Bélközi és szubdiafragmatikus tályogok

Lényegében a gennyes peritonitis korlátozott formái a gennyes gyulladás extragenitális gócaira utalnak.

[ 1 ], [ 2 ]

Az interintesztinális tályogok okai

A méh függelékeiben gennyes képződményekkel rendelkező betegeknél, különösen hosszan tartó, kiújuló lefolyás esetén, a folyamat következő aktiválódásával (súlyosbodása) mikroperforációk léphetnek fel. Ritka esetekben diffúz hashártyagyulladás alakul ki (adataink szerint az összes perforáció legfeljebb 1,9%-a). Gyakrabban a gennyes folyamat korlátozott, ami számos okból adódik: először is a hashártya hatalmas felszívódási, váladékozási és plasztikus tulajdonságai miatt, amelyek képesek semlegesíteni bizonyos mikroorganizmusokat; másodszor a fibrinveszteség és az összenövések kialakulása következtében, harmadszor pedig a cseplesz „egészségügyi” szerepe miatt, amely a baktericid és fagocita mellett „korlátozó” funkciókat is ellát.

[ 3 ]

Az interintesztinális tályogok tünetei

1. A betegeknek van anamnézisük és a kismedencei szervek gennyes gyulladásának minden klinikai tünete, de nem szabad elfelejteni, hogy a gennyes-infiltratív folyamat remissziója alatt, és különösen palliatív drenázs műtétek alkalmazásakor, a nőgyógyászati vizsgálat során a tapintási adatok szűkösek lehetnek, ami egyáltalán nem jelenti azt, hogy a bélrendszeri tályog nőgyógyászati jellege kizárt. Ilyen esetekben az anamnézis alapos gyűjtése kulcsfontosságú a betegség kialakulásának megállapításához.
2. A remissziós stádiumban az interintesztinális tályogokat gyengeség, székrekedésre való hajlam és hosszan tartó, gennyes krónikus mérgezés tünetei jellemzik.
3. Az akut stádiumban a betegeket a hasüreg mesogastrikus részeiben lokalizálódó fájdalom zavarja, amelyet átmeneti bélbénulás vagy részleges bélelzáródás, valamint a hőmérséklet emelkedése és egyéb gennyes mérgezési jelenségek kísérnek.

Nőgyógyászati vizsgálat során a betegeknél általában egyetlen konglomerátumot találnak, amely a kismedencét és a hasüreg egy részét foglalja el. A konglomerátum mérete elérheti a 25-30 cm átmérőt. A vizsgálat során meghatározzák a képződmény korlátozott mozgékonyságát vagy gyakrabban teljes mozdulatlanságát, az éles kontúrok hiányát, egyenetlen állagát (sűrűtől a kemény-rugalmasig) és érzékenységét. Exercizáció esetén az infiltrátum mérete megnő, és éles helyi fájdalom jelentkezik.

A szubfrén tályog tünetei

1. A betegeknek a kórtörténetük és a medenceüregben kialakult bonyolult, gennyes gyulladásos folyamat minden klinikai tünete van.
2. Azoknál a betegeknél, akiknél az egyoldalú, gennyes tubo-petefészek képződmények jelentkeznek a függelékekben, az érintett oldalon mindig kialakul egy szubdiafragmás tályog.
3. Itt mellkasi fájdalmak jelentkeznek, melyeket reaktív mellhártyagyulladás okoz. A fájdalom intenzitása változó, leggyakrabban húzó jellegű, a nyakba, a lapockába, a vállakba sugárzik, és belégzéssel, mozgással fokozódnak.
4. Rekeszizom alatti tályog esetén a beteget háton vagy oldalt (az érintett oldalon) kell felvenni, felsőtestét megemelve.
5. Jellemző jellemzője a Duchenne-jel, vagy paradox légzési szindróma, amikor a hasfal az epigasztrikus régióban belégzéskor behúzódik, kilégzéskor pedig kiáll.
6. Mély lélegzetvételkor a betegek fájdalmat tapasztalnak a bordaív területén (IX, X, XI bordák), valamint a bordaközi terek visszahúzódását ezeken a területeken (Litten tünete).
7. Bizonyos esetekben fájdalom jelentkezik a nyakban - a rekeszizom idegének vetületének területén (Mussi tünete).

Az interintesztinális tályogok diagnózisa

Az echográfia során a tályogképződés nélküli hasi infiltrátumok a következő echográfiai jellemzőkkel rendelkeznek: szabálytalan alakú, tiszta kapszula nélküli, echopozitív képződmények, amelyek a környező szövetekhez képest csökkent echogenitással rendelkeznek a megnövekedett hidrofilitás miatt; a beszűrődésekben bélhurkok, különböző lokalizációjú kóros gennyes struktúrák és idegen testek azonosíthatók.

