Parkinson-kór

A Parkinson-kór egy idiopátiás, lassan progrediáló, degeneratív központi idegrendszeri rendellenesség, melyet hipokinézia, izommerevség, nyugalmi tremor és testtartási instabilitás jellemez.

A diagnózis klinikai adatokon alapul. A kezelés levodopa és karbidopa kombinációjából, egyéb gyógyszerekből, refrakter esetekben pedig műtétből áll.

A Parkinson-kór a 40 év feletti lakosság körülbelül 0,4%-át, a 65 év felettiek pedig 1%-át érinti. A betegség átlagos kezdete körülbelül 57 év. Ritkán a Parkinson-kór gyermekkorban vagy pubertáskorban kezdődik (fiatalkori parkinsonizmus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Parkinson-kór okai

Parkinson-kór esetén a substantia nigra, a locus ceruleus és az agytörzs más katekolaminerg magjaiban található pigmentált neuronok száma ismeretlen okból csökken. A substantia nigra neuronjainak elvesztése, amelyek a nucleus caudatushoz és a putamenhez kapcsolódnak, csökkenti a dopamin mennyiségét is ezekben a struktúrákban.

A másodlagos parkinsonizmus a bazális ganglionokban a dopaminhatás elvesztéséből vagy elnyomásából ered, amelyet más degeneratív betegségek, gyógyszerek vagy exogén toxinok okoznak. A leggyakoribb ok a fenotiazin, tioxantén, butirofenon, egyéb dopaminreceptor-blokkoló neuroleptikumok vagy rezerpin. Kevésbé gyakori okok közé tartozik a szén-monoxid-mérgezés, a mangánmérgezés, a vízfejűség, a szerves agykárosodás (pl. a középagyat vagy a bazális ganglionokat érintő daganatok és infarktusok), a szubdurális hematóma, a hepatolentikuláris degeneráció és az idiopátiás degeneratív betegségek (pl. striatonigrális degeneráció, többszörös rendszer atrófia). Az NMPTP (p-metil-1,2,3,4-tetraklórpiridin) egy kísérleti gyógyszer, amelyet a meperidin előállítására irányuló sikertelen kísérletek során szintetizáltak. Parenterális adagolás esetén súlyos, visszafordíthatatlan parkinsonizmust okozhat. A parkinsonizmust az encephalitisben a bazális ganglionok károsodása okozza.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Parkinson-kór tünetei

A Parkinson-kór tünetei a legtöbb esetben fokozatosan kezdődnek, az egyik kéz nyugalmi remegésével (például egy pirula sodrásakor). A remegés lassú és durva, nyugalmi állapotban a legkifejezettebb, mozgással csökken, alvás közben hiányzik, érzelmi stressz és fáradtság esetén fokozódik. A remegés súlyossága a kezek - vállak - lábak sorrendjében csökken. A rágóizmok, a nyelv, a homlok és a szemhéjak érintettek lehetnek, de a hang nem változik. A betegség előrehaladtával a remegés kevésbé észrevehetővé válhat.

Gyakran előfordul tremor nélküli merevség. A merevség előrehaladtával a mozgások egyre lassulnak (bradykinesia), ritkulnak (hypokinesia), és egyre nehezebben indíthatók el (akinesia). A merevség és a hipokinesia hozzájárul az izomfájdalom és a gyengeségérzet kialakulásához. Az arc maszkszerűvé válik, a száj nyitva van, a pislogás ritka. Eleinte a betegek depressziósnak tűnnek a "hiányzó" arckifejezés, az arckifejezések elszegényedése és lassulása miatt. A beszéd hipofonikussá válik, jellegzetes monoton dysarthriával. A hipokinesia és a disztális izmok mozgásának zavara mikrográfiához (nagyon apró betűkkel való írás) vezet, és megnehezíti a mindennapi önellátást. A beteg végtagjainak passzív mozgása során az orvos ritmikus remegést érez (fogaskerék-típusú merevség).

