Retinitis pigmentosa: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Pigmentáris retinitisz (pontosabb kifejezés a "pigmentáris retina disztrófia", mivel ebben a folyamatban nincs gyulladás), diffúz retina disztrófia, amely a pálcikarendszer túlnyomórészt károsodik. A pigmentáris retinitisz (a retina pigment degenerációja, tapetoretinális degeneráció) egy olyan betegség, amelyet a pigmenthám és a fotoreceptorok károsodása jellemez, különböző típusú öröklődési módokkal: autoszomális domináns, autoszomális recesszív vagy nemhez kötött. Az előfordulási gyakoriság 1:5000. A genetikai kód hibáinak kialakulásának eredményeként alakul ki, ami specifikus fehérjék rendellenes összetételéhez vezet. A különböző típusú öröklődési módokkal rendelkező betegség lefolyásának vannak bizonyos jellemzői. A rodopszin gén az első azonosított gén, amelynek mutációi autoszomális domináns típusú öröklődésű pigmentáris retinitisz kialakulását okozzák.

[ 1 ]

A retinitis pigmentosa öröklődési mintázata

A betegség kezdetének életkora, a progresszió üteme, a látásfunkciók prognózisa és a kapcsolódó szemészeti jellemzők gyakran összefüggenek az öröklődés módjával. A rodopszin gén mutációi a leggyakoribbak. Az elektrokupogram sporadikusan előfordulhat, vagy autoszomális domináns, autoszomális recesszív vagy X-kromoszómához kötött öröklődési módon öröklődhet, és örökletes szindrómák része is lehet, általában autoszomális recesszív módon.

• Izolált, örökletes teher nélküli, gyakori.
• Az autoszomális domináns öröklődés gyakori, és jobb prognózissal rendelkezik.
• Az autoszomális recesszív öröklődés gyakori, és rosszabb prognózissal jár.
• X-hez kötött - a legritkább és a legsúlyosabb prognózisú. A női hordozók szemfenéki része lehet normális, vagy fémes tapétális reflex, atrófiás vagy pigmentált gócok jelenlétével járhat.

A retinitis pigmentosa tünetei

A pigmentáris retinitis kora gyermekkorban jelentkezik, és a tünetek hármasa jellemzi: tipikus pigmentált gócok a szemfenék középső perifériáján és a venulák mentén (ezeket csonttesteknek nevezik), a látóidegfő viaszos sápadtsága és az arteriolák szűkülete.

A retinitis pigmentosa betegségben szenvedő betegeknél a fotoreceptorok degenerációja miatt idővel pigmentelváltozások alakulhatnak ki a makula régiójában, amit a látásélesség csökkenése, a hátsó üvegtest leválása és a finom pigment lerakódása kísér. A makulaödéma a choroideából a pigmenthámokon keresztül behatoló folyadék miatt alakulhat ki, és a folyamat előrehaladtával preretinális makulafibrózis alakulhat ki. A retinitis pigmentosa betegségben szenvedő betegeknél az átlagnépességhez képest nagyobb valószínűséggel fordul elő látóidegfő-drusen, hátsó subcapsularis szürkehályog, nyílt zugú glaukóma, keratoconus és rövidlátás. A choroidea sokáig ép marad, és csak a betegség késői szakaszában vesz részt a folyamatban.

Az farkasvakság, vagy nyctalopia a pálcikarendszer károsodása miatt alakul ki. A betegség kezdeti szakaszában már károsodik a sötétadaptáció, a fényérzékenység küszöbértéke mind a pálcika-, mind a csaprészben megemelkedik.

A retinitis pigmentosa atipikus formái

A retinitis pigmentosa egyéb formái közé tartozik az invertált retinitis pigmentosa (centrális forma), a nem pigmentált retinitis pigmentosa, a pontszerű retinitis pigmentosa és a pseudopigmentált retinitis. Ezen formák mindegyikének jellegzetes oftalmoszkópos képe és elektroretinográfiás tünetei vannak.

