Retina artéria elzáródás

A retina artéria elzáródásának a következő típusai vannak:

1. A központi retina artéria egyik ágának elzáródása.
2. Központi retina artéria elzáródása.
3. A cilioretinális artéria elzáródása.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A retina artéria elzáródásának okai

1. A lamina cribrosa szintjén fellépő ateroszklerotikus trombózis továbbra is a központi retina artéria elzáródásának leggyakoribb oka (az esetek körülbelül 80%-ában).
2. A carotis embolia a közös carotis artéria elágazódási területéről ered. Ez a legsebezhetőbb rész az ateromás elváltozások és szűkületek szempontjából. A carotis artériából kiinduló retinaembolia a következő típusokban fordulhat elő:
   • koleszterin embóliák (Hollenhorst-plakkok) - apró, élénk arany és sárgás-narancssárga kristályok időszakos gyülemletei, amelyek általában az arteriolák elágazásának területén helyezkednek el. Ritkán okoznak jelentős elzáródást a retina arterioláiban, és gyakran tünetmentesek maradnak;
   • A fibrinózus embóliák szürkés, hosszúkás részecskék, általában többszörösek, amelyek alkalmanként kitöltik a teljes lument. Átmeneti iszkémiás rohamokat okozhatnak, majd amaurosis fugaxot és ritkábban teljes elzáródást. Az amaurosis fugaxot
     fájdalommentes, átmeneti, egyoldali látásvesztés jellemzi, amelyet "a szem előtt lévő függönyként" írnak le, leggyakrabban lefelé, ritkábban fordítva. A látásvesztés, amely lehet teljes, általában néhány percig tart. A felépülés is meglehetősen gyors, de néha fokozatos. A rohamok gyakorisága változó: napi többszöri alkalomtól néhány havonta egyszeri alkalomig. A rohamok ipsilaterális agyi TIA-val társulhatnak, amelynek tünetei az ellenoldali oldalon jelentkeznek;
   • Az elmeszesedett embólusok a felszálló aortában vagy a nyaki verőerekben található ateromás plakkokból, illetve elmeszesedett szívbillentyűkből származhatnak. Általában egyesével jelennek meg, fehérek, tompák, és gyakran a látóidegfő közelében helyezkednek el. Ha magán a porckorongon helyezkednek el, beleolvadnak abba, és vizsgálatkor esetleg nem is észlelhetők. Az elmeszesedett embólusok veszélyesebbek az előző kettőnél, mivel a retina központi artériáinak vagy annak egyik fő ágának végleges elzáródását okozhatják.
3. A retina arterioláris elzáródásának körülbelül 20%-áért a szív eredetű embólia a felelős, és a cerebrovaszkuláris betegségek fokozott kockázatával jár. A belső carotis artéria első ágaként a szemartéria könnyen áthatol a szívből és a carotis artériákból származó embolikus anyaggal. A szívből és annak billentyűiből származó embólusok 4 típusba sorolhatók:
   • az aorta- és mitrális billentyűkből meszesedett;
   • a szívbillentyűk vegetációja (proliferációja) bakteriális endocarditisben;
   • a szív bal kamrájából származó trombusok, amelyek miokardiális infarktus (fali trombusok), pitvarfibrillációval járó mitrális stenosis vagy mitrális billentyű prolapsus után keletkeznek;
   • pitvari myxomából származó myxomás anyag.
4. A dermatomyositishez, a szisztémás lupus erythematosushoz, a polyarteritis nodosához, a Wegener graiushoz és a Behcet-kórhoz társuló periarteritis néha a központi retina artériáinak ágainak elzáródását okozhatja, beleértve többet is.
5. A fiataloknál a központi retina artéria elzáródását esetenként trombofíliák, például hiperhomociszteinémia, antifoszfolipid szindróma és a természetes antikoagulánsok örökletes hibái kísérhetik.
6. A retinális migrén nagyon ritkán okozhatja a központi retinaartéria elzáródását fiataloknál. A diagnózis azonban csak más, gyakoribb okok kizárása után állítható fel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ág retina artéria elzáródása

A központi retina artériáinak ágainak elzáródását leggyakrabban embolia, ritkábban periarteritis okozza.

A központi retina artériáinak ágainak elzáródása a látótér egyik felének vagy a megfelelő szektornak a hirtelen és jelentős károsodásaként jelentkezik. A látásromlás mértéke változó.

A szemfenék

• Retina sápadtsága az ödéma miatti ischaemia területén.
• Az artériák és vénák szűkülete lassuló és szakaszos véráramlással.
• Egy vagy több embólia jelenléte.

A foveális angiográfia késleltetett artériás töltődést és elmosódott háttérfluoreszcenciát mutat az érintett szektorban a retina ödémája miatt.

A prognózis rossz, bár az elzáródás néhány órán belül megszűnik. A látótérkiesések és az érintett artéria elvékonyodása továbbra is fennáll. Az elzáródott artéria rekanalizációja után azonban néha az oftalmoszkópos jelek alig észrevehetők vagy teljesen eltűnhetnek.

