Nyelőcső sérülések: diagnózis és kezelés

A nyelőcső-sérülések ritka, de rendkívül veszélyes állapotok, amelyek során a nyelőcső falának integritása károsodik, és a környező tereket (nyak, mediastinum, pleurális és hasüreg) nyállal, étellel és mikrobiotával szennyezi. A sérülések közé tartozik a spontán perforáció (Boerhaave-szindróma), az iatrogén sérülések (leggyakrabban endoszkópia során), valamint a nyak, mellkas vagy has tompa vagy áthatoló traumája miatti traumás sérülések. A korai diagnózis és az időben történő kezelés meghatározza a kimenetelt: akár 24 órás késés is jelentősen növeli a mediastinitis, a szepszis és a halál kockázatát. [1]

Az utóbbi években a taktika kíméletesebbé és multidiszciplinárisabbá vált: bizonyos esetekben nem sebészeti kezelést és endoszkópos módszereket (klipszelés, stent beültetés, vákuumterápia) alkalmaznak. Ha azonban a kritériumok nem teljesülnek, azonnal sebészeti beavatkozást végeznek, beleértve a revíziót, a defektus összevarrását és a kiterjedt drénezést. A választás a repedés helyétől, időtartamától, méretétől, a szennyeződés mértékétől és a beteg állapotától függ. A nemzetközi irányelvek hangsúlyozzák: ha a biztonságos konzervatív kezelés feltételei nem teljesülnek, korai műtét javasolt. [2]

A leggyakoribb ok a diagnosztikai vagy intervenciós endoszkópia során fellépő iatrogén perforáció; a hányás/megnövekedett intraluminális nyomás okozta spontán ruptúrák a következő leggyakoribbak, ezeket a lényegesen ritkább traumás sérülések követik. Endoszkóposan összefüggő defektusok esetén az elsődleges endoszkópos lezárás bizonyítottan rendkívül hatékony a kisebb defektusok esetén, csökkentve a „nagyobb” műtétek szükségességét. [3]

A Boerhaave-szindróma egy különálló, kritikus állapot, amelyet a fulmináns mediastinitis okoz: minél korábban állítják fel a diagnózist és sikerül lezárni/drezenzálni, annál magasabb a túlélési arány. A jelenlegi áttekintések a korai széles spektrumú antibiotikum-kezelést (anaerob és meticillin-rezisztens staphylococcusok ellen, szükség szerint), a forráskontrollt és a táplálási támogatást hangsúlyozzák. [4]

Kód az ICD-10 és ICD-11 szerint

Az ICD-10-ben a nyelőcső-sérüléseket a nyelőcsőbetegségek és sérülések szakaszaiban kódolják: K22.3 "Nyelőcsőrepedés", T28.1 "A nyelőcső maró égése" (maró sérülések esetén), valamint a sérülések helyén és mechanizmusán alapuló kódok (S11.2 - nyílt nyaki seb szervkárosodással, S27.8 - egyéb mellkasi sérülések, T81.2 - iatrogén perforatív szövődmény - a helyzettől függően). Vérzés és mediastinitis esetén a megfelelő szövődményeket adják hozzá. A gyakorlatban a kódok olyan kombinációját választják, amely mind az okot, mind a következményeket tükrözi. [5]

Az ICD-11-ben az alappozíciók a DB31.0 „Nyelőcsőrepedés”, a DB31.1 „Nyelőcsőperforáció”, a termikus/kémiai sérülések esetében pedig külön kategóriák vannak a sérülésekre és a toxikus hatásokra. A posztkoordinációs rendszer lehetővé teszi a tartalom hozzáadását: etiológia (iatrogén, traumás, spontán), lokalizáció (nyaki, mellkasi, hasi), a kezdettől eltelt idő, szövődmények (mediastinitis, mellhártyagyulladás, szepszis). Ez javítja a klinikai és statisztikai pontosságot. [6]

1. táblázat. Gyakran használt kódok

Osztályozás	Kód	Név	Mikor kell használni
BNO-10	K22.3	Nyelőcső repedés/perforáció	Boerhaave-szindróma, trauma, iatrogén perforáció
BNO-10	T81.2	Iatrogén szervperforáció	Az eljárások szövődményei esetén
BNO-11	DB31.0/DB31.1	Nyelőcső repedés/perforáció	Utókoordinációval a lokalizáció és a szövődmények szempontjából
BNO-10/11	További szövődménykódok	Mediastinitis, empyema, szepszis	A teljes klinikai kép érdekében

