Scleroderma

A szkleroderma egy ismeretlen etiológiájú szisztémás kötőszöveti betegség, amely a progresszív kollagén-dezorganizáción alapul. A folyamat több lépésből áll: nyálkás duzzanat, fibrinoid elváltozások, sejtes reakciók és szklerózis.

[ 1 ]

Járványtan

A szkleroderma eseteit a világ minden régiójában regisztrálják, azonban a betegség prevalenciája a különböző földrajzi övezetekben és etnikai csoportokban nem azonos. Az elsődleges incidencia 3,7-20,0 eset/1 millió lakos. Az előfordulási gyakoriság átlagosan 240-290/1 millió lakos. Az Orosz Föderációban az elsődleges incidencia 0,39/1000 lakos, Moszkvában - 0,02 eset/1000 lakos.

A klinikai tünetek, a lefolyás és a prognózis alapján megkülönböztetünk korlátozott és szisztémás formákat.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Korlátozott szkleroderma

A korlátozott szkleroderma plakk, lineáris, mély noduláris és apró pöttyös (csepp alakú) felületi elváltozások (fehér foltos betegség, Zumbusch fehér zuzmója stb.) formájában jelentkezik.

Plakk szkleroderma

A szkleroderma leggyakoribb formája a plakk, amelyre klinikailag különböző méretű, ovális, kerek vagy szabálytalan körvonalú foltok jelenléte jellemző, amelyek főként a törzsön és a végtagokon helyezkednek el, néha egyoldaliak. Területükön felületi tömörödések találhatók, csak ritka esetekben a folyamat mélyen fekvő szöveteket is megragad (mély forma). Az elemek színe kezdetben rózsaszín, majd a lézió közepén viaszosfehérre változik. Perifériája mentén egy keskeny lila gyűrű marad, amelynek jelenléte a folyamat aktivitását jelzi. Néha hólyagok jelenhetnek meg az egyes plakkok felületén. A folyamat visszafejlődésével sorvadás, pigmentáció és telangiektázia marad fenn.

Ugyanakkor előfordulhatnak apró, lichen aibus Zumbusch vagy lichen sclerosus et atrohicus típusú elváltozások is, ami számos szerzőnek okot adott arra, hogy ez utóbbit a scleroderma felületes változatának tekintse.

Lineáris szkleroderma

A lineáris szkleroderma leggyakrabban gyermekkorban fordul elő, de időskorban is kialakulhat. Az elváltozások főként a fejbőrön helyezkednek el, átmenettel a homlok és az orr bőrére, amit nemcsak a bőr, hanem az alatta lévő szövetek kifejezett sorvadása is kísér, ami kardcsapás utáni heghez hasonlít, néha az arc Romberg-féle hemiatrófiájával kombinálva. Az elváltozások a végtagokon is lokalizálódhatnak, mély szövetek sorvadását okozva, valamint gyűrű formájában a péniszen.

A korlátozott szkleroderma patomorfológiája

A folyamat korai szakaszában (erythema stádium) a dermiszben kifejezett, változó intenzitású gyulladásos reakció figyelhető meg. Lehet perivaszkuláris vagy diffúz, amely a dermisz és a bőr alatti szövet teljes vastagságát is magában foglalja. Az infiltrátumok szőrtüszők, ekrin mirigyek, idegek körül lokalizálódhatnak, és főként limfocitákból, hisztiocitákból állhatnak, néha kis mennyiségű eozinofil keverékével. Nyiroktüszőkre emlékeztető struktúrák is előfordulhatnak. A gyulladásos infiltrátumok elektronmikroszkópos vizsgálata kimutatta, hogy főként éretlen plazmasejtekből állnak, amelyek citoplazmájukban a granuláris endoplazmatikus retikulum tágult ciszternái és diszpergált kromatinnal rendelkező magok találhatók. Közöttük ezenkívül nagyszámú makrofág található nagy globulákkal és mielinfigurákkal. A limfociták a blasztsejtekre hasonlítanak, masszív citoplazmával és nagyszámú szabad riboszómával a szerkezetükben. A leírt sejtes elemek közül néha sejtes detritust is kimutatnak. Immunológiai módszerek kimutatták, hogy a T-limfociták dominálnak az infiltrátumban. A gyulladásos infiltrátum sejtjei között vékony, újonnan képződött kollagénrostok láthatók, amelyek a III. típusú kollagént képviselik. A folyamat előrehaladtával a kötőszövet sűrűbbé válik, homogenizációs területek jelennek meg, de közöttük sok fibroblaszt, glikozaminoglikán és glikoprotein is található. Idővel a kollagénrostok érettebbé válnak, vastagságuk eléri a 80-100 nm-t, a különböző típusú kollagén elleni antitesteket alkalmazó indirekt immunfluoreszcencia módszer kimutatta, hogy ebben az időszakban az I. és III. típusú kollagént is kimutatják. Hisztokémiailag a dermatán-szulfát típusú kollagén és glikozaminoglikánok jelenléte mutatható ki, bár kondroitin-szulfátok is vannak - 4 vagy 6. A hialuronsav-tartalom csökken a fibroblasztok nagy száma ellenére. Ez azzal magyarázható, hogy különböző típusú fibroblasztok léteznek, amelyek képesek normál kollagént termelni.

