Vastagbélrák

A vastagbélrák jelenleg a harmadik helyen áll a többi ráktípus között.

A vastagbélrák az összes bélrendszeri daganat 98-99%-át teszi ki, főként az adenokarcinómát, ritkábban előfordulnak a szilárd, nyálkás és scirrhosis formák.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

Az Egyesült Államokban a vastagbélrák volt a második leggyakoribb rák a rosszindulatú bőrdaganatok után. A vastagbél egyéb rosszindulatú elváltozásai között a rosszindulatú daganatok dominálnak, különböző szerzők szerint 95-98%-ot tesznek ki.

A vastagbélrák előfordulása világszerte nagy eltéréseket mutat, a legalacsonyabb arány Afrikában (1,6-5,9 eset 100 000 főre vetítve), az átlagos arány Dél- és Kelet-Európában (23,6-33,8 eset 100 000 főre vetítve), a legmagasabb pedig Nyugat-Európában és Észak-Amerikában (46,3-51,7 eset 100 000 főre vetítve).

Az időbeli trendeket tekintve az elmúlt években az Egyesült Államokban és olyan európai országokban, mint Portugália, Görögország, Olaszország és Spanyolország, csökkent az előfordulás. Ugyanakkor a legtöbb fejlődő országban a férfiak és a nők körében egyaránt növekedett ezen daganatok előfordulása.

A vastagbélrák kétszer olyan gyakran érinti a férfiakat, mint a nőket. A leggyakoribb daganat lokalizációja a szigmabél (25-30%) és különösen a végbél (kb. 40%). Egyes szerzők a vakbélrák meglehetősen magas gyakoriságát jelzik (megfigyeléseik alapján). A vastagbél összes többi szakaszát sokkal ritkábban érinti a rák. Ezek az adatok kissé eltérnek a különböző szerzők között, de jelentéktelenül - 3-6-8% között (a vastagbél felszálló szakasza, a máj- és lépgörbület, a haránt vastagbél és annak leszálló szakasza esetében).

A vastagbélrák Afrikában, Ázsiában és Dél-Amerikában sokkal ritkább, mint Európában és Észak-Amerikában, ami valószínűleg a gazdasági problémáknak és a fent említett régiókban még mindig alacsonyabb várható élettartamnak tudható be (és a vastagbélrák főként idősebb embereknél fordul elő). Azt is feltételezik, hogy a gazdaságilag fejlettebb országokban a vastagbélrák magasabb előfordulási gyakorisága számos táplálkozási sajátosságnak köszönhető, amit nagyon nagyszámú szerző tanulmányai is megerősítenek (állati zsír és hús, egyes élelmiszer-tartósítószerek nagyobb fogyasztása stb.), valamint bizonyos mérgező anyagok kibocsátása az ipari vállalatok által a levegőbe és a vízbe, amelyek rákkeltő hatásúak.

A vastagbélrák előfordulási gyakoriságának különbségeinek magyarázatában a világ különböző régióiban a különböző népek vastagbelében élő bakteriális flórában mutatkozó eltérések is fontosak, amelyeket a táplálkozás, bizonyos élelmiszerek preferenciális fogyasztása magyaráz, és ez, mint ismeretes, nagymértékben meghatározza a bélflóra jellegét, amelynek egyes fajai élettevékenységük során rákkeltő hatású anyagokat választhatnak ki. Nyilvánvalóan a különböző népek kulináris élelmiszer-feldolgozásának hagyományai is fontosak.

Ugyanakkor megállapították, hogy az egyes élelmiszerekben nagyon kis koncentrációban előforduló rákkeltő anyagok (aflatoxinok, N-nitrovegyületek, policiklusos aromás szénhidrogének stb.), valamint az ezen élelmiszerek elkészítése során felmerülő rákkeltő anyagok, ezen termékek szisztematikus fogyasztása általában növeli a nyelőcső-, gyomor- és májrák előfordulását, és csekély hatással van a vastagbélrák előfordulásának növekedésére. Ezért feltételezhető, hogy bizonyos baktériumtípusok (törzsek) létfontosságú tevékenységük során a teljesen "jóindulatú", azaz önmagukban nem rákkeltő hatású emésztési termékekből termelnek rákkeltő anyagokat, amelyek eljutnak a vastagbélbe, és hosszú ideig (a következő székletürítésig) megmaradnak benne. Valójában egyes baktériumtörzsek képesek rákkeltő és mutagén anyagokat termelni (metil-oxietanol, illékony fenolok, pirrolidin stb.), és tartalmazzák a megfelelő enzimeket. A rákkeltő anyagok vastagbélben történő termelése ezen mikroorganizmusok által az étrend jellegétől függ; így az élelmiszerek korpatartalmának növekedése segít csökkenteni a rákkeltő anyagok termelését és a vastagbélrák előfordulását.

Felmerült, hogy egyes népeknél, akik túlnyomórészt nagy mennyiségű növényi élelmiszert fogyasztanak, a székletürítés gyakrabban fordul elő, mint Európa és Észak-Amerika lakosainál, aminek következtében csökken a lehetséges rákkeltő anyagoknak a vastagbél nyálkahártyájával való érintkezésének ideje, csökken azok felszívódása, és így csökken a vastagbél karcinómás elváltozásainak gyakorisága.

Másrészt viszont létezik egy olyan vélemény, hogy a székrekedés hajlamosít a vastagbélrák kialakulására. Mivel azonban a vastagbélrák, akárcsak a székrekedés, idősebb korban gyakoribb, nehéz elkülöníteni ezen tényezők specifikus hatását a karcinogenezis gyakoriságára.