A testtartás görnyedtté válik. Nehézséget okoz a járás elkezdése, a fordulás és a megállás; a járás csoszogóvá válik, a lépések rövidek, a karok behajlítva, derékhoz szorítva, és járás közben nem lendülnek. A lépések felgyorsulnak, a beteg szinte futni tud, megakadályozva az esést (gyenge járás). Az előreesés (előrehajtás) vagy hátraesés (retropulzió) hajlama a testtartási reflexek elvesztése miatt a súlypont eltolódásával jár.

Gyakori a demencia és a depresszió. Ortosztatikus hipotenzió, székrekedés vagy vizelési problémák jelentkezhetnek. Gyakori a nyelési nehézség, ami aspirációhoz vezethet.

A betegek nem tudnak gyorsan váltani a különböző mozgások között. Az érzékelés és az erő általában megmarad. A reflexek normálisak, de a súlyos tremor és merevség miatt nehéz lehet kiváltani őket. A szeborreás dermatitis gyakori. A posztencephalicus parkinsonizmust a fej és a szemek tartós eltérése (okulogíriás krízis), dystonia, autonóm instabilitás és személyiségváltozások kísérhetik.

Demencia Parkinson-kórban

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ICD-10 kód

F02.3. Parkinson-kórban kialakuló demencia (G20).

Általában a súlyos Parkinson-kórban (az agy extrapiramidális rendszerének degeneratív-atrófiás betegsége; tremor, izommerevség, hipokinézia) szenvedő betegek 15-25%-ánál alakul ki. Az ilyen betegek 14-53%-ánál észlelhetők nyilvánvaló kognitív deficit jelei. 

A demencia klinikai képe nem túl specifikus. A Parkinson-kór kötelező neurológiai tünetei mellett a személyiségváltozásokat is figyelembe veszik, amelyeket elsősorban az érzelmi-motivációs szféra zavarai, a motiváció csökkenése, az aktivitás csökkenése, az érzelmi elszegényedés, az elszigeteltség, a depressziós-hipochondriás reakciók hajlama határoz meg. A differenciáldiagnózisban figyelembe kell venni, hogy hasonló klinikai tünetek jelentkezhetnek vaszkuláris (multi-infarktusos) demenciában, agydaganatokban.

A Parkinson-kórban a demencia kezelése specifikus.

A fő antiparkinson terápiát L-DOPA gyógyszerekkel végzik, amelyek csökkentik a dopaminhiányt. Ehhez járulnak az antikolinerg hatású gyógyszerek (amantadin 200-400 mg/nap 2-4 hónapon keresztül) és a monoamin-oxidáz (MAO)-B-blokkolók (szelegilin 10 mg/nap hosszú távon). A kolinolitikus hatású antiparkinson gyógyszerek ellenjavalltak azokban az esetekben, amikor a Parkinson-kóros betegek demenciáját az Alzheimer-kór okozza. Kerülni kell az olyan gyógyszerek alkalmazását, amelyek könnyen okozhatnak neuroleptikus parkinsonizmust. Nem szabad elfelejteni a pszichotikus mellékhatások kialakulásának nagy valószínűségét az antiparkinson gyógyszerekkel történő kezelés során: zavartság, pszichomotoros izgatottság félelemmel, hallucinációs zavarok.

Várható kezelési eredmények:

• mozgásszervi rendellenességek csökkentése;
• a beteg és az őt gondozó emberek életminőségének javítása.

Az enyhe és közepes demencia rehabilitációs intézkedései közé tartozik a foglalkozásterápia, a pszichoterápia és a kognitív tréning. Különösen fontos, mint a demencia más formáinál is, a családtagokkal való együttműködés és a beteget gondozó személyek pszichológiai támogatása.

A lefolyást elsősorban a neurológiai rendellenességek súlyossága határozza meg. A prognózis jelentősen romlik demencia jelenlétében.

Parkinson-kór diagnózisa

A diagnózist klinikai adatok alapján állítják fel. A jellegzetes nyugalmi tremor, a bradykinesia vagy a merevség felveti a Parkinson-kór kérdését. A parkinsonizmusban jelentkező bradykinesiát meg kell különböztetni a mozgások lassulásától és a spaszticitástól, amelyek a kortikospinális pályák sérülése esetén jelentkeznek. Ez utóbbi esetben parézis (gyengeség vagy bénulás) alakul ki, főként a disztális izmokban, és extensor plantáris reflexek is megjelennek (Babinski-tünet). A kortikospinális pálya sérülése esetén a spaszticitás fokozott izomtónussal és mély ínreflexekkel párosul; az izom passzív nyújtásakor a tónus a feszültség mértékével arányosan nő, majd hirtelen csökken (jackknife jelenség).