Központi retina artéria elzáródása

A retina központi artériájának elzáródása leggyakrabban az érelmeszesedés következménye, de meszes embolia is okozhatja.

A retina központi artériájának elzáródását hirtelen, jelentős látásvesztés jellemzi. A látáskárosodás jelentős, kivéve azokat az eseteket, amikor a papillomakuláris köteg egy részét a cilioretinális artéria látja el vérrel, és a központi látás megmarad. Az afferens pupilladefektus súlyos vagy teljes (amaurotikus pupilla).

A szemfenék

• Az artériák és vénák elvékonyodása lassuló és szakaszos véráramlással.
• Jelentős retina sápadtság.
• Az elvékonyodott foveola körül az ép choroidea narancssárga reflexe látható, ellentétben a környező halvány retinával, ami kiemeli a jellegzetes "cseresznyemag" tünetet.
• A makula régió cilioretinális vérellátásával rendelkező szemekben a retina színe nem változik.

A foveális angiográfia késleltetett artériás töltődést és csökkent háttér choroidea fluoreszcenciát mutat a retina ödéma miatt. A nyitott cilioretinális artéria töltődése azonban a korai fázisban lehetséges.

A prognózis kedvezőtlen, és retinainfarktus okozza. Néhány hét elteltével a retina sápadtsága és a "cseresznyemag" tünet megszűnik, de az artériás elvékonyodás továbbra is fennáll. A retina belső rétegei sorvadnak, a látóideg fokozatos sorvadása következik be, ami a maradék látás végleges elvesztéséhez vezet. Bizonyos esetekben rubeosis iridis alakulhat ki, amely panretinális lézerkoagulációt igényel; az esetek 2%-ában neovaszkularizáció jelenik meg a porckorong területén.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Cilioretinális artéria elzáródása

A cilioretinális artéria az emberek 20%-ánál található meg, a hátsó ciliáris artériákból ered, és főként a makula és a papillomakuláris köteg területén látja el a retinát.

Osztályozás

• izoláltan gyakran előfordul fiataloknál, akik egyidejűleg szisztémás vaszkulitiszben is szenvednek;
• központi retina artéria elzáródásával kombinálva hasonló prognózisú, mint a nem ischaemiás központi retina véna elzáródása;
• anterior ischaemiás neuropátiával kombinálva gyakoribb óriássejtes arteritisben szenvedő betegeknél, és rendkívül kedvezőtlen prognózisú.

A cilioretinális artéria elzáródását a központi látás hirtelen, jelentős elvesztése jellemzi.

• Szemfenék. A retina sápadtsága az artériás perfúzió területének megfelelően lokalizálódik.
• A foveális angiográfia a megfelelő töltési hibát mutatja.

Akut retina artéria elzáródásának kezelése

Az akut retinaartéria-elzáródás kezelésének azonnalinak kell lennie, mivel visszafordíthatatlan látásvesztést okoz a retina véráramlásának helyreállítása ellenére is, mielőtt a retinainfarktus kialakulna. A meszes embólusok okozta elzáródás esetén a látásprognózis rosszabbnak tekinthető, mint a koleszterin- vagy vérlemezke-embólusok esetén. Elméletileg, ha az utóbbi két embólus idővel felbomlik, a látásvesztés elkerülhető.

E tekintetben különféle mechanikai és farmakológiai módszereket javasoltak, és az akut retinaartéria-elzáródást követő 48 órán belüli következetes, erőteljes és szisztematikus megközelítés jó esélyt ad a betegeknek a látás helyreállítására.

Sürgősségi ellátás

1. A szemgolyó masszírozása háromtükrös kontaktlencsével 10 másodpercig a retina központi artériájának pulzációjának helyreállítása érdekében, majd 5 másodperces szünet, miközben a véráramlás gyengül (a retina központi artériájának ága elzáródása esetén). A cél az artériás véráramlás mechanikus lassítása, majd gyors megváltoztatása.
2. 10 mg szublingvális izoszorbid-dinitrát (értágító és rezisztencia-csökkentő szer).
3. A szemnyomás csökkentését 500 mg acetazolamid intravénás adagolásával, majd 20%-os mannit (1 g/kg) intravénás adagolásával vagy 50%-os glicerin (1 g/kg) orális adagolásával érik el.

Utókezelés

Ha a sürgősségi módszerek sikertelenek, és a véráramlás 20 percen belül nem áll helyre, a következő kiegészítő kezelést végzik.

• Elülső kamra paracentézis.
• Streptokináz intravénásan 750 000 NE a fibrinózus embólusok elpusztítására, 500 mg metilprednizolonnal kombinálva, szintén intravénásan a sztreptokináz adagolására adott allergia és vérzés kialakulásának kockázatának csökkentése érdekében.
• 50 mg tolazolin retrobulbáris injekciója a retrobulbáris véráramlási ellenállás csökkentésére.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]