Igazi hólyagok: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az igazi pemphigus (pemphigus) (szinonimája: akantolitikus pemphigus) a bőr és a nyálkahártyák súlyos, krónikusan visszatérő autoimmun betegsége, amelynek morfológiai alapja az akantolízis folyamata - az epidermisz sejtjei közötti kapcsolatok megsértése. Az akantolízis következtében hólyagok keletkeznek. Az immunrendszeri rendellenességek mechanizmusa még nem teljesen tisztázott.

A pemfigusz minden nemzetiségű embert érint, de gyakoribb a zsidók körében. A betegség gyakran előfordul a mediterrán népek (görögök, arabok, olaszok stb.) körében is Kelet-Indiában. A pemfigusz ilyen gyakori előfordulását valószínűleg a vérrokon házasságok magyarázzák, amelyek egyes nemzetiségeknél megengedettek. A pemfigusz problémájával foglalkozó tudományos szakirodalom nagy része a bőrbetegség nők körében való előfordulására utal.

Az igazi pemphigus okai és patogenezise

Számos tanulmány ellenére a pemphigus etiológiája és patogenezise továbbra sem ismert. Számos elmélet magyarázza a betegség eredetét: a kloridretenció elmélete, a toxikus eredet elmélete, a citológiai anomáliák elmélete, a neurogén eredet elmélete, az endokrin elmélet, az enzimatikus eredet elmélete, az autoimmun eredet elmélete stb. Sok létező elmélet azonban elavult, és csak történelmi jelentőséggel bír.

A jelenleg rendelkezésre álló immunológiai adatok alapján a pemphigus egy autoimmun betegség, bár az immunrendszer diszfunkciójának okai ebben a kóros állapotban továbbra sem tisztázottak. Lehetséges, hogy az immunrendszer exogén tényezők hatására megváltozik, az immunrendszer genetikai jellemzőinek jelenlétében.

A sejtes immunitás vizsgálataira vonatkozó adatok heterogének, és az IgG, valamint az autoantitestek szintjének emelkedését mutatják a vérszérumban, a T-sejtes immunitás csökkenését, valamint a T-sejtes mitogénekre, például a konkanavalin A-ra és a fitohemagglutininre adott proliferatív válasz csökkenését. A kapott adatok azonban csak súlyos és kiterjedt folyamatban szenvedő betegeknél vannak jelen.

A betegség akut fázisában és remisszióban lévő betegeknél különbség van a különféle IgG termelésében. Az exacerbációban lévő betegeknél az IgG1 és az IgG4 dominál. Megállapították, hogy a pemphigus IgG antitestek mind a korai (Clq, C3 C4), mind a késői (C3-C9) komplement komponenseket megkötik. A korai komplementek előrehalmozódhatnak a keratinocita membránban, ami a késői komplementek aktiválódásához vezet a pemphigus IgG hatása alatt. Ebben az esetben egy komplex képződik, amely megzavarja a keratinocita membránok permeabilitását.

A pemphigusos betegek vérszérumában található autoantitestek a rétegzett laphám intercelluláris ragasztóanyagának (dezmoszómáinak) antigénjeire irányulnak, ami korrelál a betegség aktivitásával.

Jelenleg a dezmoglein osztály (Dcr) három képviselője ismert. Ezek a dezmoglein-1 (Dcr1), a dezmoglein-2 (Dcr2) és a dezmoglein-3 (Dcr3). Mindegyiket a 18. kromoszómán található gének kódolják, ami megerősíti a rokonságukat. Az elektronmikroszkópos vizsgálatok kimutatták mind a Dcr1, mind a Dcr3 lokalizációját a dezmoszómákban. Mindkét dezmoglein jól reprezentált a rétegzett laphámban, és diszulfidkötésekkel kapcsolódnak a plakoglobulinokhoz, a dezmoszómális plakkok fehérjéihez. A Dcr2 a leggyakoribb dezmoszómális fehérje, és nem hámsejtek dezmoszómáiban lokalizálódik.

Immunhisztokémiai vizsgálatok kimutatták, hogy a Dcr1 a pemphigus foliaceus, a Dcr3 pedig a pemphigus vulgaris antigénje. A pemphigus patogenezisének ez a megközelítése lehetővé teszi számunkra, hogy kategorikusan kijelentsük, hogy csak két forma létezik: a vulgaris és a pemphigus foliaceus (felszínes). Minden más forma ezek variánsa.

