Proptosis: okok, diagnózis, kezelés és prognózis gyermekeknél és felnőtteknél

A proptosis a szemgolyó előretolódása, ami miatt a szem kidülledtnek tűnik. A klinikai gyakorlatban önmagában nem betegség, hanem egy fontos tünet, amely gyulladásra, fertőzésre, érrendszeri rendellenességre, vérzésre, endokrin orbitopathiára vagy orbitadaganatra utalhat. Ezért a proptosis mindig nemcsak a külső jel leírását igényli, hanem az okának keresését is. [1]

A „proptosis” és az „exophthalmos” kifejezéseket gyakran felcserélhetően használják. Szigorúbb értelemben azonban az exophthalmos gyakrabban a pajzsmirigy szembetegségével társul, míg a proptosis a szem bármilyen elülső elmozdulásával jár, függetlenül az októl. Az orvos számára a klinikai kontextus fontosabb, mint maga a szó: hogy a folyamat egyoldali vagy kétoldali, a fejlődés üteme, a fájdalom, a láz, a kettős látás, a látáscsökkenés és a pulzáció jelenléte. [2]

Felnőtteknél a kétoldali proptosis leggyakoribb oka a Graves-kórral összefüggő pajzsmirigy-szembetegség. Gyermekeknél a proptosis leggyakoribb oka az orbitális cellulitis, az orbitális sövény mögötti orbitális szövet fertőzése. Ez a megkülönböztetés azért fontos, mert a gyermekeknél hirtelen fellépő proptosist gyakran potenciálisan veszélyes fertőzésként értelmezik, míg felnőtteknél ez elsősorban az endokrin orbitopathia kizárásának oka, figyelembe véve a daganatokat és az érrendszeri okokat is. [3]

Gyakorlati szempontból a proptosis a kozmetikai hibán túlmutató veszélyt is jelent. A szemhéjak hiányos záródásához, a szaruhártya kiszáradásához és fekélyesedéséhez, korlátozott szemmozgáshoz, kettős látáshoz, megnövekedett szemnyomáshoz, súlyos esetekben pedig látóideg-kompresszióhoz vezethet, ami visszafordíthatatlan látásvesztéssel jár. Bizonyos esetekben, például az orbitális rekeszszindrómában, a következmények percek vagy órák alatt mérhetők. [4]

Külön probléma a pszeudoproptózis, amikor a szem kidülledni látszik, de valódi elülső elmozdulás nincs. Ez súlyos szemhéj-retrakció, súlyos, orbitális infiltratív elváltozások nélküli pajzsmirigy-túlműködés, súlyos elhízás, valamint megnagyobbodott szemgolyó esetén is előfordulhat, például veleszületett glaukóma esetén. Ezért a külső benyomást objektív méréssel és vizualizációval kell megerősíteni. [5]

Kulcsfontosságú tény	Miért fontos ez?
A proptózis tünet, nem végleges diagnózis [6]	A kezelést az ok alapján választják ki, nem csak a külső jelek alapján.
Felnőtteknél gyakori ok a pajzsmirigy-szembetegség [7]	Pajzsmirigyfunkció-vizsgálat és orbita képalkotás szükséges.
Gyermekeknél gyakori ok az orbitális cellulitisz [8]	Sürgős fertőzés és látásveszély felmérése szükséges.
Az akut proptosis vészhelyzet lehet [9]	A vizsgálatot és a kezelést nem lehet elhalasztani.

Kód az ICD-10 és ICD-11 szerint

A Betegségek Nemzetközi Osztályozásának Tizedik Kiadásában a proptosis a H05.2 – Exoftalmiás állapotok – szekcióba tartozik. A klinikai részletek érdekében számos rendszer alkategóriákat is használ, például a nem meghatározott exoftalmus, az állandó, intermittáló vagy pulzáló exoftalmus esetében. Ez hangsúlyozza, hogy a kódolás itt gyakran nemcsak a tünet, hanem annak klinikai formája alapján is történik. [10]

A Betegségek Nemzetközi Osztályozása, tizenegyedik kiadás, a 9A20.00 kódot – a szemgolyó elülső elmozdulása – használja, amely kifejezetten magában foglalja a proptosist és az exophthalmust. Ez a kiadás lehetővé teszi a posztkoordinációt, ami azt jelenti, hogy pontosító elemeket, például lateralizációt lehet hozzáadni. Ez a gyakorlatban kényelmes, mivel ugyanaz a tünet lehet egyoldali, kétoldali, állandó, vagy egy adott okkal összefüggő, ami szintén külön kódolást igényel. [11]

Osztályozás	Kód	Mit jelent ez?
BNO-10	H05.2 [12]	Exoftalmiás állapotok
ICD-10, klinikai részletek	H05.20 [13]	Nem meghatározott exophthalmus
BNO-11	9A20.00 [14]	A szemgolyó elülső elmozdulása, beleértve a proptosist és az exophthalmost
BNO-11	Utókoordináció [15]	Lehetséges a mellékhatások és a klinikai kontextus tisztázása

Járványtan

Magának a proptosisnak, mint tünetnek, nincsenek egységes globális epidemiológiai statisztikái, mivel számos betegségben előfordulhat. Ezért a valós klinikai gyakorlatban az epidemiológiát a mögöttes okok alapján értékelik. Felnőtteknél a pajzsmirigy-szembetegség, gyermekeknél pedig az orbitális cellulitisz és bizonyos daganatok a legjelentősebb hozzájárulók. [16]

A pajzsmirigy-szembetegség a Graves-kórban szenvedő betegek körülbelül 25–50%-ánál alakul ki. A modern áttekintések a pajzsmirigy-szembetegség teljes előfordulását körülbelül 155-re becsülik 100 000 lakosra vetítve, az átlagos éves előfordulási gyakoriság pedig körülbelül 5 eset 100 000 személyévre vetítve, bár az adatok országonként eltérőek és a használt adatbázistól függenek.[17]

Nagyszámú áttekintés szerint a betegség gyakoribb nőknél, különösen középkorúaknál, de súlyos formái gyakrabban figyelhetők meg idősebb betegeknél. A látást veszélyeztető progresszió kockázata alacsony, de nem nulla: a pajzsmirigy-szembetegségben szenvedő betegek körülbelül 2-8%-ánál írnak le súlyos szemüreg-tartalom-megnagyobbodást, amely a látóideg-kompresszió vagy súlyos expozíciós keratopathia kockázatával jár. [18]

