Krónikus hipertrófiás nátha

Krónikus hipertrófiás rhinitis alatt az orrnyálkahártya krónikus gyulladását értjük, amelynek fő patomorfológiai jele a hipertrófiája, valamint az intersticiális szövet és a mirigyes rendszer hipertrófiája, amelyet degeneratív szöveti folyamatok okoznak, amelyek az orrnyálkahártya adaptív-trofikus diszfunkcióinak megsértésén alapulnak. A krónikus hipertrófiás diffúz rhinitist az intranazális szövetek diffúz hipertrófiája jellemzi, amely túlnyomórészt az orrkagylók területén lokalizálódik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okoz krónikus hipertrófiás nátha

A krónikus hipertrófiás diffúz rhinitis gyakoribb az érett férfiaknál, és ugyanazon okok okozzák, mint a krónikus hurutos rhinitis. A krónikus hipertrófiás diffúz rhinitis kialakulásában jelentős szerepet játszanak a szomszédos fül-orr-gégészeti szervek fertőzésének gócai, a kedvezőtlen éghajlati és ipari viszonyok, a rossz háztartási szokások és az allergiák.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenezis

Krónikus hipertrófiás diffúz rhinitis esetén a hipertrófiás (hiperplasztikus) folyamatok lassan fejlődnek ki, és először az alsó, majd a középső orrkagylókat, valamint az orrnyálkahártya többi területét érintik. Ez a folyamat az alsó orrkagylók elülső és hátsó végének területén a legkifejezettebb.

A krónikus hipertrófiás diffúz rhinitis patogenezisében fontos szerepet játszanak olyan tényezők, mint a krónikus gyulladás, a károsodott mikrocirkuláció, a szövetek oxigénhiánya, anyagcseréjük perverziója, a csökkent helyi immunitás és a szaprofita mikroorganizmusok aktiválódása.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tünetek krónikus hipertrófiás nátha

A szubjektív tünetek alapvetően nem különböznek a krónikus hurutos nátha tüneteitől, de az orrjáratok elzáródása az orrüreg hipertrófiás struktúrái által az orrjáratok elzáródása állandó nehézséget vagy akár teljes hiányát okozza az orrlégzésnek. A betegek hatástalan orrdugulásgátlókra, szájszárazságra, alvás közbeni horkolásra, állandó nyálkahártya- vagy gennyes orrfolyásra, idegentest-érzésre az orrgaratban, rossz alvásra, fokozott fáradtságra, a szaglás csökkenésére vagy hiányára stb. panaszkodnak. A hipertrófiás intersticiális szövet nyirok- és vénás erei összenyomódása miatt a vérkeringés és a nyirokelvezetés az egész orrüregben és az előagyban is zavart szenved, ami fejfájáshoz, a memória és a szellemi teljesítmény csökkenéséhez vezet. A krónikus hipertrófiás diffúz nátha első fázisában a betegek gyakran panaszkodnak az orrlégzés időszakos romlására, ami jellemző a vazomotoros nátha kialakulására; később az orrlégzés nehézsége vagy gyakorlatilag teljes hiánya állandósul.

Objektív tünetek

A beteg folyamatosan nyitott szájjal marad, és csak akkor csukja be, ha erre a "hibára" figyel. Gyaloglás, futás és egyéb fizikai aktivitás során a szervezet oxigénellátása csak szájlégzéssel lehetséges. Nyugalmi állapotban, csukott szájjal a súlyos orrjárat-elzáródásban szenvedő beteg csak néhány másodperccel hosszabb ideig képes erőltetett orrlégzést végezni, mint próbalégzés-visszatartás során. A betegek hangját nazális hang jellemzi; ennél az elváltozásnál, ellentétben a lágyszájpad bénulásával, zárt orrhangnak (rhynalalia clausa), lágyszájpad bénulással pedig nyitott orrhangnak (rhynolalia operta) nevezzük.