Az igazi pemphigus tünetei

Klinikailag az akantolitikus pemphigus gyakori, vegetatív, lombhullató és eritematózus (seborrheás vagy Senier-Usher szindróma) formára oszlik.

A pemphigus vulgarisra jellemző a petyhüdt hólyagok kiütése, amelyek általában a változatlan bőrön és nyálkahártyákon helyezkednek el, átlátszó tartalommal. A hólyagok gyorsan megnyílnak, fájdalmas eróziók kialakulásával, vörös, nedves felülettel, amelyek már enyhe trauma esetén is fokozódnak. Súrlódás esetén az eróziók a külsőleg változatlan bőrön is előfordulhatnak, különösen a hólyagok közelében (Nikolsky-tünet). A kiütés a bőr bármely területén előfordulhat, de leggyakrabban a nyálkahártyákat, a bőrredőket és a traumának kitett területeket érinti. A betegek körülbelül 60%-ánál a folyamat a szájüregben kezdődik, és hosszú ideig erre a területre korlátozódhat, sztomatitiszre emlékeztetve. Izolált elváltozások, néha vegetációkkal, hiperkeratózissal, különösen gyermekeknél, amelyek gyakran jelentős hasonlóságot mutatnak az ótvarral, a seborrhoeás dermatitisszel, a rózsaszín lichennel, a bullózus multiformus exudatív eritémájával és más dermatózisokkal, szintén előfordulhatnak a bőrön. Diagnosztikai célokra ilyen esetekben az eróziós felületekről származó kenetmintákat vizsgálják az akantolitikus sejtek kimutatására, és immunmorfológiai vizsgálatot végeznek az epidermiszben található immunkomplexek azonosítására.

A pemphigus és a pemphigoid jellemzőivel járó kevert formákat, valamint a Dühring-féle dermatitis herpetiformishoz hasonló változatokat is leírnak. A betegség közép- és időskorban alakul ki, bár gyermekeknél is megfigyelhető.

A vulgáris (gyakori) pemphigus általában akut lefolyású, és a legtöbb betegnél (az esetek több mint 60%-ánál) a szájnyálkahártya sérüléseivel kezdődik, ami hosszú ideig a betegség egyetlen tünete. Lehetséges, hogy a betegség a nemi szervek, a gége és a légcső nyálkahártyájának sérüléseivel kezdődik. Először egyetlen vagy néhány hólyag jelenik meg, amelyek gyakran a retromaláris régióban, a nyelv oldalsó felszínén helyezkednek el. Étel vagy fogak hatására a hólyagok vékony és petyhüdt burka gyorsan felnyílik, és élénkvörös eróziók válnak szabaddá, amelyek peremén néha a hólyagok burkának töredékei is láthatók. A szájnyálkahártya erodált területei nagyon fájdalmasak: a betegek nem tudják rágni és lenyelni az ételt, kifejezett nyálfolyás van, mély repedések jelennek meg a száj sarkában, amelyek megakadályozzák a kinyílást. A szájnyálkahártya sérülésével küzdő betegek néha fogorvoshoz fordulnak, és hosszú ideig kezelik a szájgyulladást. 3-6 hónap elteltével elszigetelt hólyagok jelennek meg a bőrön, és a folyamat előrehaladtával megkezdődik a folyamat generalizációja. A pemfigust petyhüdt hólyagok (monomorf kiütés) megjelenése jellemzi a látszólag változatlan, ritkán eritromatózus bőrön. A hólyagok lehetnek kicsik vagy nagyok, szerózus, egy idő után zavaros, néha vérzéses tartalommal. Idővel a hólyagok hajlamosak perifériálisan növekedni, egymással összeolvadva nagy, kagylós gócokat képeznek. Egy idő után a hólyagok tartalma kiszárad, sárgás kéregeket képezve, amelyek leválnak, hiperpigmentált másodlagos foltokat hagyva maguk után. Ha a hólyagsapka sérült, élénkvörös, fájdalmas, nedvdús vörös aljú eróziók képződnek, amelyekből sűrű váladék válik ki, és amelynek kerülete mentén a hólyagsapka töredékei találhatók. Ebben az időszakban a Nikolsky-tünet szinte mindig pozitív (nemcsak a lézió közvetlen közelében, hanem a külsőleg változatlan bőrfelületeken is). A jelenség lényege a klinikailag változatlan felhám leválása, amely a felszínén csúszó nyomást gyakorol. Nikolsky tünetének egy módosulása az Asboe-Hansen jelenség: amikor egy ujjal megnyomjuk egy bontatlan buborékfólia fedelét, annak területe az akantolízis miatt megnő.