A gyermekkort az okok eltérő mintázata jellemzi. A fertőző folyamatok, elsősorban az orbitális cellulitisz, kiemelkedő helyet foglalnak el. Továbbá, az életkortól függően a differenciáldiagnózis magában foglalja a dermoid cisztákat, a rabdomioszarkómát, az áttétes neuroblasztómát, a leukémiás infiltrátumokat és az érrendszeri malformációkat. [19]

A tünetek kialakulásának sebessége epidemiológiailag is fontos. Az akut egyoldali proptosis gyakrabban társul fertőzéshez, vérzéshez vagy érrendszeri balesethez, míg a lassan progrediáló krónikus egyoldali proptosis inkább daganatra utal. Ez nem abszolút szabály, de hasznos klinikai irányelv már a kezdeti vizsgálat során is. [20]

Járványtani mérföldkő	Ami ismert
Felnőtteknél a proptosis fő oka a következő:	Pajzsmirigy-szembetegség [21]
Gyermekeknél a proptosis fő oka a következő:	Orbitális cellulit [22]
A pajzsmirigy-szembetegség prevalenciája a Graves-kórban szenvedők körében	Körülbelül 25–50% [23]
A pajzsmirigy-szembetegség becsült éves előfordulása	Körülbelül 5/100 000 személyév [24]
Súlyos formák, amelyek veszélyeztetik a látást	Körülbelül 2%-8% [25]

Okok

A proptosis okait kényelmesen gyulladásos, fertőzéses, endokrin, érrendszeri, traumás és neoplasztikus okaira osztják. Ez a megközelítés azért fontos, mert ugyanaz a külső tünet sürgős antibiotikumot, azonnali dekompressziót, gyulladáscsökkentő terápiát, műtétet vagy onkológiai kezelést igényelhet. [26]

Felnőtteknél a kétoldali proptosis fő oka továbbra is a pajzsmirigy eredetű szembetegség. A szemüregi izmok, a szemüregzsír és a kötőszövet megnagyobbodásával jár, ami miatt a szemüreg tartalma szó szerint „nem fér el” a csontos szemüregben, és a szemet előre tolja. Ugyanez az ok aszimmetrikus képet is okozhat, bár a kétoldali érintettség jellemzőbb. [27]

A fertőző okok különösen fontosak a gyors romlás kockázata miatt. Az orbitális cellulitisz általában a fertőzés paranazális sinusokból, leggyakrabban az rostacsont labirintusából történő terjedésével jelentkezik, de odontogén terjedés, trauma, csípés, idegen test és hematogén terjedés is lehetséges. A cukorbetegségben és immunhiányban szenvedő betegek a leginkább érzékenyek a gombás orbitális fertőzésekre. [28]

Az érrendszeri okok közé tartozik a carotis-kavernózus sipoly, a kavernózus sinus trombózis és a retrobulbáris vérzés következtében kialakuló orbitális rekesz szindróma. A jelek közé tartozik a szem pulzációja, az orbitális zúgás, a súlyos fájdalom, a tünetek gyors súlyosbodása, a látáscsökkenés és az oftalmoplegia. Ezek az állapotok a legveszélyesebbek közé tartoznak. [29]

A daganatos okok az életkortól függenek. Gyermekeknél a rabdomioszarkómát, az áttétes neuroblasztómát és a leukémiás infiltrátumokat kell figyelembe venni. Felnőtteknél az orbitális limfóma, a meningióma, a mucocele, a kavernózus vénás malformációk, a könnymirigy-daganatok, valamint a másodlagos daganat terjedése az orrmelléküregekből és az intrakraniális struktúrákból gyakoribb. Daganatok esetén a diagnózis gyanúja vizsgálat és neuroképalkotás alapján merül fel, de a megerősítéshez gyakran biopszia szükséges. [30]

A pszeudoproptózis és a valódi szemprotruziót utánzó állapotok különállóak. Ezek közé tartozik a szemhéj-retraktzió tireotoxikózisban orbitális infiltratív betegség nélkül, a súlyos elhízás, a Cushing-szindróma, valamint maga a szemgolyó megnagyobbodása, például veleszületett glaukóma esetén. Ennek a szempontnak a figyelmen kívül hagyása az állapot súlyosságának téves megítéléséhez és szükségtelen kezeléshez vezethet. [31]

Okok csoportja	Példák
Endokrin	Pajzsmirigy-szembetegség [32]
Fertőző	Orbitális cellulitisz, gombás orbitális fertőzés [33]
Érrendszeri és sürgősségi ellátás	Carotis-kavernózus fisztula, kavernózus sinus trombózis, orbitális rekesz szindróma [34]
Tumor	Limfóma, meningióma, mukokéle, könnymirigy-daganatok, rabdomioszarkóma [35]
Hamis proptózis	Szemhéj-retrekció, elhízás, veleszületett glaukóma [36]

Kockázati tényezők

A kockázati tényezők az októl függően változnak, de a pajzsmirigy-szembetegségek esetében a legjobban tanulmányozott tényezők a dohányzás, a pajzsmirigy-diszfunkció, a pajzsmirigy-stimuláló hormon receptor antitestek magas szintje és egyes betegeknél a radioaktív jódterápia. A dohányzást az egyik legfontosabb módosítható tényezőnek tekintik: súlyosabb lefolyással és a kezelésre adott rosszabb válasszal jár. [37]

A súlyos progresszió kockázata nagyobb a kompenzálatlan pajzsmirigy-státuszú betegeknél. Az euthyreoidizmus fenntartása az orbitopathia progressziójának megelőzésének egyik alapelve. Ez különösen fontos azoknál a betegeknél, akiknél már fennáll a szemhéj-retraktio, a száraz szem, a kettős látás vagy az enyhe proptosis. [38]

Az orbitális cellulitisz kockázati tényezői közé tartozik az arcüreggyulladás, a fogászati fertőzések, a szemhéj- és orbitális trauma, a harapások, az idegen testek és az immunválaszt gyengítő állapotok. A cukorbetegségben és immunhiányban szenvedő betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki a betegség súlyos és bonyolult lefolyása, beleértve az invazív gombás fertőzéseket is. [39]

