Örökletes és metabolikus nephropathiák gyermekeknél: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A vesék és a húgyutak veleszületett rendellenességei a populációban előforduló veleszületett rendellenességek akár 30%-át is kitehetik. Az örökletes nephropathia és a vese diszplázia már gyermekkorban krónikus veseelégtelenséggel jár, és a gyermekek és fiatal felnőttek terminális krónikus elégtelenségének körülbelül 10%-át teszik ki. Gyakorlatilag fontos azonosítani a „veleszületett komponenst” minden egyes esetben. A veleszületett és szerzett nephropathia kezelésében alapvetően eltérő megközelítések léteznek gyermekeknél; a veleszületett vesebetegségek hátterében kialakult szerzett vesebetegségek sajátosságokkal rendelkeznek a lefolyásban, a kezelés megközelítésében és a prognózisban; a veleszületett nephropathia megelőzésének kérdései gyakran genetikai tanácsadást igényelnek.

A klinikai tünetek szempontjából az összes örökletes és veleszületett nephropathia 7 csoportra osztható:

1. Az urogenitális rendszer szerkezetének anatómiai rendellenességei: a vesék számának, elhelyezkedésének, alakjának rendellenességei, a vesemedence és a vesecsészék szerkezetének rendellenességei; a húgyvezetékek, a húgyhólyag és a húgycső fejlődésének rendellenességei. Ebbe a csoportba tartoznak a vese vér- és nyirokrendszerének rendellenességei.
2. A parenchymahiányos veseszövet kialakulásának rendellenességei, vagy vese hypoplasia - normonefronikus és oligonefronikus.
3. Vese differenciálódási rendellenességei, vagy dysplasia:
   • acisztikus formák - egyszerű teljes dysplasia, egyszerű fokális dysplasia, szegmentális vese dysplasia;
   • cisztás diszplázia - fokális cisztás vagy multilakunáris ciszta, teljes cisztás diszplázia, multicisztás vese, medulláris cisztás betegség vagy Fanconi nephronophthisis, kortikális vese diszplázia;
   • kétféle teljes policisztás vesebetegség - autoszomális domináns policisztás betegség, vagy felnőtt típusú, és autoszomális recesszív policisztás betegség, vagy csecsemőkori típusú policisztás betegség;
   • kortikális policisztás vesebetegség vagy glomerulocisztás vese;
   • mikrocisztás kéreg, beleértve a veleszületett familiáris nephrosist és a finn típusú nephrosist.
4. Elsődleges és másodlagos tubulopathiák.

A proximális tubulusok túlnyomórészt károsodásában megnyilvánuló primer tubulopathiák a 2-es típusú vese tubuláris acidózis, a glicinuria, a vesemelituria, a De Toni-Debre-Fanconi szindróma, a foszfátdiabétesz és a cisztinuria. A disztális tubulusok és a gyűjtőcsatornák túlnyomórészt károsodásában szenvedő primer tubulopathiák az 1-es típusú vese tubuláris acidózis, a nephrogen diabetes insipidus, a pszeudohyperaldoszteronizmus (Lidl-szindróma) és a pszeudohypoaldoszteronizmus. A Fanconi nephronophthisis a tubulopathia egy olyan változata, amely a teljes tubuláris apparátus károsodásával jelentkezik.

A másodlagos tubulopathiák örökletes anyagcsere-patológiával alakulnak ki. Ebbe a nagy csoportba tartozik a galaktosémia, a hepatocerebrális disztrófia (Wilson-Konovalov-kór), a familiáris hiperkalciuria, a purinanyagcsere zavarai, az elsődleges hiperparatireózis, a hipofoszfaturia, a glikogenózisok, a cukorbetegség, a xantinuria, a Lowe-szindróma, az oxaluria, a tirozinózis, a Fabry-kór, a fruktózémia, a lisztérzékenység és a cisztinózis.

5. Örökletes nephritis: Alport-szindróma, süketség nélküli familiáris krónikus nephritis, polyneuropathiával járó nephritis, familiáris jóindulatú hematuria.
6. Nefro- és uropátiák a kromoszómális és monogén szindrómák szerkezetében.
7. Embrionális vesetumor (Wilms-tumor).