A „körte” jelenséget N. D. Sheklakov (1961) írta le: a hólyagban felhalmozódott folyadék súlya alatt, kifejezett akantolízissel, az aljának területe megnő, és a hólyag körte alakú formát ölt. A betegek mozgása korlátozott az erózió fájdalma miatt.

A hólyagok ödémás és eritémás háttéren jelenhetnek meg, és hajlamosak csoportosulni. Úgy vélik, hogy a közönséges pemphigusban a hólyagok változatlan bőrön jelennek meg, és a klinikai kép hasonló a Dühring-féle dermatitis herpetiformishoz. Ilyen esetekben herpetiform pemphigusról beszélünk. A szakirodalom a következő klinikai, szövettani és immunomorfológiai kritériumokat tartalmazza a herpetiform pemphigus, mint a közönséges pemphigus egyik változata esetében:

• a kiütés herpetikus jellege, égő érzéssel és viszketéssel jár;
• suprabasalis és subcornealis acantholysis intraepidermális hólyagok kialakulásával;
• IgG kimutatása az epidermisz intercelluláris terében.

Később, a herpetiform kiütések mellett, a betegeknél egyre gyakrabban jelennek meg nagy, petyhüdt hólyagok a külsőleg változatlan bőrön, és a klinikai kép a pemphigus vulgaris klasszikus jellemzőit ölti magára.

Az eróziók lassan hámlanak, és a nyálkahártyákon és a kötőhártyán lévő gócok gyógyulása után nem maradnak hegek. Másodlagos fertőzés vagy az alaphártya kóros folyamatban való érintettsége esetén a korábbi elváltozások helyén hegsorvadás vagy hegek alakulnak ki. A folyamat generalizációját gyakran a betegek általános állapotának romlása, rossz közérzet, gyengeség, álmatlanság, testhőmérséklet-emelkedés, néha láz kíséri. Kezelés hiányában a betegek másodlagos fertőzés vagy kachexia következtében meghalnak.

Hisztopatológia. A léziók az intercelluláris hidak elvesztését, akantózist és intraepidermális üregek kialakulását mutatják az epidermisz mély rétegeiben. A hólyagok kerek, akantolitikus Tzanck-sejteket tartalmaznak. IgG antitestek mutathatók ki az epidermisz intercelluláris tereiben.

Hisztogenezis. Az akantolízis a cementáló anyag változásain alapul, amely közvetlenül érintkezik az epiteliális sejtek plazmamembránjának külső rétegével, és nagyobb mennyiségben a dezmoszómákban. Megállapították, hogy az immunrendszeri rendellenességek fő szerepet játszanak a cementáló anyag elsődleges károsodásában. A közvetlen immunfluoreszcencia IgG antitesteket mutatott ki a bőrben, amelyek az epidermisz sejtközi tereiben lokalizálódtak. A közvetett immunfluoreszcencia lumineszcens humán anti-IgG szérummal kezelve az epidermisz sejtközi cementáló anyagának komponensei elleni antitesteket mutatott ki. A komplement C3 komponensét is kimutatták, ami lehetővé teszi számunkra, hogy ezt a betegséget immunkomplex betegségként osztályozzuk.