Járványtan

A nyelőcső perforációja ritka, a becslések szerint évente körülbelül 3 eset fordul elő 1 000 000 lakosból. A halálozási arány azonban továbbra is magas, és a diagnózis időszerűségétől függ. A perforációk többsége ma iatrogén, endoszkópos beavatkozásokkal összefüggő, míg a spontán és valóban traumás perforációk kisebbséget alkotnak. [7]

A halálozási arány széles skálán mozog: a modern sorozatok és áttekintések körülbelül 10-25%-os tartományt mutatnak, késői megjelenés és súlyos szepszis esetén pedig még magasabbat. A defektus időben történő lezárása és a drénezés drámaian javítja az eredményt; a késői diagnózis a fő kedvezőtlen tényező. [8]

A tompa/áthatoló traumával járó áldozatok traumás (nem iatrogén) sérülései ritkák – a sérültek töredék százalékát teszik ki; tompa traumával a kórházi kezelések becsült előfordulása ≈0,06%, áthatoló traumával pedig ≈0,6%. Gyermekeknél a traumás nyelőcső-repedés ritka előfordulás (a mellkasi sérülések kevesebb mint 1%-a). [9]

A nemzeti nyilvántartások és felmérések azt mutatják, hogy a nem cirrózisos, „spontán” ruptura (Boerhaave-szindróma) előfordulása alacsony, de a mediastinitis gyorsan kialakul és meghatározza a kimenetelt; az intenzív ellátás hangsúlyozza a korai antibiotikum-terápia és a forráskontroll szükségességét. [10]

2. táblázat. Epidemiológiai mérföldkövek

Indikátor	Fokozat
Perforáció előfordulása	≈3/1 000 000/év
Az iatrogén okok aránya	A leggyakoribb ok a modern korban
Halálozás (modern adatok)	~10-25% (későbbi diagnózis esetén magasabb)
Nyelőcső-sérülés előfordulása tompa/penetráló traumában	~0,06% / ~0,6%-a kórházi kezeléseknek

Okok

Iatrogén sérülések diagnosztikai és terápiás endoszkópia (szűkületek tágítása, idegentest eltávolítása, endoszkópos preparálás), valamint a kardia/nyelőcső sebészeti beavatkozásai során fordulnak elő. A kockázat súlyos gyulladással, szűkületekkel és összetett beavatkozásokkal nő. Az európai irányelvek kisebb defektusok esetén az elsődleges endoszkópos lezárást javasolják. [11]

A spontán ruptura perforációja (Boerhaave-szindróma) a garat-nyelőcső szakasz záródása miatti hányás/erőlködés közbeni hirtelen intraluminális nyomásnövekedéssel jár. Klasszikusan a ruptura a disztális baloldali mellkasi nyelőcsőben lokalizálódik, és gyorsan mediastinitissel és mellhártyagyulladással szövődményez. [12]

A traumás nyelőcső-sérülések a nyak és a mellkas áthatoló sebeivel, valamint a fal megrepedésével vagy a csatlakozási szinten bekövetkező avulzióval járó nagy energiájú tompa traumával fordulnak elő. Ritkaságuk és gyenge korai jeleik miatt könnyen nem észlelhetők; magas gyanúindex szükséges. [13]

A ritkább okok közé tartoznak a kémiai égések, idegentestek, tumoreróziók, barotrauma lélegeztetés közben, valamint a posztoperatív varrat-/anasztomótikus szivárgások. Ezek a forgatókönyvek egyéni kezelést igényelnek, figyelembe véve a szövetek életképességét és a szennyeződés mértékét. [14]

Kockázati tényezők

Az iatrogén perforáció kockázati tényezői közé tartoznak a szűkületek, a nagy divertikulumok, a súlyos oesophagitis, a sugárkezelés utáni fibrózis és a technikailag kihívást jelentő endoszkópos beavatkozások. A beteg viselkedése is fontos: az idegentest eltávolítása során mutatott együttműködés hiánya és az aspiráció magas kockázata növeli a szövődmények valószínűségét, és szükségessé teszi a légutak védelmét. [15]