Az orbitális rekeszszindróma kockázata megnő arcidegsérülés, műtét, retrobulbáris injekciók, masszív vérzés és néhány ritka okból bekövetkező megnövekedett orbitális nyomás után. A tumoros proptosis esetében a fő kockázati tényező nem egyetlen külső kiváltó ok, hanem a betegség életkori profilja és a rosszindulatú daganatok előfordulása a kórtörténetben. Ezért a panaszok összegyűjtésekor mindig fontosak a korábbi rákkal, pajzsmirigybetegséggel, közelmúltbeli traumával és arcüregfertőzésekkel kapcsolatos kérdések. [40]

Kockázati tényező	Mi ennek az oka?
Dohányzó	Súlyosabb pajzsmirigy-szembetegség és rosszabb kezelésre adott válasz [41]
Pajzsmirigy-diszfunkció	Pajzsmirigy-szembetegség kialakulása és progressziója [42]
Radioaktív jód egyes betegeknél	Növelheti az orbitopathia súlyosbodásának kockázatát [43]
Arcüreggyulladás, trauma, harapás, idegen testek	Orbitális cellulit [44]
Trauma és retrobulbáris vérzés	Orbitális kompartment szindróma [45]

Patogenezis

A proptosis patogenezise általában egyetlen mechanikai elvre vezethető vissza: a csontos szemüreg korlátozott terében megnő a szövet, a folyadék, a vér vagy a gyulladásos infiltrátum mennyisége. Mivel a szemüreg gyakorlatilag képtelen a tágulásra, a felesleges térfogat elölre tolja a szemgolyót. Ezért fordulhat elő ugyanaz a klinikai tünet gyulladás, daganat és vérzés esetén is. [46]

Pajzsmirigy-szembetegség esetén az autoimmun gyulladás, az orbitális fibroblasztok aktiválódása, a glükózaminoglikánok felhalmozódása, az ödéma és az orbitális szövet átalakulása játssza a vezető szerepet. A fibroblasztok aktiválódása a pajzsmirigy-stimuláló hormon és az inzulinszerű növekedési faktor receptorokon keresztül történik, amit fokozott citokin gyulladás, adipogenézis és fibrózis követ. Ennek eredményeként a szemen kívüli izmok és az orbitális zsírszövet megnagyobbodik. [47]

Orbitális cellulitisz esetén a proptosist a szövetek duzzanata, a gyulladásos váladék, néha a szubperioszteális tályog és a növekvő intraorbitális nyomás okozza. Ha a folyamat előrehalad, a szemmozgás, a vénás kiáramlás, valamint a látóideg és a retina perfúziója károsodik. Így alakulhat ki gyorsan a fertőző gyulladás a lokalizált problémából a látást, sőt az életet is veszélyeztető állapottá. [48]

Daganatok esetén a mechanizmus általában lassabb. A tömeg fokozatosan elfoglalja a helyet a szemüregben, a szemet az elváltozással ellentétes irányba elmozdítva, vagy axiális proptosist okozva, ha mélyen a szemgolyó mögött, a conus muscularisban található. Az elmozdulás iránya fontos támpontot ad a folyamat lokalizációjáról már a tomográfia előtt. [49]

Az orbitális rekesz szindróma esetében a mechanizmus a legdrámaibb: az orbitális nyomás hirtelen növekedése a látóideg és a retina perfúziójának csökkenéséhez vezet. Az iszkémia gyorsan visszafordíthatatlanná válhat, ezért a képalkotás nem késleltetheti a dekompressziót. Ez a patogenetikai elv magyarázza, hogy miért történik azonnal laterális kantotómia és kantholízis, ha felmerül ennek az állapotnak a gyanúja. [50]

Mechanizmus	Eredmény
A szövet térfogatának növelése zárt szemüregben	A szem elülső elmozdulása [51]
Orbitális fibroblasztok autoimmun gyulladása	Ödéma, adipogenezis, fibrózis, pajzsmirigy proptosis [52]
Fertőzés és tályogképződés	Gyors nyomásnövekedés, fájdalom, látásromlás [53]
Daganatnövekedés	A szem lassú elmozdulása, néha irányváltással [54]
A nyomás hirtelen növekedése a pályán	A látóideg és a retina ischaemiája [55]

Tünetek

A fő tünet a szem érzése vagy látható kidülledése. Előfordul, hogy nem maga a beteg veszi észre először, hanem a rokonok vagy az orvos, az arc aszimmetriája alapján. Ha a folyamat egyoldali, a különbség általában jobban észrevehető; kétoldali, lassan kialakuló változat esetén a beteg hosszú ideig „fáradt” vagy „tágra nyílt” tekintetként érzékelheti a változást. [56]

A proptosist gyakran kíséri szemszárazság, könnyezés, irritáció, fényérzékenység és idegentest-érzés. Ezek a tünetek a szemhéjak hiányos záródásából és a szaruhártya levegővel érintkező nagyobb területének kialakulásából erednek. Ha a szemfelszín nincs megfelelően védve, hámhiányok és szaruhártya-fekély kialakulásának kockázata alakul ki. [57]

A szemmozgászavarral egy másik fontos tünetegyüttes is összefüggésben áll: kettős látás, mozgás közbeni fájdalom, valamint a felfelé, lefelé vagy oldalra nézés korlátozottsága. A szemmozgásokkal járó fájdalom és érzékenység különösen jellemző a fertőző folyamatokra, míg a pajzsmirigy-szűkületet progresszív mozgáskorlátozottság és kettős látás jellemzi, izommegnagyobbodás hátterében. [58]

Különösen aggasztó jelek közé tartozik a látáscsökkenés, a színérzékelés megváltozása, a látómező tünetei, a súlyos fejfájás, a láz, a szem pulzációja és az ophthalmoplegia. Ezek a leletek látóideg-kompresszióra, kavernózus sinus trombózisra, carotis-kavernózus fisztulára, súlyos orbitafertőzésre vagy rekeszszindrómára utalnak.[59]

A fejlődés üteme szintén a tünetkomplexum része. A hirtelen vagy nagyon gyors proptosis inkább vérzésre, fertőzésre és érrendszeri okokra jellemző. A hetek és hónapok alatti lassú progresszió inkább daganatra vagy krónikus gyulladásos folyamatra utal. [60]

Tünet	Mit jelenthet?
kidülledt szem	Valódi proptózis, amely mérést és az ok keresését igényli [61]
Szárazság, fényérzékenység, irritáció	Szaruhártya-expozíció a szemhéjak hiányos záródása miatt [62]
Kettős látás és korlátozott mozgás	Az extraokuláris izmok sérülései vagy a szemüreg térfogatának növekedése [63]
Fájdalom, láz, bőrpír	Fertőzés vagy akut gyulladás [64]
Pulzálás, zaj, hirtelen látáscsökkenés	Érrendszeri patológia vagy kompartmentszindróma [65]