A pemphigus immunrendszeri rendellenességeinek mechanizmusai még nem tisztázottak. Úgy vélik, hogy a fő patogenetikai szerep a vérben keringő dezmoglein III antigénjéhez tartozik, amely egy glikoprotein, amely komplexben van a plakoglobinnal, és a sejtadhézió mediátora a dezmoszóma területén. Feltételezik, hogy az akantolízist elősegítő antigén-antitest reakció kezdetét proteázok és plazminogén aktivátor aktiválása előzi meg. Az epidermális antigének immunkémiai elemzésével E. P. Matushevskaya (1996) azonosított egy korábban nem vizsgált antigént - a vízben oldódó bőrglobulin a2-BGK-t. Ezenkívül két specifikus fehérjét, a2-GPVP-130-at és a2-GPLP-160-at találtak a hólyagfolyadékban, amelyek a pemphigus közönséges, illetve lombik formájával kapcsolatosak. Az immunrendszer különböző szinteken, beleértve a csecsemőmirigyet és a bőrt is, károsodására utalnak a genetikai tényezők lehetséges szerepe, amelyet a betegség családi esetei sugallnak, valamint adatok vannak egyes szöveti kompatibilitási antigének fokozott kimutatásáról. Különösen a betegség HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 és BW38 mutációkkal való összefüggését igazolták. Úgy vélik, hogy a DRw6 szerotípus hordozóinál 2,5-szeresére nő a betegség kialakulásának kockázata, és a pemphigusra való hajlam a DQ lókusz DQw3 és DQwl alléljaival való kapcsoltsági egyensúlyhiánnyal jár. Felfedeztek egy új allélt (PV6béta) ugyanazon lókuszból, és javasoltak egy tesztet a PV6béta allél-specifikus oligonukleotiddal a betegség korai stádiumban vagy atípusos esetekben történő diagnosztizálására. A vírusfertőzés szerepe még nem bizonyított. Főként a B-sejtes immunitás változik, de hosszú lefolyás esetén T-sejtes defektus is kialakul. Az interleukin-2 szintézis elégtelenségét mutatták ki. A vegetatív pemphigust papillomatózus-szemölcsös növedékek jelenléte jellemzi az eróziók területén, amelyek főként a bőrredőkben és a száj körül helyezkednek el. Egyes betegeknél a léziók hasonlóak lehetnek a vegetatív pioderma elváltozásaihoz a pustuláris elemekkel járó vegetáció (Hallopeau-féle vegetatív pemphigus) megjelenése miatt. Az ilyen esetekben a differenciáldiagnosztikai jel az IgG direkt immunfluoreszcenciával történő kimutatása, amelyek immunkomplexeket képeznek az antigénnel az epidermiszben. Az ilyen típusú vegetatív pemphigus kedvezőbben lezajlik, mint a klasszikus Neumann-variáns.

Patomorfológia. Akantózis az epidermális kinövések és a bőrpapillák megnyúlásával, valamint az epiteliális kötélsejtek proliferációjával. Szemölcsös vegetációk területén - akantózis, papillomatózis, eozinofil granulocitákat tartalmazó intraepidermális tályogok. Ezen tályogok jelenléte a vegetatív pemphigusra jellemző. Hallopeau-típus esetén, a hólyagokat-pustulákat képviselő gócokban akantolízis figyelhető meg, a pustulák körül kis suprabasalis rések kialakulásával. Az üregeket eozinofil granulociták és akantolitikus sejtek töltik ki.

A helyes diagnózis biztosítása érdekében friss, lehetőleg apró hólyagokkal kell bőrbiopsziát végezni a lézióból. A pemphigus korai jelei az epidermisz sejtközi ödémája és az intercelluláris hidak (dezmoszómák) pusztulása a Malpighi-réteg alsó részein. Az epiteliális sejtek közötti kommunikáció elvesztése (akantholízis) következtében először repedések, majd hólyagok alakulnak ki, amelyek főként suprabasalisan lokalizálódnak. Az orrnyálkahártya sejtjei, bár elveszítik a kommunikációt egymással, a bazális membránhoz tapadva maradnak. A buborék ürege általában lekerekített akantholitikus sejteket tartalmaz, nagy hiperkromatikus magokkal és halványan elszíneződött citoplazmával. Az akantholízis megfigyelhető a szőrtüszők hámrétegében is, ahol, akárcsak az epidermiszben, repedések keletkeznek, főként a bazális réteg felett. A régi hólyagokban a következő történik: az epidermisz regenerálódása, aljukat több réteg hámsejt borítja. A hólyagburok kilökődésének helyein az alját a bazális réteg sejtjei bélelik. A gyógyulási folyamat során a bőrpapillák proliferációja és az epidermális kinövések néha jelentős megnyúlása figyelhető meg. Ezekben az esetekben a szövettani kép a vegetatív pemphigusra hasonlít. A dermiszben gyulladásos elváltozások kifejezettek lehetnek. Az infiltrátum eozinofil granulocitákból, plazmasejtekből és limfocitákból áll.