A Boerhaave-szindróma kialakulásához hozzájárulhatnak a súlyos hányásos epizódok (beleértve az alkohol okozta hányást is), a túlevés és a hasűri nyomás hirtelen emelkedése. A társbetegségek és az immunhiányos állapotok bonyolítják a betegség lefolyását és növelik a szepszis kockázatát. [16]

Trauma esetén a kulcsfontosságú tényezők a mechanizmus (kés/lövési sérülések a nyakon/mellkason, mellkasi kompresszióval járó közlekedési balesetek), valamint az esetlegesen felmerülő légúti és érrendszeri sérülések. A késői felismerés mediastinitishez és empyemához vezet. [17]

Végül, a késői megjelenés és a jelentős kontamináció független tényezők a konzervatív/endoszkópos stratégiák sikertelenségében, és előrejelzői a műtét szükségességének. A nemzetközi irányelvek ezt kifejezetten jelzik a taktika kiválasztásakor. [18]

3. táblázat. Kockázati tényezők és mellékhatások

Helyzet	Kockázat/jel
Szűkület, sugárterápia, komplex endoterápia	Iatrogén perforáció
Súlyos hányás, túlevés	Boerhaave-szindróma
Szúrt/lőtt seb a nyakon/mellkason	Traumás sérülés
Késés >24 óra, szepszis, kiterjedt szennyeződés	A konzervatív taktikák kudarca

Patogenezis

A nyelőcsőfal szerkezete (szeróza hiánya, viszonylag gyenge oldalsó vérellátás) sebezhetővé teszi: repedés esetén a tartalom gyorsan megfertőzi a nyelőcső körüli tereket és a mediastinumot. Az intraszisztémás gyulladás gyorsan szepszissé alakul, különösen a mellhártyával összeköttetésben álló disztális repedések esetén. Ezért a korai lezáró beavatkozás és a megfelelő drenázs kulcsfontosságú. [19]

A Boerhaave-szindróma kialakulásának mechanizmusa a barotrauma: a „zárt” felső zónára nehezedő hirtelen nyomáscsúcs az összes réteg teljes repedését okozza, leggyakrabban a bal oldali posterolaterális falon. A gyomortartalom, az enzimek és a mikrobiota kombinációja nekrotizáló mediastinitist okoz. Azonnali kezelés nélkül a halálozási arány nagyon magas. [20]

Iatrogén sérülések esetén a spektrum a nyálkahártya mikrodefektusaitól a teljes vastagságú perforációkig terjed. A kisebb defektusok „tiszta” körülmények között és korai felismerés esetén sikeresen lezárhatók klipekkel/stentekkel; a nagy és szennyezett defektusok műtéti beavatkozást igényelnek. A döntő tényezők a méret, a szélek életképessége, a proximális nyomás és a megbízható retrakció képessége. [21]

A traumás sérülések gyakran légúti/érrendszeri sérülésekkel kombinálódnak, ami súlyosbítja a szöveti ischaemiát és kontaminációt. A megfelelő sebészeti megközelítés és drénezés csökkenti a flegmon és az empyema kockázatát. [22]

Tünetek

A klasszikus Mackler-triász (hányás, mellkasi fájdalom, bőr alatti emfizéma) nem mindig jelentkezik Boerhaave-szindrómában. Gyakoribb tünetek közé tartozik az akut mellkasi/hátfájdalom, a tachycardia, a láz és a nehézlégzés; nyaki sebek esetén nyakfájás, dysphagia, rekedtség és szöveti krepitáció is megfigyelhető. Hányásos epizódokat követően a betegeknél fontos a magas gyanúindex. [23]

Iatrogén perforáció esetén a beavatkozás alatt vagy közvetlenül utána gyakran tünetek jelentkeznek: hirtelen fájdalom, alacsony vérnyomás, bőr alatti emfizéma, vérköpés; néha a tünetek homályosak és órákon vagy napokon belül jelentkeznek. Az endoszkópia utáni gyanús tüneteket perforációként kell értelmezni, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik. [24]

