Optic-chiasmalis arachnoiditis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az optochiasmális arachnoiditis lényegében egy intrakraniális szövődménye egy fertőzésnek, amely áthatol az agy bazális membránjain, amelyek a látóidegcsontot körülveszik. Az optochiasmális arachnoiditis leggyakoribb oka a sinus sphenoideusban zajló lassú gyulladásos folyamat.

Közrejátszó tényezők az orrmelléküregek és a látóidegcsatornák közötti kapcsolat rendellenességei. Az optiko-chiasmatikus arachnoiditis AS Kiseleva és munkatársai (1994) szerint az agyalapi arachnoiditis leggyakoribb formája, amelynek klinikai képében a látáskárosodás dominál. Az optiko-chiasmatikus arachnoiditist az agy bazális membránjaiban és az agyszövet szomszédos területein zajló diffúz produktív folyamat jellemzi, az agy bazális ciszternáinak, a látóidegek membránjainak és a chiasma domináns károsodásával. Így az optiko-chiasmatikus arachnoiditis fogalma két nozológiai formát ötvöz - a retrobulbáris neuritist és a chiasma területén található látóideg-gyulladást, és ebben a változatban az elsődleges kóros folyamat az arachnoiditis, a másodlagos pedig a látóideg-gyulladás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mi okozza az optochiasmális arachnoiditist?

Sok szerző szerint az optikus-chiasmatikus arachnoiditis egy polyetiológiai betegség, amely közé tartoznak az olyan betegségek, mint az általános fertőzések, az orrmelléküregek betegségei, traumás agysérülés, családi hajlam stb. O. N. Sokolova és munkatársai (1990) szerint az optikus-chiasmatikus arachnoiditis összes esetének 58-78%-át fertőző-allergiás folyamatok okozzák, amelyek túlnyomórészt az orrmelléküregeket érintik.

Az optikus-chiasmatikus arachnoiditis polietiológiája határozza meg a betegség kóros formáinak sokféleségét, valamint az azt alátámasztó kóros folyamatokat. E tekintetben nagy jelentőséget tulajdonítanak az allergiáknak, az autoimmun folyamatoknak, a traumás agysérülésnek, a gócos fertőzés jelenlétének, amelyek valamilyen okból hozzáférnek a koponyaalap agyhártyájához. Ezen tényezők hatásának eredményeként gyulladásos proliferatív-produktív folyamatok alakulnak ki az agy membránjaiban és az agy-gerincvelői folyadékban, amelyek egyszerre táptalajként és védőgátként szolgálnak az agy számára. Az anyagcsere változásai ezekben a környezetekben hozzájárulnak a keletkező katabolitok (autoantigének) szenzibilizálódásához, megzavarják az intracelluláris anyagcserét és az idegsejtek széteséséhez vezetnek. Az agy anyagának és membránjainak széteséséből származó termékek bezárják az ördögi kört, fokozzák az általános kóros folyamatot, néha visszafordíthatatlanná téve azt. Mivel a fő allergiás folyamatok az arachnoid membránban alakulnak ki, ez tekinthető a fő szubsztrátnak, amelyen az optikus-chiasmatikus arachnoiditis patogenetikai mechanizmusai keletkeznek és fejlődnek.

Az agyi arachnoiditis előfordulása szorosan összefügg a szervezet immunrendszerének állapotával. Így N. S. Blagoveshchenskaya és munkatársai (1988) megállapították, hogy a rhinogén agyi arachnoiditis a sejtes és humorális immunitás immunológiai mutatóinak jelentős változásaival jár, amelyeket másodlagos immundepresszió vagy immunhiány kísér. Ebben a vírusfertőzés játszik fő szerepet. Így megállapították, hogy az idegrendszer károsodása nemcsak akut influenzában, hanem szubklinikai formái következtében is előfordulhat, amelyek a vírus hosszan tartó jelenlétében fejeződnek ki az agy-gerincvelői folyadékban. V. S. Lobzin (1983) szerint ez utóbbi tény okozza az úgynevezett fibrotizáló arachnoiditis előfordulását, amely döntő szerepet játszhat a "nem tisztázott etiológiájú" látóideg-chiasmatikus arachnoiditis előfordulásában.

Sok szerző szerint az optikai-chiasmatikus arachnoiditis kialakulásában bizonyos jelentősége lehet az örökletes hajlamnak erre a betegségre, vagy annak specifikus formájának Leber-szindróma formájában - a látásélesség kétoldali csökkenése, központi scotoma, a látóidegfő duzzanata, majd a látóidegek teljes sorvadása.

Az optikochiasmatikus arachnoiditis tünetei

Az optikus-chiasmatikus arachnoiditis fő tünete az éles, gyakran gyorsan fellépő látáskárosodás mindkét szemben, melyet a bitemporális hemianopsia okoz, és a látóideg központi részének károsodására jellemző. Az optikus-chiasmatikus arachnoiditisben a látásélesség csökkenése és a látómezők változása mellett a színérzékelés is károsodik, különösen a vörös és zöld színek esetében. Optikus-chiasmatikus arachnoiditisben szinte mindig megfigyelhetők a szemfenéki gyulladás jelei.