A veleszületett nephropathiák gyakori jellemzői:

1. Kóros szülészeti kórtörténet és kóros terhesség proband gyermekkel. A tény az, hogy egy kóros gén (vagy gének) fenotípusos megnyilvánulásai külső tényezők hatására nyilvánulnak meg; a kóros gének penetranciája kedvezőtlen külső hatások hatására fokozódik.
2. Általában korán (6-7 éves korig) észlelhető.
3. A veleszületett patológia legtöbb típusa esetében hosszú kompenzált stádium van, így a „véletlen” észlelések jellemzőek.
4. A kompenzált stádiumban végzett részletesebb vizsgálat során gyakran észlelhető a nefron részleges tubuláris funkcióinak korai csökkenése.
5. A sejtmembránok instabilitásának tipikus jelei: megnövekedett etanolamin-, foszfatidiletanolamin- és 2-aminoetilfoszfonát-koncentráció a vérben, megnövekedett foszfolipázszint a vizeletben, kristályvizelés. Ezen rendellenességek jelentős gyakorisága nyilvánvalóan a szubcelluláris szintű diszembriogenezis megnyilvánulásának tekinthető.

A gyermekek örökletes és metabolikus nefropátiák vizsgálatának indikációi a következők.

1. Vesebetegség kimutatása kisgyermekeknél (3-4 éves korig).
2. A patológia „véletlenszerű” kimutatása a vizeletben rutinvizsgálatok során.
3. Vesebetegség kimutatása olyan családban, ahol vesebetegségben szenvedő betegek, korai magas vérnyomású betegek, krónikus emésztőszervi betegségek, elhízás, hallás- és látászavarok vannak.
4. Más szervek és rendszerek (csontváz, szív, erek) veleszületett rendellenességeinek jelenléte. A nephropathia veleszületett jellegének diagnosztizálására szolgáló legjelentősebb jelek több mint 5 úgynevezett "kisebb" diszembriogenezis stigma jelenléte, az artériás hipotenzióra való hajlam és az oxalát-kalcium kristályuria. A felsorolt három közül kettő jelenlétében 75% annak a valószínűsége, hogy a nephropathia veleszületett vagy örökletes rendellenesség hátterében a húgyúti rendszer szerzett betegsége alakul ki.

A veleszületett nefropátia felsorolt változatainak túlnyomó többsége ritka, és egyetlen vagy több tucat megbízhatóan dokumentált eset leírása létezik. Az örökletes nefropátia egyes típusainak részletes leírása megtalálható a szakirodalomban.

A tubulopathiák egyik klinikailag jelentős típusa a bikarbonát-reabszorpció, a hidrogénion-kiválasztás vagy mindkettő transzporthibáinak egy csoportja, amelyet vese tubuláris acidózisnak (RTA) neveznek.Az ilyen rendellenességek prevalenciája ismeretlen, de nyilvánvalóan sokkal magasabb, mint a kimutatásuk. A savszabályozó vesefunkciós zavarok klinikai változatai gyermekeknél a legtöbb esetben veleszületett rendellenességek (örökletes vagy sporadikus esetek). Az élet első hónapjaiban a gyermekeknél kialakuló vese tubuláris acidózis a vesék funkcionális éretlenségének megnyilvánulása lehet. A krónikus metabolikus acidózisra adott válaszként a csontszövetből történő kalcium kompenzáló kioldódása miatt kialakuló csontdeformitásokat általában D-vitamin-hiányos angolkór megnyilvánulásainak tekintik, és nem ismerik fel. Általában 12-14 hónapos korban következik be a vesék savszabályozó funkciójáért felelős enzimrendszerek érése, és a vese tubuláris acidózis infantilis formája spontán gyógyul. Számos betegség és mérgezés esetén kialakulhatnak a vese tubuláris acidózis másodlagos formái. A vese tubuláris acidózis egy hiperklorémiás metabolikus acidózis, amelynek normális értékei vannak a vese tubuláris acidózisnak (plazmaanionhiány). A vese tubuláris acidózis képlete a plazma elektroneutralitásának elméletén alapul. Egy egyszerűsített Gamble-diagramból származik, és képet ad a reziduális, azaz nem kimutatható anionok koncentrációjáról a plazmában. Ezek közé tartoznak a szulfátok, foszfátok, laktát és a szerves savak anionjai. A vese tubuláris acidózis normálértékei 12,0±4,0 mmol/l között ingadoznak. Gyermekeknél vese tubuláris acidózist akkor feltételezünk, ha a metabolikus acidózist hiperklorémia és a vese tubuláris acidózis normál értékei kísérik. Emelkedett szintű metabolikus acidózis A vese tubuláris acidózis az anionok túlzott képződésével vagy elégtelen kiválasztásával jár, és nem a tubuláris savasodási defektussal. Ez a változat ketoacidózisban fordul elő cukorbetegség hátterében, éhezés során, urémia, metanol, toluol, etilénglikol okozta mérgezés esetén, valamint hipoxia és sokk miatt kialakuló tejsavas acidotikus állapot kialakulásában.

A klinikai és patofiziológiai tünetek alapján a vese tubuláris acidózisnak három típusa van:

• I. típus - disztális;
• II. típus - proximális;
• A III. típus az I. és II. típus kombinációja, vagy az I. típus egy változata, és jelenleg nem különböztetik meg különálló formaként;
• A IV. típus – hiperkalémia – ritka, és szinte kizárólag felnőtteknél fordul elő.

