Trachoma

A trachoma a szem kötőhártyájának specifikus, kontakt úton terjedő, krónikus fertőző, általában kétoldali gyulladása, amelyet diffúz infiltrációja fejez ki tüszők (szemcsék) képződésével, azok degenerációjával, bomlásával és az azt követő hegesedéssel.

Járványtan

A trachoma jelenleg világszerte körülbelül 400 millió embert érint, és 4-5 millióan vakok a trachoma miatt. Elsősorban Afrikában, a Közel-Keleten, Ázsiában, Közép- és Dél-Amerikában fordul elő, különösen a túlzsúfolt és rossz higiéniai körülményekkel rendelkező területeken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Okoz trachomák

A trachoma kórokozója a Chlamydia trachoma A, B, C, melyet Prowazek és Halberstadter fedezett fel 1907-ben. A klamidiák obligát intracelluláris paraziták. A trachoma szemről szembe terjed szennyezett kezeken vagy közösen használt tárgyakon (pl. törölköző) keresztül. A legyek is fontos szerepet játszanak a fertőzés átvitelében.

A trachoma lappangási ideje 5-12 napig tart. A trachoma kötőhártya-betegségének fő lényege a tüszők és az infiltráció képződése, jellemző vonása a hegek elkerülhetetlen kialakulása a kötőhártyában az infiltráció helyén, és a tipikus trachoma tüszői. Az infiltráció eltűnése és a tüszők hegszövetté alakulása vet véget a trachomának. A trachoma csak a szem kötőhártyáját érinti, és nem lokalizálódik más nyálkahártyákon. Egy állatkísérleti trachoma vizsgálatban még emberszabású majmok kötőhártyáján sem sikerült tipikus trachomát kimutatni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tünetek trachomák

A trachoma krónikus. Általában észrevétlenül kezdődik, alig észrevehető nyálkás-gennyes váladékozással a kötőhártya üregéből, amit néha viszketés, fényérzékenység, könnyezés, pszeudoptózis (a szemhéjak duzzanata miatt) kísér. A folyamat általában kétoldali, a felső szemhéj felső átmeneti redőjének kötőhártyáján hangsúlyosabb.

A tünetek az infiltráció mértékétől, a szemcséktől és a papilláktól, valamint a kapcsolódó szövődményektől függően változnak. A trachoma lefolyása azonban 4 szakaszra osztható.

A trachomát a folyamat szaruhártyára való átterjedése jellemzi. A szaruhártya felső szélének (limbus) felületi rétegében apró pontszerű beszűrődések jelennek meg, amelyekhez a kötőhártya ereinek vékony hurkai közelednek. Ilyenkor a betegek könnyezést, fényérzékenységet és szemhéjgörcsöt tapasztalnak. A szaruhártya-trachoma kezdeti jelei már a legkorábbi stádiumban is megjelenhetnek, ami nagy jelentőséggel bír a diagnosztikában. Gyakran, különösen a korai kezelés során, a szaruhártya trachoma okozta károsodása erre korlátozódhat. Ezután a beszűrődések feloldódnak, a szemek megnyugszanak, de a vékony felületi erek hálózata életük végéig megmarad.

Súlyosabb esetekben számos új beszűrődés jelenhet meg, de az erek növekedési helye alatt. Az infiltrátumok szétterjedhetnek a szaruhártya peremén, összeolvadhatnak egymással, így diffúz felületes szaruhártya-homályt képezve, amelyet az erek áthatolnak. A homály feletti szaruhártya-hám egyenetlenné és érdessé válik. A szaruhártya ilyen felületes érgyulladását pannusnak nevezik (a görög pannus - "függöny" szóból).

A pannus általában a szaruhártyán lefelé haladva eléri a közepét és hirtelen letörik, de továbbterjedhet az egész szaruhártyára. A szaruhártya-infiltráció mértéke és a benne lévő erek fejlettsége pannus esetén nagyon eltérő. A pannusnak két formája van: a vékony pannus, amelyben a szaruhártya vaszkularizált infiltrációja jelentéktelen és alig kifejezett; a vaszkuláris pannus, amelyben a szaruhártya a jelentős infiltráció és az újonnan képződött erek bősége miatt húsos kinövések formájában jelenik meg, ezért "szarkómás pannusnak" is nevezik.

