Parkinson-kór

A Parkinson-kór egy idiopátiás, lassan progresszív, degeneratív CNS-betegség, amelyet a hipokinesia, az izommerevség, a nyugalmi tremor és a testtartás instabilitása jellemez.

A diagnózis klinikai adatokon alapul. Kezelés - levodopa és karbidopa, egyéb gyógyszerek, refrakteres esetekben - sebészet.

A Parkinson-kór a 40 évesnél idősebb és 1% - 65 év feletti lakosság kb. 0,4% -át érinti. A bemutatkozás átlagos életkora 57 év. Ritkán a Parkinson-kór gyermekkori vagy pubertásként jelentkezik (fiatalkori parkinsonizmus).

[1], [2], [3], [4]

Parkinson-kór okai

A Parkinson-kór miatt, ismeretlen ok miatt a fekete anyagban lévő pigmentált neuronok száma, az agytörzs kék foltja és más katekolaminerg magjai csökkennek. A caudate maggal és a héjhoz kapcsolódó fekete anyag idegsejtjeinek csökkenése csökkenti a dopamin mennyiségét.

Másodlagos parkinsonizmus - Dopamin eredményeként elvesztése vagy szuppresszió fellépés a bazális ganglionokban miatt egyéb degeneratív betegségek, a gyógyszer hatását, vagy exogén mérgek. A leggyakoribb oka - részesülő fenotiazin, tioxantén, butirofenon, egyéb neuroleptikumok, amely blokkolja a dopamin receptorokat, vagy a reszerpin. Kevésbé gyakori oka tárgya a szén-monoxid-mérgezés, a mangán, a hydrocephalus, agyi organikus betegség (például, tumorok és infarktusok járó középagy vagy bazális sejtmagok), szubdurális vérömleny, hepatolenticularis degeneráció és idiopátiás degeneratív betegség (például, striatonigrális degeneráció, többszörös rendszer atrófia). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetraklór-piridin) - kísérleti gyógyszer, szintetizált során sikertelen kapjunk meperidin - parenterálisan beadva, és ahhoz vezethet, hogy visszafordíthatatlan Parkinsonizmus. A Parkinson-folyamatot az agyi eredetű sejtkárosodás befolyásolja.

[5], [6], [7], [8]

Parkinson-kór tünetei

A legtöbb esetben a Parkinson-kór tünetei fokozatosan kezdenek, pihentető remegéssel (mint a pirulák gördülése). A remegés lassú és durva, a maximális nyugalmi állapotban kifejezve, mozdulatlanul csökken, alvás közben hiányzik, emocionális feszültséggel és fáradtsággal növekszik. A remegés súlyossága csökken a kezek sorában - a vállakon - a lábakon. Csípős izmok, nyelv, homlok és szemhéjak bevonhatók, de a hang nem szenved. Ahogy a betegség kialakul, a remegés kevésbé észrevehető.

Gyakran van merevség remegés nélkül. Ahogy a progresszió merevsége fejlődik, egyre inkább lelassulnak (bradykinesia), csökkennek (hypokinesia), és egyre nehezebb kezdeni (akinesia). A merevség és a hipokinesia hozzájárul az izomfájdalom kialakulásához és a gyengeség érzéséhez. Az arc maszkszerűvé válik, a száj nyitva van, a villogás ritka. Eleinte elnyomottnak tűnnek a betegek "hiányzó" arckifejezése, az arckifejezés elszegényedése és lelassulása miatt. A beszéd hipofonikus lesz egy jellegzetes monoton dysarthria-val. A hipokinekia és a disztális izmok károsodása mikrografikához vezet (nagyon kis betűvel), és a napi öngondoskodást nehézzé teszi. A páciens végtagjainak passzív mozgásakor az orvos ritmikus nyomatékokat érez (merevség, mint fogaskerék).

