózisát a nyirokcsomó vagy a gyanús szerv biopsziája állítja fel. Fontos megjegyezni, hogy a finomtű-aspiráció vagy a magbiopszia gyakran nem specifikus eredményeket mutat a rosszindulatú sejtek alacsony aránya és az architekturális információk elvesztése miatt. Ezért excíziós biopsziát kell végezni, ha a Hodgkin-limfóma gyanúja magas. A végleges diagnózis felállításához a biopsziás mintának azonosítania kell az RS-sejtet vagy az LP-sejtet. További vizsgálatokra van szükség a kezelés szükséges stádiumának meghatározásához és a prognosztikai információk nyújtásához.

Hodgkin limfóma laboratóriumi diagnosztikája

A klinikai vérvizsgálat mérsékelt neutropéniát és limfopeniát mutat, és szinte minden betegnél megnövekedett ESR-t (vízszintcsökkenést) figyeltek meg. Mérsékelt eozinofília és trombocitózis is előfordulhat (ezeknek a változásoknak nincs közvetlen diagnosztikai értékük).

A biokémiai vérvizsgálatban nincsenek specifikus változások. A laktát-dehidrogenáz aktivitása nem emelkedik, vagy legfeljebb kétszeresére nő a normál értékekhez képest (hemolízis esetén nagyobb aktivitásnövekedés lehetséges). A ferritin, a ceruloplazmin és a fibrinogén koncentrációjának növekedése nem rendelkezik diagnosztikai értékkel, de egyes klinikákban ezeket a mutatókat prognosztikai tényezőként veszik figyelembe.

A biokémiai paraméterek specifikus változásai (a közvetlen és közvetett bilirubin szintjének emelkedése) ritka kezdeti májkárosodásokban, daganat okozta kompresszió okozta kolesztázisban, valamint hemolitikus anémiában is lehetségesek.

Az immunológiai vizsgálatok a T-sejtes immunitás kapcsolatának mennyiségi és minőségi zavarait mutatják ki mind a betegség progressziója, mind a remisszió alatt. Ezek a változások a gyógyulás után évekig is fennállhatnak. Jellemző a limfopenia, a keringő T-helperek számának csökkenése és a limfociták mitogén által stimulált blaszt transzformációra való képességének csökkenése. Hodgkin-limfómában szenvedő betegeknél a tuberkulin bőrtesztjeinek elnyomása bonyolíthatja a tuberkulózis diagnózisát. Ezek a mutatók nem fontosak a betegség diagnózisa szempontjából, de az immunhiány állapotát figyelembe kell venni a limfogranulomatózison átesett egyének monitorozásakor.

A Hodgkin-limfóma csontvelő-károsodásának felméréséhez a punkciós aspirációs biopszia elvégzése szinte mindig nem informatív. A vizsgálat kötelező eleme a trepane biopszia négy pontból (kivéve a betegség IA és IIA stádiumát).

Hodgkin limfóma instrumentális diagnosztikája

A diagnosztikus laparotomiát jelenleg rendkívül ritkán alkalmazzák, csak kivételes esetekben, amikor a tumorszubsztrát kinyerése más módon nem lehetséges. A beavatkozás során a hasüreg vizsgálata megtörténik az esetleges károsodások felderítése érdekében. Szükséges a hozzáférhető, 1,5 cm-nél nagyobb mértékben megnagyobbodott nyirokcsomó-csoportok biopsziája, valamint mindkét májlebeny marginális biopsziája. A splenectomia nem javasolt.

A mellkasröntgen, a mellkas/has/medence CT-vizsgálat és a PET/CT-vizsgálat segíthet a diagnózis felállításában. A PET/CT-vizsgálat mára a HL és a legtöbb limfóma kezelésre adott válaszának értékelésére szolgáló standard vizsgálattá vált. Összességében átfogó kivizsgálás szükséges mind a Hodgkin-limfóma diagnózisához, mind a stádiumbeosztáshoz.

A radiográfiai vizsgálati módszerek nem annyira a limfogranulomatosis diagnózisának megerősítéséhez szükségesek, hanem a léziók lokalizációjának, prevalenciájának tisztázásához, azaz a betegség stádiumának és a szükséges daganatellenes terápia mennyiségének meghatározásához.

A mellkasröntgen a legkönnyebben hozzáférhető, kötelező és meglehetősen informatív vizsgálati módszer limfóma gyanúja esetén. A képeket két vetületben (közvetlen és laterális) készítik, amelyek lehetővé teszik a mediastinális nyirokcsomók megnagyobbodásának, a tüdőben lévő infiltrátumok méretének és elhelyezkedésének, a mellkasi szervek elmozdulásának mértékének, a pleurális üregben és a szívburok üregében lévő folyadékgyülem jelenlétének kimutatását.