A Parkinson-kór diagnózisát egyéb jellemző tünetek (pl. ritka pislogás, hipomimia, károsodott testtartási reflexek, jellegzetes járási zavarok) igazolják. Az egyéb jellemző tünetek nélküli izolált tremor a betegség korai stádiumára vagy más diagnózisra utal. Idősebb embereknél a csökkent spontán mozgások vagy a kis lépésekkel történő járás (reumás) depresszió vagy demencia következménye lehet; az ilyen eseteket nehéz lehet megkülönböztetni a Parkinson-kórtól.

A parkinsonizmus okát a beteg kórtörténete és az agyi képalkotó vizsgálatok alapján határozzák meg. Fontos tényező a traumás agysérülés, a stroke, a vízfejűség, a gyógyszer- és toxinexpozíció, valamint az egyéb degeneratív neurológiai betegségek előfordulása.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Parkinson-kór kezelése

Parkinson-kór gyógyszerei

Hagyományosan az első gyógyszer a levodopa, de sokan úgy vélik, hogy korai alkalmazása felgyorsítja a mellékhatások kialakulását és csökkenti a gyógyszerrel szembeni érzékenységet; lehetőség szerint inkább nem a levodopát írják fel kezdetben, hanem antikolinerg szereket, amantadint vagy dopamin agonistákat alkalmaznak.

A levodopa, a dopamin prekurzora, átjut a vér-agy gáton, és belép a bazális ganglionokba, ahol dekarboxilálódik dopaminná. A dekarboxiláz inhibitor karbidopa egyidejű alkalmazása megakadályozza a levodopa katabolizmusát, lehetővé téve adagjának csökkentését, minimalizálva a mellékhatásokat.

A levodopa a bradykinesia és a merevség ellen a leghatékonyabb, bár jelentősen csökkenti a tremort is. Enyhe esetekben a levodopa gyakorlatilag normális állapotba hozhatja a beteget, és ágyhoz kötött beteget járóbeteg-ellátásba helyezhet át.

A levodopa fő központi mellékhatásai közé tartoznak a rémálmok, az ortosztatikus hipotenzió, az álmosság, a diszkinéziák és a hallucinációk vagy delírium, különösen demenciában szenvedő idős embereknél. A perifériás mellékhatások közé tartozik a hányinger, hányás, fokozott izzadás, hasi görcsök és tachycardia. A diszkinéziák kialakulásához szükséges adag a kezelés folytatásával csökken. Előfordul, hogy a parkinsonizmus tüneteinek csökkenését eredményező minimális adag is diszkinéziákat okoz.

A karbidopa/levodopa különböző arányokban kapható 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 és nyújtott hatóanyag-leadású 50/200 mg-os tabletták formájában. A kezelést napi 3 alkalommal bevett 25/100 mg-os tablettával kezdik. Az adagot 4-7 naponta emelik, amíg a maximális kedvező hatást el nem érik, vagy mellékhatások nem jelentkeznek. A mellékhatások minimalizálhatók az adag fokozatos növelésével és a gyógyszer étkezés közben vagy utáni adagolásával (a magas fehérjetartalmú ételek ronthatják a levodopa felszívódását). Ha a perifériás mellékhatások dominálnak, a karbidopa adagját növelni kell. Általában 400-1000 mg/nap levodopára van szükség, 2-5 óránként elosztott adagokban. Néha szükséges a napi adagot 2000 mg-ra emelni.