A vastagbélrák bármely életkorban előfordulhat, beleértve a gyermekkort és a serdülőkort is. Leggyakrabban azonban idősebb korcsoportokban észlelik: 60-69 éves korban és 70-79 éves korban - 28%, illetve 18% -ban. Érdekes megjegyezni, hogy a legidősebb korcsoportban (80-89 évesek és idősebbek) a gyakorisága ismét meredeken csökken, megközelítve a fiatalokét; az idősek és idősek körében tapasztalható rákgyakoriság ilyen dinamikájának okai nem egyértelműek.

Így a vastagbélrák epidemiológiájának és előfordulásának életkorral összefüggő jellemzőinek vizsgálata nem teszi lehetővé számunkra, hogy kellően világos és meggyőző véleményt nyilvánítsunk a betegség etiológiájáról és patogeneziséről.

Ha megpróbáljuk a rosszindulatú daganatok előfordulását az érintett szervben bekövetkező valamilyen helyi elváltozással összefüggésbe hozni, akkor mindenekelőtt a krónikus gyulladásos folyamatokat és az úgynevezett rákmegelőző betegségeket kell szem előtt tartanunk.

Az USA-ban, Nagy-Britanniában és a skandináv országokban a nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás hátterében a vastagbélrák kialakulásának valószínűsége 8-30-szorosára nő, és fiatalabb korban fordul elő, mint az általános populációban (átlagosan 20 évvel korábban); ezeknek a betegeknek a műtét utáni 5 éves túlélési aránya közel háromszor alacsonyabb.

Az örökletes tényező jelentősége kétségtelen, különösen a vastagbélrák számos esetét írták le olyan leszármazottakban, akiknek családjában a múltban megfigyeltek ilyen lokalizációjú rosszindulatú daganatot. Az örökletes familiáris polipózis egyes formáiban (Gardner-szindróma, familiáris juvenilis vastagbélpolipózis) a polipok rákos megbetegedése az irodalom szerint rendkívül magas gyakorisággal figyelhető meg - akár 95%-os és magasabb gyakorisággal.

Az ipari veszélyek közül a vastagbélrák gyakoriságának azbesztózistól való függése mutatkozik meg legvilágosabban. Kétségtelen, hogy a krónikus sugárterhelés szintén fontos a rosszindulatú daganatok, köztük a vastagbél daganatainak kialakulásában.

Figyelemre méltó a vastagbélrák egy speciális formája - az úgynevezett primer többszörös rák (különböző lokalizációjú, jelen esetben a vastagbélben lévő rákos daganatok egyidejű előfordulása), amely különböző szerzők szerint az esetek körülbelül 5%-ában fordul elő. A daganatgócok egyidejű előfordulása több területen közvetve egyetlen okra utal eredetükre.

Így a hipotézisek bősége ellenére a vastagbélrák, valamint általában a rák okai és patogenezise továbbra sem tisztázott, bár a fenti tények és feltételezések bizonyos mértékig magyarázhatják a rák magasabb előfordulását egyes régiókban másokhoz képest.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okoz vastagbélrák

Egyes kutatók úgy vélik, hogy a vastagbélrák „csak a nyálkahártya kórosan megváltozott szövetében fordul elő – gyulladásos, eróziós-fekélyes, hegesedési folyamatok eredményeként, ami a hám kóros reakciójához vezet, és hozzájárul a daganat kialakulásához.”

Megállapították, hogy a vastagbél adenomái rákos megbetegedést okozhatnak. Ugyanakkor számos szerző megjegyzi egy érdekes összefüggést: minél nagyobb az adenoma mérete, annál nagyobb a rosszindulatú elváltozás valószínűsége; a rosszindulatú elváltozás legnagyobb kockázata az úgynevezett bélboholy adenomáknak van.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kockázati tényezők

A vastagbélrák kialakulásában fontos szerepet játszanak az étrendi tényezők, különösen az állati zsírok fogyasztása, a növényi rostok hiánya az élelmiszerekben és a mozgásszegény életmód. Ennek eredményeként kis mennyiségű chymus jut a vastagbélbe (ami reflexszerűen csökkenti a bél motoros aktivitását), magas epe-, zsírsav- és semleges zsírtartalommal. A béltartalom kémiai összetételében bekövetkező változások, amelyek lassan haladnak a bélben és hosszan érintkeznek a nyálkahártyával, a közvetlen irritáló hatás mellett a mikroflóra zavarait is okozzák, ami viszont megváltoztatja a mikrobiális eredetű enzimek (béta-glükuronidáz, alfa-dehidrooxidáz stb.) összetételét. A jelzett változások általánosságban a vastagbélben zajló funkcionális, gyulladásos és, ami a legfontosabb, neoplasztikus folyamatok gyakoriságának növekedésével járnak.

Az utóbbi időben egyes anyagokról úgy gondolták, hogy védő tulajdonságokkal rendelkeznek a vastagbél karcinogenezisével szemben.

Ezek közé tartoznak: aszkorbinsav, szelén, A-vitamin, béta-karotin, E-vitamin.

Az örökletes tényezők a vastagbélrákos esetek körülbelül 20%-ának kialakulásában is fontos szerepet játszanak, 2-3-szorosára növelve a vérrokonoknál a kialakulásának kockázatát.

A fekélyes vastagbélgyulladás a vastagbélrák jól ismert kockázati tényezője. Ha a betegség több mint 20 évig tart, és az egész vastagbél érintett, a daganat kialakulásának valószínűsége 24%-ra nő.

A rákmegelőző állapotok közé tartoznak még a polipok, a vastagbél diffúz familiáris polipózisa, a Gardner-szindróma, a Peutz-Jeghers-szindróma, a Turk-szindróma, a Cronkite-Canada szindróma, a familiáris juvenilis polipózis, valamint a bélboholy adenomák, a divertikulózis, a Crohn-betegség, a pararektális sipolyok (az esetek 1%-a) és a krónikus, kezeletlen végbélhasadékok.