A késői (szklerotikus) stádiumban a gyulladásos jelenségek megszűnnek, a kollagénrostok kötegei homogenizálódnak és hialinizálódnak. A folyamat elején intenzíven eozinnal festődnek, majd elhalványulnak. Nagyon kevés sejtes elem és erek vannak, az utóbbiak falai megvastagodnak, a lumenek szűkülnek. Az epidermisz általában enyhén megváltozott, a gyulladásos stádiumban kissé megvastagszik, a szklerotikus stádiumban pedig atrófiás.

Hisztogenezis

A korlátozott szklerodermában szenvedő betegek 70%-ánál kimutathatók antinukleáris antitestek; gyakran kimutathatók reumatoid faktor, natív DNS (nDNS) elleni antitestek és centromer elleni antitestek is. TJ Woo és JE Rasmussen (1985) a korlátozott szklerodermában szenvedő 24 beteg közül 13-nál mutattak ki antinukleáris antitesteket, 17-ből 7-nél reumatoid faktort, és 5-nél antinukleáris antitesteket is kimutattak. Ebből a csoportból 2 betegnél szisztémás manifesztációkat (nephritis, Raynaud-jelenség) észleltek, ami a szkleroderma ezen formájának potenciálisan szisztémás jellegére utal. A lineáris formában az idegrendszer gyakrabban vesz részt a folyamatban, mint másoknál.

Szisztémás szkleroderma

A szisztémás szkleroderma a kötőszövet autoimmun betegsége, amelynek fő klinikai tünetei az elzáró mikroangiopátia, a bőr és a belső szervek (tüdő, szív, emésztőrendszer, vesék) fibrózisa, valamint az izom-csontrendszer károsodása által okozott széles körben elterjedt ischaemiás rendellenességekkel járnak.

A szisztémás szkleroderma a kötőszövet és az erek generalizált károsodása, amely érinti a bőrt és a belső szerveket. Klinikailag diffúz károsodásként jelentkezhet az egész bőrön, a legjelentősebb változások az arc bőrében és a végtagok disztális részein jelentkeznek. Az ödémás stádiumot a bőr és az izmok sorvadása váltja fel, az arc amimiássá válik, hiper- és depigmentáció, telangiektáziák, trofikus rendellenességek figyelhetők meg, különösen az ujjbegyeken, akrooszteolízis, fekélyesedés, kalcinosis (Thiberge-Weissenbach-szindróma), kontraktúrák. A kalcinosis, a Raynaud-jelenség, a szklerodaktília és a telangiektázia kombinációját CRST-szindrómának, nyelőcső-károsodás esetén pedig CREST-szindrómának nevezik. Keloidszerű elváltozások figyelhetők meg, amelyek előfordulását a gyulladásos komponensre adott sajátos reakciónak tekintik a keloidokra hajlamos egyéneknél.