A levodopát néha a motoros funkciók támogatására kell alkalmazni a hallucinációk vagy delírium okozta zavarok ellenére. A pszichózis néha szájon át szedhető kvetiapinnal vagy klozapinnal kezelhető. Ezek alig súlyosbítják a parkinsonizmus tüneteit, vagy kisebb mértékben súlyosbítják, mint más neuroleptikumok (pl. riszperidon, olanzapin). A haloperidolt nem szabad felírni. A kvetiapin kezdő adagja napi 1-2 alkalommal 25 mg, amelyet 1-3 naponta 25 mg-mal emelnek, ha tolerálható, legfeljebb 800 mg/nap-ig. A klozapin kezdő adagja napi 12,5-50 mg, amelyet napi 2 alkalommal 12,5-25 mg-ra emelnek, heti klinikai vérvizsgálat mellett 6 hónapon keresztül, majd az elemzést 2 hetente egyszer végzik.

1. A levodopa és a dekarboxiláz inhibitor benszerazid, valamint a katekol-metiltranszferáz (KOMT) inhibitorok kombinációját is alkalmazzák.
2. Hasonló taktikát alkalmaznak a benszerazid/levodopa kombinációs gyógyszer alkalmazásakor.

2-5 éves levodopával történő kezelés után a legtöbb esetben motoros fluktuációk (az „on-off” jelenség) jelentkeznek, amelyek a levodopa-terápia következményei vagy az alapbetegség eredménye lehetnek. Ennek eredményeként az egyes dózisok utáni javulás időtartama lerövidül, és megkülönböztethetők a súlyos akinéziától a kontrollálatlan hiperaktivitásig terjedő fázisok. Hagyományosan, amikor ilyen fluktuációk jelennek meg, a levodopát minimálisan hatékony dózisban írják fel, és az adagok közötti időközöket 1-2 órára csökkentik. Alternatív megoldásként dopamin agonistákat adnak hozzá, levodopát/karbidopát (200/50 mg) és szelegilint írnak fel.

A parkinsonizmus kezdeti stádiumának monoterápiájában az amantadin 100 mg orálisan, napi 1-3 alkalommal történő alkalmazása az esetek 50%-ában hatékony; tovább alkalmazható a levodopa hatásának fokozására. A gyógyszer fokozza a dopaminerg aktivitást és az antikolinerg hatásokat. Több hónapos monoterápia után az amantadin gyakran elveszíti hatékonyságát. Az amantadin neuroleptikumok alkalmazása esetén enyhíti a Parkinson-kór lefolyását. Az amantadin mellékhatásai közé tartozik a lábödéma, a tünetekkel járó livedó és a zavartság.

A dopamin agonisták közvetlenül aktiválják a dopamin receptorokat a bazális ganglionokban. Orális bromokriptin 1,25-50 mg naponta kétszer, pergolid 0,05 mg naponta egyszer - 1,5 mg naponta háromszor, ropinirol 0,25-8 mg naponta háromszor és pramipexol 0,125-1,5 mg naponta háromszor adható. Önmagukban adva ritkán hatékonyak néhány évnél tovább, de a betegség minden szakaszában hatékonyak lehetnek. Ezen gyógyszerek korai alkalmazása alacsony levodopadózisokkal kombinálva lassítja a diszkinéziák és az on-off jelenség kialakulását, valószínűleg azért, mert a dopamin agonisták hosszabb ideig stimulálják a dopamin receptorokat, mint a levodopa. Ez a fajta stimuláció fiziológiásabb és jobban megőrzi a receptorokat. A dopamin agonisták a késői stádiumokban hasznosak, amikor a levodopára adott válasz csökken, vagy on-off jelenség jelentkezik. Mellékhatások (pl. szedáció, hányinger, ortosztatikus hipotenzió, tudatzavar, delírium, pszichózis) korlátozzák a dopamin agonisták alkalmazását. A levodopa dózisának csökkentése csökkenti a dopamin agonisták mellékhatásait. Ritkán a pergolid fibrózist (pleurális, retroperitoneális vagy szívbillentyű-fibrózist) okoz.

A szelegilin, egy szelektív monoamin-oxidáz B típusú (MAOB) gátló, gátolja a dopamint lebontó két fő enzim egyikét az agyban. Enyhe on-off jelenségek esetén a szelegilin segít meghosszabbítani a levodopa hatását. Monoterápiaként alkalmazva a szelegilin körülbelül 1 évvel késleltetheti a levodopa szükségességét. A betegség korai szakaszában a reziduális dopamin aktiválásával vagy a dopamin oxidatív metabolizmusának csökkentésével a szelegilin lassítja a betegség progresszióját. A napi kétszer 5 mg-os orális dózis nem okoz hipertóniás krízist a tiramint tartalmazó sajtok fogyasztása után, ellentétben a nem szelektív MAO-gátlókkal, amelyek az A és B izoenzimeket blokkolják. Bár maga a szelegilin gyakorlatilag mentes a mellékhatásoktól, fokozza a levodopa mellékhatásait (pl. diszkinéziák, pszichotikus hatások, hányinger), ami a dózis csökkentését teszi szükségessé.