1. A szektorális retinitis pigmentosa egyik negyedében (általában az orrban) vagy a másik felében (általában az alsóban) bekövetkező elváltozásokkal jellemezhető. Lassan vagy egyáltalán nem progrediál.
2. Pericentrális retinitis pigmentosa, amelyben a pigmentáció a látóidegfőtől a halántéki árkádokig és az orr felé terjed.
3. Az exudatív vaszkulopathiával járó retinitis pigmentosa jellemzője a Coats-kórhoz hasonló oftalmoszkópos kép, lipidlerakódásokkal a perifériás retinában és exudatív retinaleválással.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (központi forma)

A pigment retinitis tipikus formájával ellentétben a betegség a makula területén kezdődik, és a csaprendszer károsodása jelentősebb, mint a pálcikarendszeré. Először is, a centrális és a színlátás csökken, fényérzékenység (fotofóbia) jelenik meg. Jellemző pigmentváltozások figyelhetők meg a makula területén, amelyek a periférián disztrófiás változásokkal kombinálódhatnak. Ilyen esetekben az egyik fő tünet a nappali látás hiánya. A látótérben centrális szkóma található, az ERG-n a csapkomponensek jelentősen csökkentek a pálcikakomponensekhez képest.

Retinitis pigmentosa pigment nélkül

A név a retinitis pigmentosa jellemzőire jellemző csonttestek formájában megjelenő pigmentlerakódások hiányával, a retinitis pigmentosa megnyilvánulásaihoz hasonló tünetek jelenlétében és egy nem rögzített ERG-vel jár.

Retinitis pigmentosa albicans

A jellegzetes szemészeti tünet a szemfenéken elterülő többszörös fehér, pontszerű foltok, pigmentváltozásokkal társulva ("molyrágta szövet") vagy anélkül. A funkcionális tünetek hasonlóak a retinitis pigmentosa tüneteihez. A betegséget meg kell különböztetni a stacionárius veleszületett farkasvakságtól és a szemfenéki albipunctatustól.

Pszeudo pigment retinitis

A pszeudo pigment retinitis egy nem örökletes betegség. Kialakulhat a retina és a chorioidea gyulladásos folyamatai, gyógyszerek (tioridazin, melliril, klorokin, deferoxamin, klofazamin stb.) mellékhatásai, trauma utáni állapotok, retinaleválás stb. miatt. A szemfenék a pigment retinitishez hasonló elváltozásokat mutat. A fő megkülönböztető tünet a normális vagy enyhén csökkent ERG. Ebben a formában soha nincs ki nem jegyzett vagy élesen csökkent ERG.

Jelenleg nincs patogenetikailag alátámasztott kezelés a retinitis pigmentosa kezelésére. A helyettesítő vagy stimuláló terápia hatástalan. A retinitis pigmentosa betegeknek sötét védőszemüveg viselése ajánlott a fény káros hatásainak elkerülése érdekében, a látásélesség maximális szemüvegkorrekciójának kiválasztása, valamint tüneti kezelés felírása: makulaödéma esetén - diuretikumok (szénsavanhidráz-gátlók), például diakarb, diamox (acetazolamid) szisztémás és lokális alkalmazása; lencsehomály jelenlétében a szürkehályog sebészeti kezelése a látásélesség javítása érdekében, neovaszkularizáció jelenlétében az erek fotokoagulációja a szövődmények megelőzése érdekében, érrendszeri gyógyszerek felírása. A betegeknek, rokonaiknak és gyermekeiknek genetikai tanácsadáson, más szervek és rendszerek vizsgálatán kell részt venniük a szindrómás elváltozások és egyéb betegségek kizárása érdekében.

A kóros gén és mutációinak azonosítása képezi az alapját a betegség patogenezisének megértéséhez, a folyamat lefolyásának előrejelzéséhez és a racionális terápia módjainak megtalálásához.

