Nyelőcsőtuberkulózis

A nyelőcső tuberkulózisa rendkívül ritkán fordul elő, mivel a fertőzött köpet gyors átjutása nem járul hozzá a kórokozó rögzüléséhez a nyálkahártyában; továbbá a nyelőcső nyálkahártyája szegény a nyirokrendszerben, ami szintén nem járul hozzá az utóbbi fertőzéséhez.

[ 1 ], [ 2 ]

A nyelőcső-tuberkulózis okai

A nyelőcső-tuberkulózis minden esetben másodlagos betegség, amely a tüdőtuberkulózis szövődményeként, vagy a peribronchiális vagy tracheális nyirokcsomókból terjedő fertőzés következtében jelentkezik. A nyelőcső-tuberkulózis kialakulásához hozzájárulnak a horzsolások, a nyálkahártya maró folyadékkal történő égési sérülései, a szűkületek és a daganatok, amelyek kedvező feltételeket teremtenek a tuberkulózisfertőzés rögzüléséhez ezeken a területeken. Primer nyelőcső-tuberkulózis eseteit még nem írták le. A tuberkulózisfertőzés a nyelőcső falába többféle módon juthat be: hematogén, limfogén és a tüdőből származó fertőzött köpettel való közvetlen érintkezés révén.

A nyelőcső tuberkulózisa leggyakrabban a légcső bifurkációjának szintjén fordul elő (akár 50%-ban), valamivel ritkábban a nyelőcső felső és legkevésbé az alsó harmadában, és makroszkopikusan két formában írható le:

1. felületes vagy mélyebb, kis méretű, ovális alakú, vékony, egyenetlen szélekkel és halvány granulációval borított aljú fekélyek;
2. korlátozott vagy diffúz jellegű szklerotizáló infiltrátumok, amelyek megvastagodják a nyelőcső falát és szűkítik annak lumenét.

Kórosan megkülönböztetjük a nyelőcső-tuberkulózis miliáris, fekélyes és proliferatív formáit.

A miliáris forma rendkívül ritkán fordul elő, és a tuberkulózis generalizált miliáris formájában figyelhető meg. A miliáris kiütések a nyálkahártya alatt helyezkednek el, és tipikus szürke színű tuberkulózisos tuberkulózisok.

A fekélyes formát a légcső elágazásának szintjén történő lokalizáció jellemzi, és előfordulhat:

1. tipikus, egyetlen felületes, kagylós szélű és piszkosszürke aljú, gennyes folyadékot kiválasztó tuberkulózisos fekély formájában; a fekélyt gyakran apró, sárgás csomók veszik körül a fejlődés különböző szakaszaiban, egészen a fekélyekig;
2. Többszörös, különböző fejlődési stádiumú, összeolvadó, ovális alakú fekélyek formájában, melyek főtengelye egybeesik a nyelőcső tengelyének irányával. A fekély körül a nyálkahártya hiperémiás és beszűrődött. A fekélyek nem terjednek mélyebbre a submucosalis rétegnél, és nem érintik az izomréteget. Ritka esetekben, különösen az általános tuberkulózisfertőzés által legyengült, alacsony immunvédelmi szintű betegeknél, a fekélyek a nyelőcső minden rétegét érinthetik, nyelőcső-tracheális sipolyok kialakulásával.

A nyelőcső-tuberkulózis proliferatív formájában a tuberkulózisos granuloma általában a légcső elágazása felett helyezkedik el, gyorsan megnő és elzárja a nyelőcső lumenét, ami annak elzáródását okozza. Ebben a formában a tuberkulózisos granulomák hossza a belső felszín 1-12 cm-e, elhelyezkedésük szabályos és koncentrikus. A granulomák alatti nyelőcső falai megvastagodtak és szklerotizálódnak (szklerotikus forma), aminek következtében a nyelőcső lumene teljesen megszakad. A proliferatív folyamat a nyelőcsőfal teljes vastagságát érinti, és eléri a légcsövet és a mediastinumot, ezeket az anatómiai struktúrákat is érintve. A tuberkulózisos granuloma okozta szűkület felett a nyálkahártya általában halvány, hajlékony, felületes fekélyekkel borított.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A nyelőcső-tuberkulózis fejlődése

A nyelőcső-tuberkulózis, időben történő etiológiai kezelés hiányában, a nyelőcsőfal patomorfológiai változásainak terjedése és elmélyülése irányába fejlődik, gyakran a szomszédos szervek károsodásával, az általános állapot jelentős és gyors romlásával a dysphagia (táplálkozási disztrófia) és a szervezet általános toxikus károsodása miatt. A nyelőcső-tuberkulózis klinikai fejlődését súlyosbítják olyan szövődmények, mint a nyelőcső-tracheális sipolyok kialakulása, az aortafal eróziója (perforációja a beteg azonnali halálához vezet), hematogén tuberkulózisos agyhártyagyulladás stb.