A rasagilin, egy új MAOB-gátló, amely nem metabolizálódik amfetaminná, hatékonynak és jól tolerálhatónak tűnik a betegség bármely szakaszában. Az, hogy a rasagilinnek csak tüneti vagy/és neuroprotektív hatása van-e, még nem világos.

Az antikolinerg gyógyszerek monoterápiaként alkalmazhatók a betegség korai szakaszában, később pedig a levodopa hatásának támogatására. Ilyenek például a benztropin orálisan, este 0,5 mg-tól napi 3-szor 2 mg-ig, valamint a trihexifenidil orálisan, naponta 3-szor 2-5 mg. Az antikolinerg hatású antihisztaminok hatékonyak a tremor kezelésében (pl. difenhidramin 25-50 mg orálisan, naponta 2-4-szer, orfenadrin 50 mg orálisan, naponta 1-4-szer). Az antikolinerg gyógyszerek (pl. benztropin) enyhíthetik a neuroleptikumok alkalmazása miatti parkinsonizmus panaszait. Az antikolinerg hatású triciklikus antidepresszánsok (pl. amitriptilin 10-150 mg orálisan lefekvés előtt) levodopával kombinálva hatékonyak. Az antikolinerg gyógyszerek adagját nagyon lassan emelik. Az antikolinerg gyógyszerek mellékhatásai, amelyek különösen idős korban kellemetlenek, többek között: szájszárazság, vizeletretenció, székrekedés, látászavarok; zavartság, delírium és a csökkent izzadás miatti termoreguláció zavara.

A katekol-O-metiltranszferáz (COMT) inhibitorok (pl. entakapon, tolkapon) gátolják a dopamin lebontását, ezért hatékonyak levodopával kombinálva. A levodopa, karbidopa és entakapon kombinációi is lehetségesek. Minden levodopa adag esetében napi egyszer 200 mg entakapont kell felírni, de legfeljebb 1600 mg/nap (például, ha a levodopát naponta 5 alkalommal alkalmazzák, napi egyszer 1 g entakapont kell felírni). A tolkapont ritkán alkalmazzák a májra gyakorolt toxikus hatása miatt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Parkinson-kór sebészeti kezelése

Ha a betegség a modern terápia ellenére is progrediál, felmerül a sebészeti kezelés kérdése. A választott módszer a szubtalamikus test nagyfrekvenciás elektromos stimulációja. Levodopa által kiváltott diszkinézia esetén a globus pallidus posteroventrális szegmensének sztereotaxiás roncsolását (pallidotómiát) végzik. Ha a bradykinézia, az "on-off" jelenség és a levodopa által kiváltott diszkinézia nem régebbi 4 évnél, akkor a műtét jelentősen csökkenti a kapcsolódó panaszokat. Kifejezett tremor esetén a talamusz mediális ventrális magjának stimulációja lehet hatékony. Kísérletezéseket végeznek egy olyan kezeléssel, amely potenciálisan növeli az agy dopamintartalmát - embrionális dopamin neuronok átültetésével.

Parkinson-kór fizikai kezelései

A cél a Parkinson-kóros betegek napi aktivitásának lehető legnagyobb mértékű növelése. A rendszeres testmozgási program vagy fizikoterápia segíthet a betegek fizikai állapotának javításában és a megküzdési stratégiák elsajátításában. A székrekedés gyakori a betegség, a Parkinson-kór elleni gyógyszerek és a csökkent aktivitás miatt, ezért rostban gazdag étrendet kell követni. Segíthetnek az étrend-kiegészítők (pl. psyllium) és az enyhe hashajtók (pl. biszakodil 10-20 mg szájon át, naponta egyszer).