A vastagbél adenomatózus polipjainak kimutatási aránya 1,6 és 12% között mozog. Teljes kolonoszkópia során az 50 év felettiek 20-50%-ánál észlelhetők polipok és bélboholydaganatok, és minél idősebb a korcsoport, annál magasabb a kimutatási arány. A magányos adenomatózus polipokat opcionális rákmegelőző betegségnek, a diffúz adenomatózist pedig obligát rákmegelőző betegségnek tekintik.

A polipok lassú fejlődést mutatnak a legegyszerűbb szerkezettől a nyálkahártya különböző fokú atípiáján és diszpláziáján át a rák kialakulásáig (az esetek 70%-ában). Ez a folyamat legalább 5 évig tart, átlagosan 10-15 évig. Az egyes polipok malignitási indexe 1:35, a többszörös polipoké 1:3.

A bolyhos daganatok kerek vagy hosszúkás alakú exofiton képződmények, jellegzetes bársonyos felsülettel. Ez a bolyhok bőségének köszönhető. A bolyhos daganat általában magányos. A bolyhos daganatoknak vannak göbös és kúszó formái. A göbös daganat széles tövön helyezkedik el, néha nyélbe fordul. A kúszó formában nincs egyetlen daganatcsomó.

A diffúz polipózis prepubertás korban jelentkezik, de a teljes fejlődési ciklus 20-25 éves korban véget ér, és 40 éves korra az esetek 100%-ában malignusodását tapasztaljuk. A vastagbél örökletes adenomatózisát a malignus daganatok magas potenciálja jellemzi. Kezeletlen esetekben a halál átlagosan 40-42 éves korban következik be, azaz közel 25 évvel korábban, mint a hagyományos vastagbélrák esetében.

A Peutz-Jeghers-szindróma a vastagbél teljes polipózisa, melanin pigmentációval kombinálva az arc bőrén (arc, száj körül), az ajkak és a szájüreg nyálkahártyáján, az ujjak hátsó részén és a kis ízületek bőrén, valamint a természetes nyílások körül. A vastagbélrák az esetek körülbelül 38%-ában alakul ki ennél a szindrómánál.

Familiáris polipózisban szenvedő betegeknél a Turk-szindróma medulloblasztómákat és glioblasztómákat (a központi idegrendszer daganatait) foglal magában. A klinikai képet a neurológiai tünetek uralják, és csak ezután következnek a polipózis tünetei.

Az 1953-ban leírt Gardner-szindrómát a vastagbél adenomatózus polipjainak, fogászati rendellenességeknek, az állkapocs és a koponya többszörös oszteómáinak, többszörös lágyrészdaganatoknak (főként fibroma típusúnak) a kombinációja jellemzi; sok betegnél többszörös fibroma található a vékonybél bélfodrozódásában, a bőr alatti szövet lipómáiban és más területeken.

A Gardner-szindróma külső megnyilvánulásai gyakran 10-20 évvel megelőzik a polipok kialakulását. A vastagbélpolipok megjelenése után körülbelül 10-15 évvel rákos degeneráció alakul ki.

A Cronkite-Canada szindróma a felnőttek gyomor-bél traktusának nem örökletes polipózisa, amely bőrpigmentációval, foltos vitiligóval, alopeciával, körömdisztrófiával, ödémával, tetániával, glossitisszel és szürkehályoggal jár.

A szindróma etiológiája ismeretlen. Fertőzés vagy immunhiány gyanúja merül fel. A klinikai képet proteinuria, alopecia, bőrpigmentáció, valamint a kéz- és lábkörmök elváltozásai jellemzik. Az albuminvesztés fokozott nyáktermeléssel és a polipcsúcsok többszörös nekrózisával jár. Klinikailag ez hasmenésben, fogyásban, hasi fájdalomban, étvágytalanságban, gyengeségben, időszakos vérzésben a székletürítés során és hányásban nyilvánul meg. A halálozási arány 60%. A betegek 15%-ánál vastagbélrák alakul ki.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenezis

Leggyakrabban a rák a szigmabélben (az esetek 50%-ában) és a vakbélben (az esetek 15%-ában) alakul ki, ritkábban más szakaszokban (felszálló vastagbél - 12%, jobb oldali kanyar - 8%, haránt vastagbél - 5%, bal oldali kanyar - 5%, leszálló vastagbél - az esetek 5%-ában).

A végbélben a rák leggyakrabban az ampulláris szakaszt érinti (az esetek 73,8%-a), ritkábban a supraampulláris szakaszt (az esetek 23,3%-a) és az anális szakaszt (az esetek 2,9%-a).

A vastagbélrák a nyálkahártyában fordul elő. A daganat kissé terjed a bélfal mentén. A látható határokon túl, még endofita rákban is, legfeljebb 4-5, gyakrabban 1-2 cm távolságból észlelhető.

Miután a bélfal minden rétege átnőtt, a daganat átterjed a környező szövetekre és szervekre. A nagy cseplesz, a vékonybél vagy annak bélfodrai egy szála a vastagbél daganat által érintett területéhez tapadhat.

Gyulladásos összenövések kialakulását követően a daganat beszűrődik a vastagbélhez összenőtt szervekbe. A daganat gyakran a vastagbél bélfodra felé terjed. Férfiaknál a végbélrák leggyakrabban az ondógumókra és a prosztatára, nőknél pedig a méhre és a hüvelyre terjed.

A vastagbélrák sajátos jellemzője a daganat meglehetősen hosszú lokális terjedése (beleértve a környező szervekbe és szövetekbe való növekedést) a regionális nyirokcsomókba történő áttétek hiányában, amelyek meglehetősen későn jelentkezhetnek.

A vastagbélrákot makroszkopikus szerkezete szerint két nagy csoportra osztják (AM Ganichkin): 1) exofitikus és 2) endofitikus.

A vastagbélrák következő formáit exofitikusnak tekintik:

1. polipszerű daganat a száron;
2. göbös, széles alapú, gomba alakú, a bél lumenébe kiálló; fekélyesedhet;
3. villous-papilláris, karfiol alakú, több különböző méretű csomópontból áll.