A krónikus hipertrófiás diffúz rhinitis klinikai lefolyása hosszú távú, lassan progrediál, és megfelelő kezelés nélkül időskorig is folytatódhat.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Szakaszai

A hipertrófiás folyamat következő fázisait különböztetjük meg:

• 1. fázis - az orrnyálkahártya úgynevezett lágy hipertrófiája, amelyet a nyálkahártya hiperémiája és ödémája, a csillós hám mérsékelt károsodása jellemez; ebben a fázisban az alsó orrkagylók vénás plexusainak izomrostjait még nem érinti a degeneratív-szklerotikus folyamat, és vazomotoros funkciójuk megmarad; a folyamat ezen szakaszában az orrdugulásgátlók hatékonysága megmarad; az alsó orrkagylók tapintás közben megőrzik rugalmasságukat és hajlékonyságukat;
• A 2. fázist a csillós hám metapláziája, a mirigyes apparátus hipertrófiája, az érrendszeri izomrostok degenerációjának kezdeti jelei, limfocita-hisztocita infiltráció és a szubepiteliális réteg megvastagodása jellemzi; ezek a jelenségek a nyirok- és vérerek összenyomódásához, az intersticiális szövet ödémájához vezetnek, aminek következtében a nyálkahártya sápadttá válik vagy fehéres-kékes színűvé válik; ebben a szakaszban az érszűkítők hatékonysága fokozatosan csökken;
• A külföldi szakirodalomban a 3. fázist „ödémás”, „myxomás” vagy „polip hipertrófia” néven ismerik, jellemző rá az intervaszkuláris hiperkollagenózis jelensége, a nyálkahártya, a vér- és nyirokerek falainak, valamint a mirigyes rendszer diffúz beszűrődése; ezek a patomorfológiai változások súlyosságuk szerint eltérőek, aminek következtében az orrkagylók felszíne eltérő megjelenést kaphat - sima, göröngyös, polipszerű vagy ezeknek a hipertrófia típusoknak a kombinációja.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Forms

A krónikus hipertrófiás korlátozott rhinitis és a fent leírt CGDR közötti különbség csak az, hogy a hipertrófiás folyamat zónája az orrkagyló korlátozott területét fedi le, míg a többi része gyakorlatilag normális marad. A lokalizáció szerint ennek a kóros állapotnak több fajtája van: az alsó orrkagyló hátsó végeinek hipertrófiája, az alsó orrkagyló elülső végeinek hipertrófiája, a középső orrkagyló - agyalapi mirigy vagy concha bullosa formájában, amely az ólomcsont megnagyobbodott sejtje.

Az alsó orrkagyló hátsó végének hipertrófiája a krónikus hipertrófiás korlátozott rhinitis leggyakoribb típusa. Ennek a kóros állapotnak az okai megegyeznek a krónikus hipertrófiás diffúz rhinitis okaival, de leggyakrabban krónikus gyulladásos folyamatról van szó az orrgarat nyirokrendszerében, az üreges labirintusban, az ékcsontban és az allergiában. A betegek panaszkodnak az orrlégzés nehézségére, különösen a kilégzési fázisban, amikor az orrkagyló hipertrófiás része egyfajta szelepként működik, elzárva a choanákat. A beszéd orrhangúvá válik, mint a zárt nazalitás. A betegek idegen test vagy nyákcsomó jelenlétét érzik az orrgaratban, ezért folyamatosan "horkolnak" az orrukkal, és megpróbálják ezt a "csomót" a torokba nyomni.

Az elülső rhinoszkópia során a kép normálisnak tűnhet, de a hátsó rhinoszkópia során húsos, néha polipos-módosult képződményeket határoznak meg, amelyek részben vagy teljesen elzárják a choanák lumenét. Színük a cianotikustól a rózsaszínig változik, de leggyakrabban szürkésfehéres, áttetsző. Felületük lehet sima, vagy eperre vagy papillomára hasonlíthat. Általában a folyamat kétoldali, de aszimmetrikusan fejlődik ki. Hasonló jelenségek figyelhetők meg a középső orrkagylók hátsó végeinél is.

Az orrkagylók elülső végeinek hipertrófiája ritkább, mint a hátsó végek hipertrófiája, és gyakrabban figyelhető meg a középső orrkagylók elülső végeinek területén. A középső orrkagylók hipertrófiájának okai megegyeznek az alsó orrkagylók hipertrófiájának okaival. Egyoldali folyamat esetén az oka leggyakrabban egyoldali bullosa vagy bármely orrmelléküreg lappangó gyulladása. Gyakran ez a fajta hipertrófia az alsó orrkagylók elülső végének hipertrófiájával kombinálódik.

Az orrsövény hátsó szélének nyálkahártyájának hipertrófiája. Ez a fajta krónikus hipertrófiás korlátozott rhinitis a legtöbb esetben az alsó orrkagyló hátsó végeinek hipertrófiájával kombinálódik. A hátsó rhinoszkópia során az orrsövény szélét egyik, gyakrabban mindkét oldalon sajátos képződmények keretezik, amelyek a choanák lumenébe lógnak, és a légzőmozgások ritmusában lebegnek, ezért nevezik őket az orrsövény "szárnyainak" vagy "farkainak".