Osztályozás, formák és szakaszok

A proptózisnak, mint tünetnek, nincs univerzális stádiuma, mivel a stádiumok az októl függenek. A klinikai gyakorlatban a proptózist jellemzően több paraméterrel írják le: egyoldali vagy kétoldali, akut vagy krónikus, axiális vagy nem axiális, állandó, intermittáló vagy pulzáló. Ez a leírási formátum sokkal hasznosabb, mint egy általános stádium mechanikus meghatározása. [66]

Az axiális proptosis a szem szigorúan elülső elmozdulását jelenti, és gyakoribb a szem mögött, az izomkúpban mélyen elhelyezkedő nyúlványoknál. A nem axiális proptosis felső, alsó, mediális vagy laterális elmozdulást jelez, és segít azonosítani, hogy a szemüreg melyik részéből vagy a szomszédos anatómiai zónából származik a nyúlvány. [67]

A kifejlődés ideje alapján hasznos különbséget tenni az akut, szubakut és krónikus proptosis között. Az akut forma jellemző az orbitális vérzésre, a kompartmentszindrómára, az orbitális cellulitiszre és néhány érkatasztrófára. A krónikus forma gyakoribb daganatokban és endokrin orbitopathiában. [68]

Ha az ok pajzsmirigy-szembetegség, akkor helyénvaló aktív gyulladásos fázisról és inaktív fibrotikus fázisról beszélni. Ez azért kulcsfontosságú, mert a gyulladáscsökkentő és célzott terápiák az aktív fázisban hatékonyabbak, míg a rehabilitációs műtét, a kancsalság korrekciója és a szemhéjplasztika az inaktív fázisban hatékonyabb. [69]

Osztályozási jellemző	Opciók
Az oldalán	Egyoldalas, kétoldalas [70]
Az irányban	Axiális, nem axiális [71]
Tempó szerint	Akut, szubakut, krónikus [72]
Karakter szerint	Állandó, szakaszos, pulzáló [73]
Pajzsmirigy-szembetegség esetén	Aktív fázis és inaktív fibrotikus fázis [74]

Komplikációk és következmények

A leggyakoribb helyi szövődmény a szemfelszín károsodása. Amikor a szemhéjak nem záródnak le teljesen, a szaruhártya kiszárad, elveszíti védelmét, és sebezhetővé válik az eróziókkal, fertőzésekkel és fekélyekkel szemben. Súlyos esetekben ez már nem csak kellemetlenség, hanem a tartós látásvesztéshez vezető út. [75]

A második fő szövődménycsoport a korlátozott szemmozgással és a kettőslátással jár. Még ha a látás megmarad is, a tartós kettőslátás drámaian ronthatja az életminőséget, korlátozva az olvasást, a vezetést és a munkavégzést. Pajzsmirigy-betegségben szenvedő betegeknél a kozmetikai elváltozások és a kettőslátás gyakran a krónikus pszichológiai stressz fő okává válnak. [76]

A legveszélyesebb szövődmény a látóideg-kompresszió, amely látásvesztéssel jár. Ez ritka pajzsmirigy-szűkület esetén, de sürgős kezelést igényel. Orbitális rekeszszindróma, súlyos fertőzés vagy kavernózus sinus trombózis jelenlétében a látást és az életet fenyegető veszély nagyon gyorsan fokozódhat. [77]

A fertőző proptosis nemcsak a szemre jelent kockázatot. Az orbitális cellulitisz szövődménye lehet kavernózus sinus trombózis, agyhártyagyulladás, agytályog, központi retina artéria vagy véna trombózisa és látóideg-neuropátia. Ezért az ilyen betegeknek azonnali képalkotó vizsgálatra, kórházi kezelésre és megfigyelésre van szükségük. [78]

Komplikáció	Mi a veszélyes?
Expozíciós keratopátia	Eróziók, szaruhártya-fekélyek, látáscsökkenés [79]
Korlátozott szemmozgások	Kettőslátás és tartós funkcionális károsodás [80]
Látóideg-kompresszió	Visszafordíthatatlan látásvesztés [81]
A fertőzés intrakraniális szövődményei	Agyhártyagyulladás, agytályog, kavernózus sinus trombózis [82]

Mikor kell orvoshoz fordulni

Bármilyen új proptózist, még ha „enyhének” is tűnik és fájdalommentes, orvosnak kell megvizsgálnia. Az igazi proptózis ritkán ártalmatlan lelet, és a vizuális benyomások gyakran alábecsülik az ok súlyosságát. Minél korábban végzik el a mérést és a képalkotást, annál kisebb a kockázata annak, hogy nem vesznek észre daganatot, fertőzést vagy látóideg-kompressziót. [83]

Sürgős kezelésre van szükség, ha a proptosis gyorsan kialakul, különösen az egyik oldalon. Ebben az esetben ki kell zárni az orbitális cellulitist, a retrobulbaris vérzést, a carotis-kavernózus fisztulát, a kavernózus sinus trombózist és a kompartmentszindrómát. Ezekben az esetekben veszélyes az időpontra várni. [84]

A sürgős tünetek közé tartozik a szemfájdalom vagy -vörösség, fejfájás, látáscsökkenés, kettős látás, láz, pulzáló dudor és újszülötteknél proptosis. Ez egy lista a figyelmeztető jelekről, amelyek sürgős vizsgálatot igényelnek. [85]

Graves-kórban szenvedő betegeknél a szemek megjelenésében bekövetkező új változások, a szem mögötti nyomásérzés, a szemszárazság, a kettős látás, a látásromlás és a szemhéjak teljes lecsukásának képtelensége sürgős vizsgálatot igényel. Még ha a pajzsmirigy-indikátorokat már kezelik is, az orbitopathia külön szemészeti megközelítést igényelhet. [86]

Helyzet	Sürgősség
Bármilyen újonnan kialakuló proptosis	A személyes vizsga kötelező [87]
Gyors egyoldali proptosis	Sürgősen, gyakran a tünetek megjelenésének napján [88]
Fájdalom, bőrpír, láz, látáscsökkenés	Sürgősségi ellátás [89]
Szem pulzálás vagy zaj	Érrendszeri patológia sürgősségi kizárása [90]

