Polyposis allergiás rhinitis

A polipos allergiás rhinitis a szervezet általános allergiájának megnyilvánulása, és általában a polipos rhinosinusitis fogalmába tartozik. A polipos allergiás rhinitis a következő klinikai formákra oszlik:

• több;
• magányos (egyetlen orrpolip);
• deformálódás;
• kétoldalas vagy egyoldalas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A polipos allergiás rhinitis okai

A polipos allergiás rhinitis okait és patogenezisét S. V. Rjazancev (1990) koncepciója tükrözi, amely szerint a polipok kialakulásához az orrüregben két feltétel kombinációja szükséges: a szervezet biológiai folyamatainak zavarai és a környezeti tényezők hatása. Az első állapot azzal kezdődik, hogy gyakorlatilag egészséges embereknél, veleszületett vagy szerzett biológiai változások hatására az immun-, endokrin és autonóm idegrendszerben bizonyos patomorfológiai és patofiziológiai folyamatok alakulnak ki az egész szervezetben, amelyek az orrmelléküreg-rendszerben az allergiás rhinosinusitisre jellemző patomorfológiai változásokban nyilvánulnak meg. Ennek a kóros állapotnak a kialakulásának okai lehetnek mind exoallergének, mind autoallergiák, amelyeket a szervezet immunológiai toleranciájának megsértése jellemez az orrnyálkahártya saját szöveteivel szemben.

A polipképződés patomorfológiai folyamatának mérlegelésekor két fontos tényezőt kell figyelembe venni:

• a polipok előfordulásának és fejlődésének mechanizmusa;
• annak specifikus lokalizációja.

R. Virchow a polipot myxomás daganatnak tekintette, de további kutatások kimutatták, hogy a kiemelkedő patológusnak ez a nézete téves, és hogy az orrpolip nem más, mint az orrnyálkahártya submucosalis rétegének kötőszövetének intersticiális ödémájának terméke, ami e réteg jóindulatú degenerációjához vezet. Leroux és Delarue szövettani vizsgálatai kimutatták, hogy a polipok az orrnyálkahártya kötőszövetének és mirigyes apparátusának degenerációjának termékei, és a legújabb tanulmányok (SV Ryazantsev, TI Shustova, MB Samotkin, NM Khmelnitskaya, NP Naumenko, EV Shkabarova, EV Bezrukova, 2002-2003) kimutatták, hogy a polinosus szövet sztrómája az autonóm idegrendszer elemeit tartalmazza, amelyek funkcionális állapota meghatározza a sejtmembránok permeabilitását és az orrnyálkahártya morfológiai struktúráinak homeosztázisát.

Az orrpolip membránja az orrnyálkahártya hámrétegére hasonlít, amely egyes esetekben megtarthatja normális szerkezetét. Más esetekben elvékonyodik, és a hengeres csillós hám metaplasztikusan többrétegű laphámmá alakul. Ez utóbbi jelenség különösen gyakori a sérülésnek vagy gyulladásnak kitett területeken. Ugyanakkor a polip membrán szubmukózális rétegének kötőszöveti szklerózisa és rostos degenerációja alakul ki. A fenti folyamatok bármelyikének prevalenciájától függően a polip különböző megjelenési formákat ölthet (peudoangiomatózus, pszeudoödémás), amelyek megjelenésükben néha fibromákra, angiomákra, papillomákra és adenomákra hasonlítanak.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A polipos allergiás rhinitis tünetei

A polipos allergiás nátha fenti klinikai formái ritkán fordulnak elő önmagukban, leggyakrabban egymásba mennek át, és a klinikai lefolyás romlása irányába. Általában felnőtteknél, gyermekeknél nagyon ritkán figyelhetők meg. A gyermekkorban előforduló kezeletlen orrpolip a betegség deformáló formájához vezet. A kétoldali orrpolip leggyakrabban az úgynevezett atópiás jellegű primer allergiás folyamatot jelzi, míg másodlagosan gyulladásos elváltozások jelentkezhetnek az orrmelléküregekben. A polipok egyoldali kialakulása leggyakrabban az rostacsont vagy a maxilláris arcüreg sejtjeiben zajló primer gyulladásos folyamat jelenlétét jelzi. Ebben az esetben polipos képződmények alakulnak ki, rendre a szaglóhasadékban, illetve a középső orrjárat elülső szakaszaiban. Polipos frontális arcüreggyulladás esetén a polipok a középső orrjárat elülső szakaszaiba süllyedhetnek. A maxilláris arcüreg polipos elváltozásai polipok megjelenését okozzák a középső orrjárat hátsó részén, és az orrgaratba süllyedést. A polip hasonló lokalizációja megfigyelhető az etmoid csont és a sphenoid sinus hátsó sejtjeinek betegségeiben.