Az orrsövény nyálkahártyájának hipertrófiája a legritkább jelenség, és a nyálkahártya megvastagodása párnázott képződmények formájában, többé-kevésbé kiterjedve. Általában a folyamat kétoldali.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Komplikációk és következmények

Akut és krónikus eustachitis és tubootitis, melyet az orrgarat nyílásainak elzáródása okoz az orrgarat ödémás és hipertrófiás nyálkahártyája és az alsó orrkagylók hátsó végei által, arcüreggyulladás, orrmandulagyulladás, mandulagyulladás, tracheobronchitis, könnycsepp-gyulladás, kötőhártya-gyulladás stb. Gyakran a krónikus hipertrófiás diffúz rhinitis az alsó légutak gyulladásos betegségeihez, az emésztőszervek, a szív- és érrendszer diszfunkciójához, valamint különféle máj- és veseszindrómákhoz vezet.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostics krónikus hipertrófiás nátha

Tipikus esetekben a diagnózis nem nehéz. A beteg kórtörténetén, panaszain, valamint az orrmelléküreg területének funkcionális és endoszkópos vizsgálatán alapul. A diagnózis felállításakor szem előtt kell tartani, hogy a krónikus hipertrófiás diffúz rhinitist gyakran látens arcüreggyulladás kíséri, leggyakrabban polipos-gennyes folyamat az elülső orrmelléküregekben.

Az elülső rhinoszkópia során az első patomorfológiai fázisban az alsó orrkagylók gyakorlatilag normális állapota figyelhető meg, annak ellenére, hogy a beteg orrlégzési nehézségre panaszkodik. Ez a vénás plexus érszűkítőinek adrenerg szituációs reakciójának köszönhető, amelyek megőrzik funkciójukat. Ugyanez a reakció figyelhető meg ebben a fázisban az alsó orrkagylók adrenalin oldattal történő kenésekor is. Ezt követően a reflex és a gyógyszeres orrdugulás csökkentése jelensége csökken, majd teljesen megszűnik. Az orrjáratokat megnagyobbodott, sűrű alsó és középső orrkagylók zárják el, míg a középső orrkagyló bullózus vagy ödémás megjelenést ölt, és az alsó orrkagylók szintjére süllyed. Az orrjáratokban nyálkás vagy gennyes váladékozás figyelhető meg. A kötőszöveti hipertrófia fázisában az alsó orrkagylók felszíne dudorossá válik, néha poliposan megváltozik. Az orrkagyló nyálkahártyájának színe a patomorfológiai fázistól függően változik - a rózsaszínes-kékestől a kifejezett hiperémiáig, majd szürkés-kékes színt kap.

A hátsó orrtükrözés során felhívják a figyelmet az orrnyálkahártya kékes színére, valamint az alsó orrkagylók hipertrófiás, ödémás, kékes, nyálkával borított hátsó végeire, amelyek gyakran az orrgaratba lógnak. Ugyanezek az elváltozások érinthetik a középső orrkagylókat is. Ugyanezek az elváltozások figyelhetők meg az orrsövény hátsó szélének területén is. Az itt keletkező nyálkahártya ödémája és hipertrófiája mindkét oldalon noliposzerű képződmények formájában helyezkedik el, amelyeket külföldön a PE "szárnyainak" neveznek.

Az orrmelléküregek diafanoszkópiája és röntgenfelvétele során gyakran észlelhető bizonyos orrmelléküregek átlátszóságának csökkenése a nyálkahártya megvastagodása vagy a transzudátum szintje miatt, amely az orrmelléküregek kivezető nyílásainak vízelvezető funkciójának hiánya miatt keletkezik.

Az orrlégzés és a szaglás állapotának ismert módszerekkel történő vizsgálatakor általában jelentős romlást észlelnek, akár teljes hiányukig is.

A krónikus hipertrófiás korlátozott rhinitis diagnózisa tipikus esetekben nem okoz nehézséget, azonban a hipertrófia atipikus formáiban, például kondilómaszerű, granulomatózus, erózióval járó formában a betegséget elsősorban a daganatoktól és az orrüreg tuberkulózisának és szifiliszének egyes formáitól kell megkülönböztetni.