Jelenleg kísérleteket tesznek pigmenthámsejtek és neuronális retinasejtek átültetésére egy hetes embrióból. A retinitis pigmentosa kezelésének egy ígéretes új megközelítése a génterápia, amely egy egészséges minikromoszómákat tartalmazó adenovírus szubretinális beadásán alapul, a tokban. A tudósok úgy vélik, hogy a vírusok, amelyek behatolnak a pigmenthámsejtekbe, segítenek a mutált gének pótlásában.

Generalizált örökletes retina disztrófia, amely szisztémás betegségekkel és anyagcserezavarokkal társul

Számos szisztémás rendellenesség társul a pigment retinitis atipikus formáihoz. Napjainkban körülbelül 100, különféle szemészeti rendellenességekkel járó betegség ismert, amelyeket a lipidek, szénhidrátok és fehérjék anyagcseréjének zavara okoz. Az intracelluláris enzimek elégtelensége génmutációkhoz vezet, amelyek különböző genetikai patológiákat határoznak meg, beleértve a fotoreceptor sejtek eltűnését vagy disztrófiáját.

A retinitis pigmentosa-val kapcsolatos specifikus szisztémás betegségek közé tartoznak a szénhidrát-anyagcsere zavarai (mukopoliszacharidózisok), lipidek (mukolipidózisok, fukozidózis, szerózus lipofuszcinózisok), lipoproteinek és fehérjék, a központi idegrendszer elváltozásai, Usher-szindróma, Lawrence-Moon-Bardet-Biedl szindróma stb.

A retinitis pigmentosa diagnózisa

A funkcionális vizsgálati módszerek lehetővé teszik a fotoreceptorok progresszív változásainak kimutatását. A középső periférián (30-50°) végzett perimetria során gyűrűs teljes és inkomplett szkómákat találunk, amelyek a perifériára és a középpontba tágulnak. A betegség előrehaladott stádiumában a látótér koncentrikusan 10°-ra szűkül, csak a centrális tubuláris látás marad meg.

Az ERG hiánya vagy hirtelen csökkenése a retinitis pigmentosa patognomonikus jele.

A lokális ERG hosszú ideig normális marad, és változások következnek be, amikor a makula régió csaprendszere is érintett a kóros folyamatban. A kóros gén hordozóinál csökkent ERG és megnyúlt ERG b-hullám látens periódus figyelhető meg, a normális szemfenék ellenére.

A retinitis pigmentosa diagnosztikai kritériuma a kétoldali elváltozások, a csökkent perifériás látás és a pálcika-fotoreceptorok funkcionális állapotának progresszív romlása. A retinitis pigmentosa klasszikus triásza: csökkent arteriolák átmérője

• retina pigmentáció "csonttestek" formájában
• a látóidegfő viaszos sápadtsága.

A pigmentáris retinitis az élet 3. évtizedében nyctalopiaként jelentkezik, de korábban is előfordulhat.

A retinitis pigmentosa diagnosztikai kritériumai

• Az arteriolák szűkülete, finom, porszerű intraretinális pigmentáció és RPE-defektusok, pigment retinitis sine pigmentlo szemészeti képe. Ritkábban előfordul a „fehérfoltos” retinitis – fehér foltok, amelyek sűrűsége az egyenlítői régióban a legnagyobb.
• A középső periférián nagy, perivaszkuláris pigmentlerakódások találhatók „csonttestek” formájában.
• Az oftalmoszkópos kép mozaikos az RPE sorvadása és a nagy choroidea erek láthatóvá válása, az arteriolák jelentős szűkülete és a látóidegfő viaszos sápadtsága miatt.
• A makulopátia lehet atrófiás, „celofán” vagy cisztás makulaödéma formájában jelentkezhet, amelyet az acetazolamid szisztémás adagolása enyhít.
• A szkotopikus (rúd) és a vegyes elektroretinogramok redukálódnak; később a fotopikus elektroretinogram redukálódik.
• Az elektrookulogram a normálisnál alacsonyabb.
• A sötéthez való alkalmazkodás lassú, és a korai szakaszokban szükséges, amikor a diagnózis tisztázásra szorul.
• A központi látás károsodott.
• A perimetria egy gyűrű alakú szkotómát mutat a középső periférián, amely a középpont és a periféria felé tágul. A látótér középső része ép marad, de idővel elveszhet.
• A FAG nem szükséges a diagnózishoz. A PE „végső” hibái, valamint a hipofluoreszcencia kis zónái (pigment általi árnyékolás) miatti diffúz hiperfluoreszcenciát mutatja ki.