A póz nyikorgott. A gyaloglás, az esztergálás és a leállítás elején nehézségek merülnek fel; a lépcső csoszog, a lépcsők rövidek, a karok meghajlottak, a derekukba kerülnek, és nem ingadoznak járás közben. A lépések felgyorsulnak, és a beteg szinte futni fog, megakadályozva az esést (járás). A (propulziós) vagy hátrafelé (visszahúzódás) hajlamos a súlypont elmozdulása a posturalis reflexek elszennyeződése miatt.

A demencia és a depresszió gyakori. Ortosztatikus hipotónia, székrekedés vagy vizelési problémák merülhetnek fel. Gyakran nehézségeket okoznak a lenyelés, amely tele van aspirációval.

A betegek nem tudnak gyorsan váltani a különböző mozgások között. Az érzékenységet és az erőt általában megőrzik. A reflexek normálisak, de súlyos tremor és merevség miatt nehéz lehet őket okozni. A Seborrheic dermatitis gyakori. A postencephalic parkinsonizmushoz a fej és a szem tartós eltérése (oculogikus krízis), dystonia, vegetatív instabilitás és személyiségváltozások társulhatnak.

Demencia a Parkinson-kórban

[9], [10], [11], [12],

ICD-10 kód

F02.3. Demencia a Parkinson-kórban (G20).

Rendszerint a súlyos Parkinson-kórban szenvedő betegek 15-25% -a fejlődik ki (az agy extrapiramidális rendellenessége, tremor, izommerevség, hipokinesia). A látszólagos kognitív deficit jeleit az ilyen betegek 14-53% -ánál észlelték. 

A demencia klinikája kevéssé specifikus. Amellett, hogy neurológiai obligatnp tünetei a Parkinson-kór minősül a személyiség megváltozása, elsősorban által meghatározott zavarok az emocionális és motivációs gömb, vagyis a csökkenés, aktivitás, az érzelmi kimerülés, szigetelés, érzékenységet depresszív hipochondriás formái válasz). A differenciáldiagnózisban fel kell hívni a figyelmet arra, hogy hasonló klinikai tünetek fordulhatnak elő érrendszeri (multiinfarktus) demenciában, az agy neoplazmáiban.

A Parkinson-kórban jelentkező dementia terápiája specifikus.

A fő antiparkinson kezelést L-DOPA készítményekkel végzik, amelyek csökkentik a dopaminhiányt. Hozzáadják az antikolinerg gyógyszereket (2-4 hónapig terjedő mennyiségű amantadin 200-400 mg / nap) és monoamin-oxidáz (MAO) -B blokkolók (10 mg / nap szelegilin). Az antikolinerg hatású antiparkinson készítmények ellenjavalltok olyan esetekben, amikor a Parkinson-kórban szenvedő betegek demenciája az Alzheimer-kór hozzáadása következtében alakul ki. Kerülje el a neuroleptikus Parkinson-kór kialakulását okozó gyógyszerek alkalmazását. Fontos megjegyezni, hogy a pszichopatológia mellékhatásainak nagy valószínűsége van a Parkinson-kór elleni gyógyszerekkel: zavartság, pszichomotoros félelem és hallucinációs rendellenességek.

A kezelés várható eredményei:

• a motoros rendellenességek csökkentése;
• javítva a beteg és az őt gondozó emberek életminőségét.

Az enyhe és mérsékelt dementia rehabilitációs intézkedései a foglalkoztatással, a pszichoterápiával, a kognitív képzéssel kapcsolatos terápiát javasolják. Különösen fontos, mint a demencia más formái, a családtagokkal dolgozik, pszichológiai támogatást nyújt a páciens számára.

A kurzust elsősorban a neurológiai rendellenességek súlyossága határozza meg. A prognózis jelentősen romlik, amikor dementia kapcsolódik.

A Parkinson-kór diagnózisa

A diagnózis klinikai adatokon alapul. A pihenés, a bradykinesia vagy a merevség jellegzetes remegése felvetette a Parkinson-kór kérdését. A Parkinson-kór Bradikinézisét meg kell különböztetni a mozgás és a spasticitás lassulásától a kortikoszinális betegségek vereségében. Az utóbbi esetben parézis alakul ki (gyengeség vagy bénulás), főleg a disztális izomban, és extensor plantar reflexek (Babinsky tünete). A corticospinalis traktus elváltozásainak spasztitását az izomtónus és a mély ín reflexek növekedésével kombinálják; az izom passzív nyújtásával a hang a feszültség mértékével arányosan növekszik, majd hirtelen csökken (a hajtogató késének jelensége).