A hasüreg és a nyirokcsomók ultrahangvizsgálata információt nyújt a nyirokcsomók megnagyobbodásáról és a parenchymás szervekben található infiltrátumok jelenlétéről. A módszert elsődleges diagnosztikai vizsgálatként, valamint dinamikus monitorozásra alkalmazzák a kezelési eredmények vagy a remissziós állapot felmérésére.

A mellkas, a hasüreg és a medence CT-vizsgálata egy rendkívül informatív, nem invazív módszer, amely lehetővé teszi az elváltozás jelenlétének és jellegének ellenőrzését, különösen kontrasztanyag használata esetén. CT-vizsgálat során azonban a lép- és májkapuk, a bélfodri és a csípőnyirokcsomók nem láthatók tisztán. 3 év alatti gyermekeknél a CT elvégzése technikai okokból (érzéstelenítés szükségessége) nehézkes lehet.

Az MRI-t a csont- és központi idegrendszeri elváltozások kimutatására használják.

A radioizotópos diagnosztika hasznos a csontléziók jelenlétének megerősítésére (technécium-készítményekkel végzett vizsgálat) és a remisszió állapotának monitorozására a radiofarmakon mediastinális nyirokcsomókban történő felhalmozódása alapján (gallium-készítményekkel végzett vizsgálat).

Megkülönböztető diagnózis

A lymphogranulomatosis nyaki formájánál a vulgáris és a tuberkulózisos nyirokcsomó-gyulladás kizárt. Ilyen esetekben a krónikus fertőzés gócai gyakran megtalálhatók a szájüregben (periodontitis, krónikus mandulagyulladás stb.), az orrgaratban (adenoidit stb.), az orrmelléküregekben. A mérgezés tünetei, a vér gyulladásos változásai és a középpontban lévő nyirokcsomó lágyulása tapintható. Ezenkívül a Brill-Simmers-betegség, a fertőző mononukleózis és a leukémia is szóba jöhet. Mediastinális elváltozások esetén meg kell különböztetni a tuberkulózistól, a szarkoidózistól, a tímusz tumoroktól, a non-Hodgkin limfómáktól és a dermoid cisztáktól. Hasi elváltozások esetén differenciáldiagnózist végeznek tuberkulózisos mesadenitissel, pszeudotuberkulózissal, non-Hodgkin limfómákkal, hepatosplenomegalia esetén pedig tárolási betegségekkel, portális hipertóniával, krónikus hepatitisszel, májcirrózissal és daganatokkal.

Kezelés Hodgkin-limfóma egy gyermeknél

A Hodgkin-limfóma kezelése nagymértékben függ a szövettani jellemzőktől, a betegség stádiumától, valamint a prognosztikai faktorok jelenlététől vagy hiányától. A Hodgkin-limfómás betegek kezelésének célja a betegség gyógyítása, miközben a rövid és hosszú távú szövődményeket kontroll alatt tartják.

A Hodgkin-limfóma egy szisztémás betegség, amelyet a legjobb eredmény elérése érdekében egy interdiszciplináris csapat kezel.

A Hodgkin-limfóma kezelését elsősorban onkológusok végzik. Előfordulhat azonban, hogy a beteg először háziorvoshoz vagy szakápolóhoz fordul limfómára utaló tünetekkel. A lényeg a mielőbbi szakorvosi beutalás, hogy a kezelés megkezdődhessen.

A Hodgkin-limfóma kezelése nagymértékben függ a szövettani jellemzőktől, a betegség stádiumától, valamint a prognosztikai faktorok jelenlététől vagy hiányától. A Hodgkin-limfómás betegek kezelésének célja a betegség gyógyítása, miközben a rövid és hosszú távú szövődményeket kontroll alatt tartják.

A gyógyszerésznek tájékoztatnia kell a beteget a gyógyszerekről, azok előnyeiről és mellékhatásairól. Ezenkívül a gyógyszerésznek meg kell győződnie arról, hogy a beteg elvégezte az ajánlott műtét előtti vizsgálatokat a gyógyszerek felírása előtt. Az onkológiai ápolónak figyelemmel kell kísérnie a beteget a kemoterápiás gyógyszerek akut mellékhatásai szempontjából, és tájékoztatnia kell a beteget a szövődmények minimalizálásának módjairól. [ 16 ]

Mivel sok betegnél szorongás és depresszió alakul ki, pszichiáterrel kell konzultálniuk.

A dietetikusnak tájékoztatnia kell a beteget arról, hogy mit ehet, és mit kerülhet.