[ 5 ], [ 6 ]

A retinitis pigmentosa differenciáldiagnózisa

Terminális stádiumú klorokin retinopátia

• Hasonlóság: kétoldali diffúz RPE atrófia, amely leleplezi a choroidea nagy ereit és az arteriolák elvékonyodását.
• Különbségek: A pigmentváltozások különböznek a „csonttest” elváltozásaitól; látóidegfő-sorvadás viaszos sápadtság nélkül.

Terminális tioridazin retinopátia

• Hasonlóság: kétoldali diffúz RPE atrófia.
• Különbségek: plakk alakú pigmentelváltozások, nincs nyctalopia.

Terminális szifilitikus neuroretinitis

• Hasonlóságok: a látóterek jelentős szűkülete, az erek szűkülete és pigmentváltozások.
• Különbségek: a nyctalopia gyengén expresszálódik, az elváltozások aszimmetrikusak, enyhe vagy kifejezett choroidea-lelepleződéssel.

Rákkal összefüggő retinopátia

• Hasonlóságok: nyctalopia, látótér-szűkület, érszűkület és az elektroretinogram elhalványulása.
• Különbségek: gyors progresszió, kisebb vagy semmilyen pigmentváltozás.

Kapcsolódó szisztémás betegségek

A retinitis pigmentosa, különösen az atípusos, számos szisztémás betegséggel járhat együtt. A leggyakoribb kombinációk a következők:

1. A Bassen-Kornzweig-szindróma egy autoszomális domináns öröklődésű betegség, amelyet a béta-lipoprotein hiánya okoz, ami bélrendszeri felszívódási zavarhoz vezet.
   • tünetek: spinocerebelláris ataxia és a perifériás vér acantocitózisa;
   • retinopátia – az élet első évtizedének végén. A pigmentcsomók nagyobbak, mint a klasszikus retinitis pigmentosa esetén, és nem korlátozódnak az egyenlítőre; jellemzőek a perifériás „fehér pont” elváltozások;
   • egyéb tünetek: szemészeti bénulás és ptosis;
   • Az E-vitamin napi szedése a neurológiai változások csökkentése érdekében.
2. A Refsum-betegség egy autoszomális recesszíven öröklődő veleszületett anyagcsere-hiba: a fitánsav-2-hidroxiláz enzim hiánya a fitánsav szintjének emelkedéséhez vezet a vérben és a szövetekben.
   • tünetek: polyneuropathia, cerebelláris ataxia, süketség, aiosmia, cardiomyopathia, ichthyosis és megnövekedett fehérjeszint az agy-gerincvelői folyadékban pinocitózis hiányában (citoalbumin inverzió);
   • A retinopátia az élet második évtizedében jelentkezik, generalizált, „só-bors” típusú változásokkal.
   • egyéb megnyilvánulások: szürkehályog, miosis, a szaruhártya idegeinek megvastagodása;
   • Kezelés: először is plazmaferézis, később - fitánsav nélküli étrend, amely megakadályozhatja a szisztémás rendellenességek és a retina disztrófia progresszióját.
3. Az Usher-szindróma egy autoszomális recesszív öröklődésű rendellenesség, amely a gyermekek 5%-ánál súlyos süketségként, az esetek körülbelül 50%-ánál pedig süketség és vakság kombinációjaként jelentkezik. A retinitis pigmentosa prepubertás korban alakul ki.
4. A Kearns-Sayre szindróma egy mitokondriális citopátia, amely mitokondriális DNS-deléciókkal társul. A retinitis pigmentosa atipikus, és pigmentcsomók lerakódása jellemzi, főként a retina központi részén.
5. A Bardet-Biedl-szindrómát mentális retardáció, polydactylia, elhízás és hipogonadizmus jellemzi. A retinitis pigmentosa súlyos: a betegek 75%-a 20 éves korára megvakul, és néhányuknál bikaszem-makulopathia alakul ki.