A polipok fokozatosan, különböző sebességgel nőnek. Néha lenyűgöző a számuk, és méretük elérheti a tyúktojás méretét. Ebben az esetben az orr előcsarnokába eshetnek, vagy megjelenhetnek az orrgaratban a lágy szájpadlás szintjén.

A közös orrjáratban rekedt nagy polipok kifekélyesedhetnek és orrvérzést okozhatnak. Bizonyos esetekben intenzív tüsszögés vagy orrfújás esetén ezek a polipok letörhetnek és kieshetnek.

Egyetlen (magányos) vagy choanális polipot először a német otolaryngológus, Killian írt le 1906-ban. A polipos rhinitis ezen formáját a folyamat egyoldalúsága és az a tény jellemzi, hogy a polip csak felnőtteknél és egyetlen példányban fordul elő, növekedésének kiindulópontja a maxilláris arcüreg, amelyben elsősorban az orrnyálkahártya polipos degenerációja alakul ki. Általában a choanális polip esetében a megfelelő maxilláris arcüregben mindig vannak polipos kinövések.

A choanális polip klinikai tüneteinek megvannak a maga sajátosságai. Az orrpolip ezen formájának tipikus megnyilvánulása a billentyűmechanizmus, amely megnehezíti a kilégzést az orr megfelelő felén keresztül. Nagyobb méretű choanális polip esetén, amikor az orrgaratba, sőt a garat felső részébe kerül, zavarni kezdi a lágy szájpadlás működését, ami befolyásolja a hangképzést (zárt orrhang), és a garat hátsó falának irritációja miatt öklendezési reflex megjelenését is okozhatja. Ugyanakkor a lágy szájpadlás zárófunkciója is károsodhat (folyadék lenyelésekor az utóbbi az orrüregbe kerül), valamint a megfelelő hallócső működése is. Ezért - a dobhártya visszahúzódása az elzáródott choana oldalán, halláskárosodás ezen az oldalon, szövődmények tubootitis formájában. Néha magányos polipok is találhatók, amelyek az ékcsontüregből vagy a choana széléről származnak. Ez utóbbi esetben növekedésük mind az orrüregbe, mind az orrgarat oldalára irányulhat. Ez utóbbi esetben az említett polipot jelentős sűrűség jellemzi, és egyes szerzők az orrgarat jóindulatú rostos daganataként osztályozzák, amelynek növekedési pontja a choana rostos szövetéből származik, és amelynek nyálkahártyájának morfológiai szerkezete eltér az orrnyálkahártya szerkezetétől.

Súlyos orrpolipózis fordul elő olyan fiataloknál, akik nem kaptak időben és hatékony kezelést.

A polipos allergiás rhinitis lefolyása lassú és hosszú (évekig, évtizedekig tartó) lefolyással jellemezhető, jellegzetes állandó relapszusokkal, amelyek még egy látszólag radikális műtét után is előfordulhatnak. A polipos folyamat hosszú lefolyása azonban, amely néha egy életen át tart, soha nem vezet a polipok rosszindulatúvá válásához.

A szövődmények helyi és általános szövődményekre oszlanak. A helyi szövődmények közé tartozik a fertőző-allergiás arcüreggyulladás, a mono-, hemi- és pansinusitis, valamint a hallócső és a középfül hasonló betegségei.

A leggyakoribb szövődmények azok, amelyek távolról, és elsősorban a bronchopulmonális rendszerben jelentkeznek, és asztmás krízisekben vagy a hörgőasztma súlyosbodásaiban nyilvánulnak meg, ha ezek megelőzték az orrpolip kialakulását. Ezenkívül orrpolip esetén zavarok jelentkezhetnek az emésztőszervek működésében, amelyek puffadásban, légszomjban és diszpepsziás tünetekben nyilvánulnak meg. Feltételezni kell, hogy mind az orrpolip bronchopulmonális, mind a gyomor-bélrendszeri "szövődményei", valamint maga a polipózis, a szervezet általános allergiás szindrómáinak megfelelő szindrómái, és helyi megnyilvánulásuk a szerv allergénekkel szembeni csökkent toleranciájának köszönhető.