A szisztémás szkleroderma patomorfológiája

A változások hasonlóak a korlátozott formában megfigyeltekhez, aminek következtében néha lehetetlen megkülönböztetni őket. A szisztémás szkleroderma korai stádiumában azonban a gyulladásos reakció gyenge, későbbi stádiumokban az erekben kifejezett változások figyelhetők meg, és a fibroblasztok nagyobb mennyiségben találhatók a hyalinizált kollagénrostok között. A szisztémás szkleroderma érrendszeri változásai jelentősen kifejeződnek, ami meghatározza a Raynaud-jelenség megjelenését. A bőr és a belső szervek kis artériái és kapillárisai érintettek. Faluk megvastagszik, lumenük szűkül, néha elzáródik, a kapillárisok száma csökken. Az elektronmikroszkópia az endotheliocyták megváltozását, vakuolizációját és pusztulását, az alaphártya reduplikációját, a periciták megnyúlását és a perivaszkuláris infiltrátum mononukleáris sejtjeinek jelenlétét mutatja. Körülöttük aktív fibroblasztok helyezkednek el, amelyek citoplazmájában kifejezett endoplazmatikus retikulum található. A szubepidermális irha kapillárisai ezzel szemben meredeken kitágulnak, ami az endothelsejtek proliferációjának és fokozott aktivitásának jelenségét jelenti, ami valószínűleg kompenzációs hatást jelent. Az érintett kapillárisok és kis artériák falában végzett közvetett immunfluoreszcencia módszer III-as típusú kollagén és fibronektin szubintimális lerakódásait mutatta ki, de az I-es típusú kollagén hiányzik. A szisztémás szkleroderma későbbi szakaszaiban az epidermisz sorvadása, a kollagénrostok kötegeinek megvastagodása és fúziója figyelhető meg kiterjedt hialinosis területek kialakulásával, néha kalciumsók lerakódásával.

Hisztogenezis

A betegség kialakulásában nagy jelentőséget tulajdonítanak a kollagénszintézis zavarainak, amint azt a fibroblasztok fokozott aktivitása a tenyészetben és a kollagéntermelés a betegség akut fázisában bizonyítja; az oxiprolin fokozott kiválasztása; a kapilláris hálózat és a kis artériák generalizált károsodása miatti mikrocirkulációs zavarok; az immunrendszer hibája, amelyet autoantitestek jelenléte jellemez - antinukleáris, anticentromer, RNS (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kollagén stb., immunkomplexek elleni antitestek. A DNS elleni antitesteket, ellentétben a szisztémás lupus erythematosusszal, nem határozzák meg. A szisztémás sclerodermában magas a pozitív szerológiai reakciók gyakorisága, a különböző indikátorok egyenlőtlen összefüggése a betegség különböző formáival. Így a CREST szindróma anticentromer antitestekkel társul, az Scl-70 elleni antitesteket a diffúz scleroderma markerének tekintik. Megfigyelhető az immunhiány állapota. Kimutatták a hisztamin és a szerotonin részvételét a betegség patogenezisében.

Bár vannak megfigyelések a betegség családi előfordulásáról, találtak összefüggést egyes szöveti kompatibilitási antigénekkel, mint például a B37, BW40, DR1 és DR5, de az örökletes hajlam szerepe csekélynek tűnik. A vírusfertőzés szerepe sem bizonyított. Vélemény született a szkleroderma és a Borrelia burgdorferi spirochaeta által okozott borreliózis közötti összefüggésről, amelyet szintén még nem bizonyítottak.

Szkleroderma-szerű elváltozások figyelhetők meg az L-triptofánt tartalmazó termékek bevitele által okozott eozinofília-mialgia szindrómában; a graft-versus-host betegség késői stádiumában; szilikonnal, szerves oldószerekkel, epoxigyantákkal, vinil-kloriddal való hosszan tartó érintkezés esetén; bleomicinnel vagy L-5-hidroxi-triptofánnal történő kezelés során.

A probléma története

A „szkleroderma” („kemény bőrű”) kifejezést Gintrac vezette be 1847-ben, de a betegség első részletes leírása Zacutus Lusitanushoz (1643) tartozik. Csak a XX. század 40-es éveiben kezdődött a szkleroderma zsigeri patológiájának intenzív tanulmányozása, leírták szisztémás jellegét és a szkleroderma betegségcsoportját. 1985-ben a híres angol reumatológus, E. Bywaters ezt írta: „A szisztémás szkleroderma generációnk rejtélye, drámai és váratlan megnyilvánulásaiban, egyedi és misztikus klinikai tüneteiben, progresszív és makacsul ellenáll a kezelésnek, kétségbeesésbe kergetve mind a betegeket, mind az orvosokat...” [Bywaters E. „Előszó a szkleroderma történetéhez” a „Szisztémás szklerózis (szkleroderma)” című könyvben. Black Ed, C., Myers A., 1985]. Az elmúlt évtizedekben jelentős előrelépés történt az SSD mint több szervet érintő betegség tanulmányozásában.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]