Diagnosztika

A diagnózis három kérdéssel kezdődik: valódi proptózisról vagy pszeudoproptózisról van szó, milyen gyorsan alakult ki, és fennáll-e a látás közvetlen veszélye. Ebben a szakaszban az orvos már értékeli az érintett oldalt, a fájdalmat, a hőmérsékletet, a kettőslátást, a látásélességet, a színérzékelést, a pupillaválaszt, a szemmozgást és a szaruhártya állapotát. A közelmúltbeli trauma, arcüreggyulladás, pajzsmirigybetegség vagy rák kórtörténete azonnal leszűkítheti az ok keresését. [91]

A következő lépés az objektív mérés. Ezt exoftalmometriával végzik, leggyakrabban Hertel módszerével. A normálértékek koronként, nemenként és etnikai csoportonként eltérőek a különböző forrásokban, de általában a körülbelül 12-21 milliméteres kiemelkedést tekintik normálisnak, míg a szemek közötti 2 milliméternél nagyobb különbséget kórosnak. Egyes kézikönyvek konzervatívabb iránymutatást is adnak meg, miszerint „általában kevesebb, mint 20 milliméter”, tovább hangsúlyozva az ellenkező szemmel és az adott műszertípussal való összehasonlítás fontosságát. [92]

A laboratóriumi vizsgálatot a feltételezett ok határozza meg. Ha az orvos pajzsmirigy-szembetegségre gyanakszik, a pajzsmirigy-stimuláló hormon, a szabad pajzsmirigyhormonok és a pajzsmirigy-stimuláló hormon receptor antitestek válnak kulcsfontosságúvá, mivel ez az autoimmun útvonal összefügg a betegség súlyosságával. Fertőző folyamat gyanúja esetén a fekvőbeteg-vizsgálathoz jellemzően teljes vérképet, vérkultúrát és adott esetben egyéb gyulladásos markereket is hozzáadnak. [93]

Képalkotás szinte mindig szükséges, kivéve, ha az ok nyilvánvaló. A szemüregek komputertomográfiája és mágneses rezonancia képalkotása segít megerősíteni magát a proptosist, és értékelni az izmokat, a zsírt, a látóideget, az orrmelléküregeket, valamint a tályogok, daganatok, vérzések vagy csontos elváltozások jelenlétét. Ha pulzáló proptosis és érrendszeri rendellenességek gyanúja merül fel, mágneses rezonancia angiográfia vagy más érrendszeri képalkotás válhat szükségessé. [94]

Fontos klinikai mintázatok is megfigyelhetők. Orbitális cellulitisz esetén a proptosis, a szemmozgáskorlátozottság, a bőrpír, a kemosis és a látáscsökkenés riasztó; a CT-vizsgálat gyakran kimutatja az orbitális szövetek gyulladását, az arcüregek elváltozásait, és néha a subperiostealis tályogot is. Daganatok esetén a diagnózist gyakran a lassú progresszió, a neuroképalkotó adatok és szükség esetén a biopszia kombinációja segíti elő. [95]

A sürgősségi állapotok diagnosztizálása külön kérdés. Orbitális rekeszszindróma gyanúja esetén a klinikai diagnózis és a dekompresszió fontosabb, mint a képalkotásra való várakozás, mivel a késlekedés látásvesztést okozhat. Kompressziós dysthyreoid optikus neuropátia gyanúja esetén sürgős kezelésre és a látásfunkció nagyon gondos monitorozására van szükség. [96]

Diagnosztikai lépés	Mit keresnek?
Vizsgálat és anamnézis	Progresszió mértéke, fájdalom, kettőslátás, látáscsökkenés, pajzsmirigy- és fertőző betegségek [97]
Exoftalmometria	Valódi proptózis és 2 milliméternél nagyobb aszimmetria megerősítése [98]
Tesztek	Pajzsmirigyhormonok, antitestek, fertőzés esetén - általános klinikai és bakteriológiai vizsgálatok [99]
Számítógépes és mágneses rezonancia képalkotás	Izom, zsír, tályog, daganat, vérzés, arcüregek [100]
Érrendszeri vizsgálatok	Pulzáló proptosis és gyanított sipoly esetén [101]
Biopszia	Néhány tumoros és atípusos gyulladásos folyamat megerősítése [102]

Differenciáldiagnózis

Az első differenciáldiagnózis a valódi proptózis vagy a pszeudoproptózis. A valódi proptózist méréssel és vizualizációval igazolják. Pszeudoproptózis lehetséges szemhéj-visszahúzódás, nagy szemgolyó, súlyos elhízás és bizonyos endokrin állapotok esetén, a szemüreg szövetének térfogatának tényleges növekedése nélkül. Az ebben a szakaszban elkövetett hiba túlzott diagnózishoz vagy az orbita patológiájának figyelmen kívül hagyásához vezethet. [103]

A második kulcsfontosságú differenciáldiagnózis az orbitális és preorbitális cellulitisz. A preorbitális gyulladást a szemhéj duzzanata és vörössége jellemzi normális szemhelyzet, megőrzött látás és normális mobilitás mellett. Az orbitális cellulitiszre ezzel szemben a szemhéj elmozdulása (proptosis), fájdalmas szemmozgások, korlátozott mobilitás, csökkent látásélesség és az intrakraniális szövődmények fokozott kockázata jellemző. [104]

A harmadik blokk a pajzsmirigy-szembetegség kontra orbitális tumor. A pajzsmirigy-orbitopathiát inkább kétoldaliság, szemhéj-retraktzió, szárazság, kettős látás, valamint pajzsmirigy-diszfunkcióval való kombináció jellemzi. A tumorokat gyakrabban jellemzi a lassú progresszió, néha egyoldaliság, a szem bizonyos irányú elmozdulása, amelyet tomográfia, majd biopszia igazol. [105]

A negyedik blokk az érrendszeri okokat foglalja magában. A pulzáló proptosis orbitális zörgéssel különösen carotis-cavernous fisztulára utal. A szembénulás, fejfájás, ptosis, láz és látáskárosodás a kavernózus sinus trombózis kizárását igényli. A trauma vagy műtét utáni gyors, fájdalmas kidudorodás elsősorban retrobulbáris vérzésre és rekeszszindrómára utal. [106]

