Retrofaryngealis adenophlegmon: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Különbséget tesznek a retropharyngealis tályogok és az adenoflegmonok, a perifaryngealis tér laterális tályogai és adenoflegmonjai, az intrapharyngealis (zsigeri) flegmonok, a phlegmonosus lingualis periamygdalitis, a Ludwig-angina, a gégefedő tályogja, az oldalsó garatredők tályogja, a pajzsmirigykárosodás és a nyaki mediastinitis között.

A.Kh. Minkovsky (1950) szerint a fenti flegmonális angina szövődményeinek patogenezisében a következő mechanizmusok vannak jelen:

1. a peritonsilláris tályogból közvetlenül a peripharyngealis térbe történő genny spontán repedése következtében;
2. a garat oldalfalának sérülése esetén tályog megnyitásakor;
3. tályogos mandulaműtét szövődményeként;
4. a mandulavénák trombózisa és a gennyes embólusok metasztázisa esetén a garat körüli térben;
5. a perifaringeális tér nyirokcsomóinak eltömődése esetén.

A parafaringeális tér flegmonájának kialakulásában jelentős szerepet játszó tényező a kötőszövet és a benne lévő laza cellulóz, amelyek kedvező környezetet biztosítanak a kórokozó mikroorganizmusok fejlődéséhez. A nyaki folyamattól a garatig ferdén lefelé és befelé haladó styloglossus izom segítségével a parafaringeális tér feltételesen elülső és hátsó részre osztható. Leggyakrabban a paratonsilláris tályogból gennytörés történik az elülső részben. A parafaringeális tér mentén nagy erek és idegek haladnak, amelyek hüvelyein keresztül a fertőzés mind a feji, mind a mellkasi irányban terjedhet, gennyes szövődményeket (tályogokat) okozva a megfelelő lokalizációban. Ezeket a szövődményeket az is elősegíti, hogy a parafaringeális tér összefügg a garat és a csigolya előtti fascia közötti rés által képzett retrofaringeális térrel, amelybe a fertőzés behatolása mély retrofaringeális tályogokat okoz, amelyek a gerinc mentén terjednek. Alul a parafaringeális tér a nyak középső hasadékába torkollik, amely a PC teste alatt található, az egyik oldalon a nyak középső és felületes fasciája, a másik oldalon pedig a nyak mély fasciája között. Ennek a hasadéknak a jelenléte okozza a fertőzés terjedését a mediastinumba, mivel ez (a hasadék) a szegycsont felső bevágásánál az elülső mediastinumba torkollik. A belső és külső pterygoideus izmok között található a pterygoideus vénás plexus, amely a szájpadmandulákból és a parafaringeális képződményekből kap ágakat, és az alsó szemvénával, valamint a középső agyi vénán keresztül a dura materrel kommunikál. A fenti tonsillogén vénák tromboflebitise orbitális és intrakraniális gennyes szövődményekhez vezethet.

A retropharyngealis adenoflegmon kialakulásának hajlamosító tényezője a retropharyngealis nyirokcsomók jelenléte, amelyek szorosan kapcsolódnak az epipharyngealis nyirokcsomókhoz és a lágy szájpadlás hátsó felszínén elhelyezkedő nyirokcsomókhoz, és elsősorban a paratonsilláris gennyes folyamatokra reagálnak. Ezek a retropharyngealis nyirokcsomók, amelyek a retropharyngealis tér mediális síkjának mindkét oldalán helyezkednek el, 3-4 éves korra redukálódnak, de már ezt megelőzően fontos patogenetikai szerepet játszanak a retropharyngealis flegmon korai gyermekkori előfordulásában. Ugyanezek a nyirokcsomók találhatók a retropharyngealis tér laza kötőszövetében és rostjában is, amelyek rétegződnek, rétegekben helyezkednek el a nyálkahártya, a kötőszövet, a garatszűkítők izomrétege, a csigolya előtti fascia és az izmok között, valamint közvetlenül a nyakcsigolyák teste előtt. Így a retropharyngealis adenoflegmon a retropharyngealis nyirokcsomók és a retropharyngealis tér laza kötőszövetének gennyes gyulladásaként definiálható, amelyet az oldalsó oldalon az ér-ideg köteg határol, és a megfelelő oldal garat-állkapocs terében fejlődik ki. Néha a genny behatol a perivaszkuláris szövetekbe, ami laterális garattályog kialakulásához vezet. Alul a retropharyngealis tér kommunikál a hátsó mediastinummal.

A paragarneális tér tályogainak fertőzésének fő forrása a kórosan megváltozott szájpadmandula vagy a paratonsilláris tályog. Azonban szem előtt kell tartani, hogy a paragarneális tályogok lehetnek odontogén vagy fülkagyló eredetűek. Fogászati eredetű tályogok esetén a garat szöveteiben a legnagyobb változások a beteg fog (annak fogágygyulladása, pulpaüszkösödése vagy mély fogszuvasodása) mellett helyezkednek el, és a szájpadmandulák felé csökkennek. Mandula eredetű tályogok esetén a legnagyobb változások az „okozati” mandulában és az azt körülvevő szövetekben jelentkeznek.

A beteg korától függően a retropharyngealis adenoflegmon két formában fordul elő: a kisgyermekkori retropharyngealis adenoflegmon és a felnőttek retropharyngealis adenoflegmonja.

A kisgyermekkori retrofaringeális adenoflegmon nyirokcsomók tályogképződése formájában jelentkezik, leggyakrabban 2-7 hónapos csecsemőknél. Oka lehet adenovirális etiológiájú akut rhinitis vagy mandulagyulladás, de leggyakrabban akut adenoiditis provokálja.