Az optikochiasmatikus arachnoiditist gyakran kísérik kifejezetlen neurológiai és endokrin tünetek. Időnként enyhe vagy közepes fejfájás, valamint bizonyos diencephalikus, hipotalamusz és agyalapi mirigy tünetei jelentkezhetnek, mint például fokozott szomjúság, izzadás, alacsony láz, szénhidrát-anyagcserezavar, az alvás és ébrenlét váltakozásának ritmikussága stb. A fokozott fejfájás a gyulladásos produktív-proliferatív folyamat további terjedését jelzi az agy membránjaira, ahol összenövések és ciszták képződnek, megzavarva az agy-gerincvelői folyadék dinamikáját. Ugyanakkor a koponyaűri nyomás is megnőhet.

Optikai-chiasmatikus arachnoiditis diagnózisa

A diagnózis általában nehézkes a látóideg-chiasmatikus arachnoiditis kezdeti szakaszában. Azonban a látóideg-chiasmatikus arachnoiditis jelenlétének gyanúját fel kell vetnie a melléküregekben bármilyen gyulladásos folyamatban szenvedő beteg panaszával, a látásélesség és a "térfogat" csökkenéséről. Az ilyen betegnek sürgősen alapos fül-orr-gégészeti, szemészeti és neurológiai vizsgálaton kell átesnie. Az általános koponyaűri röntgenvizsgálat során a megnövekedett koponyaűri nyomás jelei észlelhetők, a melléküregek röntgen-, CT- és MRI-vizsgálatai során pedig a kóros elváltozások jelenléte, amelyek közül már az ékcsonti sinus nyálkahártyájának kismértékű parietális ödémája vagy az rostacsonti labirintus hátsó sejtjeinek enyhe fátyla is jelentős a látóideg-chiasmatikus arachnoiditis diagnózisának felállításában. A legértékesebb diagnosztikai módszer a pneumociszternográfia, amely képes kimutatni a cisztás-adhéziós folyamatot az agy bazális ciszternáinak területén, beleértve a chiasma ciszternát is, amely sérülés esetén vagy nincs teljesen feltöltve levegővel, vagy túlzottan kitágul. A CT-módszer lehetővé teszi a szubarachnoidális tér különböző részeinek deformációinak kimutatását, amelyek a chiasma ciszternában ciszták és adhéziók képződése, valamint a vízfejűség jelenléte miatt keletkeznek, az MRI pedig az agyszövet szerkezeti változásait.

Az optikus-chiasmális arachnoiditis differenciáldiagnosztikájában az agyalapi mirigy és a chiasmális-selláris régió daganatait vizsgálják, amelyeknél a leggyakoribb tünet, akárcsak az optikus-chiasmális arachnoiditis esetében, a bitemporális hemianopsia. A tumoros eredetű hemiapsiák esetében, ellentétben az optikus-chiasmális arachnoiditisszel, kontúrjaik élesek, és a centrális scotoma megjelenése nem jellemző. Az optikus-chiasmális arachnoiditis megkülönböztethető az agy artériás körének ereinek aneurizmáitól is, amelyek a sinus sphenoideus felett helyezkednek el, és amelyekben paracentrális hemianopsia figyelhető meg. Ezeket a látótérbeli változásokat nehéz megkülönböztetni a paracentrális scotomáktól, amelyek az optikus-chiasmális arachnoiditis eseteinek 80-87%-ában fordulnak elő. Az akut stádiumban lévő optiko-chiasmatikus arachnoiditist meg kell különböztetni a kavernózus sinus tromboembóliájától és más, a chiasma látóidegében és a koponyaalapon jelentkező térfoglaló folyamatoktól is.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Optikai-chiasmatikus arachnoiditis kezelése

Az optikai-chiasmatikus arachnoiditisben szenvedő betegek kezelési módszereit az etiológiája, az elsődleges fertőzés helyének lokalizációja, a betegség stádiuma, a látóidegek szerkezetében és a látóidegeket körülvevő szövetekben bekövetkező patomorfológiai változások mélysége, a test általános állapota, specifikus (immun) és nem specifikus rezisztenciája határozza meg. Általában a nem sebészeti kezelést a betegség kezdeti stádiumában alkalmazzák; ha nincs hatás, vagy ha az elsődleges fertőzés helyét meghatározzák, a nem sebészeti kezelést sebészeti kezeléssel kombinálják, például krónikus ethmoiditis vagy sphenoiditis esetén - a jelzett orrmelléküregek megnyitása és a kóros tartalom eltávolítása.

Nem sebészeti kezelés akut stádiumban: antibiotikumok, szulfonamidok, deszenzibilizáló szerek, immunkorrektorok és immunmodulátorok, dehidratációs módszerek, angioneurozikus gátlók, antigynoxánsok, B-vitaminok, neurotrop szerek. Biostimulánsok, szteroid gyógyszerek és proteolitikumok alkalmazása akut stádiumban nem javasolt a folyamat generalizációjának kockázata miatt. Ezeket a szereket krónikus stádiumban vagy a posztoperatív időszakban alkalmazzák, amikor a sinusból hatékony kiáramlás alakul ki. Alkalmazásuk a szövetek intenzív hegesedésének megelőzésére javallt a sebészeti beavatkozás területén. A nagyobb hatás elérése érdekében egyes szerzők megfelelő antibiotikumok intracarotis adagolását javasolják.