A végbélben plakkszerű daganatot is megkülönböztetünk, amikor a felső középső szakaszban lévő lapos csomó méretei megegyeznek a szélein találhatóakkal. Lapos vagy akár homorú felülettel rendelkezik.

A vastagbélrák következő endofitikus formáit különböztetjük meg:

1. fekélyes, lapos fekély formájában, tiszta, kiemelkedő szélekkel; körkörösen befedheti a beleket, szűkítheti a lumenét;
2. diffúz-infiltratív, a vastagbél falának teljes vastagságába beszivárog, egyértelmű határok nélkül, ami a lumen szűkülését okozza.

Az exofitikus rákformák gyakoribbak a vastagbél jobb felében, lehetnek nodulárisak, polipoidok és villószpapillárisak; a daganat a bél lumenébe nő. Az endofitikus daganatok gyakoribbak a vastagbél bal felében. Tányér alakúak és diffúz módon infiltratívak, utóbbi esetben gyakran körkörösen beborítják a belet és szűkítik annak lumenét.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tünetek vastagbélrák

A vastagbélráknak változatos tünetei vannak, amelyek a daganat szerkezetétől és lokalizációjától függenek. A kezdeti időszak („korai rákos daganat”) általában tünetmentes, és ha felfedezik, akkor főként csak rutinvizsgálat során, vagy a vastagbél egy másik feltételezett vagy meglévő betegsége miatt végzett rektoszkópia, kolonoszkópia, irrigoszkópia vagy digitális bélvizsgálat során derül ki.

Később, amikor a vastagbélrák eléri a meglehetősen nagy méretet, és megjelennek a rákos mérgezés első jelei, valamint néhány tünet, amely a vastagbélben a tartalom mozgatásának nehézségére utal, számos általános, nem specifikus tünet jelentkezik, mint például a motiválatlan gyengeség, étvágytalanság, fogyás, „bélrendszeri diszkomfort” (evés utáni nehézség, puffadás és homályos hasi fájdalom, morgás, puffadás, instabil széklet stb.). Később a bél daganatos károsodásának tünetei egyre hangsúlyosabbá válnak.

A jobb oldali vastagbélrák gyakran bélvérzéssel, hipokróm vérszegénységgel és gyakran fájdalommal jár. Bizonyos esetekben tapintással kimutatható egy noduláris daganat, amely ekkorra már meglehetősen nagy mérete ellenére általában nem zárja el a beleket, így a bélelzáródás tünetei ritkák ennél a daganatlokalizációnál. Ezt elősegíti a vastagbél jobb felének folyékony tartalma is, amely szabadon áthalad a szűkületen.

A bal oldali vastagbélrák gyakran gyűrű alakú lumenszűkületet képez; a daganat ritkábban tapintható, görcsös hasi fájdalmat, váltakozó hasmenést és székrekedést okozhat, néha részleges obstruktív elzáródás képét. Ebben az esetben a has bal felének korlátozott puffadása és látható bélperisztaltikája figyelhető meg. Bizonyos esetekben a széklet szalagszerű formát vagy "juhszéklet" megjelenését ölti. A fájdalom korábban jelentkezik, ha a daganat az anális gyűrűben lokalizálódik, ha a végbél ampullájában lokalizálódik, később jelenik meg. A végbélnyílás daganatait székelési zavarok kísérik. A disztális végbél daganatai könnyen kimutathatók digitális vizsgálattal.

A vastagbélrák tüneteit öt fő szindróma jellemzi:

1. funkcionális tünetek szindróma bélrendszeri rendellenességek nélkül;
2. bélrendszeri rendellenességekkel;
3. bélelzáródás szindróma;
4. kóros kisülési szindróma;
5. a betegek általános állapotának megsértése.

Az első szindróma hasi fájdalmat és bélrendszeri kellemetlenségeket foglal magában (étvágytalanság - étellel való válogatás, hányinger, böfögés, kellemetlen érzés a szájban, egyszeri hányás, puffadás és nehézségérzet az epigasztrikus régióban).

A betegek többségénél (akár 90%-ánál) hasi fájdalom jelentkezik - ez a vastagbél- és vastagbélrák első tünete. A fájdalom lehet állandó, nyomó, sajgó, néha görcsös. A béltartalom visszaáramlása az ileocecális zárókészülék motoros funkciójának zavara miatt a vékonybél spasztikus összehúzódásaihoz vezet, ami klinikailag a jobb csípői régióban jelentkező fájdalomban nyilvánul meg.

Magában a daganatban és körülötte zajló gyulladásos folyamat is okozhat fájdalmat. Ha a fájdalom a májhajlítás vagy a haránt vastagbél területén lokalizálódik, differenciáldiagnózist kell végezni epehólyag-gyulladással, peptikus fekélybetegség súlyosbodásával. Ha a fájdalom a jobb csípőízületben lokalizálódik, ki kell zárni az akut vakbélgyulladást.

A vastagbélrák kezdeti tünetei vastagbélrák - bélrendszeri kellemetlenségek: hányinger, böfögés, kellemetlen szájnyálkahártya-...

A bélrendszeri diszkomfort jelenségeit az ileocecális régió neuroreflex kapcsolatai magyarázzák a hasüreg más szerveivel. A rákos daganatot kísérő gyulladásos folyamat, valamint a bomlástermékek, a béltartalom felszívódása a vastagbél megváltozott nyálkahártyáján keresztül a gyomor, a nyombél és a hasnyálmirigy funkcionális zavaraihoz vezet, amelyeket ugyanazok a tünetek fejeznek ki.

