A pajzsmirigy alulműködés kezelése

A pajzsmirigy-alulműködés minden formájának kezelésének fő módszere a pajzsmirigy-készítményekkel végzett helyettesítő terápia. A TSH-készítmények allergén tulajdonságokkal rendelkeznek, és nem alkalmazzák őket másodlagos (hipofízis) pajzsmirigy-alulműködés kezelésére. Nemrégiben jelentek meg tanulmányok a TRH 25-30 napig tartó intranazális (400-800-1000 mg) vagy intravénás (200-400 mg) adagolásának hatékonyságáról másodlagos pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegeknél, amelyet a biológiailag inaktív TSH endogén stimulációjának és szekréciójának hibája okoz.

A leggyakoribb hazai gyógyszer a thyroidin, amelyet szarvasmarha szárított pajzsmirigyéből nyernek 0,1 vagy 0,05 g-os drazsék formájában. A thyroidinban a jódtironinok mennyisége és aránya a gyógyszer különböző gyártási tételeiben jelentősen eltér. Körülbelül 0,1 g thyroidin 8-10 mcg T3-at és 30-40 mcg T4-et tartalmaz _. A _gyógyszer instabil összetétele megnehezíti alkalmazását és hatékonyságának értékelését, különösen a kezelés korai szakaszában, amikor pontos minimális dózisokra van szükség. A gyógyszer hatékonysága csökken, és néha teljesen megszűnik, többek között a gyomor-bél traktus nyálkahártyájából történő gyenge felszívódása miatt is.

A thyroidin mellett a gyógyszertári hálózatban kaphatók 100 mcg T4 tiroxin tabletták _, 20 és 50 mcg trijód-tironin (Németország), valamint kombinált gyógyszerek: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 _és 150 mg kálium-jodid), thyreotom (40 mcg T4 _, 10 mcg T3 ₎ és thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. A kombinált gyógyszerek hatékonyabban gátolják a TSH szekrécióját. A pajzsmirigy-alulműködés helyettesítő terápiáját az egész életen át végzik, kizárva a betegség átmeneti formáit, például a pajzsmirigy-gátló gyógyszerek túladagolása esetén a toxikus golyva kezelése során vagy a pajzsmirigy műtéti eltávolítása utáni korai posztoperatív időszakban. Jelenleg a pajzsmirigygyógyszereket toxikus golyva kezelésében pajzsmirigy-gátló gyógyszerekkel kombinálva alkalmazzák, hogy kiküszöböljék azok golyvaképző hatását és a túladagolást, de ez utóbbit nem mindig teszik elég átgondoltan; a pajzsmirigyhormonokat gyakran a toxikus hatások megszüntetése előtt és indokolatlanul nagy dózisokban írják fel.

A pajzsmirigy-alulműködés kezelésének fő elve a gondos és fokozatos, különösen a kezelés kezdetén történő dózisválasztáson alapul, figyelembe véve a betegek életkorát, a pajzsmirigy-alulműködés súlyosságát, az egyidejűleg fennálló betegségek jelenlétét és a gyógyszer jellemzőit. Téves azt gondolni, hogy a betegek fiatal életkora lehetővé teszi a pajzsmirigy-gyógyszerek aktív alkalmazását a kezelés legelején. Az orvosi taktikában a meghatározó és korlátozó tényező nem annyira az életkor (bár az is fontos), hanem a betegség súlyossága és kezelés nélküli időtartama. Minél súlyosabb a pajzsmirigy-alulműködés, és minél régebb óta nem részesülnek helyettesítő terápiában bármely korú betegek, annál nagyobb az általános érzékenységük, különösen a szívizom érzékenysége a pajzsmirigy-gyógyszerekkel szemben, és annál fokozatosabbnak kell lennie az alkalmazkodási folyamatnak. Kivételt képeznek a kómás állapotok, amikor sürgős intézkedésekre van szükség.