Trauma esetén a „vörös jelzések” közé tartozik a nyelőcső esetleges sérülésének területén fellépő seb, a vérköpés, a fájdalmas nyelés, a nyálfolyás, valamint a röntgenfelvételeken látható pneumomediastinum/pneumothorax. A betegek kezdetben „stabilnak” tűnhetnek, ami a diagnózis késéséhez vezethet. [25]

A késői tünetek közé tartozik a mediastinitis, a pleurális empyema, a szepszis és a sokk. A hányás vagy endoszkópia után jelentkező mellkasi fájdalom és láz azonnali képalkotó vizsgálatot igényel. [26]

4. táblázat. Lokalizációs tippek

Lokalizáció	Tipikus jelek
Nyaki gerinc	Nyakfájás/duzzanat, nyelési nehézség, krepitáció
Mellkasi régió	Retrosternális fájdalom, tachycardia, dyspnoe
Szupradiafragmatikus/abdominális	Fájdalom az epigastriumban/bal hypochondriumban, bal oldali hydropneumothorax

Osztályozás, formák és szakaszok

Okok: iatrogén, spontán (Boerhaave), traumás (tompa/penetráló), posztoperatív, maró. Ez az osztályozás segít megjósolni a szennyeződés mértékét és a szövetek életképességét. [27]

Elhelyezkedés szerint: nyaki, mellkasi és hasi sérülések. A megközelítés megválasztása és a drenázs mértéke közvetlenül függ a repedés szintjétől. A nyaki sérülések gyakran korlátozott beavatkozást és drenázst tesznek lehetővé, míg a mellkasi sérülések potenciálisan veszélyesebbek. [28]

Időzítés szerint: korai (legfeljebb 24 óra) és késői (24 óra után) – kritikus a taktika megválasztása szempontjából (korai megjelenés esetén nagy az elsődleges varrás esélye). Késői megjelenés esetén gyakrabban van szükség kiterjesztett műtétre és/vagy aktív drenázzsal járó stent beültetésre. [29]

A szennyeződés mértéke/súlyossága szerint: nincs/minimális szivárgás (konzervatív/endoszkópos taktika jelöltjei) vs. súlyos mediastinitis/empyema (műtét indikációi). [30]

5. táblázat. A taktika kiválasztásának gyakorlati osztályozása

Bázis	Kategóriák	Jelentés
Ok	Iatrogén / spontán / traumás	Kezelési profil
Lokalizáció	Nyak / mellkas / has	Sebészeti megközelítés
Idő	≤24 óra / >24 óra	Az elsődleges varrás esélye
Környezetszennyezés	Minimális / hangsúlyos	Konzervatív/endoszkópos vs. sebészet

Komplikációk és következmények

Kezelés nélkül a perforáció gyorsan mediastinitishez, empyemához, szepszishez és többszervi elégtelenséghez vezet. Még a modern kezelés mellett is jelentős szövődményarányt és halálozást regisztrálnak, különösen késői diagnózis esetén. [31]

Endoszkópos/sebészeti zárás után varratszakadás, stentvándorlás, szűkületek és dysphagia léphet fel. A rendszeres monitorozás, képalkotás és endoszkópos vizsgálatok lehetővé teszik a problémák időben történő azonosítását és a megfelelő kezelési módok beállítását (tágítás, stentcsere, revízió). [32]

A nyaki sérülések szövődményei közé tartozik a nyaki cellulitisz, a visszatérő gégeideg károsodása (rekedtség) és a sipolyok. A megfelelő drenázs és az antibiotikum-terápia csökkenti ezeket a kockázatokat. [33]

A táplálkozási alultápláltság gyakori következmény: a korai enterális vagy parenterális táplálás javítja az eredményeket, különösen akkor, ha a szájon át történő táplálást hosszú ideig nem tartják be.[34]

Mikor kell orvoshoz fordulni

Súlyos hányás, endoszkópia, idegentest-belélegzés vagy mellkasi/nyaki trauma után jelentkező bármilyen éles mellkasi/nyaki fájdalom azonnali kórházi kezelést igényel. A légszomj, láz, bőr alatti emfizéma és vérköpés fokozza a perforáció gyanúját. [35]