Hasonló elváltozások figyelhetők meg a nyálkahártyákon is. Amikor a szájüreg nyálkahártyája érintett, nagyon nehéz kimetszeni a teljes hólyagot, ezért a diagnózishoz kenetmintákat használnak. Amelyekben a Romanovsky-Giemsa módszerrel történő festés után akantolitikus sejteket találnak (Tzanck-teszt). Ez a teszt azonban csak kiegészíti, de semmiképpen sem helyettesíti a szövettani vizsgálatot. A hólyag területén és annak klinikailag változatlan területein a bőr elektronmikroszkópos vizsgálata jelentős változásokat mutatott ki az intercelluláris kapcsolatok területén. Az akantolizis kezdeti szakaszában a Malpighi-réteg szinte teljes hosszában észleltek változásokat az intercelluláris anyagban, ami a dezmoszomális kapcsolatok kialakításának képességének elvesztéséhez vezet. Az egymással való kapcsolatukat elvesztő sejtek lekerekednek, a tonofilamentumok száma csökken bennük. Ezek a sejtmag körül koncentrálódnak, majd lízisen mennek keresztül és eltűnnek.

Az ilyen típusú pemphigus hisztogenezise megegyezik a közönséges pemphiguséval.

A pemphigus foliaceust a hólyagok felületes elhelyezkedése jellemzi, aminek következtében klinikailag alig észrevehetők, gyorsan pikkelyes pörkökkel borítják be őket, gyakran rétegesek az alattuk ismétlődő hólyagképződés miatt. A folyamat általában generalizált, a közönséges pemphigusszal ellentétben gyulladásos reakcióval jelentkezik, ami a lézióknak az exfoliatív eritrodermához, pikkelysömörhöz, seborrhoeás dermatitishez és más dermatózisokhoz hasonló megjelenést kölcsönöz. A nyálkahártyák ritkán érintettek. A Nikolsky-tünet élesen pozitív, sérülés esetén kiterjedt erozív felületek jelentkeznek. Ennek a formának a prognózisa kevésbé kedvező, mint a közönséges pemphigus esetében.

Patomorfológia. Friss elváltozásokban az akantolízis általában a szemcsés rétegben vagy közvetlenül alatta fordul elő, szubkorneális hólyagok kialakulásával. Az akantolízis mind a hólyag alján, mind a tetején előfordulhat. Az akantolízis következtében néha a szaruhártya- és a részben szemcsés réteg elválhat hólyagképződés nélkül. A hasadék perifériáján az epidermocitáknak nincsenek dezmoszómáik, és hajlamosak elválni, aminek következtében hasadékok alakulhatnak ki az epidermisz középső részein is. A teljes epidermisz elválása a bazális réteg felett lehetséges. Régebbi elváltozásokban, a betegség jóindulatúbb lefolyásával általában akantózis, papillomatózis és hiperkeratózis figyelhető meg, néha hiperkeratózisos dugókkal a szőrtüszők szájában. A hiperkeratózis területein megfigyelhető az egyes sejtek heterokrómiájával járó piknózis, amely megjelenésében hasonlít a Darier-kór „szemcséire”; a dermiszben mérsékelten kifejezett infiltrátum található, néha eozinofil granulociták jelenlétével.

Hisztogenezis. A pemphigus foliaceusban a hólyagok kialakulása szintén az akantholízisen alapul, amely egy kóros antigén-antitest reakció eredményeként következik be, de az autoantitestek egy másik antigén ellen irányulnak, mint a fent említett pemphigus típusokban, nevezetesen a dezmoglein I ellen, amely a dezmoszómák egy másik fontos fehérjekomponense a plakoglobin I-gyel komplexben. Ezenkívül szerepet játszhat a hólyagok kialakulásában az úgynevezett eozinofil spongiózis, amelyet a kóros folyamat legkorábbi szakaszában, néha az akantholízis kialakulása előtt észlelnek az epidermiszben, morfológiailag a Dühring herpetiform dermatitiszére emlékeztetve. Az elektronmikroszkópia a betegség ezen szakaszában feloldott sejtközi cementet és csökkent számú dezmoszómát mutat. A tonofilamentumok perinukleárisan helyezkednek el, mint a diszkeratózisban. Ebben a típusú pemphigusban a közönséges pemphigusban találhatókkal azonos autoantitestek detektálhatók az epidermisz sejtközi tereiben.