A bélrendszeri rendellenesség szindróma a vastagbélrák súlyos működési zavarára utaló tüneteit foglalja magában: székrekedés, hasmenés, váltakozó székrekedés hasmenéssel, puffadás és hasmenés. A bélrendszeri rendellenességek oka a károsodott motoros funkciók, a bénulás, vagy éppen ellenkezőleg, a felgyorsult bélperisztaltika.

A bélrendszeri rendellenességek klinikai tünetei leggyakrabban a vastagbél bal felének rákos megbetegedéseiben figyelhetők meg. Ez annak köszönhető, hogy a bal fél endofita daganatai gyorsan a bél érintett területének szűkületéhez vezetnek.

A tumoros folyamat progressziója a bél lumenének szűküléséhez és a béláteresztő képesség megszakadásához vezet. Mivel a vastagbél jobb oldali szakaszainak lumenének átmérője majdnem kétszer nagyobb, mint a bal oldali szakaszok átmérője, a jobb oldali bélrákban a bél lumenének szűkülése és a béláteresztő képesség megszakadása sokkal lassabban következik be, kivéve az ileocecális billentyű tumorát, ahol az elzáródás meglehetősen korán előfordulhat.

Ezért a bélelzáródás leggyakrabban (az esetek körülbelül 73%-ában) a vastagbél bal felének, ritkábban a jobb felének rákos megbetegedését okozza.

A tumor területén a teljes elzáródás ritka, de az elzáródás jelei akkor jelentkeznek, amikor a lumen 1,0-0,6 cm-re szűkül. A bélelzáródás általában a rák késői stádiumában alakul ki, de bizonyos esetekben ez hozza a betegeket az orvosi intézményekbe.

A vastagbélrák tünetei közül jelentős jelentőséget kell tulajdonítani a kóros váladékozásnak. A vér, nyálka és genny ürülése a székletben a székelés során a végbélrák legjellemzőbb tünete, de vastagbélrákban, különösen annak bal felében is megfigyelhető.

A klinikai megfigyelések elemzése azt mutatja, hogy a székletben lévő vér nemcsak a rák késői stádiumában lehet jelen. Exofitikus rák esetén a vér már a korai stádiumban is megjelenhet; endofitikus formák esetén ritkábban figyelhető meg kóros váladékozás. Vastagbélrákban a bőséges váladékozás ritka. A napi vérveszteség átlagosan körülbelül 2 ml.

A betegek általános állapotának romlása figyelhető meg. A korai megnyilvánulások közül a vastagbélrák olyan tünetei kerülnek előtérbe, mint a vérszegénység, láz, általános rossz közérzet, gyengeség és lesoványodás. Ez a kép a vastagbél jobb felének, különösen a vakbélnek és a felszálló vastagbélnek a rákra jellemző.

A látszólag jól lévő betegek általános rossz közérzetet, gyengeséget, fokozott fáradtságot és gyors fáradékonyságot tapasztalnak. Ezt követően a bőr sápadtsága figyelhető meg, a vérvizsgálatok hipokróm vérszegénységet mutatnak ki, néha a láz (37,5 °C-os testhőmérséklet) az egyetlen első jele a vastagbélráknak.

A vastagbélrák klinikai tünetei között viszonylag ritka a kezdeti tünetként jelentkező hőmérséklet-emelkedés (akár 39 °C-ig), amelyet nyilvánvalóan a daganat körüli gyulladásos-reaktív gócok, a retroperitoneális szövet, a regionális nyirokcsomók, valamint a daganat bomlástermékeinek felszívódása okoz.

A legtöbb klinikus szerint az anémia kialakulása (90 g/l alatti hemoglobinszint) a tumor bomlástermékeinek és a fertőzött béltartalomnak a felszívódása következtében fellépő mérgezéssel jár, de nem zárható ki a bél ileocecális szakaszából származó neuroreflex hatások, amelyek a vérképző funkció zavarához vezetnek.

A rákos betegek egyharmadánál a vérszegénység az egyetlen klinikai tünete a rosszindulatú folyamat jelenlétének. A hipokróm vérszegénység önálló betegségként akkor diagnosztizálható, ha a vastagbél jobb felének rákját klinikailag, radiológiailag és akár sebészeti úton is kizárják.

A fogyás előrehaladott rákos esetekben más tünetekkel kombinálva jelentkezik, és önálló jelentősége csekély. A rákos betegek általános szervezeti rendellenességei közé tartozik a kötőszövet plasztikus tulajdonságainak elvesztése is, amelyet a hasfal sérveinek ok nélküli megjelenése fejez ki.

A fent felsorolt öt tünetcsoporton kívül figyelmet kell fordítani a vastagbélrák egy fontos objektív tünetére - a tapintható daganatra. A tapintható daganat jelenléte közvetlenül a vastagbélrák kifejezett klinikai képére utal, de ez nem jelenti azt, hogy a radikális sebészeti kezelés lehetetlen. A daganatot objektív vizsgálattal szinte minden harmadik betegnél meghatározzák, gyakrabban a vakbél és a felszálló vastagbél, a májkanyar rákjában, ritkábban a szigmabélben.

A kezdeti klinikai tünetek gondos és célzott felismerése nemcsak a gyanút, hanem a megfelelő részletes vizsgálattal a vastagbélrák időben történő felismerését is lehetővé teszi.

Tanfolyam és szövődmények

A betegség lefolyása fokozatosan progresszív. Fokozódik a vérszegénység, emelkedik az ESR, megjelenik a láz, előrehalad a rákos kachexia. Gyakran nyálka és genny jelenik meg a székletben. Ahogy a daganat növekszik, a szomszédos bélhurkokba, a cseplesztbe és a szomszédos szervekbe is belenőhet, és bizonyos esetekben a hashártya reakciója és az összenövések előfordulása miatt meglehetősen nagy konglomerátum képződik.