A trachomatózus pannus a trachoma bármely szakaszában előfordulhat, függetlenül a kötőhártyában zajló folyamat súlyosságától és kiterjedésétől. A trachomatózus pannus előfordulhat az érintett szemhéjak kötőhártyáján keresztül a szájüreg membránjával, vagy a szemgolyó kötőhártyájának nyúlványának a szaruhártyára való átterjedése következtében. A trachomatózus pannus, előfordulási gyakoriságától, jellegétől és a szaruhártya elváltozásainak mértékétől függően, csökkenti a látást. A pannusnak nagy a kiújulási hajlama. A szaruhártya károsodása a trachoma szinte állandó kísérője, és fontos differenciáldiagnosztikai jelként szolgál, különösen a kezdeti stádiumban, amikor nincsenek hegesedés jelei. Ezért trachoma gyanúja esetén a limbus felső részét nagyon gondosan meg kell vizsgálni nagyítóval.

Amint azt már említettük, a legtöbb esetben a trachoma észrevétlenül kezdődik, és fokozatosan és lassan fejlődik ki. Gyakran a betegek, anélkül, hogy különösebb szenvedést tapasztalnának, sokáig nem kérnek orvosi segítséget, nem tudván, hogy a betegség mivel fenyegeti őket a jövőben. Ugyanakkor a betegek fertőzésforrást jelentenek mások számára. Az ilyen betegek gyakran csak akkor kérnek segítséget, ha gennyes váladékozás jelentkezik a szemükből, vagy ha elkezdik elveszíteni a látásukat.

Azok a betegek, akik a betegség kezdetén kérnek segítséget, amikor a fent leírt trachoma kezdeti formái láthatók, panaszkodnak a szemben lévő idegen test érzésére, hőre, égő érzésre, reggeli nyálkahártya-váladékozás megjelenésére és ragasztott szempillákra.

Ezzel szemben egyes betegek a virágzó trachoma jeleinek jelenléte és az előrehaladott hegesedés ellenére sem tapasztalnak semmilyen kellemetlenséget. Ezeket a betegeket a lakosság bizonyos csoportjainak, különösen az iskolás gyerekeknek a megelőző vizsgálata során azonosítják, mivel a gyermekeknél a trachoma általában sokkal könnyebben lezajlik, mint a felnőtteknél. A trachoma akut megjelenésének lehetősége, amikor a betegség akut gyulladásos jelenségekkel kezdődik fényérzékenység, könnyezés, éles fájdalom és nagy mennyiségű gennyes váladék jelenlétében, vitatott; ezután ezek az akut jelenségek eltűnnek, és a tüszők és az infiltráció, azaz a trachoma első stádiumának jelei kerülnek előtérbe. Ezután a betegség a szokásos krónikus formájában lezajlik. Számos tudós kategorikusan tagadja az akut trachoma lehetőségét, úgy vélve, hogy ezekben az esetekben valamilyen egyidejű fertőzés csatlakozik a közönséges trachomához (Koch-Wilks bacilusok, amelyek nagyon gyakoriak a trachomában, pneumococcusok stb.).

Szakaszai

A trachoma első stádiumában a kezdeti fázisban a szemhéjak nyálkahártyájának kifejezett beszűrődése és a tüszők fejlődése csak az átmeneti redőkben figyelhető meg: a fejlett formában diffúz beszűrődés és a tüszők átterjednek a porcra, különösen a felső szemhéjra. Minden jelenség fokozatosan fokozódik, de a hegesedés jelei teljesen hiányoznak. A trachoma első stádiuma hónapokig, évekig is fennállhat.

A trachoma második stádiuma az érett, lédús tüszők további fejlődése, amelyek állott málnaszerűek; pannus és beszűrődések a szaruhártyában; az egyes kötőhártya-hegek megjelenése a tüszőnekrózis miatt. Ebben a szakaszban azonban a hipertrófia jelensége dominál a hegesedés jelenségével szemben; az ebben a szakaszban lévő betegek a legveszélyesebbek az új fertőzések forrásaként, mivel a túlérett tüszők könnyen befedhetők, és tartalmuk kifolyik. A gyulladás fokozatos csökkenésével (bőség, tüszőinfiltráció) és a hegesedés növekedésével a trachomatosis folyamat a harmadik szakaszba lép.

A trachoma harmadik stádiuma a kötőhártya kiterjedt hegesedése, reziduális gyulladásos beszűrődés és tüszők kombinációjával. A hegesen megváltozott kötőhártyában továbbra is láthatók az egyes területek, ahol a bőrpír és a beszűrődés látható. A trachoma harmadik stádiuma hosszú ideig tart, és gyakran a gyulladásos folyamat súlyosbodásával és szövődményekkel járhat. Ebben a stádiumban a trachoma következményei már megmutatkoznak.