Az erythemás pemphigust a leveles pemphigus egy korlátozott változatának tekintjük, de van olyan vélemény is, hogy a pemphigus önálló formája, vagy a pemphigus és a lupus erythematosus kombinációja. Erre mindkét betegségre jellemző klinikai és morfológiai tünetek utalnak. Az elváltozások főként a háton, a mellkason és a lapockák közötti régióban helyezkednek el. A pemphigus (hólyagok), a lupus erythematosus (bőrpír, néha sorvadás) és a seborrhoeás dermatitis (pikkelyes hegek rétegződése) klinikai tüneteivel rendelkeznek, és hasonlíthatnak az ótvarra, az exudatív pikkelysömörre is. Nikolsky-tünet pozitív, gyakran megfigyelhetők a nyálkahártyák elváltozásai.

Patomorfológia. Az elváltozások hasonlóak a pemphigus foliaceushoz. Régebbi elemekben follikuláris hiperkeratózis figyelhető meg akantholízissel és a szemcsés rétegben diszkeratózissal. Klinikai hasonlóságával a lupus erythematosust csak szövettanilag lehet megkülönböztetni az erythematosus pemphigustól. Az akantholízis és a hólyag lokalizációja az epidermisz szemcsés rétegében, valamint a dermiszben található kisebb gyulladásos infiltrátumok különböztetik meg az erythematosus pemphigust a lupus erythematosustól.

Hisztogenezis. Az elektronmikroszkóppal kimutatott epidermiszváltozások hasonlóak a pemphigus foliaceusban észleltekhez, valamint az autoimmun státuszhoz. Ebben a betegségben azonban a direkt immunfluoreszcens módszer az alaphártya lumineszcenciáját mutatja ki az immunglobulin G lerakódása, valamint az antinukleáris antitestek jelenléte miatt, ami általánosságban jellemző az autoimmun betegségekre. Th. Van Joost és munkatársai (1984) szeborreás pemphigus immunmorfológiai vizsgálata során megállapították, hogy a betegség patogenezise a T-szuppresszorok működésének elsődleges hibájának köszönhető, amely az autoantitestek hiperprodukciójában nyilvánul meg.

Differenciáldiagnózis. A pemphigus vulgarist meg kell különböztetni a valódi pemphigus egyéb formáitól, a pemphigoidtól, a Dühring-kórtól és más hólyagos betegségektől.

A vegetatív pemphigus klinikai lefolyásában megkülönböztetünk klasszikus (Neumann-típusú) és jóindulatú (Gallopeau-típusú) formákat.

Tünetek. Neumann-típus esetén a petyhüdt hólyagok hirtelen jelennek meg, akárcsak a vulgáris formában, melyek burka gyorsan felnyílik, élénkvörös, ovális, kerek vagy szabálytalan alakú eróziókat feltárva, amelyek hajlamosak perifériásan növekedni. A kiütések gyakran természetes nyílások körül és redőkben (inguino-femorális, intergluteális, hónalj, emlőmirigyek alatt, a köldöktájon) jelennek meg az eróziók felszínén. Idővel (az 5-6. napon) lédús, apró, élénkvörös vegetációk képződnek, kellemetlen szagú váladékkal. A vegetatív eróziók száma és mérete növekszik. Az erózió perifériája mentén pustulák jelenhetnek meg. A Nikolsky-tünet a legtöbb betegnél pozitív.

Jóindulatú vegetatív pemphigus (Gallopeau-típus) esetén az elváltozások túlnyomórészt a bőr intertriginális területein, ritkábban a szájnyálkahártyán helyezkednek el. A betegség lefolyása kedvezőbb. Ezt a formát mindig pustuláris és follikuláris elemek kísérik, amelyek beszűrődött plakkokba olvadnak össze vegetációkkal.