Számos Hodgkin-limfóma kezelési programot fejlesztettek ki különböző országokban. Fő elemeik a sugárterápia és a polikemoterápia, viszonylag szűk gyógyszerskálát alkalmazva. Lehetséges csak sugárterápia, csak kemoterápia, vagy a két módszer kombinációja. A limfogranulomatosis sugárterápiás és kemoterápiás programjait folyamatosan fejlesztik: hatékonyságuk növekszik, az azonnali és késői toxicitás csökken rezisztencia kialakulása nélkül. A Hodgkin-limfóma kezelési taktikáját a betegség stádiuma és a beteg életkora határozza meg. [ 17 ]

A Hodgkin-limfóma kezelése gyermekeknél némileg eltér a felnőttek kezelésétől. Felnőtteknél a Hodgkin-limfóma kezelésének fő célja a limfóma gyógyítása. Az orvosok a gyermek életkora, a limfóma kiterjedése, a limfóma kezelésre adott válasza és egyéb tényezők alapján módosítják a kezelést. [ 18 ]

Ha a gyermek már elérte a pubertáskort, és az izmok és a csontok teljesen kifejlődtek, a kezelés általában ugyanaz, mint a felnőtteknél. De ha a gyermek még nem érte el a teljes méretét, a kemoterápia valószínűleg előnyben részesül a sugárterápiával szemben. Ez azért van, mert a sugárzás befolyásolhatja a csontok és az izmok növekedését, és megakadályozhatja, hogy a gyermekek elérjék normál méretüket.

A gyermekek szervezete általában rövid távon jobban tolerálja a kemoterápiát, mint a felnőtteké. Néhány mellékhatás azonban gyakoribb gyermekeknél. Mivel ezek a mellékhatások hosszú távúak lehetnek, és a késői hatások miatt a gyermekkori rákot túlélőknek életük hátralévő részében gondos odafigyelésre van szükségük.

Az Egyesült Államokban a rákos gyermekek többségét egy olyan központban kezelik, amely egy Gyermekonkológiai Csoport (COG) része. Mindezek a központok egyetemhez vagy gyermekkórházhoz kapcsolódnak.

Ezekben a központokban a Hodgkin-limfómás gyermekeket kezelő orvosok gyakran olyan kezelési terveket alkalmaznak, amelyek klinikai vizsgálatok részét képezik. Ezen vizsgálatok célja a legjobb kezelések megtalálása, amelyek a legkevesebb mellékhatással járnak.

Klasszikus Hodgkin-limfóma kezelése gyermekeknél

Klasszikus Hodgkin-limfómában szenvedő gyermekek kezelésekor az orvosok gyakran kombinálják a kemoterápiát (kemoterápiát) alacsony dózisú sugárterápiával. A kemoterápia gyakran számos gyógyszer kombinációját foglalja magában, nem csak a felnőtteknél szokásos ABVD-kezelést, különösen a kedvezőtlen jellemzőkkel járó vagy előrehaladottabb stádiumú rákos megbetegedések esetén. Ez a megközelítés kiváló sikerességi arányt mutat, még az előrehaladottabb betegségben szenvedő gyermekek esetében is.

• IA és IIA stádium, kedvező

A kezelés általában önmagában kemoterápiával kezdődik, a lehető legalacsonyabb, még gyógyító dózissal. PET-vizsgálattal ellenőrizhető, hogy a kezelés hatásos-e és/vagy van-e limfóma a szervezetben. Ha a HL nem múlik el teljesen, sugárterápiára vagy további kemoterápiára lehet szükség.

Kutatások kimutatták, hogy a HL gyermekeknél sugárterápia nélkül kezelhető. Ezáltal elkerülhetők a felmerülő hosszú távú problémák. Sugárterápia alkalmazása esetén azonban a dózist és a kezelt területet a lehető legkisebben kell tartani. Ha lányoknál és fiatal nőknél az alsó testet sugározzák, a petefészkeket védeni kell a termékenység megőrzése érdekében.

• I. és II. stádium, kedvezőtlen

A kezelés valószínűleg intenzívebb kemoterápiából és sugárterápiából áll majd, de a sugárzás dózisa és területe továbbra is minimális lesz.

• III. és IV. szakasz

A kezelés intenzívebb kemoterápiát foglal magában, akár önmagában, akár alacsony dózisú sugárterápiával kombinálva, a kiterjedt betegséggel rendelkező területeken (sok limfómával rendelkező területeken).

Relapszusos vagy refrakter Hodgkin-limfóma kezelése

Ha a limfóma kiújul vagy már nem kezelhető, különféle kemoterápiás kezeléseket lehet kipróbálni. További lehetőségek lehetnek az őssejt-transzplantáció vagy az immunterápiás gyógyszerekkel végzett kezelés (néha kemoterápiával együtt).