Polip allergiás rhinitis diagnózisa

Az orrpolip diagnózisa tipikus esetekben nem okoz nehézséget, és a fent leírt betegség klinikai tünetein alapul. Az etiológia (az allergén jellege) tisztázása érdekében azonban alapos anamnézisfelvételt és megfelelő allergológiai vizsgálatot kell végezni. Ezenkívül minden betegnek, még kis polipok esetén is, röntgenvizsgálatot kell végezni az orrmelléküregekben a polipos arcüreggyulladás kizárása érdekében.

A differenciáldiagnózist körültekintőbben kell elvégezni, mivel a polipok előfordulását valamilyen fertőző és gyulladásos folyamat okozhatja, amely az orrmelléküregekben lokalizálódik. A polinos allergiás rhinitist meg kell különböztetni az olyan jóindulatú daganatoktól is, mint a pedunculált adenoma, myxoma, perichoanális polip, angioma, orrgarat angiofibróma stb. Az orrpolip és a rosszindulatú daganatok differenciáldiagnózisa fontos, mivel az utóbbiakat gyakran polipok képződése kíséri, amelyek elfedhetik a daganatot, ezért minden esetben a műtéttel vagy biopsziával nyert anyagot szövettani vizsgálatra küldik.

A polipos allergiás rhinitis normális lefolyásának és az időben történő és megfelelő helyi és általános kezelésnek a prognózisa kedvező. Polipos rhinosinusitis jelenlétében azonban óvatossá válik az utóbbi lehetséges szövődményei miatt.

[ 8 ]

Polip allergiás rhinitis kezelése

Az orrpolip csak egy általános betegség megnyilvánulása, amelynek etiológiája és patogenezise annyira összetett, hogy a polipos allergiás rhinitis kezelése önmagában a polipok palliatív eltávolítására redukálódik, és csak bizonyos indikációk esetén. Az alapvető kezelés az allergiák elleni küzdelem a fent leírt irányokban, főként az allergia okának azonosítása, megszüntetése, a fertőzés gócainak és egyéb kockázati tényezők kiküszöbölése, antihisztaminok, szteroidok és egyéb gyógyszerek alkalmazása mind helyi, mind általános használatra.

A polipos allergiás rhinitis sebészeti kezelése a polipok eltávolításának különféle módszereit foglalja magában, amelyeket főként a polipok mérete, valamint az orrlégzés és a szaglás károsodásának mértéke határoz meg. Az orrnyálkahártya degenerációjából eredő, a középső orrjárat területén található kis polipok esetében, amelyek nem okoznak funkcionális károsodást, eltávolításuk nem javasolt. Ebben az esetben helyi és általános antiallergiás kezelést kell alkalmazni. Neurovegetatív rhinitis jeleinek jelenlétében a dekongesztánsok rövid távú alkalmazása elfogadható. Ha polipokat észlelnek a légzőnyílás területén, feltételezni kell a polipos ethmoiditis jelenlétét, és a beteg alaposabb vizsgálatát kell végezni. Polipos ethmoiditis jelenlétében a sebészeti beavatkozás magában foglalhatja az rostacsont labirintusának megnyitását és a polipos tömegek eltávolítását a sejtjeiből, de ez nem garantálja a kiújulás kizárását.

A sebészeti beavatkozás indikációja a közös orrjáratot kitöltő nagy polipok jelenléte, amelyek nehézséget okoznak az orrlégzésben és a szaglásban (mechanikus anozmia). Ebben az esetben sem szabad a polipok radikális eltávolítására törekedni, csak a legnagyobb és legkönnyebben hozzáférhető polipokra korlátozódni a megfelelő eszközzel történő hatékony befogás érdekében. Az ilyen kíméletes polipeltávolítási módszer fő és egyetlen célja az orrlégzés és a szaglás helyreállítása.