Endoszkópia után a fájdalmat, a nyelési nehézséget és a lázat azonnal jelenteni kell az orvosnak. A hiba korai felismerése lehetővé teszi az endoszkópos lezárást és elkerüli a nagyobb műtétet. [36]

Egy áthatoló nyaki/mellkasi sebbel rendelkező beteget potenciálisan nyelőcső-sérülésnek kell tekinteni, amíg azt ki nem zárják – képalkotó vizsgálat és szakorvosi csapattal való konzultáció szükséges.[37]

A kezelés utáni elbocsátáskor a beteget „vészjelzések” veszik körül: láz, fokozott fájdalom, hidegrázás, gennyes váladékozás és visszatérő nyelési nehézség/hányás. Ezeket újra kell értékelni. [38]

Diagnosztika

1. lépés. Klinikai vizsgálat és légútvédelem. Perforáció gyanúja esetén a kezdeti vizsgálatot az újraélesztési elvek alapján végzik el: a légút biztosítása, hemodinamikai stabilizálás és korai antibiotikumok. Az aspiráció és idegentest-belélegzés veszélyének kitett betegeknél azonnal intubációt fontolóra vesznek. [39]

2. lépés. Kontrasztanyagos CT-vizsgálat. Ez az elsődleges vizsgálat perforáció gyanúja esetén: azonosítja a pneumomediastinumot, a kontrasztanyag szivárgását, valamint a folyadékot/gázt a pleurában és a retroperitoneumban, felméri a gyulladás mértékét, és segít a hozzáférés és a drenázs megtervezésében. Nyak- és mellkasi traumák esetén ez a leggyorsabb és leginformatívabb vizsgálat. [40]

3. lépés. A nyelőcső kontrasztanyagos röntgenvizsgálata. Stabil beteg esetén vízben oldódó kontrasztanyagot alkalmaznak; ha a teszt negatív és nagy a klinikai valószínűsége, néhány óra múlva megismétlik a vizsgálatot, vagy báriumot használnak (óvatosan). Ez a módszer feltárja a szivárgás helyét és méretét, és segít a klipezés/stent beültetésének megtervezésében. [41]

4. lépés: Diagnosztikai endoszkópia. Tapasztalt kezekben lehetővé teszi a defektus megerősítését, a szélek életképességének felmérését, és ha lehetséges, azonnali terápiás lezárást és drenázst (pl. endonaszogastrikus szonda behelyezése a defektus vonalán túl, stent, klipek vagy vákuumrendszer behelyezése). Ez a választott eszköz a korai felismerésű iatrogén defektusok esetén. [42]

5. lépés. Laboratóriumi és kapcsolódó vizsgálatok. Gyulladásos markerek, szervfunkciók, vérgázelemzés. Boerhaave-szindróma esetén célzott antimikrobiális bevonat tenyésztés után. Trauma esetén a kapcsolódó elváltozások párhuzamos keresése multispirális komputertomográfiával. [43]

6. táblázat. Diagnosztikai módszerek és szerepük

Módszer	Mit ad?	Amikor különösen hasznos
CT kontrasztanyaggal	Szivárgás, levegő/folyadék, előfordulás	Perforáció gyanúja, trauma
Kontrasztanyagos röntgen	Szivárgás helye/mérete	Endoterápia tervezése
Endoszkópia	Megerősítés + kezelés	Iatrogén rendellenességek, korai stádiumok
Laboratóriumi/kultúrák	Szepszis, az antibiotikumok kiválasztása	Boerhaave-szindróma, késői esetek

Differenciáldiagnózis

Az akut mellkasi fájdalom szindrómát el lehet különíteni az akut koszorúér-szindrómától, az aorta-disszekciótól, a tüdőembóliától, az akut hasnyálmirigy-gyulladástól és a fekélyperforációtól. A gyors szívmarkerek és a CT-angiográfia segítenek megkülönböztetni az életveszélyes állapotokat. [44]

A perforációt a lézió mélysége és a mediastinitis/pneumomediastinum jelei különböztetik meg a Mallory-Weiss-sérüléstől (nyálkás repedés a cardia területén). Az endoszkópia megoldja a problémát, és gyakran terápiás hatású a Mallory-Weiss-sérülés esetén. [45]

Az idegen testek és az ételberagadások perforáció nélkül is okozhatnak fájdalmat és nyelési nehézségeket; azonban a hosszan tartó késlekedés növeli a felfekvés és a repedések kockázatát, ezért az endoszkópos eltávolítást és a légút védelmét késedelem nélkül el kell végezni [46].