Hisztopatológia. A betegség korai stádiumában a hólyagok és eróziók területén a szövettani kép hasonló a közönséges pemphigusban megfigyelthez. A papillomatózus és szemölcsös növedékekre papillomatózis és akantózis jellemző, eozinofil granulocitákból álló intraepidermális tályogokkal. A betegek epidermiszének sejtközötti tereiben végzett immunmorfológiai vizsgálatok IgG lerakódásokat mutatnak ki.

Differenciáldiagnózis. A Neumann-féle vegetatív pemphigus-t meg kell különböztetni a közönséges pemphigustól, a másodlagos recidiváló szifilisztől, a gyógyszer okozta toxikodermától (jododerma, bromoderma), a Darier-féle follikuláris dyskeratosis vegetatív formájától, valamint a krónikus familiáris jóindulatú Hailey-Hailey pemphigustól.

A pemphigus foliaceus sokkal ritkább, mint a közönséges típus.

Tünetek. A pemphigus foliaceus jellegzetes, sajátos jellemzőkkel bír: felületes, petyhüdt hólyagok megjelenése vékony bevonattal a változatlan vagy enyhén túlérzékeny bőrön. Burkolatuk gyorsan felszakad már enyhe érintésre vagy a hólyagfolyadék nyomására is. Ilyenkor nedvdús, élénkvörös, váladékkal teli eróziók válnak szabaddá, amelyek hamarosan réteges, pikkelyes hegekké száradnak ki. A réteges hegekkel borított kiterjedt, erodált területek exfoliatív eritrodermára hasonlítanak. A pemphigus foliaceus fontos klinikai tünete a korábbi eróziók helyén a hegek alatt ismétlődő, néha folyamatos felületi hólyagok kialakulása.

Nikolsky tünete (ezt a tünetet először levél alakú formában írták le) jól expresszálódik mind a sérülések közelében, mind a bőr távoli területein. Mint más formáknál, a betegek általános állapota zavart szenved (a testhőmérséklet emelkedik, másodlagos fertőzés lép fel, kachexia alakul ki).

Hisztopatológia. Hisztológiailag a pemphigus foliaceus akantolízist mutat, általában a szemcsés rétegben vagy alatta (szubkorneális fissurák), és az akantolízis kifejezett. A dermiszben kifejezett gyulladásos infiltrátum található. IgG antitestek mutathatók ki az epidermisz sejtközötti tereiben.

Differenciáldiagnózis. A pemphigus foliaceust meg kell különböztetni a különféle eredetű erythrodermától (másodlagos erythroderma, toxicloderma), a közönséges pemphigustól, a Dühring-féle dermatitis herpetiformistól (hólyagos forma), az erythematózus (seborreás) pemphigus toxikus epidermális nekrolízisétől stb.

Az erythemás (seborrheás) pemphigus (Senier-Usher szindróma) az igazi pemphigus egyik változata, amint azt a gyakori vagy lombhullató pemphigusra való átmenet esetei is bizonyítják.

Tünetek: Az erythematózus pemphigus olyan dermatózisok tüneteivel jár, mint az erythematózus lupus, a pemphigus és a seborrhoeás dermatitis.

A kiütések általában a fejbőrön, az arcbőrön (az arcon vagy az orrnyeregben, átmenettel az arc, a homlok szomszédos területeire) jelennek meg korán, később a törzsön. Erythemás, éles határokkal rendelkező elváltozások figyelhetők meg, amelyek felszínén vékony vagy laza, szürkés, pikkelyes hegek találhatók. Nedvedző elváltozások esetén a hegek szürkéssárga vagy barnás hegek borítják. A hegek a hólyagok váladékának kiszáradása következtében jelennek meg, amelyek a bőr elváltozásain vagy a szomszédos területein képződnek. A megjelenő hólyagok gyakran sem a beteg, sem az orvos számára nem észrevehetők, mivel vékonyak és petyhüdtek. Gyorsan megnyílnak, és sűrű vagy laza hegekkel borítják be őket, összeolvadhatnak, vagy hosszú ideig elszigetelten maradhatnak. A Nikolsky-tünet a legtöbb betegnél pozitív.