A retropharyngealis adenophlegmon tünetei és klinikai lefolyása. A megemelkedett testhőmérséklet és az orrfolyás mellett a gyermeknek szopási és nyelési problémái, valamint az orron vagy gégen keresztüli nyelési problémái is vannak. Ezen problémák miatt a gyermek „nem veszi a mellet” vagy a cumisüveget, mivel nem tudja lenyelni a szájából vagy orrából kifolyó tejet. A gyermek alvása nyugtalan, sikítással, horkolással és zihálással jár. A tályog lokalizálódhat az orrgaratban, majd az orrlégzés és a zárt orrbeszéd problémái kerülnek előtérbe. Amikor a tályog a garat alsó részében lokalizálódik, a gégegarat duzzanata, a gége összenyomódása és a nyelőcső bejáratának összenyomódása miatti nyelési problémák miatt fulladásos rohamok lépnek fel.

A faringoszkópia a garat hátsó falán ingadozó duzzanatot mutat, amelyet hiperémiás nyálkahártya borít, és kissé laterálisan helyezkedik el. A gyermekeknél tapintással meghatározható orrgarati tályog szintén kissé laterálisan helyezkedik el, mivel az orrgarati és a garat szintjén elhelyezkedő retropharyngealis teret egy mediálisan elhelyezkedő rostos septum osztja két félre.

A tályog 8-10 nap alatt alakul ki, és magától is megnyílhat, genny áramlik a gégébe és a légcsőbe, majd bejut az alsó légutakba. A gyermek ezután fulladás következtében meghal, ami a gége görcsének és a kis hörgők gennyes tömegekkel való megtelődésének következtében következik be.

A diagnózist a klinikai kép és a tályog szúrásának vagy megnyitásának eredménye alapján állítják fel. Ha a garat diftériája vagy a skarlát során retropharyngealis tályog alakul ki, akkor a közvetlen diagnózis nagy nehézségeket okoz, mivel a tályog jeleit elfedik ezeknek a fertőző betegségeknek a tünetei. A retropharyngealis adenoflegmiát meg kell különböztetni a garat hátsó falának lipómájának gennyesedésétől.

A retrofaringeális adenoflegmon kezelése azonnali sebészeti beavatkozás, a tályog érzéstelenítés nélküli megnyitásával. Tömeges tályogok és légzési elégtelenség esetén a gyermeket lepedőbe csavarva Rose-fekvésbe fektetik (hanyatt fekszik, lapockái az asztal szélén, feje hátrahajlik), és az asszisztens tartja. A szájat szájpecekkel nyitják, és a tályogot a legnagyobb kitüremkedés helyén tompa eszközzel, megfelelő eszközzel, az ágak gyors széttárásával nyitják fel. A tályog megnyitása után, a sebész utasítására, az asszisztens azonnal arccal lefelé fordítja a gyermeket, lábait pedig felfelé fordítja, hogy a genny a szájüregbe áramoljon. Ha a légzés leáll, ami ritka, ritmikus nyelvrángást vagy mesterséges lélegeztetést alkalmaznak, a légcsövet intubálják. Ehhez a műtét helyszínéül szolgáló helyiséget megfelelő újraélesztő felszereléssel kell felszerelni és ellátni.

Kisebb tályogok esetén a lepedőbe csavart gyermeket az asszisztens combjára ültetik, mint az adenotomia során, a fejét előre döntik, a nyelvét spatulával lefelé nyomják, és a tályogot alulról felfelé ejtett gyors bemetszéssel, becsomagolt szikével nyitják fel, a bemetszés hossza 1 cm. A nyitás után az asszisztens azonnal előre és lefelé dönti a gyermek fejét, hogy megakadályozza a genny bejutását a légutakba.

A tályog megnyitását követő és azt követő napokban a seb szélei szétnyílnak. A gyógyulás néhány napon belül megtörténik, de ha a testhőmérséklet nem csökken, a gyermek általános állapota nem kielégítő, és a betegségben nincs észrevehető pozitív dinamika, akkor gyanakodni kell egy másik tályog, tüdőgyulladás vagy genny behatolásának a szomszédos szövetekbe vagy a mediastinumba jelenlétére. Ez utóbbi esetben a prognózis kritikus.

A retrofaringeális adenoflegmon felnőtteknél ritka jelenség, melynek oka a paratonsilláris tályoggal együtt lehet általános fertőző betegség (például influenza), idegen test a garatban vagy annak termikus vagy kémiai égése, különféle fekélyes folyamatok (a vulgáris aftától a specifikusig), garatsérülés. Ezek a szövődmények felnőtteknél súlyosak, és gyakran mediastinitis bonyolítja őket.

A szomszédos anatómiai struktúrákban a gennyes folyamatok szövődményeiként kialakuló másodlagos retrofaringeális adenoflegmonok szintén ritka jelenségek, hasonlóan a koponyaalap, az atlasz elülső ívének és a rhinogén etiológiájú garattályogok osteitiséhez.

Az idősebb gyermekek és felnőttek sebészeti kezelését a tályog transzorális megnyitásával végzik, előzetesen 5%-os kokain- vagy 3%-os dikain-oldattal történő érzéstelenítéssel, vagy a nyálkahártya 1%-os novokain-oldattal történő infiltrációs érzéstelenítése után. A parafaringeális tályog külső hozzáférését rendkívül ritkán alkalmazzák kiterjedt nyaki phlegmon esetén, amikor a tályogüreg széles körű drenázsa, majd nyílt sebkezelés szükséges. A külső módszert nyaki mediastinotomiában alkalmazzák nyaki mediastinitis diagnosztizálásakor.

[ 1 ]