Amikor pozitív dinamikát érünk el, a komplex gyulladáscsökkentő kezelés folytatása mellett célszerű neuroprotektorokat és idegvezetést javító gyógyszereket felírni. Pozitív eredményeket kaptunk a látóidegek transzkután elektromos stimulációjának módszerével. Az optikus-chiasmális arachnoiditis nem sebészeti kezelésének ígéretes módszerei a HBO és az extrakorporális terápia módszerei, különösen a plazmaferézis és az UFO-autohemoterápia.

Krónikus látóideg-chiasmatikus arachnoiditis esetén célszerű komplex hatású proteolitikus enzimeket alkalmazni az látóideg-chiasmatikus régióban kialakult összenövések feloldására. Ezek közé tartozik a lekozim, amely aktív proteolitikus anyagokat tartalmaz: papayát, kimopapainot, lizozimet és egy sor proteinázt.

Ha a gyógyszeres kezelés hatástalan, egyes szerzők a chiasmális látóideg-tájékra fókuszált röntgenterápiát és a subarachnoidális régióba levegő juttatását javasolják. Általánosságban elmondható, hogy a chiasmális látóideg-gyulladásban szenvedő betegek nem sebészeti kezelése az esetek 45%-ában javul a látás; a fennmaradó betegeknél a sebészeti kezelés kérdése merül fel, ellenkező esetben a látásélesség fokozatos romlására, akár vakságra is ítélhetők. Különböző szerzők szerint a chiasmális látóideg-gyulladás különböző formáinak sebészeti kezelése eredményeként a látássérült betegek átlagosan 25%-ánál javul a látás, akik közül 50%-nak részleges szülési rehabilitációja van. A sebészeti kezelés optimális időszaka a látásélesség csökkenésének kezdetét követő első 3-6 hónap, mivel ebben az időszakban már világossá válik, hogy a nem sebészeti kezelés hatékony-e vagy sem. Idegsebészeti kezelést általában 0,1 alatti látásélességű betegeknél végeznek. A műtét célja a látóidegek és a chiasmális látóideg megszabadítása az arachnoidális összenövésektől és cisztáktól.

Optikus-chiasmatikus arachnoiditis sebészeti kezelése. Az optikus-chiasmatikus arachnoiditisben szenvedő betegek komplex kezelésében fontos a krónikus fertőzési gócok fertőtlenítése. Az orrmelléküregek fertőtlenítésével kapcsolatban két nézőpont létezik. Az első szerint minden olyan orrmelléküreget fel kell nyitni, amelyben akár a legkisebb kóros folyamat gyanúja is felmerül. Ilyen esetekben L. S. Kiselev és munkatársai (1994) a poliszinusotómia elvégzését javasolják az etmoid labirintus endonazális, a maxilláris arcüreg a középső orrjáraton keresztül, valamint az ékcsonti sinus transseptalis megnyitásával. A második nézőpont szerint csak azokat az orrmelléküregeket kell megnyitni, amelyekben gennyes gyulladás jelei észlelhetők. Az elmúlt évek tapasztalatai azt mutatják, hogy minden orrmelléküreg preventív megnyitását kell előnyben részesíteni, még bármilyen gyulladás jeleinek hiányában is. A módszer előnyeit bizonyítja, hogy a nyilvánvalóan normális ékcsonti sinus és más orrmelléküregek megnyitása is a látás javulásához vezet. Valószínűleg ez nemcsak a fertőzés látens fókuszába történő véletlen "találatnak" köszönhető, hanem a műtét során elkerülhetetlen vérzésből eredő tehermentesítő humorális hatásnak, a fertőzés keringésének hemato- és limfogén útvonalainak megszakadásának, valamint az optikus-chiasmális régióban torlódást okozó akadályok pusztulásának is.

A posztoperatív időszakban a betegek antibakteriális, dehidratáló és deszenzibilizáló terápiát, proteolitikus enzimeket és komplex antineuritikus kezelést kapnak. Gondos vérzéscsillapítás után az orrmelléküregeket lazán tamponozzák a megfelelő antibiotikum és szulfanilamid steril vazelinolajban szuszpendált szuszpenziójába áztatott tamponokkal. Másnap a legkönnyebben eltávolítható tamponok egy részét, a többit 2 nap múlva eltávolítják. Ezt követően az orrmelléküregeket különböző antiszeptikumokkal mossák, majd különféle olyan szereket vezetnek be, amelyek felgyorsítják az orrmelléküreg hámképződését és minimalizálják a belső felszínének hegesedését. Az optikus-chiasmatikus arachnoiditis fő nem sebészeti kezelése, amelyet szemész szakorvosok végeznek, az orrmelléküregek műtéte után 3-4 héttel kezdődik. Véleményünk szerint azonban az utolsó tamponok eltávolítása után 2-3 nappal kell elkezdeni a műtét utáni orrmelléküregekből.