Traumás betegeknél fontos a gége, a légcső, a pajzsmirigy és a nagy erek együttes sérüléseinek keresése; a multimodális képalkotás és a rugalmas bronchoszkópia, ahol indokolt, megakadályozza a veszélyes kombinációk kihagyását. [47]

7. táblázat. Mi segít megkülönböztetni a hasonló forgatókönyveket?

Állami	A megkülönböztetés kulcsa
ACS/aorta disszekció/tüdőembólia	EKG, troponinok, CT angiográfia
Mallory-Weiss	Felületes nyálkahártya-ruptúra mediastinitis nélkül
Idegen test	Endoszkópia, ha késik - felfekvés/repedés veszélye
Kombinált nyaki sérülések	Nyak/mellkas CT-vizsgálata, bronchoszkópia szükség szerint

Kezelés

A stratégia újraélesztési intézkedésekkel kezdődik: légzés- és hemodinamikai stabilizálás, fájdalomcsillapítás, széles spektrumú antibiotikumok aerob/anaerob lefedettséggel (pl. piperacillin/tazobaktám vagy karbapenem ± veszélyeztetett meticillin-rezisztens szer), protonpumpa-gátlók és orális fogamzásgátlók. A korai forráskontroll – sebészeti vagy endoszkópos – kritikus fontosságú a mediastinitis (különösen a Boerhaave-szindróma) halálozásának csökkentése érdekében. [48]

A nem műtéti kezelés kritériumai közé tartozik a korai felismerés, a kis defektus, az életképes szélek, a lamináris kiáramlás masszív szennyeződés nélkül, a megbízható retrakció lehetősége (a defektustól disztálisan elhelyezett szonda) és a klinikai stabilitás. Az ilyen betegeket CT/radiográfiai vezérlés mellett kezelik, táplálási támogatással (enterálisan, a ruptúrától disztálisan vagy parenterálisan) és az eszkalációra való felkészültséggel. A kudarc legkisebb jelére át kell térni a műtétre. [49]

Az endoszkópos zárás a standard módszer iatrogén defektusok esetén: klipszelés (csatornán átvezető klipszek <10 mm esetén, szonda feletti klipszek >10 mm esetén), fedett, öntáguló fémsztentek nagy/kiterjedt szivárgások esetén, endoszkópos vákuumterápia (eVAC) üregek és szivárgások esetén. A technika megválasztása a defektus méretétől és a szennyeződéstől függ; a technikák kombinációi elfogadhatók. [50]

A Boerhaave-szindróma agresszív megközelítést igényel: ha a beteg nem felel meg a konzervatív kezelés szigorú kritériumainak, korai műtét (lehetőleg az első néhány órán belül) javasolt. A lehetőségek közé tartozik a defektus varrása megerősítéssel (pleurális/csepleszt/izomátültetés) és kiterjedt drenázs, thoracoszkópos/laparoszkópos megközelítések a rendelkezésre álló szakértelemmel; szövetkárosodás esetén reszekció/elterelés, majd rekonstrukció. Endoszkópos technikák is lehetségesek gondosan kiválasztott esetekben. [51]

A traumás sérülések gyakran sebészeti taktikát igényelnek: nyaki lokalizációban - revízió cervicotomiával, a defektus két rétegben történő összevarrásával és drenázzsal; mellkasi lokalizációban - thoracotomia/thoracoszkópia a pleura/mediastinum varrásával és drenázsával; ha ez nem lehetséges - elterelés (nyelőcső-elvezetés) és táplálás jejunostomián keresztül. Az alapelvek egyetemesek: feltárás, sebtisztítás, lezárás, a varratok megerősítése, megfelelő drenázs. [52]

A stentek hasznosak hosszabb repedések és szivárgások esetén, különösen akkor, ha a szövet életképes és a szennyeződés kontrollált. Fontos a megfelelő átmérő/hossz kiválasztása, a rögzítés biztosítása és a migráció monitorozása; rendszeres kontrollvizsgálatokat végeznek, és az inkubációs időszak általában több hét, amíg az epithelializáció meg nem történik. A stenttel segített drénezéssel kombinálva növeli a sikert. [53]