Végül a gyermekek differenciáldiagnózisa eltér a felnőttekétől. Kora gyermekkorban a dermoid, az érrendszeri elváltozások, a rabdomioszarkóma, a neuroblasztóma és a leukémia fontosak. Ezért egy gyermeknél, még súlyos fájdalom és láz nélkül is, az egyoldali vagy kétoldali proptosis nem értelmezhető egyszerű szemhéjduzzanatként. [107]

Szükséges megkülönböztetni	Megkülönböztető jellemzők
Igazi proptózis és pszeudoproptózis	Mérés, vizualizáció, a valódi elmozdulás hiánya az arckifejezésekben [108]
Preorbitális és orbitális cellulitisz	Orbita esetén proptosis, mozgás közbeni fájdalom, korlátozott mozgásképesség és esetleg látáscsökkenés jelentkezik [109]
Pajzsmirigy orbitopathia és tumor	Pajzsmirigy háttér és kétoldaliság versus lassú lokális növekedés és biopszia szükségessége [110]
Érrendszeri patológia és gyulladás	Pulzáció, zaj, akut lefolyás, súlyos neurológiai tünetek [111]
Gyermekkori daganatok és fertőzések	A korprofil és a tomográfiai adatok sokat döntenek [112]

Kezelés

A proptosis kezelése mindig ok-alapú. Nincs univerzális „tabletta a szem kidülledésének kezelésére”. Az orvos elsődleges döntése annak megállapítása, hogy fennáll-e veszély a szaruhártyára, a látóidegre vagy a beteg életére nézve. Ha vészhelyzet jelei mutatkoznak, a kezelés a további vizsgálatokkal párhuzamosan kezdődik, nem pedig a teljes körű keresés elvégzése után. [113]

Szinte bármilyen ok esetén intézkedéseket kell tenni a szemfelszín védelmére. Hidratáló krémeket, éjszakai védőmaszkokat vagy mechanikus szaruhártya-védelmet alkalmaznak, míg súlyos lagophalmus esetén a szemfelszín lefedésének agresszívabb módszereit alkalmazzák. Ez különösen fontos, ha maga a kitüremkedés még nem oldódott meg, és a szaruhártya már szenved. [114]

Enyhe, aktív pajzsmirigy-betegség esetén a fő kezelési módok a helyi intézkedések, a megfigyelés, a dohányzásról való leszokás és a normális pajzsmirigyműködés fenntartása. Az elégtelen szelénbevitelű területeken élő betegek egy részénél napi kétszer 6 hónapon keresztül szelenit (100 mikrogramm) kúra is mérlegelhető. A klinikai irányelvek hangsúlyozzák, hogy ez a stratégia enyhe aktív betegség esetén megfelelő, nem pedig súlyos, a látást veszélyeztető proptosis esetén. [115]

Ha a pajzsmirigy-szembetegséget túlnyomórészt gyulladásos aktivitás jellemzi jelentős proptosis vagy kifejezett kettőslátás nélkül, akkor az intravénás glükokortikoszteroid terápia tekinthető az előnyben részesített megoldásnak. Az Amerikai Pajzsmirigy Szövetség és az Európai Pajzsmirigy Szövetség konszenzusa a standard adagolási rendet 4,5 gramm intravénás metilprednizolon teljes dózisában írja le körülbelül 3 hónapon keresztül. Fontos korlátozás, hogy a toxicitás miatt a 8 grammnál nagyobb teljes dózist kerülni kell. [116]

Aktív, közepesen súlyos vagy súlyos pajzsmirigy-szembetegség esetén, amely jelentős proptosissal és/vagy kettőslátással jár, ha a gyógyszer elérhető, a teprotumumab jelenleg az előnyben részesített lehetőségnek tekinthető. Randomizált vizsgálatokban a gyógyszert kapó betegeknél szignifikánsan gyakrabban fordult elő legalább 2 milliméteres proptosis-csökkenés, mint a placebót kapóknál, és az OPTIC vizsgálatban ilyen választ a betegek 83%-ánál, szemben az összehasonlító csoport 10%-ával. Az összesített elemzés nemcsak a proptosis, hanem a kettőslátás és az életminőség javulását is kimutatta. [117]

A teprotumumab azonban nem tekinthető tévedhetetlen megoldásnak. A konszenzusos dokumentum a vércukorszint-szabályozás romlását, izomgörcsöket, hányingert, hajhullást és halláskárosodást említ, és a frissebb áttekintések tovább erősítik a gyógyszer otológiai mellékhatásokkal való összefüggését. Ezért a kezelés megkezdése előtt meg kell beszélni az előnyöket, a költségeket, az elérhetőséget és a kockázati profilt, különösen a cukorbetegségben és a már meglévő hallásproblémákkal küzdő betegek esetében. [118]

A mikofenolát, a rituximab és a tocilizumab további szisztémás lehetőségekként szerepelnek az aktív, közepesen súlyos vagy súlyos pajzsmirigy-szembetegség kezelésében. A konszenzusos dokumentum szerint a mikofenolát számos vizsgálatban javította az összetett eredményeket és néhány aktivitási mutatót, míg a rituximab és a tocilizumab mérlegelhető a glükokortikoszteroid-rezisztenciában szenvedő betegeknél. Fontos megérteni, hogy ezeknek a gyógyszereknek a hatása jobban dokumentált a gyulladásos aktivitás, mint a szem makroszkopikus mechanikai kiemelkedése tekintetében. [119]

Az orbitális sugárterápiát évtizedek óta alkalmazzák. Nem univerzális kezelés minden proptosis esetén, de csökkentheti a periorbitális gyulladást és javíthatja a szemmozgást aktív pajzsmirigy-orbitopátiában. A legcélszerűbb kombinált stratégia részeként, gondosan kiválasztott betegeknél alkalmazni, mintsem a késői, inaktív fibrotikus stádium kezelésére. [120]

A sebészeti kezelés különböző okok esetén más és más szerepet játszik. Daganatok esetén a cél az elváltozás eltávolítása vagy biopsziája, amelyet néha sugárkezelés vagy gyógyszeres onkoterápia követ. Pajzsmirigy-szűkület esetén az orbitális dekompressziót a proptosis csökkentésére, az expozíciós keratopátia kezelésére, és ami a legfontosabb, a dysthyreoid optikus neuropátia esetén alkalmazzák, amikor a orbitális csúcs tehermentesítése és a látóidegre nehezedő nyomás enyhítése szükséges. Ez jellemzően a mély mediális fal és az orbitális alap dekompresszióját jelenti, míg súlyos kozmetikai vagy mechanikai proptosis esetén más kombinált megközelítések is lehetségesek. [121]