A trijódtironin 5-10-szer nagyobb biológiai aktivitással rendelkezik, mint a tiroxin. Hatásának első jelei 4-8 óra elteltével jelentkeznek, maximum a 2-3. napon, teljes elimináció - 10 nap után. Szájon át történő bevétel esetén a bevett adag 80-100%-a felszívódik. A hatás sebessége lehetővé teszi a gyógyszer alkalmazását olyan kritikus helyzetekben is, mint a hipotireózis kóma vagy annak kialakulásának veszélye. Ezzel szemben a trijódtironin nem alkalmas monoterápiára, mivel gyakori és töredékes dózisok szükségesek a vérben stabil szint létrehozásához. Ebben az esetben a negatív kardiotróp hatások kockázata nő, különösen idős betegeknél. Célszerűbb tiroxint alkalmazni, hiányában pedig kombinált gyógyszereket vagy kis dózisú T3-at _tireoidinnal kombinálva. Mivel a keringő T3 80%-a a tiroxin perifériás metabolizmusának eredményeként _képződik, és csak 20%-a pajzsmirigy eredetű, a tiroxinnal történő kezelés nagy valószínűséggel megközelíti a valóban fiziológiás arányokat. A gyógyszer, a trijód-tironinhoz hasonlóan, jól felszívódik a gyomor-bél traktusban, de lassabban hat (felezési ideje 6-7 nap), és mentes a T3 számos negatív tulajdonságától _mind orális, mind intravénás alkalmazás esetén. A T3 kezdeti dózisának 2-5 mcg-on belül, a tireoidinénak 0,025-0,05 g-on belül _kell lennie. A T3 dózisát kezdetben 3-5 naponta 2-5 mcg-mal, a tireoidinénak pedig 7-10 naponta 0,025-0,05 g-mal kell _növelni. Kombinált gyógyszerek alkalmazása esetén a kezdő dózis 1/4-1/8 tabletta. A további emelést még lassabban - 1-2 hetente egyszer - hajtják végre, amíg el nem érik az optimális dózist.

Külföldi kutatók tiroxin alkalmazását javasolják, 10-25 mcg-mal kezdve, az adagot 4 hetente 25 mcg-mal növelve (100-200 mcg-ig). Összehasonlító vizsgálatokban a 25 mcg T3 100 mcg T4-nek felel meg, főként a zsigeri szervekre (szívizomra) gyakorolt hatása tekintetében, de nem a TSH-szekréció szintjére nézve, amely kevésbé függ a T3-tól _. A T4 hatása alatt fellépő lipidzavarok megszüntetése párhuzamosan zajlik a TSH-szint normalizálódásával, sőt gyakran megelőzi azt. A javasolt sémák pusztán tájékoztató jellegűek. Pajzsmirigy-alulműködés és terhesség kombinációja esetén teljes körű helyettesítő terápiára van szükség az abortusz és a magzati veleszületett rendellenességek megelőzése érdekében.

Amint már említettük, a tachycardia és/vagy az artériás magas vérnyomás nem akadályozhatja meg a hormonok adagolását, azonban a pajzsmirigy-terápia megkezdésével a szívizom béta-adrenerg receptorainak érzékenysége az endogén katekolaminokra fokozódik, ami tachycardiát okoz vagy súlyosbít. E tekintetben szükséges a béta-blokkolók kis dózisú (10-40 mg/nap) alkalmazása pajzsmirigyhormonokkal együtt. Az ilyen gyógyszerkombináció csökkenti a szív- és érrendszer érzékenységét a pajzsmirigy-terápiával szemben, és lerövidíti az alkalmazkodási időt. A béta-blokkolókat pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegeknél csak pajzsmirigyhormonokkal kombinálva alkalmazzák.