Ha a polipos allergiás nátha az orrmelléküregek gennyes gyulladásának következménye, vagy maga az utóbbi oka, akkor az orrpolipotómia mellett a megfelelő orrmelléküregek sebészeti fertőtlenítése is javasolt. Általános allergia jelenlétében azonban még az ilyen radikális kezelés szisztémás antiallergiás terápia alkalmazása nélkül sem zárja ki mind a polipos allergiás nátha, mind a gennyes arcüreggyulladás kiújulását.

A polipotómia technikája speciális eszközök használatát foglalja magában, amelyek lehetővé teszik mind a magányos polipok, mind a szőlőhöz hasonló apró növényzetek eltávolítását. A polip eltávolítási eljárása előtt premedikáció alkalmazható, például nyugtatók és általános érzéstelenítők, valamint parenterális difenhidramin (intramuszkulárisan 3-5 ml 1%-os oldat) és atropin-szulfát (szubkután 1 ml 0,1%-os oldat) adagolása. A műtét előestéjén altató és tisztító beöntés ajánlott; a műtét napján az étkezés kizárt. A műtétet helyi (felületes) érzéstelenítésben végzik, amelynek célja az orrnyálkahártya teljes érzéstelenítése, amely a műtét során elkerülhetetlenül érintkezésbe kerül a sebészeti eszközzel. Az általában használt érzéstelenítők 5%-os (10%) kokain-hidroklorid oldat, 1%-os (3%) dicain oldat vagy 10%-os lidokain oldat, aeroszolos adagolóban kibocsátva. Egy adag aeroszol 4,8 mg hatóanyagot tartalmaz. Az orrnyálkahártya érzéstelenítéséhez 2-3 adag elegendő, azonban szem előtt kell tartani, hogy az orrpolipok általában akadályozzák az aeroszol orrnyálkahártyába való behatolását, ezért a műtét kezdeti szakaszában célszerű az orrnyálkahártyát érzéstelenítő anyaggal (vattacsomóval) kenni, és csak a polipok nagy részének eltávolítása után lidokain spray-t használni (1-2 adag). Az érzéstelenítő anyag felszívódásának csökkentése, érzéstelenítő hatásának meghosszabbítása és a vérzés csökkentése érdekében általában adrenalin oldatot adnak az oldatokhoz (például 3-5 csepp 0,1%-os adrenalin-hidroklorid oldat 5 ml kokainoldathoz).

A magányos polipok eltávolításához általában úgynevezett nyomó vagy tépő orrhurkot használnak.

Ehhez a hurkot az orrsövénynyel párhuzamos síkkal vezetik be a közös orrjáratba, majd a polip alsó pólusánál 90°-kal elfordítják, és apró rezgő mozdulatok segítségével a polipra helyezik úgy, hogy elérje a polip tövét, azaz a nyélét. Itt a hurkot meghúzzák, és egy könnyű tépőmozdulattal eltávolítják a polipot az orrüregből. Egyes szerzők a polip nyélének levágásához vágóhurkot részesítenek előnyben, ami jelentősen csökkenti a vérzést mind a műtét során, mind a posztoperatív időszakban. Azokban az esetekben, amikor a poliphoz „kényelmetlen” elhelyezkedése miatt nehéz hozzáférni, a hurok alakját ennek megfelelően megváltoztatják hajlítással, vagy más, az adott esetnek megfelelő sebészeti eszközöket használnak.

Általános szabály, hogy az orrpolip előfordulási gyakoriságától függetlenül a műtétet egyetlen beavatkozással próbálják elvégezni. Azonban gyakran a látható polipok eltávolításakor megteremtik a feltételeket a mélyebb polipok előeséséhez, akár az orr belső részén, akár a maxilláris arcüregben vagy az rostacsonti labirintusban. Ebben az esetben a második napon vagy néhány nap múlva újonnan megjelenő polipok láthatók az orrüregben. Eltávolításuk után ez többször is megismételhető, ami a polipok „rezervoárjának” jelenlétét jelzi, általában a maxilláris arcüregben vagy az rostacsonti labirintus sejtjeiben. Ez utóbbi patognomonikus jele az úgynevezett concha bullosa jelenléte - a középső orrkagyló élesen megnagyobbodott csontos alapja, amely az rostacsonti labirintus része.

A sebészeti beavatkozást elülső huroktamponáddal fejezik be V. I. Voyachek szerint, vazelinolajjal és széles spektrumú antibiotikumos oldattal átitatott géztamponokkal. A tamponokat 24-48 óra elteltével eltávolítják.