Pajzsmirigy-dysthyroid optikus neuropátia esetén a kezelés sürgős. A betegnek azonnali intravénás glükokortikoszteroid-kezelésre és szoros látásmonitorozásra van szüksége. Ha a válasz hiányos vagy átmeneti, a sebészeti dekompressziót korán meg kell fontolni. A halogatás veszélyes, mert a késői műtét nem feltétlenül állítja vissza teljesen az eredeti látásfunkciót. [122]

Az orbitális cellulitist kórházi környezetben kezelik széles spektrumú intravénás antibiotikumokkal, szemész szakorvos és gyakran fül-orr-gégész szakorvos konzultációja mellett. Ha a vizsgálat és a tomográfia szubperioszteális vagy orbitális tályog kialakulását mutatja, ha a látás romlik, vagy ha a terápia nem mutat egyértelmű javulást, akkor sebészeti drénezést fontolgatnak. A siker kulcsa itt a kezelés gyors megkezdése és az állapot időbeli újraértékelése. [123]

Orbitális rekesz szindróma esetén a kezeléssel nem szabad megvárni a képalkotó vizsgálatok befejezését. Az orbitális dekompresszióhoz alsó kantotómiát alkalmazó laterális kantotómiát tekintik az elsődleges sürgősségi beavatkozásnak. Az áttekintések hangsúlyozzák, hogy a késlekedés növeli a visszafordíthatatlan vakság kockázatát, és a kedvező eredmények gyakoribbak az első néhány órán belüli beavatkozás esetén. [124]

A kiváltó ok stabilizálódása után gyakran rehabilitációs fázisra van szükség. Egyes betegek tartós kettőslátást, szemhéj-retraktiót, kozmetikai deformitást vagy reziduális proptosist tapasztalnak. Ebben az esetben a betegség inaktív fázisában szakaszosan mérlegelik az orbitális dekompressziót, az izomműtétet és a szemhéjműtétet. Ez a sorrend különösen jellemző a pajzsmirigy-szembetegségekre, és nemcsak a látás megmentését, hanem a funkció és a megjelenés helyreállítását is lehetővé teszi. [125]

Kezelési módszer	Mikor kell használni
A szaruhártya hidratálása és védelme	Szinte bármilyen okból, a szemhéjak hiányos záródásával [126]
Szelén és megfigyelés	Enyhe, aktív pajzsmirigy-betegségben szenvedő betegeknél [127]
Intravénás metilprednizolon	Aktív, közepesen súlyos vagy súlyos pajzsmirigy-szembetegség gyulladásos fenotípussal [128]
Teprotumumab	Aktív, közepesen súlyos vagy súlyos betegség jelentős proptosissal és kettős látással, ha rendelkezésre áll [129]
Mikofenolát, rituximab, tocilizumab	Izolált aktív vagy rezisztens esetek [130]
Sugárterápia	Egyes aktív betegségben szenvedő betegeknél, gyakran kombinált stratégia részeként [131]
Orbitális dekompresszió	Jelentős proptosis, expozíciós keratopathia, optikus neuropátia [132]
Intravénás antibiotikumok és drenázs	Orbitális cellulitisz és tályogok [133]
Oldalsó kantotómia és kantholízis	Orbitális kompartment szindróma [134]

Megelőzés

A proptosis, mint tünet megelőzése mindig másodlagos, célja a mögöttes okok és a súlyos progresszió megelőzése. A pajzsmirigy-szembetegségek legalaposabban dokumentált megelőző intézkedése a dohányzás abbahagyása. Ugyanakkor elengedhetetlen a stabil pajzsmirigyfunkció fenntartása és még az enyhe szemtünetek monitorozása is a Graves-kórban szenvedő betegeknél. [135]

Ha a beteg radioaktív jódterápiára van előjegyezve, előzetesen meg kell beszélni az orbitopathia profilaxisát. A konszenzusos dokumentumok megjegyzik, hogy egyes betegeknél a szteroid profilaxis csökkentheti a szemkárosodás kockázatát. Ez különösen fontos, ha már fennállnak aktív orbitális tünetek, vagy nagy a kockázata azok progressziójának. [136]

Fertőző okok esetén fontos az arcüreggyulladás és a fogfertőzések azonnali kezelése, az arcsérülések esetén az óvatosság, a védőfelszerelés használata szemüregsérülés kockázatával járó munkavégzés során, valamint a fájdalom, láz és szemhéjduzzanat esetén a korai beutalás. Cukorbeteg és immunhiányos betegek esetében a beutalási küszöbnek még alacsonyabbnak kell lennie. [137]

A kialakult proptosis szövődményeinek másodlagos megelőzése magában foglalja a korai szaruhártya-védelmet, a rendszeres vizsgálatokat, a látásfunkciók monitorozását és az időben történő beutalást egy speciális központba, ha közepesen súlyos, súlyos vagy látást veszélyeztető orbitopathia gyanúja merül fel. Ez gyakran megakadályozza a visszafordítható változásokból a tartós látásvesztésbe vagy komplex rekonstrukciós műtétbe való progressziót. [138]

Megelőző lépés	Mire való?
Dohányzásról való leszokás	Csökkenti a súlyosabb pajzsmirigy-szembetegség kockázatát [139]
Az euthyreoidizmus fenntartása	Lassítja az orbitopathia progresszióját [140]
Átgondolt taktika a radioaktív jóddal	Csökkentheti a szemfolyamat romlásának kockázatát [141]
Arcüreggyulladás és sérülések korai kezelése	Csökkenti az orbitális cellulitisz és szövődményeinek kockázatát [142]
Korai szaruhártya-védelem	Megelőzi a fekélyek és a hegesedés kialakulását [143]

Előrejelzés

A proptosis prognózisát nem maga a protruzió mértéke, hanem az ok, a felismerés gyorsasága és az, hogy érintett-e a látásfunkció. Időbeni felismerés esetén számos ok jól reagál a kezelésre, és egyes elváltozások teljesen vagy részlegesen visszafejlődhetnek. Ha azonban a látóideg-kompresszió, a súlyos fertőzés vagy a kompartmentszindróma nem kerül felismerésre, a prognózis drámaian romlik. [144]