Másodlagos pajzsmirigy-alulműködés esetén, gyakran hipokorticizmussal kombinálva, a pajzsmirigyhormonok dózisának gyors emelése akut mellékvese-elégtelenséget okozhat. E tekintetben a kortikoszteroidokkal végzett pótló terápiát a pajzsmirigy-terápiával egyidejűleg, vagy azt közvetlenül megelőzően kell felírni. A glükokortikoidok kis dózisai (25-50 mg kortizon, 4 mg polkortolon, 5-10 mg prednizolon) hasznosak lehetnek a pajzsmirigyhormonokhoz való alkalmazkodásban az első 2-4 hétben súlyos pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegeknél. A kortikoszteroidok különösen kedvező hatását figyelték meg az általános állapotra és az immunbiokémiai mutatókra spontán pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegeknél. Az interkurrens betegségek nem igénylik a pajzsmirigy-terápia megszakítását. „Friss” miokardiális infarktus esetén a pajzsmirigyhormonokat néhány nappal korábban abbahagyják, és alacsonyabb dózisban újra felírják. A trijód-tironin helyett célszerűbb tiroxint vagy tireoidint alkalmazni. Ebben az esetben figyelembe kell venni a pajzsmirigyhormonok azon képességét, hogy fokozzák az antikoagulánsok hatását.

A hipotireózis kóma kezelésének összetettségét nemcsak a beteg kritikus súlyossága és a komplex terápiás intézkedések szükségessége határozza meg, hanem a betegek gyakran idős kora is, akiknél a szívizom pajzsmirigy-gyógyszerekkel szembeni magas érzékenysége korlátozza azok nagy dózisú alkalmazását. Alacsony anyagcsere-egyensúly esetén könnyen előfordulhat a szívglikozidok, diuretikumok, nyugtatók stb. túladagolása. A hipotireózis kóma kezelése a pajzsmirigyhormonok és a glükokortikoidok nagy dózisainak kombinált alkalmazásán alapul. A kezelést ajánlott intravénás tiroxinnal kezdeni, 250 mcg 6 óránként, ami 24 órán belül a perifériás szövetekben a hormonszint növekedéséhez és telítettségéhez vezet. Ezután át kell térni a fenntartó dózisokra (50-100 mcg/nap). Mivel azonban a tiroxin hatása később jelentkezik és időben elnyújtottabb, a legtöbb szerző a trijód-tironinnal történő kezelést javasolja, amely jelentősen gyorsabban mutatja általános metabolikus hatását, és gyorsabban behatol a központi idegrendszerbe a vér-agy gáton keresztül. A T3 kezdeti dózisa 100 mcg - gyomorszondán keresztül kerül beadásra, majd 12 óránként 100-50-25 mcg-ot adnak hozzá, az adagot a testhőmérséklet emelkedése és a klinikai tünetek dinamikája alapján változtatva. A gyomor-bél traktus nyálkahártyáján keresztüli lassú felszívódás a trijódtironin intravénás adagolásának szükségességét diktálja. Kész gyógyszerek hiányában tablettákból kombinálják őket. AS Efimov és munkatársai a hipotireózis kóma részletes leírásában, az irodalom elemzése alapján, konkrét ajánlásokat adnak a trijódtironin parenterális adagolásra történő elkészítésére.

A pajzsmirigyhormonokkal egyidejűleg 2-3 óránként 10-15 mg prednizolont vagy 25 mg vízben oldódó hidrokortizont, naponta 3-4 alkalommal intramuszkulárisan 50 mg hidrokortizont adnak be. 2-4 nap elteltével az adagot fokozatosan csökkentik.