A trachoma negyedik stádiuma a kötőhártya végső hegesedése gyulladásos folyamatok nélkül: vérbőség és látható beszűrődés. A kötőhártya fehéres, ínszerű felületű, mivel teljesen vagy részben hegszövet váltja fel hálószerű és apró vonások formájában. A trachoma negyedik (hegesedéses) stádiuma klinikai gyógyulást eredményez (de a mély beszűrődés jelenléte nem mindig könnyen kizárható). A trachoma ezen stádiuma nem fertőző, ellentétben az első hárommal, amely évekig is eltarthat.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikációk és következmények

A trachoma következményei változatosak. Az infiltrátumok és tüszők kötőszövettel való helyettesítése a kötőhártya hegesedési degenerációjához vezet, aminek következtében az átmeneti redők megrövidülnek; a boltozatok beszűkülnek vagy elpusztulnak, ami korlátozza a szemgolyó mozgását. A szemhéj, különösen az alsó lehúzásakor megfigyelhető a kötőhártya függőleges redők (szimblefaron) formájában történő megnyúlása.

A porc és a kötőhártya vastagságának hegesedéses változása összehúzódáshoz és ennek következtében a porc vályú alakú görbületéhez vezet, ami később a szemhéjak befordulását okozza. Ilyenkor a szemhéj szaruhártyára néző ciliáris széle folyamatosan irritálja és károsítja azt.

Az inverzióval együtt, és néha attól függetlenül is előfordul a trichiasis - a szempillák helytelen elhelyezkedése. Pislogáskor a szempillák - egészben vagy részben - a szemgolyó felé irányulnak, dörzsölik a szaruhártyát, irritációt okozva. A trichiasis kialakulása a trachoma szemhéj szélére való terjedésével jár, amikor a gyulladásos beszűrődést kötőszövet váltja fel, és a hegek megzavarják a szőrtüszők helyes helyzetét. A szemhéjak szélének hegesedése a meibolmirigyek kiválasztó csatornáinak elzáródásához, azok cisztás megnyúlásához és a porc megvastagodásához is vezet.

Kiterjedt kötőhártya-hegesedéssel a mirigyes apparátus elhal, a könnymirigyek kiválasztó csatornái bezáródnak, a kötőhártya és a szaruhártya nedvesedése csökken vagy megszűnik, érzékenységük csökken, és az anyagcsere-folyamatok élesen felborulnak. Ennek eredményeként a kötőhártyán különálló mattfehér, száraz plakkok jelennek meg; ugyanezek a plakkok képződnek a szaruhártyán is, hámja megvastagszik, elszarusodik, és felveszi az epidermisz jellegét. A szaruhártya zavarossá, átlátszatlanná válik, és a látás élesen romlik. Ezt az állapotot mély parenchymás xerózisnak nevezik.

A krónikus trachomatózis lefolyását bonyolíthatják a kötőhártya, a szaruhártya és a könnyszervek akut gyulladásos folyamatai.

Az akut fertőző kötőhártya-gyulladás a trachoma gyakori szövődménye, amelyet olyan mikroorganizmusok okoznak, mint a Koch-Weeks bacillus, a pneumococcus és a gonococcus.

A trachomatózis folyamatára rárakódó fertőzések súlyosbítják annak lefolyását és megváltoztatják a trachoma képét, ami megnehezíti a diagnózisát. A trachoma akut kötőhártya-gyulladással való szövődménye hozzájárul a trachoma terjedéséhez, és nagy veszélyt jelent a szaruhártyára.

A trachoma súlyos szövődménye a szaruhártya-fekély. Bizonyos esetekben ez egy tipikus trachoma-fekély, más esetekben a fekély attól bizonyos távolságra, a szaruhártya bármely részén alakul ki. A fekélyek szélességben és mélységben terjedhetnek, és néha a szaruhártya perforációjához vezethetnek a fekély helyén, ami ezután sűrű, átlátszatlan leukómát képez, ami a látás hirtelen romlását és gyakran vakságot okoz. A fekélyek kialakulását elősegíti a szempillák súrlódása a szaruhártyán és a szemhéjak kifordulása, ami gyakran előfordul trachoma esetén.

Gyakran előfordul, hogy a trachoma krónikus könnyzacskó-gyulladást okoz, aminek következtében a könny átjutása a kötőhártyazsákból az orrüregbe megszakad, és pánikszerű kötőhártya-gyulladás alakul ki. Ez károsan befolyásolja a trachoma lefolyását.