A Parkinson-kór diagnózisát más jellegzetes tünetek is alátámasztják (pl. Ritka villogás, hipomia, a poszturális reflexek megszüntetése, jellegzetes járási rendellenességek). Az izolált tremor más jellegzetes tünetek nélkül a betegség korai stádiumát vagy más diagnózist sugallja. Az időskorúaknál a depresszió vagy demencia következtében a spontán mozgások vagy járóképesség csökkenése kis lépésekkel (reumatikus) lehetséges; ilyen eseteket nehéz megkülönböztetni a Parkinson-kórról.

A parkinsonizmus oka az anamnézis és az agy neuroimagingje alapján jön létre. Matter kraniocerebráiis trauma, sztrók, hydrocephalus, expozíció gyógyszerek és toxinok, valamint kórtörténetében más neurológiai degeneratív betegségek.

[13], [14], [15]

Parkinson-kór kezelése

Kábítószer a Parkinson-kórhoz

Hagyományosan az első gyógyszer a levodopa, de sokan úgy vélik, hogy korai alkalmazása gyorsítja a mellékhatások kialakulását és csökkenti a gyógyszerrel szembeni érzékenységet; inkább levodopát írnak elő, hanem antikolinerg gyógyszereket, amantadint vagy dopamin agonistákat.

Levodopa, a dopamin prekurzorja áthalad a vér-agy gáton, és belép a bazális magokba, ahol dopaminra dekarboxilálódik. A karbidopa-dekarboxiláz inhibitor párhuzamos adagolása megakadályozza a levodopa-katabolizmust, amely lehetővé teszi a dózis csökkentését, minimalizálja a mellékhatásokat.

A Levodopa a leghatékonyabb a bradykinesia és a merevség ellen, bár jelentősen csökkenti a remegést. A betegség könnyű lefolyása révén a levodopa visszatér majdnem normális állapotba, és a beteget áthelyezik járóbeteg-ellátásba.

A főbb központi levodopa mellékhatásai rémálmok, ortosztatikus hipotenzió, az álmosság, mozgászavar, valamint hallucinációk vagy delírium tremens, különösen idős emberek demencia. A perifériák közé tartozik a hányinger, hányás, hyperhidrosis, hasi izomgörcs és tachycardia. Az a dózis, amelynél a diszkinéziák kialakulnak, csökken a kezelés folytatásával. Néha a minimális adag, ami a parkinsonizmus tüneteinek csökkenéséhez vezet, szintén dyskinesiát okoz.

A Carbidopa / levodopa különböző arányokban 10/100, 25 / 100.25 / 250.25 / 100.25 / 250 tablettákban és 50/200 mg tartós felszabadulású tablettákban kapható. A kezelés naponta háromszor 25/100 mg tabletta kezdődik. Az adagot 4-7 naponként megemelik, amíg elérik a maximális pozitív hatást vagy mellékhatásokat. A mellékhatásokat a dózis fokozatos növekedése és a gyógyszer adagolása alatt vagy után (a magas fehérjetartalmú ételek csökkenthetik a levodopa felszívódását) minimalizálhatják. Ha perifériás mellékhatások dominálnak, a karbidopa adagját növelni kell. Általában naponta 400-1000 mg levodopát kell bevenni több adag 2-5 óránként, néha a napi dózist 2000 mg-ra kell növelni2.