Az endoszkópos vákuumterápia (eVAC) rendkívül hatékonynak bizonyult üregek és krónikus szivárgások esetén: egy vákuumhoz csatlakoztatott szivacsot helyeznek a defektus lumenébe, és rendszeresen cserélik. Ez a módszer serkenti a granulációt és a tisztítást, csökkentve a bakteriális terhelést; gyakran kombinálják drenázzsal és antibiotikumokkal. [54]

Antibiotikumos és gombaellenes terápia. Mediastinitis esetén széles körű lefedettséggel kell kezdeni (aerob/anaerob; a kockázatnak megfelelően meticillin-rezisztens anti-komponens), majd tenyésztési eredmények alapján deeszkalációt kell végezni. Hosszan tartó szivárgások és stentek esetén a klinikai indikációk alapján gombaellenes profilaxisra lehet szükség. Az időtartam egyénre szabott, a klinikai eredmények és a követéses vizsgálatok alapján. [55]

Táplálás és támogatás. Előnyben részesítendő a sérülés helyétől distalisan elkezdett korai enterális táplálás (jejunostomia/nasojejunális szonda); ha ez nem lehetséges, parenterális táplálás ajánlott. A megfelelő táplálás felgyorsítja a gyógyulást és csökkenti a fertőzés kockázatát. A pulmonális fizioterápia és a fájdalomcsillapítás csökkenti a szövődményeket. [56]

Posztoperatív követés. A szivárgás megerősítésére sorozatos klinikai és képalkotó vizsgálatokat (CT/kontrasztanyagos vizsgálat) végeznek, és monitorozzák a gyulladás laboratóriumi markereit. Ha tartós szivárgás jeleit észlelik, mérlegelik a fokozást: ismételt endoszkópia, stentcsere, eVAC vagy revíziós műtét. Az orális adagolásra való korai áttérés csak dokumentált szivárgás után lehetséges. [57]

8. táblázat. Klinikai helyzetekben megválasztható taktika

Forgatókönyv	Előnyben részesített megközelítés	Alternatíva/kiegészítés
Enyhe iatrogén defektus, korai szülés, minimális szennyeződés	Endoszkópos klipzárás/OTS	Stent >20 mm-hez, eVAC üreghez
Boerhaave-szindróma a konzervatív kezelés kritériumai nélkül	Sürgősségi műtét + drenázs	Endoszkópos kezelés gondosan kiválasztott betegeknél
Traumás repedés (mellkasi)	Thoracoszkópia/thoracotomia, varrás, drenázs	Retraktzió/reszekció, ha életképtelen
Krónikus szivárgás/üreg	eVAC ± stent	Revíziós műtét sikertelenség esetén

Megelőzés

Az endoszkópia során a megelőzés magában foglalja a gondos műtét előtti kockázatértékelést (szűkületek, sugárterápia okozta fibrózis), a megfelelő eszközök és energiák kiválasztását, a légutak védelmét a magas aspirációs kockázatú betegeknél, valamint a defektusok azonnali lezárására vonatkozó tervet (klipek, stentek, endovaccum). A csapatképzés és az ellenőrzőlisták csökkentik a szövődmények előfordulását. [58]

A Boerhaave-szindróma kockázatának csökkentése magában foglalja a hányással összefüggő állapotok (alkohol okozta hányás, gyomor-bélhurut) korrigálását, a túlevés óvatosságát, és a hányás utáni fájdalom esetén az azonnali orvosi ellátást. Diszfágiában és ételbefagyásban szenvedő betegeknél a korai endoszkópos kezelés fontos a barotrauma elkerülése érdekében. [59]

Trauma esetén a megelőzés másodlagos: standardizált diagnosztikai algoritmusok a sürgősségi osztályon és a nyelőcsőben lévő sebek gyanújának magas indexe. A szisztémás intézkedések közé tartozik a gyors átszállítás egy olyan központba, ahol hozzáférés van endoszkópiához, mellkasi sebészethez és intervenciós radiológiához. [60]