A trachoma lefolyása hosszú. Hónapokig, évekig, néha egy életen át tart. A trachoma lefolyásában elsődleges fontosságú a szervezet általános állapota és reaktivitása. A trachoma tartósabbá válik és nehezen kezelhető azoknál, akik olyan általános betegségekben szenvednek, mint a tuberkulózis, a szkrofulózis, a malária és a helminthiasisok. Az általános betegségek, amelyek csökkentik a szervezet reaktivitását, súlyosbítják a trachoma lefolyását.

A trachoma enyhébb lefolyású és kevésbé észrevehető gyermekeknél. Gyermekeknél gyakrabban figyelhetők meg spontán gyógyulási esetek a kötőhártya különösen súlyos elváltozásai nélkül.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics trachomák

A trachoma diagnózisa a jellegzetes klinikai képen és a laboratóriumi vizsgálati adatokon alapul, mint például a polimorfonukleáris leukociták dominanciája a kötőhártya-kaparékban, az orrban lévő zárványok (Prowazek-Halberstadter testek) kimutatása a kötőhártya-kaparék hámsejtjeiben, valamint a klamidia-részecskék kimutatása a kötőhártya-kaparékban immunfluoreszcenciával monoklonális antitestek segítségével.

[ 21 ]

Kezelés trachomák

A kemoterápia antibiotikumok és szulfonamidok hosszú távú helyi és általános alkalmazásából áll, amelyek a trachoma kórokozójára hatnak, és elpusztítják a kísérő bakteriális flórát. Trachoma esetén két kezelési módszert alkalmaznak: folyamatos és szakaszos.

A trachoma folyamatos kezelése magában foglalja helyi antibiotikumos kenőcsök (1% tetraciklin, 0,5% eritromicin kenőcs) napi 3-szori, 2 hónapig tartó alkalmazását, valamint szulfonamidok (5% etazol kenőcs, 10% nátrium-szulfacil oldat) napi 3-szori, 1,5 hónapig tartó alkalmazását.

A trachoma intermittáló kezelésében ajánlott hosszan tartó hatóanyag-leadású antibiotikumokat (dibiomicin, ditetraciklin, dimetilklórtetrapiklin) alkalmazni 1%-os kenőcs formájában, havonta kétszer 5 napon keresztül, 6 hónapon keresztül. Súlyos trachoma esetén antibiotikumokat és szulfonamidokat szájon át írnak fel 1 hétig (tetraciklin, eritromicin 250 mg naponta 4 alkalommal, doxiciklin 1,5 mg/ttkg naponta egyszer). Ritkán, az antibiotikumokkal és szulfonamidokkal végzett kezelés során legfeljebb 2-3 alkalommal tüszőpréselést végeznek. A trachomatózus szemcséket kinyomják. A préseléshez Bellarminov csipeszeket használnak. Bőséges váladékozás és szaruhártya-fekély esetén a préselést a műtét előttihez hasonlóan készítik el. A sebész szemüveget tesz fel, hogy a beteg szeméből származó váladék ne kerüljön a szemébe. Érzéstelenítést alkalmaznak - 0,5%-os dikainoldat vagy 1 ml 1%-os novokainoldat dupla befecskendezése a kötőhártya üregébe. A fejés után a szemeket kálium-permanganát oldattal (1:5000) mossuk, és antibiotikumos kenőcsöt alkalmazunk. Az ilyen típusú trachoma-kezelést kombináltnak nevezik, és ez a leghatékonyabb.

A trachoma kezelésének sikere a betegség korai felismerésétől, a kezelés időben történő megkezdésétől és aktivitásától függ, figyelembe véve a trachomás beteg általános állapotát és egyéni jellemzőit.

A trachoma kezelésében az orvos fő feladatai a következők:

• a fertőző trachoma nem fertőzővé tétele váladékozással;
• a trachoma aktív stádiumának mielőbbi átállítása regresszív stádiumba;
• korlátozza a hegesedési folyamatot;
• megakadályozza a szövődmények kialakulását, különösen a szaruhártyában;
• növelje a szervezet védekezőképességét.

A trachoma ott terjed, ahol a lakosság egészségügyi kultúrája alacsony; a rossz társadalmi-gazdasági körülmények is hozzájárulnak a betegség terjedéséhez. Ezért a trachoma elleni megelőző intézkedések komplexumában fontos az aktív egészségügyi és oktatási munka.