A kezelés nélküli betegek várható élettartama 2-4 év. A halál kimerültség vagy szövődmények miatt következik be: bőséges bélvérzés, bélperforáció, majd hashártyagyulladás, bélelzáródás kialakulása, valamint áttétek következményei.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Szakaszai

A vastagbélráknak 4 stádiuma van:

1. egy kis daganat, amely a nyálkahártyára vagy a szubmukózus rétegre korlátozódik;
2. olyan daganat, amely az izomrétegbe, sőt a serózus membránba is belenő, de nincsenek közeli vagy távoli áttétei;
3. egy tumor, amely áttétet adott a regionális nyirokcsomókba;
4. olyan daganat, amely a közeli szervekbe terjed, vagy több áttétet mutat.

A TNM rendszer szerinti nemzetközi osztályozás pontosabban tükrözi az elsődleges tumorfolyamat és az áttétek teljes sokféleségét.

A primer tumor méretétől függően Tis (carcinoma in situ) és T1-T4 stádiumokat különböztetünk meg. A regionális és távoli nyirokcsomókban lévő áttétek hiányát vagy jelenlétét N0-N1 és N4 besorolással jelöljük (az N2 és N3 kategóriákat nem használjuk); a távoli áttétek hiányát vagy jelenlétét M0 és Mi besorolással jelöljük. A rák hisztopatológiai besorolását is alkalmazzuk (a biopsziák szövettani vizsgálata alapján) - Gi, G2 és G3, ami a rákos sejtek magas, közepes és alacsony differenciáltsági fokát jelenti.

Az onkológusok ezt az osztályozást még részletesebb változatban használják.

Makroszkopikus kép alapján megkülönböztetünk exofitikus (általában a vastagbél jobb oldalán elhelyezkedő) és endofitikus (általában a vastagbél bal oldalán elhelyezkedő) rákot. Az exofitikus rák egy noduláris daganat, amely általában széles alapú, és a bél lumenébe növekszik, általában polipoid vagy papilláris rák. Növekedése során a daganat néha részleges vagy teljes bélelzáródást okozhat, felszíne nekrotikussá válhat, ami bélvérzéshez vezethet. Az endofitikus rák a bélfal mentén terjed, gyakran gyűrűszerűen beborítja azt, és a hashártya felé terjed. A daganat scirrhus vagy fekélyes formája a ráknak. A szövettani vizsgálat leggyakrabban adenokarcinómát, sokkal ritkábban szilárd és nyálkás rákot mutat.

A regionális nyirokcsomókba történő áttétek gyakran csak a betegség késői stádiumában figyelhetők meg. A távoli áttétek leggyakrabban a májban találhatók.

A végbélrák leggyakrabban az ampullában lokalizálódik, fekélyes, papillomatózus, gombás és infiltratív formákkal találkozhatunk. A végbélrák szövettani formája is többféle lehet: adenokarcinóma, kocsonyás, szilárd rák, ritkábban laphámsejtes rák. Ahogy a daganat növekszik, a szomszédos szervekbe is belenő: a húgyhólyagba, a méhbe, a keresztcsontba. A végbélrák áttétet ad a regionális nyirokcsomókba, a gerincbe és a májba.

A vastagbélrák bármely szakaszában lokalizálódhat, de leggyakrabban a végbélben. A végbél általában az alsó ampulláris szakaszra, körülbelül 5 cm-re, a középső ampulláris szakaszra (5-10 cm) és a felső ampulláris szakaszra (10-15 cm) oszlik. A szigmabél a második leggyakoribb szakasz, a vastagbél pedig a harmadik. A vastagbélben mindhárom szakasz érintett lehet, de a daganat leggyakrabban a máj- és lépzugokban található. A daganat általában egyetlen nyirokcsomóként növekszik, de multicentrikus rák is kialakulhat, általában genetikailag polipózissal összefüggésben.

A vastagbélrák klinikai osztályozása TNM szerint (IPRS, 2003)

T - elsődleges tumor:

Tx - nincs elegendő adat az elsődleges daganat felméréséhez;

T0 - az elsődleges daganatot nem határozták meg;

Tis - intraepiteliális vagy nyálkahártya-invázióval;

T1 - a daganat beszivárog a bélfalba a submucosa rétegbe;

T2 - a daganat beszivárog a bélfal izomrétegébe;

T3 - a daganat beszivárog a vastagbél és a végbél nem peritonealizált területeinek szuberózusába vagy szövetébe;

T4 - a daganat behatol a zsigeri hashártyába, vagy közvetlenül átterjed a szomszédos szervekre és struktúrákra.

A regionális nyirokcsomók a paracolikus és a pararektális nyirokcsomók, valamint a csípőartéria, a jobb vastagbél, a középső vastagbél, a bal vastagbél, az alsó bélfodri és a felső végbél (aranyér), valamint a belső csípőartéria mentén elhelyezkedő nyirokcsomók.

Nx - nem elegendő adat a regionális nyirokcsomók felméréséhez;

N0 - nincsenek jelei a regionális nyirokcsomók áttétes elváltozásainak;

N1 - áttétek 1-3 regionális nyirokcsomóban; N2 - áttétek 4 vagy több regionális nyirokcsomóban. M - távoli áttétek:

Mx - nem elegendő adat a távoli áttétek meghatározásához;

M0 - nincsenek távoli áttétek jelei; M1 - távoli áttétek vannak.

