Thyroidectomia

A pajzsmirigy-eltávolítás egy sebészeti beavatkozás, amelynek során eltávolítják a szervezet egyik legfontosabb endokrin mirigyét – a pajzsmirigyet (glandula thyreoidea). A sebészeti beavatkozás mértéke – a mirigy egy részének vagy egészének eltávolítása – az adott diagnózistól függ. [ 1 ]

Az eljárás indikációi

Ez a művelet a következőképpen látható:

• rosszindulatú daganatokban, azaz pajzsmirigyrákban – differenciált, medulláris, follikuláris, papilláris, anaplasztikus, valamint adenokarcinómában; [ 2 ]
• más lokalizációjú daganatokból származó pajzsmirigy-áttétek esetén;
• diffúz toxikus golyva (Graves-kór) jelenlétében, amely multinoduláris jellegű, ami tireotoxikózis kialakulásához vezet. A golyva kimetszését strumectomiának is nevezik;
• pajzsmirigy follikuláris adenomájában vagy nagy cisztás képződményben szenvedő betegek, akik légzést és nyelést nehezítenek.

Készítmény

Az ilyen műveletekre való felkészülés attól a pillanattól kezdődik, amikor döntés születik a szükségességéről. A megfelelő diagnózis felállításához minden betegnél átfogó pajzsmirigyvizsgálatot végeztek (aspirációs biopsziával) és regionális nyirokcsomók vizsgálatát.

Fontos meghatározni a mellékpajzsmirigyek helyét is, mivel lokalizációjuk nem ortotopikus lehet (elhelyezkedhetnek a pajzsmirigy hátsó részének tetején vagy a nyaktól távol - a mediastinumban). A nyak ultrahang- vagy CT-vizsgálatát végzik.

A tervezett pajzsmirigy-eltávolítás (teljes vagy részleges) előtt ellenőrizni kell a szív és a tüdő állapotát - EKG és mellkasröntgen segítségével. Vérvizsgálatokat végeznek: általános, biokémiai, véralvadási. Az orvos ajánlásokat ad a beteg által szedett gyógyszerekkel kapcsolatban (egyes gyógyszereket ideiglenesen törölnek).

Az aneszteziológusok ajánlása szerint az utolsó étkezésnek a műtét előtt legalább 10 órával a műtét megkezdése előtt kell lennie.

Technika thyreoidektómia

Az indikációktól függően radikális vagy teljes pajzsmirigy-eltávolítást végezhetnek – a teljes mirigy eltávolítását, amelyet rák sebészeti kezelésére alkalmaznak. A műtétet általános (endotracheális) érzéstelenítésben végzik, és átlagosan körülbelül két-három órán át tart.

A hagyományos subfasciális pajzsmirigy-eltávolítás technikája: a nyak előtti anatómiai vízszintes redő mentén (a juguláris bevágás felett) a bőrben, a bőr alatti szövetekben, a sternhyoideus izmokban és a nyaki fascia parietális levelében keresztirányú bemetszést (7,5-12 cm hosszú) ejtenek; a megfelelő erek keresztezésével és lekötésével leállítják a mirigy vérellátását; a pajzsmirigyet szabaddá teszik és elválasztják a légcső porcától; a mirigy elmozdulása lehetővé teszi a visszatérő gégeideg izolálását; a mellékpajzsmirigyeket azonosítják (hogy megvédjék őket a véletlen károsodástól és ne zavarják a vérellátást); a mirigy fasciális tokjától való izolálása után kimetszik; a tok széleit varratokkal összekötik; a mirigy helyét a nyak belső fasciájának zsigeri levelével fedik le; a műtéti sebet drénezéssel (amelyet 24 óra elteltével eltávolítanak) és steril kötést helyeznek fel.

Rosszindulatú daganat jelenlétében radikális extrafasciális pajzsmirigy-eltávolítást alkalmaznak - az egyik lebeny, az isthmus és az ellenoldali lebeny 90%-ának teljes extrakapszuláris eltávolítását (legfeljebb 1 g mirigyszövetet hagyva). Nagy daganattal, valamint medulláris pajzsmirigyrákkal rendelkező betegeknél nyirokcsomó-disszekcióval járó pajzsmirigy-eltávolításra vagy nyirokcsomó-adalékműtétre, azaz az áttétek által érintett nyaki nyirokcsomók eltávolítására lehet szükség. Elhelyezkedésüktől függően kétoldali kimetszést végeznek - pajzsmirigy-eltávolítás oldalsó nyirokcsomó-disszekcióval vagy a felső és az elülső mediastinális csomók eltávolításával - pajzsmirigy-eltávolítás központi nyirokcsomó-disszekcióval.