A vese tubuláris acidózis proximális és disztális változatára való legegyszerűbb hozzávetőleges felosztása az ammóniumionok kiválasztásának vizsgálatával végezhető el. A proximális változatot az NH4 napi kiválasztásának normális vagy megnövekedett szintje, a disztális változatot pedig csökkenése kíséri _. Proximális vese tubuláris acidózis(II. típus) - a bikarbonát-reabszorpció zavara a proximális tubulusokban és a bikarbonát kiválasztásának csökkent veseküszöbe. Az elsődleges proximális vese tubuláris acidózis izolált formái meglehetősen ritkák. A proximális vese tubuláris acidózis klinikai leírása az irodalomban nagyon változatos. Úgy tűnik, hogy a II. típusú vese tubuláris acidózis túlnyomó többségében más proximális tubuláris defektusokkal kombinálódik. A legfeltűnőbb tünet a növekedési retardáció. A betegeknél nem fordul elő nephrocalciosis és urolithiasis; angolkórszerű deformitások ritkán figyelhetők meg. Izomgyengeség és a szem és a szemen kívüli izmok patológiája is előfordulhat.

Disztális vese tubuláris acidózis(I. típus) a vese tubuláris acidózisának leggyakoribb formája. A hiba a disztális savasodás zavarában rejlik, ami abban áll, hogy a vese nem képes a vizelet pH-értékét 5,5 alá csökkenteni ammónium-klorid terhelés alatt. Citokémiailag a rendellenességek 4 változatát különböztetik meg.

1. A H-ATPáz enzim klasszikus, vagy szekréciós hiánya az A gyűjtőcsatornák interkaláris sejtjeiben. Az enzim felelős a protonszekrécióért.
2. A gradienshiány abban nyilvánul meg, hogy a már kiválasztott proton fokozott ellenárama miatt nem képes a H₂-koncentráció gradiensét létrehozni a luminális membrán és az intracelluláris környezet között. A vese maximális lúgosítás esetén is képes növelni a vizelet CO₂ parciális nyomását, _és furaszemid terhelésre normálisan savasítja a vizeletet. Ezt a változatot néha másodlagos defektusnak tekintik, amelyet a proximális tubulusok hámjának intracelluláris acidózisa okoz, ami kezdetben fokozott ammóniumkiválasztást okoz, ami a disztális strukturátumok károsodásához és a vese tubuláris acidózis gradienshiányos változatának kialakulásához vezet. Így a proximális és disztális vese tubuláris acidózis egy folyamat korai és késői szakaszának tekinthető.
3. Az arányfüggő változat a transzepiteliális potenciálkülönbség fenntartásának képtelenségében nyilvánul meg. Ez a változat tartós, de enyhe metabolikus acidózisban nyilvánul meg; bikarbonát terhelés után a vér-vizelet CO2 parciális nyomásgradiens nagyon _kicsi.
4. Feszültségfüggő variáns, amelyben a kálium-szekréció károsodása miatt hiperkalémia alakul ki. Felnőttkori diagnosztizálására amilorid-terhelést alkalmaznak a kálium- és hidrogénion-szekréció gátlására, bumetamil-terhelést pedig a feszültségfüggő kálium- és hidrogénion-szekréció stimulálására.

Az I. típusú vese tubuláris acidózis legjellemzőbb klinikai tünetei a következők:jelentős növekedési retardáció; a csontváz deformációja meredeken progrediál a prepubertás időszakban; jellemző a polyuria; hipokalémia periodikusan növekvő izomgyengeséggel; állandó hiperkalciuria, nephrocalcinosis és nephrolithiasis krónikus veseelégtelenség kialakulásához vezet. Morfológiailag a fiatal felnőtteknél krónikus tubulointerstitialis nephritist határoznak meg, amelynek kimenetele szklerózis. Szenzorineurális halláskárosodás lehetséges. A vese tubuláris acidózis minden esetben szükségszerűen tartalmaz audiogramot. Úgy vélik, hogy a disztális típusú vese tubuláris acidózisban szenvedő gyermekeknél - szinte mindig primer hiba, genetikailag meghatározott. Mind a családi, mind a sporadikus esetek lehetségesek. Feltételezik, hogy a hiba átvitele autoszomális domináns típus szerint történik, de a kialakult klinikai kép csak homozigótáknál fordul elő. A vese tubuláris acidózis kezelése a krónikus acidózis enyhítésére korlátozódik citrátkeverékek és lúgos italok felírásával, valamint óvatos D-vitamin felírásával egyéni dózisban a másodlagos hiperparatireózis elnyomása érdekében.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]