A levodopát néha a motorfunkciók támogatására kell használni, annak ellenére, hogy a hallucinációk vagy a delírium okozta. A pszichózist időnként kvetiapin vagy klozapin kezelheti. Gyakorlatilag nem súlyosbítják a parkinsonizmus tüneteit, vagy kisebb mértékben, mint más neuroleptikumok (például riszperidon, olanzapin). Ne írjon elő haloperidolt. A 25 mg kvetiapin kezdeti dózisa 1-2 alkalommal, naponta egyszer 25 mg-mal emelkedik, napi maximum 800 mg tolerálhatósággal. A klozapin kezdeti dózisa 12,5-50 mg naponta egyszer, naponta kétszer 12,5-25 mg-ra emelkedik a klinikai vérvizsgálat heti 6 hónapos kontrollja alatt, majd az elemzést kéthetente egyszer kell elvégezni.

1. A levodopa kombinációját dekarboxiláz inhibitorral, benseraziddal és katekolometil-transzferáz inhibitorokkal (KOMT) is alkalmazzák.
2. Hasonló taktikát alkalmaznak a kombinált hatóanyag benserazid / levodopa alkalmazása esetén).

Miután 2-5 éves levodopa terápia az esetek többségében vannak motoros fluktuációk (a jelenség a „turn - off”), ami kiderülhet, hogy az eredmény a levodopa terápia, és az eredmény az alapbetegség. Ennek eredményeképpen a bevétel minden egyes bevitele után a javulás időtartama lerövidül, és meg lehet különböztetni a fázisokat a kifejezett akinesia és az ellenőrizetlen hiperaktivitás között. Hagyományosan, ha egy ingadozása levodopa adjuk be a minimális hatásos dózis, és a dózisok között eltelt rövidült 1-2 óra. Alternatív módon hozzá dopamin-agonisták, adagolt levodopa / karbidopa (200/50 mg), a szelegilin.

A parkinsonizmus kezdeti szakaszainak monoterápiájára az amantadin 100 mg orálisan 1-3 alkalommal naponta 50% -ban hatásos, ezért a levodopa hatásának növelésére is felhasználható. A gyógyszer növeli a dopaminerg aktivitást és az antikolinerg hatásokat. Több hónapos monoterápia után az amantadin gyakran elveszíti hatékonyságát. Az amantadin neuroleptikumok használatával elősegíti a Parkinson-kór kezelését. Az amantadin mellékhatásai közül a lábak duzzanata, a tünetek és az elme zavara.

A dopamin agonisták közvetlenül aktiválják a dopamin receptorokat a bazális magokban. Belül van bromokriptin 1,25-50 mg 2-szer / nap, 0,05 mg pergolid 1 alkalommal / nap és 1,5 mg 3-szor / nap ropinirol 0,25-8 mg 3-szor / nap pramipexol 0,125-1, 5 mg 3-szor naponta. A monoterápiával ritkán maradnak hatékonyak néhány évnél hosszabb ideig, de hatékonyak lehetnek a betegség minden szakaszában. Korai adása ezeknek a gyógyszereknek illetve az alacsony dózisú levodopa lassítja a megjelenése mozgászavarok és a jelenség a „turn - off”, valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy a dopamin agonista stimulálja a dopamin receptorokat hosszabb levodopa. Az ilyen típusú stimuláció fiziológiásabb és jobb a receptorok megőrzésére. A dopamin agonisták hasznosak a késői stádiumokban, amikor a levodopa-válasz csökken, vagy az "on-off" jelenség megjelenik. A dopamin agonisták alkalmazása korlátozza a mellékhatásokat (pl. Szedáció, hányinger, ortosztatikus hipotónia, eszméletvesztés, delírium, pszichózis). A levodopa adag csökkentése csökkenti a dopamin agonisták mellékhatásait. A pergolid időnként fibrózist vált ki (mellhártya, retroperitoneális tér vagy szívbillentyűk).

Selegilin, szelektív monoamin-oxidáz-B (MAO-B) gátolja az egyik a két fő enzim hasító dopamint az agyban. Néha mérsékelt a jelenség a „turn - off” szelegilinnel segít meghosszabbítani a levodopa. A korai találkozót a monoterápiás, szelegilin késleltetheti az kijelölésének szükségességét levodopa körülbelül 1 év. Növelésével maradék dopamin a korai szakaszában a betegség vagy csökkenti a dopamin oxidatív metabolizmusából, szelegilin lassítja a betegség progresszióját. Dózis 5 mg szájon át 2-szer / nap adja hipertenzív krízis használat után sajtok tartalmazó tiramin, ellentétben a nem-szelektív MAO-gátlók a blokkoló izoenzimek A és B önmagában gyakorlatilag mentes a mellékhatások, szelegilin potencírozza levodopa mellékhatásai (például mozgászavar, pszichotikus hatásokat , hányinger), diktálja az adag csökkentését.