Ha nem a teljes mirigyet távolítják el, hanem mindkét lebeny több mint felét, beleértve az isthmust is, akkor szubtotális pajzsmirigy-eltávolításról (reszekcióról) beszélünk, amelyet golyva vagy egyetlen jóindulatú nyirokcsomó jelenléte esetén alkalmaznak. Ha a daganat kicsi (például izolált papilláris mikrokarcinóma), vagy a csomó egyetlen (de gyanú merül fel a jóindulatúságával kapcsolatban), akkor csak az érintett lebeny és az isthmus távolítható el - hemitiroidektómia. Az isthmusectomiának pedig a mirigy két lebenye közötti isthmus (isthmus glandulae thyroideae) szöveteinek eltávolítását nevezzük, a rajta elhelyezkedő kis daganatokkal együtt.

Az úgynevezett végső pajzsmirigy-eltávolítást olyan esetekben végzik, amikor a beteg pajzsmirigy-műtéten esett át (szubtotális reszekció vagy hemithyroidectomia), és szükség van a második lebeny vagy a mirigy fennmaradó részének eltávolítására.

Bizonyos esetekben endoszkópos beavatkozásra is sor kerülhet, speciális pajzsmirigy-eltávolító műszerkészlet használatával. A beavatkozás során egy endoszkópot helyeznek be a nyakon egy kis bemetszésen keresztül; szén-dioxidot pumpálnak a jobb láthatóság érdekében, és minden szükséges beavatkozást (monitoron megjelenítve) speciális eszközökkel végeznek egy második kis bemetszésen keresztül. [ 3 ]

Ellenjavallatok az eljáráshoz

Ha a betegnek akut fertőző betegségei, krónikus betegségének kiújulása vagy koagulopátiája (gyenge véralvadás) van, amelyet gyógyszerrel nem lehet kompenzálni, a pajzsmirigy eltávolítása ellenjavallt.

Az eljárás utáni következmények

Mind a pajzsmirigy-eltávolítás utáni általános állapot, mind annak rövid és hosszú távú következményei nagymértékben függenek a beteg diagnózisától és az elvégzett sebészeti beavatkozás mértékétől.

Bár ezt az eljárást biztonságosnak tekintik (a halálozási arány utána, egyes adatok szerint, legfeljebb hét eset 10 ezer műtétenként), sok beteg megjegyzi, hogy a pajzsmirigy-eltávolítás utáni életük örökre megváltozott.

És nem arról van szó, hogy a pajzsmirigy eltávolítása után heg vagy heg marad a nyakon, hanem arról, hogy amikor a teljes pajzsmirigyet eltávolítják, a szervezetnek továbbra is szüksége van pajzsmirigyhormonokra, amelyek számos funkciót, anyagcsere-folyamatot és sejtes anyagcserét szabályoznak. Hiányuk pajzsmirigy-eltávolítás után pajzsmirigy-alulműködést okoz. Ezért a pajzsmirigy-eltávolítás utáni kezelésre a T4 hormon szintetikus analógjával - a Levotiroxin gyógyszerrel (más néven L-tiroxin, Euthyrox,Bagotirox ) - történő élethosszig tartó helyettesítő terápia formájában lesz szükség. A betegeknek naponta kell bevenniük: reggel éhgyomorra, és a helyes adagolást vérvizsgálattal ellenőrzik (a használat megkezdése után 6-8 héttel).

Ahogy az endokrinológusok megjegyzik, a másodlagos hipotireózis kialakulása a szubtotális pajzsmirigy-eltávolítás után sokkal ritkábban figyelhető meg: a műtöttek körülbelül 20%-ánál.

Fontos tudni azt is, hogy a pajzsmirigy-eltávolítás hogyan hat a szívre. Először is, a posztoperatív pajzsmirigy-alulműködés a pulzusszám csökkenését és a vérnyomás emelkedését okozza, ami fájdalmat okoz a szív környékén, pitvari tachyarrhythmiát és sinus bradycardiát.

Másodszor, a műtét során a mellékpajzsmirigyek is károsodhatnak vagy eltávolíthatók a pajzsmiriggyel együtt: véletlen eltávolításuk előfordulási gyakoriságát 16,4%-ra becsülik. Ez megfosztja a szervezetet a mellékpajzsmirigyhormontól (PTH), ami a vesében történő reabszorpció és a kalcium bélben történő felszívódásának csökkenését okozza. Így a pajzsmirigy-eltávolítás után a kalcium elégtelen lehet, azaz hipokalcémia léphet fel, amelynek tünetei a műtét után hat hónapig is fennállhatnak. Súlyos hipokalcémia esetén szívelégtelenség figyelhető meg a bal kamrai ejekciós frakció csökkenésével és kamrai tachycardiával.