[ 30 ]

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózist végeznek az orrsövény deformációival, az orrgarat mandulájának esszenciális hipertrófiájával, az orrgarat angiofibrómájával, az orrjáratok és choanák atresiájával, polipos rhinitisszel, az orr specifikus fertőzéseivel (tuberkulózis, tercier szifilisz), az orr rosszindulatú daganataival, orrnyálkahártya-gyulladással, az orr idegen testeivel (ezeket a betegségeket a következő szakaszokban tárgyaljuk).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Kezelés krónikus hipertrófiás nátha

A krónikus hipertrófiás diffúz rhinitis kezelése általános és lokális; lokális - tüneti, gyógyszeres és sebészeti. Az általános kezelés nem különbözik a krónikus hurutos rhinitis kezelésétől. A tüneti kezelés orrdugulásgátlók, orrcseppek alkalmazásából áll, a gyógyszeres kezelés megfelel a fent leírt krónikus hurutos rhinitis lokális kezelésének. Meg kell azonban jegyezni, hogy az endonazális anatómiai struktúrák, különösen az alsó és középső orrkagyló valódi hipertrófiája esetén a helyi, nem sebészeti kezelés csak átmeneti javulást hozhat az orrlégzésben. A krónikus hipertrófiás diffúz rhinitis fő kezelése a sebészeti, amely azonban nem mindig vezet végleges gyógyuláshoz, különösen a test szöveteinek hipertrófiás folyamatokra való alkati hajlama esetén.

A krónikus hipertrófiás diffúz rhinitis sebészeti kezelésének általános elve az orrkagyló hipertrófiás területén alkalmazott termikus, mechanikai vagy sebészeti beavatkozás az orrlégzés és a szaglás helyreállítása, valamint a sebfelszín későbbi hegesedésének elérése érdekében, megakadályozva az ismételt hipertrófiás folyamatot. Az egyik vagy másik típusú beavatkozás alkalmazását a hipertrófiás folyamat fázisa határozza meg.

A „lágy hipertrófia” fázisában célszerű galvanokauterrel, kriosebészeti beavatkozással, lézeres vagy ultrahangos roncsolással, intraturbinális mechanikai széteséssel foglalkozni. Ezek a módszerek gyulladásos folyamatot és az orrkagylók submucosus struktúráinak (főleg érfonatainak) szklerózisát idézik elő, hogy csökkentsék azok térfogatát.

A galvanokautéria (galvanotermia, elektrokautéria) a szövetek kauterizálásának egy olyan módszere, amely során speciális fém (iridium-platina vagy acél) végeket használnak, amelyeket elektromos árammal melegítenek, és speciális fogantyúkban rögzítenek, amelyek áramkapcsolóval vannak felszerelve, és egy feszültségcsökkentő transzformátorhoz vannak csatlakoztatva. A műtétet érzéstelenítés után végzik (2-3-szoros kenés CO₂ 5-10%-os kokainoldattal + 2-3 csepp 0,1%-os adrenalinoldat). Kokain helyett 5%-os dikánumoldat is alkalmazható. Mélyebb érzéstelenítéshez a megfelelő koncentrációjú trimekain, ultrakain vagy novokain oldatokkal végzett intra-kagylós érzéstelenítés módszere is alkalmazható. Az eljárás a következő. Az orrtükör védelme alatt a galvanokautéria végét az alsó orrkagylók túlsó részéhez vezetik, működőképes állapotba hozzák, a nyálkahártya felületéhez nyomják, a kagylók szöveteibe merítik, és ebben a helyzetben a kagylók teljes felületén kihúzzák, aminek következtében mély, lineáris égés marad rajta koagulált szövet formájában. Általában két ilyen párhuzamos égési vonalat húznak, egymás fölé helyezve őket. A művelet végén a galvanokautert vörösen izzó állapotban távolítják el a szövetből, ellenkező esetben, miután gyorsan lehűlt a szövetekben, hozzájuk tapad, és letépi a koagulált felület és az alatta lévő erek egy részét, ami vérzéshez vezet.

A kriosebészeti beavatkozást egy speciális krioapplikátorral végzik, amelyet folyékony nitrogénnel -195,8°C-ra hűtenek. Az ultra alacsony hőmérséklet a szövet mélyfagyasztását, majd aszeptikus nekrózist és kilökődést okoz. Ez a módszer korlátozottan alkalmazható, csak az alsó orrkagylók diffúz polipos hipertrófiája esetén.

Az alsó orrkagylók lézeres roncsolása sebészeti lézerrel történik, amelynek sugárteljesítménye eléri a 199 W-ot. A lézer szövetre gyakorolt hatását egy fókuszált lézersugár biztosítja, amelynek hullámhossza 0,514-10,6 μm. A legszélesebb körben a szén-dioxid lézerek használatosak. A sebészeti beavatkozást helyi érzéstelenítésben, vértelenül végzik.