Csoportosítás szakaszok szerint

0. szakasz - Tis N0 M0

I. szakasz

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

II. szakasz

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

III. szakasz

• Bármely T N1 M0
• Bármely T N2 M0

IV. stádium - Bármely T Bármely NM

Dukes stádiumbeosztás (Dukes stádium) G. Dukes (1932) a vastagbélrák négy stádiumát azonosította:

• A. A daganat a bélfal nyálkahártyájában lokalizálódik, anélkül, hogy más rétegekbe nőne. Ebbe a csoportba tartoznak a polipoid, könnyen eltávolítható, fekélyes felszínű daganatok.
• B. A daganat fekélyes, a bélfal minden rétegén keresztül növekszik, sőt rögzül is, de a regionális nyirokcsomókban általában nem figyelhetők meg áttétek.
• C. A daganat ugyanolyan jellegű, mint a „B” csoportban, de áttétek vannak jelen a regionális nyirokcsomókban.
• D. Ezt a csoportot egy primer tumor képviseli, amely áttéteket mutat a távoli szervekbe.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

A végbélrák klinikai osztályozása TNM szerint (IPRS, 2003)

T - elsődleges tumor:

Tx - nincs elegendő adat az elsődleges daganat felméréséhez;

T0 - az elsődleges daganatot nem határozták meg;

Tis - preinvazív karcinóma;

T1 - a daganat legnagyobb átmérője legfeljebb 2 cm;

T2 - a daganat legnagyobb átmérője legfeljebb 5 cm;

TZ - a daganat legnagyobb átmérője meghaladja az 5 cm-t;

T4 - bármilyen méretű daganat, amely a szomszédos szervekbe nő: hüvely, húgycső, húgyhólyag (egy izomzáróizom érintettsége nem minősül T4-nek). N - regionális nyirokcsomók:

Nx - nem elegendő adat a regionális nyirokcsomók felméréséhez;

N0 - nincsenek jelei a regionális nyirokcsomók áttétes elváltozásainak;

N1 - áttétek a perirektális nyirokcsomókban;

N2 - áttétek az egyik oldalon a csípő- vagy lágyéki nyirokcsomókban;

N3 - áttétek a perirektális és inguinális nyirokcsomókban és/vagy mindkét oldalon a csípő- és/vagy lágyéki nyirokcsomókban.

Csoportosítás szakaszok szerint

0. szakasz

• Ez N0 M0

I. szakasz

• T1 N0 M0

II. szakasz

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

IIIA. szakasz

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

IIIB. szakasz

• T4 N1 M0
• Bármely T N2, N3 M0

IV. szakasz

• Bármely T Bármely NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Forms

Klasszikusan, AM Ganichkin (1970) javaslata szerint a vastagbélrák hat klinikai formáját különböztetik meg:

1. toxikus-vérszegény, amelyet az általános rendellenességek és a progresszív hipokróm vérszegénység dominanciája jellemez;
2. enterokolitikus, amelyet a domináns bélrendszeri rendellenességek tünetegyüttese jellemez;
3. diszpepszia, amelyben a gyomor-bél traktus funkcionális rendellenességei dominálnak; az ilyen betegeket gyakran "gastritis", "peptikus fekély", "gyomorrák", "krónikus hasnyálmirigy-gyulladás" diagnózisával vizsgálják;
4. obstruktív, amelyet a bélelzáródás tünetegyüttesének korai megjelenése jellemez;
5. pszeudo-gyulladásos, amelynek kezdeti klinikai megnyilvánulásai között a hasüregben zajló gyulladásos folyamat tünetei kerülnek előtérbe: hasi fájdalom, a hashártya irritációja és a hasfal izmainak feszültsége, megnövekedett láz, fokozott leukocitózis és megnövekedett ESR; ez a tünetkomplex a gyulladásos folyamat klinikai megnyilvánulása, amely gyakran a vastagbélrákot kíséri;
6. atipikus daganat, amelyet a hasüregben tapintható daganat jelenléte jellemez, a betegség kevés klinikai tünetével.

Makroszkopikus formák és növekedési minták

A növekedés jellegétől függően a vastagbélrák következő formáit különböztetjük meg:

1. exofitikus - plakkszerű, polipos, nagy gumós;
2. átmeneti (exo- és endofitikus) - csészealj alakú rák;
3. endofitikus - endofitikus-fekélyes és diffúz-infiltratív

Az exofita rákos megbetegedések gyakrabban fordulnak elő a vastagbél jobb felében és a végbél ampulláris szakaszában. Az endofita növekedés jellemzőbb a vastagbél bal felének és a rectosigmoid szakasznak a rákos megbetegedéseire.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mikroszkopikus szerkezet

A béldaganatok nemzetközi szövettani osztályozása (15. sz. WHO, Genf, 1981) szerint a vastagbélrák következő típusait különböztetjük meg:

1. adenokarcinóma;
2. mucinózus (nyálkahártya) adenokarcinóma;
3. pecsétgyűrűs sejtes karcinóma;
4. laphámsejtes karcinóma;
5. mirigyes laphámsejtes karcinóma;
6. differenciálatlan rák;
7. besorolhatatlan rák.

Az adenokarcinóma a vastag- és végbélrákok több mint 90%-át teszi ki. A daganat atípusos mirigyhámból épül fel, különféle struktúrákat alkotva - tubuláris, acináris, papilláris. Ebben az esetben a rák differenciálódásának különböző fokai lehetségesek.

A magas differenciáltságú adenokarcinómát a normális kezdeti hámszövet szövettani és citológiai jelei jellemzik, míg a daganat mirigyszerkezete egyenletes, felszívódó vastagbélsejtekből épül fel, amelyek között Paneth és Kulchitsky sejtek is találhatók. A mirigyek lumenében elegendő mennyiségű váladék található. A rosszul differenciált adenokarcinómát olyan szövettani és citológiai jelek jellemzik, amelyek csak homályosan hasonlítanak a normál hámszövetre - a sejtek rendkívül polimorfak, nagyszámú atípusos mitózis figyelhető meg. Kehelysejteket nem észlelnek. Az ezeket a sejteket alkotó mirigyek is nagy változatossággal rendelkeznek. A mérsékelten differenciált adenokarcinóma olyan rák, amely a szövettani jelek összessége szerint a jól és a rosszul differenciált daganatok között köztes helyet foglal el.