[ 7 ], [ 8 ]

A retinitis pigmentosa kezelése

A retinitis pigmentosa jelenleg nem gyógyítható, de vannak kezelések és kezelési lehetőségek, amelyekkel lassítható a betegség progressziója és javítható a betegek életminősége.

Konzervatív kezelés

• Vitaminterápia: Tanulmányok kimutatták, hogy az A-vitamin szedése bizonyos esetekben lelassíthatja a betegség előrehaladását. Az A-vitamint azonban csak orvosi felügyelet mellett szabad szedni a hipervitaminózis kockázata miatt.
• Omega-3 zsírsavak: Előzetes bizonyítékok vannak arra, hogy az omega-3 zsírsav-kiegészítők segíthetnek lassítani a látásvesztést.

Napvédő termékek

A napszemüveg használata a szem ultraibolya és kék fény elleni védelmére segíthet lelassítani a betegség előrehaladását.

Progresszív kezelési módszerek

• Génterápia: A legújabb kutatások a retinitis pigmentosa kialakulását okozó genetikai hibák korrigálására irányulnak. Például 2017-ben az FDA jóváhagyta a világ első génterápiáját egy örökletes retinabetegség kezelésére, amelyet egy specifikus RPE65 gén mutációi okoznak.
• Mikroelektronikai eszközök beültetése: Különböző típusú retina implantátumokat kutatnak és fejlesztenek, amelyek bizonyos szinten helyreállíthatják a látást retinitis pigmentosa betegeknél.
• Őssejtek: Az őssejt-terápiával kapcsolatos kutatások célja a sérült retina helyreállítása.

Támogató technológiák

• Speciális vizuális eszközök, például teleszkópos szemüvegek, elektronikus nagyítók és képernyőolvasó szoftverek használata segíthet a betegeknek jobban eligazodni a környezetükben és megőrizni az önállóságukat.

Életmód és étrend

• Az egészséges életmód fenntartása, beleértve a rendszeres testmozgást és a kiegyensúlyozott, antioxidánsokban gazdag étrendet, támogathatja az általános egészséget és lassíthatja a betegség előrehaladását.

A retinitis pigmentosa kezelésének átfogónak és egyénre szabottnak kell lennie, figyelembe véve a betegség stádiumát, a genetikai jellemzőket és a beteg általános egészségi állapotát. Fontos a rendszeres szemészeti megfigyelés a betegség nyomon követése és a kezelési stratégia módosítása érdekében.

Előrejelzés

A hosszú távú prognózis rossz, a foveális zónában bekövetkező változások a központi látás fokozatos romlását okozzák. Az A-vitamin napi bevitele lassíthatja a progressziót.

Általános előrejelzés

• A betegek körülbelül 25%-a megőrzi az olvasáshoz szükséges látásélességet munkaképes korában, annak ellenére, hogy nincs elektroretinogram és a látótér 2-3-ra szűkül.
• 20 éves korig a legtöbb ember látásélessége >6/60.
• 50 éves korukra sok beteg látásélessége <6/60.

Kapcsolódó szemészeti patológia

A retinitis pigmentosa-ban szenvedő betegeket rendszeresen ellenőrizni kell a látásvesztés egyéb okainak, beleértve a kezelhető okokat is, azonosítása érdekében.

• A hátsó szubkapszuláris szürkehályogot minden típusú retinitis pigmentosa esetén észlelik, és a sebészeti beavatkozás hatékony.
• Nyílt zugú glaukóma - a betegek 3%-ánál.
• A rövidlátás gyakori.
• A keratoconust ritkán diagnosztizálják.
• Üvegtesti elváltozások: hátsó üvegtesti leválás (gyakori), perifériás uveitis (ritka).
• A látóidegfő-druzének gyakoribbak, mint a normál populációban.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]