Az ultrahangos roncsolást speciális, rezonanciára hangolt, adott ultrahangfrekvenciára hangolt, éles, kúp alakú emittervégekkel (sebészeti eszköz) végzik, amelyeket egy erős ultrahanggenerátorral rezgésbe hoznak, amely roncsolja a szövetszerkezetet, és amelyet a fenti sebészeti eszközre alkalmaznak. Ebben az esetben 20-75 kHz frekvenciájú és 10-50 μm rezgési amplitúdójú rezgéseket alkalmaznak. Az ultrahangos roncsolás technikája: az érzéstelenítés után egy, a bevezetett ultrahang frekvenciájával rezgő sebészeti eszközt helyeznek az alsó orrkagyló vastagságába a várható orrkagyló-roncsolás mélységéig.

Az intraturbinális mechanikus szétválasztás a legegyszerűbb és nem kevésbé hatékony módszer, mint a fent leírt. Lényege abban áll, hogy az alsó orrkagyló elülső vége mentén bemetszést ejtenek, majd ezen a bemetszésen keresztül egy raspatóriumot vezetnek be, és a kagyló "parenchymáját" károsítják anélkül, hogy a nyálkahártyáját átszúrnák. A műtét az orr elülső tamponádjával zárul a megfelelő oldalon, 1 napig.

A kötőszöveti vagy rostos hipertrófia fázisában a fenti módszerek kielégítő hatást adnak, miközben fenntartják az érfalak izomrendszerének összehúzódó funkcióját. Ebben az esetben a szétesési módszer megválasztását az érszűkítők hatékonyságának mértéke határozza meg. Az orrkagylók kifejezett hipertrófiája és az orrdugulásgátló hatás hiánya esetén az orrkagylók reszekciójának módszerét alkalmazzák. Meg kell jegyezni, hogy az alsó orrkagyló eltávolításához az olló mellett vágóhurkokat, az orrpolip eltávolításához pedig tépőhurkokat használnak.

Az alsó orrkagyló részleges reszekcióját helyi alkalmazás és infiltrációs érzéstelenítés alatt, két szakaszban végezzük. Miután a nyálkahártyát érzéstelenítő oldattal bekentük, 1-2 ml 2%-os novokain oldatot és 2-3 csepp 0,1%-os adrenalin oldatot injektálunk az orrkagylóba.

Az első lépés a concha elülső végétől a csontos tövig történő levágása. Ezután egy vágóhurkot helyeznek a concha hipertrófiás részére, és levágják. Az alsó orrkagyló hipertrófiás hátsó végét vágóhurokkal távolítják el.

Az alsó orrkagyló csontos tövének megnagyobbodása és lágy szöveteinek hipertrófiája esetén az utóbbit eltávolítják, majd Luke csipesz segítségével a kagyló csontos tövét eltörik és az orr oldalfalához mozgatják, felszabadítva tőle a közös orrjáratot.

Az orrkagylók reszekciója gyakran jelentős vérzéssel jár, különösen az alsó orrkagylók hátsó végeinek eltávolításakor, ezért a műtétet V. I. Voyachek szerint elülső huroktamponáddal végzik, bizonyos esetekben pedig hátsó orrtamponádra is szükség lehet. A fertőzés megelőzése érdekében a tamponokat fecskendő és tű segítségével antibiotikumos oldatba áztatják.

Krónikus hipertrófiás korlátozott rhinitis kezelése

A helyi gyógyszeres és általános kezelés nem különbözik a krónikus hipertrófiás diffúz rhinitis kezelésétől. A sebészeti kezelés a hipertrófia helyétől és mértékétől függően változik. Így az alsó orrkagylók hátsó vagy elülső végének hipertrófiája esetén, amelyet ödémás fázisban diagnosztizálnak, és az érszűkítők kielégítő funkciója mellett, a szétesést elősegítő módszerek jó eredményt hozhatnak. Ezekkel a beavatkozásokkal óvatosnak kell lenni a hallócső orrgarat-nyílásának károsodásával, mivel annak égése a galvanizálás és a lézeres besugárzás során hegesedést okozhat, ami súlyos következményekkel járhat a középfülben. A galvanokaustika ellenjavallt a középső orrkagyló hipertrófiája esetén a középső orrjárat károsodásának és fertőzésének kockázata miatt.

Az alsó orrkagyló elülső vagy hátsó végének, valamint a középső orrkagyló rostos vagy polipos hipertrófiája esetén konchotómát, vágóhurkot vagy orrollót alkalmaznak.

Előrejelzés

A prognózis általában jó, de súlyosbodhat, ha szövődmények lépnek fel.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]