A nyelőcső-tuberkulózis kezdeti formáinak prognózisa óvatos, nagymértékben függ a primer tuberkulózis súlyosságától, súlyosságától és lokalizációjától. Előrehaladott formákban, amelyek a nyelőcső kiterjedt és mély elváltozásaiban nyilvánulnak meg, a beteg kachexiájával és a primer folyamat progressziójával együtt, kedvezőtlen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A nyelőcső tuberkulózisának tünetei és klinikai lefolyása

Magát a nyelőcső-tuberkulózist nem jellemzik olyan kifejezett tünetek, mint például az akut vagy krónikus, nem specifikus nyelőcsőgyulladás, hanem főként a nyelőcső-lézió formája határozza meg. Így a fekélyek jelenlétét égő érzés és fájdalom kíséri nyeléskor, amely a nyelés közötti időközönként megszűnik. A szklerotikus formában a dysphagia dominál, ami rontja a beteg általános állapotát, mivel az elsődleges folyamat (a tüdőben, a nyirokcsomókban) a megfelelő táplálkozás lehetetlensége miatt súlyosbodik, ami az erő csökkenését és a szervezet általános ellenállásának csökkenését okozza. A proliferatív forma kezdeti szakaszában azonban a beteg általános állapota egy ideig kielégítő marad, a nyelés fájdalommentes, de aztán, ahogy a nyelőcső lumenének szűkül, és különösen a granulómák fekélyesedésével és szétesésével, súlyos spontán fájdalom és az általános állapot gyors romlása jelentkezik.

A nyelőcső fekélyes folyamatának progressziója a garat egyidejű tuberkulózisos fertőzésével a nyelési aktus éles zavarához és súlyos spontán fájdalom megjelenéséhez vezet, különösen éjszaka, amelyet a hagyományos fájdalomcsillapítók nem enyhítenek. Ezek a fájdalmak az egyik vagy mindkét fülbe sugároznak, és a szegycsont mögötti égő érzés kísér, amely nyeléskor fokozódik.

A nyelőcső-tuberkulózis diagnózisa

A nyelőcső-tuberkulózis diagnózisa nagyon nehéz, különösen a primer tuberkulózis lappangó formáiban, amely a nyelőcső-elváltozás forrása. A kezdeti stádiumban csak feltételezhető a betegség jelenléte. Bizonyos valószínűséggel csak nyelőcső-tükrözéssel állapítható meg, amelyet minden tüdőtuberkulózisban szenvedő, nyelési nehézségre panaszkodó betegnél el kell végezni. A nyelőcső-tükrözést, még fibroszkóp használata esetén is, nagy óvatossággal kell elvégezni, különösen a nyelőcső-elváltozás fekélyes-nekrotikus formáiban és a műszer előretolásának nehézségei esetén, mivel a nyelőcsőfal mély sérülései miatt perforáció és halálos vérzés lehetséges. Ilyen nehézségek esetén a nyelőcső-tükrözést nem szabad elvégezni, és a beavatkozás lehetetlenségének okát a kórtörténetben kell alátámasztani.

Sikeres nyelőcsőtükrözés esetén makroszkopikus jelei mutatkoznak a nyelőcsőfal károsodásának és a feltételezett nyelőcső-tuberkulózis formájának, és tuberkulózisos infiltrátumok biopsziáját végzik. Az epithelioid és óriássejtek kimutatása a biopsziában a kazeózus szuvasodás és a nyelőcsőszövet maradványai, valamint a genny neutrofiljei között megbízhatóvá teszi a nyelőcső-tuberkulózis diagnózisát.

Fekélyes formák esetén a kóros folyamat általában a nyelőcső középső és felső részében lokalizálódik, míg infiltratív-szklerotikus formák esetén a szerv alsó harmadában. Itt a nyelőcső falának jelentős megvastagodása, jellegzetes tuberkulózisos granulómák és szűkület alakul ki, amelyekben a nyelőcső lumenje nem haladja meg a több millimétert, és amelynek hossza elérheti a 10-12 cm-t. A biopszia a proliferatív-szklerotikus képződmények jelentős sűrűségét mutatja ki. A szűkület felett általában a nyelőcső tágulata észlelhető, amely ételmaradékokkal és gennyes tömeggel van tele. Néha, ha a tüdőben tuberkulózisos folyamat alakul ki, amely a nyelőcső közvetlen közelében fejlődik ki és átterjed arra, másodlagos elmozdulások és deformációk lépnek fel, amelyeket az elsődleges folyamat okoz.

A differenciáldiagnózist szifilisz és daganatok esetén végzik.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

A nyelőcső tuberkulózisának kezelése

A nyelőcső-tuberkulózis kezelése általános és helyi csoportba sorolható. Az általános kezelés magában foglalja specifikus tuberkulózisellenes gyógyszerek felírását, akárcsak a tuberkulózis más formáinál (aminoglikozidok: Kanamycin, Streptomycin, Rifabutin, Rifamycin, Rifampicin, PAS), valamint nem specifikus szerek (biológiailag aktív étrend-kiegészítők: Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) és vitaminok, valamint vitaminszerű szerek (Retinol, Ergokalciferol) felírását. Glikopeptidek (Capriomycin) és glükokortikoidok (hidrokortizon, dexametazon, metilprednizolon) és immunerősítő gyógyszerek alkalmazása is lehetséges.

A helyi kezelés nyelőcsőszkópiával általában nem hoz pozitív eredményt. A fekélyek ezüst-nitráttal vagy tejsavval történő kiégetése súlyosbítja a destruktív folyamatot, és ennek a kezelésnek a hosszú távú alkalmazása az érintett területek rosszindulatú elváltozásához vezethet. Súlyos fájdalom esetén szájon át novokaint, aneszteziint és kokaint írnak fel. Szklerotikus formákban a bougienage, amelyet az általános intenzív tuberkulózis elleni kezelés hátterében végeznek, pozitív eredményt ad. Bizonyos esetekben ideiglenes gasztrosztómiát alkalmaznak a nyelőcső nyelésének megakadályozására és a megfelelő táplálkozás biztosítására.