Az antisokk intézkedések közé tartozik az 5%-os glükóz, a plazmapótlók és az angiotenzin bevitele. Noradrenalin nem alkalmazható, mivel pajzsmirigygyógyszerekkel kombinálva fokozza a koszorúér-elégtelenséget. A folyadékbevitelt korlátozni kell (legfeljebb 1000 ml/nap) a szív túlterhelésének megelőzése és a súlyosbodó hyponatraemia miatt. Ez utóbbit azonban megfelelő dózisú glükokortikoiddal korrigálják. Szívglikozidok javallottak, de a szívizom fokozott érzékenysége miatt könnyen jelentkeznek túladagolásuk tünetei. Az acidózis megszüntetése és a tüdőventiláció javítása érdekében oxigénellátás, súlyos esetekben pedig szabályozott légzés javasolt. A további hőveszteség megelőzése érdekében passzív szigetelés ajánlott takaróval való beburkolással, a szobahőmérséklet lassú emelésével (óránként 1 °C-kal), legfeljebb 25 °C-ig. Aktív felületfűtés (melegítőpárnák, reflektorok) nem ajánlott, mivel a perifériás értágulat rontja a belső szervek hemodinamikáját. Az eszmélet helyreállása után az általános állapot javul, a pulzusszám és a légzés normalizálódik, a pajzsmirigygyógyszerek szükséges adagját fenntartják, és a glükokortikoidokat fokozatosan leállítják.

Ateroszklerózisban, magas vérnyomásban, anginában és miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél a pajzsmirigy-elégtelenség teljes kompenzációját nem szabad elérni: az enyhe hipotireózis fenntartása bizonyos mértékig garantálja a gyógyszer-túladagolás elkerülését. A pajzsmirigy-stimuláló és a pajzsmirigyhormonok szintjének normalizálódása a vérben szintén nem öncél, bár a TSH csökkenésének sebessége és mértéke jelezheti a kompenzáció mértékét és az adag megfelelőségét.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a szívizomreceptorok sokkal érzékenyebbek a pajzsmirigyhormonokra, különösen a T3-ra _, mint az agyalapi mirigy receptorai. Ezért a klinikai túladagolás tünetei sokkal korábban jelentkeznek, mint a vér TSH-szintjének normalizálódása. A megfelelő dózis kiválasztásakor és a hatékonyság értékelésekor a klinikai tünetek dinamikájára, az EKG-ra, a lipidspektrum javulására és az Achilles-reflex idejének normalizálódására kell összpontosítani. Amíg a dózis stabilizálódik, minden emelés után EKG-monitorozást végeznek. Szükség esetén koszorúér-tágítókat és szívglikozidokat alkalmaznak. Azonban nem szabad elfelejteni, hogy a pajzsmirigyhormonok csökkentik a szívizom érzékenységét a szívglikozidokkal szemben, és hogy pajzsmirigy-alulműködés esetén a lassú anyagcsere miatt könnyen jelentkeznek túladagolásuk tünetei. A kompenzáció újraértékelését legalább évente egyszer el kell végezni, különösen idős betegeknél. Számos tényezőt kell figyelembe venni, amelyek megváltoztatják a kompenzáció stabilitását. Így télen a pajzsmirigy-gyógyszerek iránti igény növekszik, de az életkorral (60 év felett) éppen ellenkezőleg, csökken. A kompenzáció eléréséhez 3-6 hónap szükséges. A tiroxin napi adagja 1-2 tabletta, tiroxin-kombináció - 1,5-2,5 tabletta, tiroxin - 2-4 tabletta. A pajzsmirigyhormonokkal szembeni perifériás rezisztenciában szenvedő betegeknél a napi adag jelentősen magasabb a szokásosnál.

Az élet prognózisa kedvező. A pajzsmirigy-terápia hatékonyságának első tünetei már az első hét végén jelentkeznek a hidegség csökkenése, néha a diurézis fokozódása formájában. A folyadékretenció azonban az euthyreoid állapot helyreállítása után is fennállhat, és a vazopresszin elégtelen termelésére utalhat. A munkaképesség 50%-os helyreállítása, valamint a fizikai aktivitásra gyakorolt lipolitikus hatások és a noradrenalin intravénás adagolása az első 6-9 hétben jelentkeznek 80-110 mcg tiroxin dózissal, leggyakrabban nem a végső dózissal.

Ezeket az adatokat figyelembe kell venni a betegek munkaképességének felmérésekor, és súlyos esetekben nem szabad a munkába való visszatérést kényszeríteni. Kompenzált pajzsmirigy-alulműködés esetén a munkaképesség általában megmarad.