A Razagilin, egy új amatamin-metabolizáló MAAA-inhibitor, hatásosnak és jól tolerálhatónak tűnik a betegség bármely szakaszában. Még nem tisztázott, hogy a rasagilin csak tüneti és / vagy neuroprotektív hatást fejt ki.

Az antikolinerg szerek alkalmazható monoterápiában a korai szakaszában a betegség, majd később - tevékenységének támogatására levodopa. Közülük, benztropin befelé 0,5 mg éjjel 2 mg 3-szor / nap, és a trihexifenidil 2-5 mg orálisan háromszor / nap. Hatékony remegés kezelésére antihisztaminok az antikolinerg hatás (például difenhidramin 25-50 mg szájon át 2-4 alkalommal / nap, orfenadrin 50 mg szájon át 1-4 alkalommal / nap. Az antikolinerg szereket (például, benztropin) tudja könnyíteni alkalmazásról alkalmazásra miatt parkinsonizmus neuroleptikumok. A triciklusos antidepresszánsok az antikolinerg hatás (például 10-150 mg po amitriptilin lefekvéskor) hatásos levodopával kombinálva. A dózis antikolinerg szerek növelik nagyon lassan. Között járulékos s hatásai antikolinerg hatóanyagok, különösen kellemetlen az idősek: szájszárazság, vizelet-visszatartás, székrekedés, homályos látás, zavartság, delírium és megsértése hőszabályozás csökkent izzadás miatti.

Inhibitorai katechol-O-metiltranszferáz (COMT) (például, entakapon, tolkapon) gátolják a dopamin lebomlását, és így hatásosak levodopával kombinálva. Levodopa, karbidopa és entakapon kombinációi lehetségesek. Minden levodopa fel 200 mg entakapon befogadási 1 nap, de nem több, mint 1600 mg / nap (így ha a levodopát alkalmazva 5 alkalommal naponta, 1 g entakapon beadott 1 alkalommal / nap). A májra gyakorolt toxikus hatás miatt ritkán használják a tolcapot.

[16], [17], [18], [19]

A Parkinson-kór sebészi kezelése

Ha a betegség előrehalad, a modern terápia ellenére a sebészeti beavatkozás kérdése merül fel. A választás módja a szubtalamikus test nagyfrekvenciás elektromos stimulálása. Levodopával indukált diszkinéziák esetén a sima szféra hátsó szegmense (pallidotomy) sztereotaktikus megsemmisítését végezzük. Ha a bradykinesia, a "on-off" és a levodopa által kiváltott diszkinézia jelensége nem több, mint 4 év, az operáció jelentősen csökkenti a megfelelő panaszokat. Ha a remegés kifejeződése a thalamus mediális ventrális magjának hatásos stimulációja lehet. A kísérleteket olyan kezeléssel végzik, amely potenciálisan növeli az agyban a dopamin tartalmát, - embrionális dopamin neuronok transzplantációját.

Parkinson-kór fizikai kezelése

A cél a Parkinson-kórban szenvedő betegek napi aktivitásának maximalizálása. A rendszeres testmozgás vagy fizioterápia segít a betegek fizikai állapotának javításában és az alkalmazkodási stratégiák oktatásában. A betegségnek, a Parkinson-kór elleni gyógyszereknek és a csökkenő aktivitásnak köszönhetően általában székrekedés alakul ki, ezért nagy mennyiségű növényi rostot tartalmazó táplálékot kell betartani. Segítsen az élelmiszer-adalékanyagok (pl. Psyllium) és a könnyű hashajtók (például a bisacodyl 10-20 mg orálisan 1 alkalommal / nap).