A kezelés után a kiújulások és a szövődmények megelőzése magában foglalja a dohányzás és az alkoholfogyasztás abbahagyását, a reflux szabályozását, a gyógyulási időszak alatti kíméletes diéta betartását, a „vörös zászlók” felismerésének megtanulását és a kontrollvizsgálatok ütemtervének betartását. [61]

Előrejelzés

A prognózis a diagnózis felállításáig eltelt időtől és a forráskontroll megfelelőségétől függ. Korai felismeréssel és a defektus drénezéssel történő lezárásával a halálozás jelentősen alacsonyabb; késedelmes kezelés és súlyos mediastinitis esetén a halálozás elérheti a 20%-ot vagy többet. A multidiszciplináris megközelítés javítja az eredményeket. [62]

Az endoszkóposan zárt iatrogén kisebb defektusok általában súlyosabb következmények nélkül gyógyulnak. A Boerhaave-szindróma és a traumás ruptúrák azonban továbbra is magas kockázatú forgatókönyvek, amelyek agresszív kezelést és szoros megfigyelést igényelnek. [63]

Előfordulhatnak hosszú távú, tágítást igénylő szűkületek és nyelési nehézségek; megfelelő rehabilitációval ezek a problémák megoldhatók. Az életminőséget nagymértékben meghatározza a szájon át történő tápláláshoz való visszatérés gyorsasága és a visszatérő szivárgások hiánya. [64]

Az endoszkópos technológiák (vákuumterápia, továbbfejlesztett stentek, kombinált technikák) és a minimálisan invazív sebészet fejlődése bővíti azon betegek körét, akiket nagyobb traumatikus műtétek nélkül, a biztonság feláldozása nélkül lehet kezelni. [65]

9. táblázat. Mi befolyásolja leginkább az eredményt?

Tényező	Befolyás
Késleltetett diagnózis	Növeli a halálozási arányt és a szövődményeket
Forrásszabályozás (tömítés + vízelvezetés)	Csökkenti a szepszist és a halálozást
A szakítás oka	Iatrogén - jobb; Boerhaave/trauma - súlyosabb
Mediastinitis/empyema jelenléte	Rosszítja a prognózist és agresszív taktikát igényel

GYIK - Gyakran Ismételt Kérdések

Lehetséges-e a perforációt „műtét nélkül” kezelni?
Igen, ha a hiba kicsi, korán észlelik, a szövet életképes, és nincs jelentős szennyeződés. Ilyen esetekben az endoszkópos módszerek (klipek, stentek, vákuumterápia) gondos megfigyelés mellett hatékonyak. Ha a kudarc jelei mutatkoznak, műtétet fontolóra vesznek. [66]

Szükséges-e mindig nagyműtét Boerhaave-szindróma esetén?
Nem, de leggyakrabban igen: ha a konzervatív kezelés szigorú kritériumai nem teljesülnek, korai sebészeti varrás/drenázs ajánlott. Az endoszkópos kezelés kiválasztása rendkívül óvatos, és a központ tapasztalatától függ. [67]

Milyen antibiotikumokat adnak nyelőcső-repedés esetén?
Kezdetben széles körű aerob és anaerob kezelés (pl. piperacillin/tazobaktám vagy karbapenem) ajánlott, szükség szerint meticillin-rezisztencia elleni szerrel kiegészítve; a terápiát ezután a tenyésztési eredmények alapján deeszkalálják. Az időtartam egyénre szabott, és a klinikai képtől, valamint a forrás kontrolljától függ. [68]

Mennyi idő múlva lehet újra étkezni a kezelés után?
Szájon át történő táplálás csak dokumentált lezárás (kontrasztanyagos vizsgálat/CT, néha endoszkópia) után engedélyezett. Ezt megelőzően a defektustól distalisan enterális vagy parenterális táplálás ajánlott. [69]

Milyen veszélyekkel jár, ha valaki késik az orvosi vizsgálattal?
Minden óra késés növeli a mediastinitis, az empyema és a szepszis kockázatát, rontva a prognózist. Ha hányás, endoszkópia vagy sérülés után fájdalom jelentkezik, a legjobb, ha azonnal képalkotó vizsgálaton vesz részt. [70]