Az abszcisszió során maguk az infiltrátumok szerkezete heterogénné válik (a fő echo-pozitív struktúrák hátterében egy vagy több cisztás képződményt határoznak meg, amelyek tiszta kapszulával és heterogén folyadéktartalommal rendelkeznek, ami a gennyes váladék felhalmozódását tükrözi).

Az interintesztinális tályogok echográfiai jelei a kapszulázott echo-negatív képződmények jelenléte a megfelelő vetületben (a bélhurkok területén), echo-pozitív kapszulával és folyékony heterogén tartalommal.

A CG és az NMR rendkívül informatív diagnosztikai módszerek, amelyeket összetett esetekben kell alkalmazni. A CT informatív értéke egyetlen interintestinális tályog esetében 94,4%, több tályog esetében pedig 94,7%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A szubfrén tályog diagnózisa

A szubrekeszizom tályog echográfiai kritériuma egy tokos echo-negatív képződmény jelenléte, amely echo-pozitív kapszulával és folyékony, heterogén tartalommal rendelkezik, és a megfelelő nyúlványban (szubrekeszizom régió) lokalizálódik. A hasüregben kiterjedt adhéziós folyamat figyelhető meg, a gennyes függelékképződmények további azonosítása segíti a differenciáldiagnózist.

A röntgenvizsgálat elsődleges fontosságú a helyes diagnózis felállításához. Rekeszizom alatti tályog esetén a rekeszizom magas pozíciója figyelhető meg, és az érintett oldalon a rekeszizom kupolájának teljes mozdulatlansága figyelhető meg. Bizonyos esetekben a rekeszizom paradox mozgása figyelhető meg: mély belégzéskor felemelkedik, kilégzéskor pedig lesüllyed. Előfordul, hogy függőleges helyzetben lévő betegnél a rekeszizom alatt különböző méretű gázbuborék észlelhető, amely a folyadék vízszintes szintje felett helyezkedik el. Amikor a nő megváltoztatja a helyzetét vagy oldalra hajol, a folyadék vízszintes szintje megmarad. Bal oldali lokalizáció esetén a rekeszizom alatti tályog röntgendiagnosztikája nehezebb a gyomorban lévő gázbuborék jelenléte miatt. Ezekben az esetekben célszerű nagy mennyiségű bárium-szulfát orális adagolásával vizsgálatot végezni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Az interintesztinális tályogok műtéti elvégzésének jellemzői

1. Célszerű kiterjeszteni az elülső hasfal bemetszését.
2. A vékonybél hurkai közötti összenövéseket csak éles eszközökkel szabad szétválasztani, ilyenkor a tályogokat kiürítik. A tályogüreg falainak alapos revíziója szükséges, azaz a bélfal és a bélfodrozódás destruktív változásainak mértékének meghatározása.
3. A bél szerózus és izomrétegeinek apró hibáit úgy szüntetik meg, hogy konvergáló szerózus-szerózus vagy szerózus-izom varratokat alkalmaznak keresztirányban, Vicryl No. 000-tel egy atraumatikus béltűn. Kiterjedt hiba vagy a bélfal, beleértve a nyálkahártyát is, teljes pusztulása esetén a bél egészséges területeken történő reszekcióját jelzik oldalirányú vagy vég-oldali anasztomózis alkalmazásával.
4. A bélelzáródás megelőzése, a kiürítési és reparációs feltételek javítása, valamint a vékonybélkacsok közötti kiterjedt összenövések esetén a műtét végén a vékonybél transznazális intubációját kell végezni szondával. Bélreszekció esetén ez az eljárás a szonda anasztomózis területén túli bevezetésével kötelező.
5. A transzvaginális drénezés mellett további 8 mm átmérőjű dréneket helyeznek be transzabdominálisan a mesogastricus régióban található ellennyílásokon keresztül az APD elvégzéséhez.
6. A bél motoros funkciójának szabályozása érdekében a posztoperatív időszakban hosszú távú epidurális érzéstelenítést alkalmaznak.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

A szubdiafragmás tályogokkal rendelkező betegek műtéti beavatkozásainak jellemzői

1. Célszerű a hasfal elülső részének bemetszését tovább kiterjeszteni.
2. A tályog teljes eltávolításához nemcsak a tapintásos vizsgálatot, hanem a szubdiafragmatikus tér alapos vizuális felülvizsgálatát is el kell végezni.
3. A transzvaginális mellett az érintett oldalon transzabdominális drént is bevezetnek a mezo- és epigasztrikus régiókban található ellennyílásokon keresztül APD elvégzéséhez.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]