Sok pajzsmirigy-szembetegségben szenvedő betegnél az aktív gyulladásos fázis idővel alábbhagy, de a reziduális kozmetikai és funkcionális károsodások továbbra is fennállhatnak. Ezért van az, hogy még jó gyulladásszabályozás mellett is a betegeknek később dekompresszióra, kancsalságkorrekcióra vagy szemhéjműtétre van szükségük. Ezért a jó prognózis nem mindig jelenti a megjelenés és a vizuális komfort teljes helyreállítását további kezelési lépések nélkül. [145]

Orbitális cellulitisz esetén a prognózis általában jobb a korai kórházi kezelés és az intravénás antibiotikum-terápia azonnali megkezdése esetén. Ezzel szemben a késlekedés növeli a tályogképződés, az intrakraniális terjedés és a tartós látáskárosodás kockázatát. Ez különösen fontos gyermekeknél, mivel a klinikai romlás gyorsan bekövetkezhet. [146]

Az orbitális kompartment szindróma a legidőérzékenyebb. Itt az eredmény attól függ, hogy milyen gyorsan áll helyre a orbita és a látóideg vérellátása. A vélemények hangsúlyozzák, hogy a legjobb eredményeket korai beavatkozással érik el, bár a dekompresszió kísérlete későbbi megjelenések esetén is indokolt. [147]

Helyzet	Előrejelzés
Az ok korai felismerése	Gyakran jó időben történő terápiával [148]
Pajzsmirigy-szembetegség	A gyulladás alábbhagyhat, de a reziduális elváltozások nem ritkák [149]
Orbitális cellulitisz	Korai kórházi kezeléssel és antibiotikummal jó, késleltetéssel rosszabb [150]
Orbitális rekesz szindróma	A prognózis nagymértékben függ a dekompresszió idejétől [151]

GYIK

Ugyanaz a fogalom a proptosis és az exophthalmos?
A köznyelvben szinte biztosan, de szigorúbb klinikai értelemben az exophthalmos gyakrabban kapcsolódik a pajzsmirigyet érintő szembetegséghez, míg a proptosis egy tágabb kifejezés, amely a szem különböző okok miatti előretolódását jelenti. [152]

A proptosis mindig pajzsmirigybetegségre utal?
Nem. Felnőtteknél gyakori ok, de korántsem az egyetlen. Ki kell zárni a fertőzést, a daganatot, az érrendszeri patológiát, a vérzést és a szemüreg gyulladásos betegségeit. [153]

Megszűnhet-e magától a proptosis?
A pajzsmirigy-szembetegség enyhe tünetei néha részlegesen visszafejlődnek, és az ajánlások egyes betegeknél spontán gyógyulást írnak le. Azonban veszélyes erre hagyatkozni vizsgálat nélkül, mivel a proptosis elfedhet egy sürgős kezelést igénylő állapotot. [154]

Melyek a legveszélyesebb tünetek?
Fájdalom, bőrpír, láz, kettős látás, látásromlás, fejfájás, pulzáló proptosis és a szem becsukásának képtelensége. Ezek azonnali személyes segítségnyújtást igényelnek. [155]

Melyek az alapvető vizsgálatok?
Fizikális vizsgálat, exoftalmometria, látás- és szemmozgásvizsgálat, pajzsmirigyfunkció-vizsgálat gyanú esetén, valamint a szemüregek komputertomográfiája vagy mágneses rezonancia képalkotása. A további vizsgálatok az októl függenek. [156]

Használhatók-e cseppek önmagukban a kezelésre?
Nem, ha valódi proptosisról beszélünk. A hidratálókrémek szükségesek a szaruhártya védelméhez, de nem szüntetik meg a fertőzést, a daganatot, az érrendszeri rendellenességeket vagy a súlyos pajzsmirigy-orbitopátiát. [157]

Mikor szükséges a műtét?
Műtétre van szükség bizonyos daganatok, tályogok, súlyos mechanikai proptosis, látást veszélyeztető látóideg-kompresszió és orbitális rekeszszindróma esetén. A műtét típusa az októl függ. [158]

Veszélyes-e a proptosis a látásra?
Igen, az lehet. A veszély a szaruhártya szabaddá válásával, a mozgáskorlátozottsággal, a megnövekedett szemüregnyomással és a látóideg-kompresszióval jár. A fertőzéses és a kompartmentális okok különösen veszélyesek. [159]

Szakértők főbb pontjai

Dr. George J. Cahaly PhD, az orvostudomány és az endokrinológia professzora, valamint az Endokrinológiai Ambuláns Klinika igazgatója a mainzi Johannes Gutenberg Egyetem Orvosi Központjában. Munkája és a konszenzusos dokumentumokhoz való hozzájárulása hangsúlyozzák a pajzsmirigy állapotának korai súlyossági rétegződésének, a pajzsmirigy állapotának monitorozásának és a szakellátáshoz való gyors beutalás kritikus fontosságát, ha a pajzsmirigyet érintő szembetegségben a látás károsodott. [160]

Dr. Terry J. Smith a Michigani Egyetem szemészetének, vizuális tudományoknak és belgyógyászatnak a professzora. Kutatásai kulcsfontosságúak voltak annak megértésében, hogy a pajzsmirigy-szerű növekedési faktor útvonala a szemüregszövetnek egyedi molekuláris jellemzői vannak a pajzsmirigy-szerű szembetegségekben, és hogy az inzulinszerű növekedési faktor útvonala fontos terápiás célpont. Ez a megértés képezte a teprotumumab célzott terápiájának alapját. [161]

Dr. Luigi Bartalena, az endokrinológia professzora, az Insubria Egyetem Endokrinológiai és Anyagcsere Posztgraduális Iskolájának igazgatója, a Graves-kór orbitopathiájára vonatkozó európai irányelvek egyik vezető szerzője. Klinikai tézise lényegében a következő: a kezelést személyre kell szabni, és a glükokortikoszteroidok, a célzott terápia, a sugárterápia és a dekompresszió közötti választást nemcsak a diagnózis, hanem a betegnél domináns tényezők – gyulladás, proptosis, kettős látás vagy a látás veszélyeztetettsége – is meghatározza. [162]

Szükség esetén a következő üzenet formázható úgy, hogy a cikk „weboldal-szerűbb” formátumban jelenjen meg: egy leaddel, egy „Röviden” résszel, egy „Mikor sürgős?” táblázattal és egy külön forráslistával a szerkesztői elrendezés érdekében.