Egy másik kérdés: lehetséges-e a terhesség pajzsmirigy-eltávolítás után? Mint ismert, a pajzsmirigy-alulműködés esetén a nők menstruációs ciklusa és ovulációja felborul. A levotiroxin szedése azonban normalizálhatja a T3 és T4 pajzsmirigyhormonok szintjét, így a pajzsmirigy eltávolítása után is fennáll a teherbeesés lehetősége. Ha pedig terhesség következik be, fontos folytatni a helyettesítő terápiát (a gyógyszer adagjának módosításával), és folyamatosan ellenőrizni a vérben lévő hormonok szintjét. [ 4 ]

További információk az anyagban - Pajzsmirigy és terhesség

Komplikációk az eljárás után

A műtét utáni legvalószínűbb szövődmények a következők:

• vérzés a műtét utáni első órákban;
• a nyak hematómája, amely a beavatkozást követő 24 órán belül jelentkezik, és a bemetszés alatti nyak tömörödése, duzzanata és fájdalma, szédülés, légszomj, ziháló hang belélegzéskor jelentkezik;
• légúti elzáródás, ami akut légzési elégtelenséghez vezethet;
• a hang átmeneti rekedtsége (a visszatérő gégeideg vagy a felső gégeideg külső ágának irritációja miatt) vagy állandó (károsodásuk miatt);
• a kontrollálhatatlan köhögés beszéd közben, a légzési nehézség vagy az aspirációs tüdőgyulladás kialakulása szintén a visszatérő gégeideg károsodásának köszönhető;
• fájdalom és gombócérzés a torokban, nyelési nehézség;
• fájdalom és merevség a nyakban (ami több naptól több hétig is eltarthat);
• fertőző gyulladás kialakulása, amelyben a pajzsmirigy eltávolítása után a hőmérséklet emelkedik.

Ezenkívül Graves-kórban szenvedő betegeknél a pajzsmirigy-eltávolítás után akár +39°C-os testhőmérsékletű láz és megnövekedett pulzusszám jelentkezhet intenzív ellátást igénylő tireotoxikus krízis következtében.

Az eljárás után gondoskodni

A műtét után a betegeket az osztályon orvosi személyzet megfigyelés alatt tartják; a duzzanat csökkentése érdekében az ágy fejrészét meg kell emelni.

Torokfájás vagy nyelési nehézség esetén az ételnek puhának kell lennie.

Fontos a higiénia fenntartása, de a bemetszés területét két-három hétig nem szabad nedvesíteni, amíg a gyógyulás meg nem kezdődik. Ezért zuhanyozhat (így a nyak száraz marad), de a fürdést egy ideig kerülje.

A felépülés legalább két hétig tart, ezalatt a betegeknek a lehető legnagyobb mértékben korlátozniuk kell a fizikai aktivitást, és kerülniük kell a nehéz tárgyak emelését.

Mivel a bemetszés körüli terület fokozottan ki van téve a leégés veszélyének, a műtét után egy évig ajánlott fényvédőt használni a szabadban tartózkodás során.

A pajzsmirigy-eltávolítás után a betegek a következő vizsgálatokon esnek át: vérvizsgálat

A hipofízis tireotropin (TSH) - pajzsmirigyserkentő hormon - szintje a vérben, a mellékpajzsmirigyhormon (PTH), a kalcium és a kalcitriol szérumtartalma a vérben.

A TSH-szint meghatározása pajzsmirigy-eltávolítás után lehetővé teszi a pajzsmirigy-alulműködés kialakulásának elkerülését hormonpótló terápia felírásával (lásd fent). A pajzsmirigy-eltávolítás utáni TSH-szint megállapított normája 0,5-1,5 mIU/l.

Pajzsmirigy-eltávolítás utáni relapszus

Sajnos a pajzsmirigyrák kiújulása a teljes pajzsmirigy-eltávolítás után továbbra is komoly problémát jelent.

A kiújulást a daganat klinikai tünetei, a röntgenfelvételeken, radioaktív jódvizsgálaton vagy pajzsmirigy-eltávolítás utáni ultrahangon látható daganatjelek jelenléte/hiánya, valamint a vér tireoglobulin- vizsgálatai alapján határozzák meg, amelyeket a betegség kiújulásának jelzőjének tekintenek. A szintjét a pajzsmirigy-eltávolítás után két évig 3-6 havonta, majd évente egyszer vagy kétszer kell meghatározni. Ha a tireoglobulin szintje a rákos megbetegedések miatti pajzsmirigy-eltávolítás után megemelkedik, az azt jelenti, hogy a rosszindulatú folyamatot nem sikerült megállítani.

A rokkantsági csoportok létrehozásáról szóló utasítás (Ukrán Egészségügyi Minisztérium, 561. számú, 2011. szeptember 5-i rendelet) szerint a betegeket pajzsmirigy-eltávolítás után (III. csoport) rokkantságnak minősítik. A kritérium a következőképpen van meghatározva: "teljes pajzsmirigy-eltávolítás szubkompenzált vagy kompenzálatlan pajzsmirigy-alulműködéssel, megfelelő kezeléssel".