Noduláris limfocita-domináns Hodgkin limfóma kezelése gyermekeknél

A noduláris limfocita-predomináns Hodgkin-limfóma (NLPHL) nagyon ritka gyermekeknél. Nincs egyetlen hatékony kezelés, és az alkalmazott kezelések gyakran nagyon hasonlóak a cHL és/vagy a felnőttek NLPHL kezelésére alkalmazottakhoz.

Van egy kivétel: Gyermekeknél a korai stádiumú NLPHL esetén az érintett nyirokcsomó eltávolítására irányuló műtét lehet az egyetlen szükséges kezelés. A műtét után ezeket a gyermekeket szorosan megfigyelik a limfóma jeleinek észlelése érdekében. Kemoterápia alkalmazható, ha a betegség kiújul.

Az 1970-es években javasolt MOPP (mustargen, vinkrisztin, prokarbazin és prednizolon) és ABVD (doxorubicin, bleomicin, vinblasztin, dakarbazin) polikemoterápiás kezelések számos protokoll alapját képezik a limfogranulomatosis kezelésében. Első vonalbeli terápiaként alkalmazzák, váltakozó kezelési rend szerint, változó gyakorisággal, a stádiumtól függően, sugárterápiával vagy anélkül. A Stanford Egyetem Gyermekkórháza (USA) szerint az 5 éves relapszusmentes túlélés (RFS) ilyen taktikával 95%. Ugyanezt az elvet alkalmazza a Hodgkin-kór kezelésével foglalkozó francia munkacsoport is. A mustargan magas onkogenitása miatt a modern protokollokban ciklofoszfamiddal (COPP kúra) helyettesítik, a polikemoterápiás kúrákban etopozid, ifoszfamid, lomustin, citarabin, platina tartalmú gyógyszerek szerepelnek. A limfogranulomatosis rezisztens formáinak kezelésére egyre inkább alkalmazzák az immunterápiát és a hematopoietikus őssejt-transzplantációt (főleg autológ). [ 19 ]

Hematopoietikus őssejt-transzplantációt refrakter vagy relapszusos betegeknél végeznek.

A Hodgkin-limfóma hazai klinikákon az 1990-es évek előtti kezelésének eredményeit nem lehet helyesen értékelni a stádiumbeosztás egységes meghatározásának és az alkalmazott terápiás módszereknek a hiánya miatt. Az elmúlt évtizedben a legtöbb gyermekgyógyászati szakrendelés a német gyermek onkohematológusok által kidolgozott limfogranulomatózis kezelési protokollt alkalmazta. Ez a protokoll magas hatékonyságot mutatott a HD-DAL-90 alacsony toxicitásával: a 10 éves eseménymentes túlélés 81%, az össztúlélés 94% volt.

Minden Hodgkin-limfómás betegnek hosszú távú követési vizsgálatra van szüksége, amely magában foglalja:

• Éves orvosi vizsgálat.
• Szívbetegségek kockázati tényezőinek kezelése.
• Splenectomián átesett betegek vakcinációja.
• Stresszteszt vagy echokardiográfia.
• Carotis ultrahang.
• TSH, vérbiokémia és teljes vérkép.
• Lipid- és glükózszint mérése.
• Mammográfia nőknél.
• Alacsony dózisú mellkasi CT a tüdőelváltozások kimutatására.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Megelőzés

A Hodgkin-limfóma (HL) néhány ismert kockázati tényezője módosítható (dohányzás vagy túlsúly), így a betegség legtöbb esete jelenleg nem előzhető meg.

A HIV-fertőzés, az AIDS-et okozó vírus köztudottan növeli a kockázatot, ezért a kockázat csökkentésének egyik módja az ismert HIV-kockázati tényezők, például az intravénás droghasználat vagy az ismeretlen szexuális partnerekkel folytatott védekezés nélküli szex elkerülése.

A HL másik kockázati tényezője az Epstein-Barr vírusfertőzés (a fertőző mononukleózis vagy mononukleózis okozója), de a fertőzés megelőzésére nincs ismert módszer.

Előrejelzés

A Hodgkin-kór prognózisa gyermekeknél eltérő, amely elsősorban a kezelés megkezdésének stádiumától függ. A limfogranulomatózis lokális formáiban (IA, IIA) a gyermekek 70-80%-ánál lehetséges a teljes gyógyulás, bár a teljes remisszió 90%-ban érhető el. A gyógyulásról csak a sikeres elsődleges kezelés befejezése után 10 évvel beszélhetünk. A legtöbb relapszus a terápia befejezése utáni első 3-4 évben következik be. Az 1. vagy 2a. stádiumban az 5 éves teljes túlélési arány körülbelül 90%; ezzel szemben a 4. stádiumú betegség 5 éves túlélési aránya körülbelül 60%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]