A fejbőrön a kiütések a seborrhoeás dermatitishez hasonlíthatnak.

A betegek körülbelül egyharmadánál érintettek a nyálkahártyák. A betegség lefolyása hosszú, remissziókkal.

Hisztopatológia. A hisztopatológia fissurákat vagy bullákat mutat ki az epidermisz stratum corneum vagy granulosum alatt, mint például a pemphigus foliaceus esetében. A follicularis hyperkeratosis gyakran a pemphigus erythematosus patognómája.

A közvetlen immunfluoreszcens módszerrel fixált IgG-t detektálnak az epidermisz intercelluláris térében erythematózus pemphigusban szenvedő betegeknél.

Differenciáldiagnózis. Az erythematózus (seborrhoeás) pemphigust meg kell különböztetni a lupus erythematosustól, a seborrhoeás ekcémától, a közönséges, lombik, brazil pemphigustól és a Sneddon-Wilkinson szubkorneális pustuláris dermatózisától.

Pemphigus kezelése

Mivel a pemphigus autoimmun betegség, kezelésének kizárólag patogenetikusnak kell lennie. Ebben a tekintetben a pemphigusban szenvedő betegek modern kezelése kortikoszteroid hormonális gyógyszerekkel történik, és két szakaszból áll:

1. optimális eredmények elérése (az új kiütések teljes megszüntetése, morfológiai elemek feloldása) kórházi környezetben;
2. hosszú távú járóbeteg-kezelés fenntartó adagokkal, szoros orvosi felügyelet mellett.

A kortikoszteroidokat nagy sokkdózisban írják fel a folyamat súlyosságától és prevalenciájától, valamint a beteg testsúlyától függően. Különböző szerzők szerint az adag 1-2 mg/kg a beteg testsúlyára vonatkoztatva. A kortikoszteroidok adagjának és mellékhatásainak csökkentése, valamint a kezelés hatékonyságának növelése érdekében a glükokortikoszteroidokat metotrexáttal kombinálják.

Kombináció különböző sémák szerint. Egyes szerzők immunszuppresszánsok felírását javasolják a kortikoszteroidok terápiás hatásának elérése után. Más szerzők a kezelés elején hetente egyszer 10-15 mg metotrexátot írnak fel.

Az immunszuppresszánsok, különösen a metotrexát, gátolják az antitestszintézist, lassítják az allergiás folyamatokat és nem specifikus gyulladáscsökkentő hatásúak. A metotrexát (EBEWE) a legkedvezőbb hatékonysági és tolerálhatósági aránnyal rendelkezik más citosztatikumokhoz képest.

A ciklosporin A (Sandimmune-Neoral) hatékony a pemphigus kezelésében. A ciklosporin kezdeti adagja 2,5 mg testsúlykilogrammonként. Hatékonysága fokozódik a ciklosporin és a kortikoszteroidok kombinálásával.

A kortikoszteroidok terápiás hatásának fokozása érdekében szisztémás enzimeket (phlogenzym, wobenzym) adnak a kezeléshez. Az adag a betegség súlyosságától függ, és átlagosan napi 3-szor 2-3 tabletta.

A megzavart fehérje-, szénhidrát- és zsíranyagcsere helyreállításához, az immunbiológiai folyamatok aktivitásának fokozásához és a dekalcifikáció csökkentéséhez a kortikoszteroid terápiához anabolikus hormonokat - retabolilt - kell hozzáadni. A retabolil serkenti a fehérjeszintézist a szervezetben.

Külsőleg anilin festékeket, krémeket, glükokortikoszteroidokat és antibiotikumokat tartalmazó kenőcsöket, valamint az epitelializációt fokozó szereket használnak.

Az érintett területeken az anyagcsere-folyamatok, a mikrocirkuláció és az epithelializáció javítása érdekében egyes szerzők lézerterápiát adnak az alapterápiához.

Mivel az aktív pemphigusban szenvedő betegek vérszéruma antitesteket tartalmaz az epidermisz intercelluláris anyagával és a keringő immunkomplexekkel szemben, plazmaferézist, plazmaszorpciót és hemoszorpciót alkalmaznak ezen anyagok eltávolítására az érrendszerből.