A nyálkahártya-rák egy adenokarcinóma, amelyet kifejezett nyáktermelés jellemez. Ennek a daganatnak két típusa van. Az első típus - a daganat mirigyes szerkezetű, a mucin a mirigyek lumenében található, az utóbbiak nyálkával teli "tavakra" hasonlítanak; emellett a mucin a daganat sztrómájában is jelen van. A második típus - a daganat nyálkahártyával körülvett sejtszálakból vagy sejtcsoportokból épül fel. Mindkét típusú nyálkahártya-rák esetében ugyanazon kritériumok alapján kell felmérni a differenciálódás mértékét, mint az adenokarcinómánál.

A pecsétgyűrűs sejtes karcinóma kizárólag pecsétgyűrűs sejtekből álló daganat, amelynek citoplazmája nyálkahártyát tartalmaz.

A vastagbél és a szigmabél laphámsejtes karcinómája rendkívül ritka. Főként a végbél és a végbélcsatorna közötti átmeneti zónában található. A daganat atípusos laphámsejtekből épül fel, amelyeket sejtközi hidak és keratin jellemez - intracelluláris (nem keratinizáló rák) és extracelluláris (keratinizáló rák). A laphámsejtes keratinizáló rák rendkívül ritka daganat.

A laphámsejtes karcinóma egy rendkívül ritka daganatváltozat, amely két komponensből áll: adenokarcinómából és laphámsejtes karcinómából. Az adenokarcinómában néha megfigyelhetők a laphámsejtes transzformáció kis gócai.

A differenciálatlan rák egy olyan daganat, amely atípusos hámsejtekből épül fel, amelyek nem tartalmaznak nyálkát és nem képeznek mirigyeket. A tumorsejtek gyakran polimorfak, néha monomorfak, rétegeket és szálakat alkotnak, amelyeket ritka kötőszöveti sztróma választ el egymástól.

Ha a szövettanilag kimutatott daganat nem tartozik a fent említett és leírt kategóriák egyikébe sem, akkor azt besorolhatatlan ráknak nevezik.

A WHO osztályozása (1981) az anális csatorna és a végbélnyílás daganatainak egy csoportját is azonosítja. Az anális csatornában a következő szövettani ráktípusokat azonosítják:

1. laphám;
2. bazális sejtszerű rák (bazaloid);
3. mukoepidermoid;
4. adenokarcinóma;
5. differenciálatlan;
6. osztályozatlan.

A laphámsejtes karcinóma gyakran nem keratinizálódik, és nagyon ritkán keratinizálódik. A bazális sejtekhez (bazaloid) hasonló rákot „kloakogén ráknak” ajánlják nevezni, morfológiája és differenciálódási foka is változik. A mukoepidermoid rák nyákképző, epidermoid sejtek és köztes sejtek kombinációja. Az anális csatorna adenokarcinómája 3 típusra oszlik: végbél típusú, végbélmirigyek adenokarcinómája és végbélsipoly adenokarcinómája.

A vastagbélrák rosszindulatúságának mértékének felméréséhez a rák szövettani típusa és differenciáltságának mértéke mellett figyelembe kell venni a falinvázió mélységét, a sejtes polimorfizmust, a mitotikus aktivitást, a stroma limfocitás és fibroblasztikus reakcióját, valamint a daganat terjedésének formáját.

A vastagbélrák limfogén úton ad áttétet a regionális nyirokcsomókba, hematogén úton pedig a májba. Előrehaladott rák esetén hematogén áttéteket néha a csontokban, a tüdőben, a mellékvesékben és az agyban is észlelnek. Általában azonban a másodlagos tumorcsomók ilyen lokalizációja ritka, és gyakrabban, még halálos kimenetel esetén is, a folyamat májkárosodásra korlátozódik. Bizonyos esetekben implantációs áttétek is előfordulhatnak peritoneális karcinómatózis formájában.

A béldaganatok nemzetközi szövettani osztályozása

Hámdaganatok.

1. Adenokarcinóma (az esetek 75-80%-a). A WHO Nemzetközi Hisztológiai Osztályozása szerint a differenciáltságának mértékét jelzik (erősen, közepesen, rosszul differenciált).
2. Mucinózus adenokarcinóma (az esetek 10-12%-ában).
3. Pecsétgyűrűs sejtes karcinóma (akár 3-4%).
4. Laphámsejtes karcinóma (legfeljebb 2%).
5. Nem differenciált rák.
6. Karcinoidok.
7. Vegyes karcinoid-adenokarcinóma.

Nem epiteliális (mezenchimális) tumorok.

1. Emésztőrendszeri stromális tumor (GIST).
2. Leiomyoszarkóma.
3. Angioszarkóma.
4. Kaposi-szarkóma.
5. Melanóma.
6. Malignus limfóma.
7. Rosszindulatú neurilemoma (schwannoma).

A vastagbél rosszindulatú daganatainak többsége adenokarcinóma szerkezetű (a betegek körülbelül 90%-a), ritkábban - nyálkahártya-adenokarcinóma (nyálkahártya-rák), pecsétgyűrűs sejtrák (mukocelluláris rák), laphámsejtes (keratinizáló és nem keratinizáló) és differenciálatlan rák.

Komplikációk és következmények

A leggyakoribb szövődmény a bélelzáródás, amely a bél lumenének daganat okozta elzáródása következtében alakul ki. A betegek 10-15%-ánál fordul elő. A vastagbél bal felének rákos megbetegedésében az obstruktív elzáródás 4-6-szor gyakrabban fordul elő, mint a jobb felének rákos megbetegedéseiben. Ritkán a bélelzáródást okozhatja egy exophyta módon növekvő daganat, a daganat által érintett bélhurok csorgása.

A betegek 12-35%-ánál gyulladás alakul ki a daganatot körülvevő szövetekben. Ebben az esetben tályog vagy flegmon klinikai képe alakul ki. Ha a kóros folyamat a vakbélben lokalizálódik, akkor akut vakbélgyulladás formájában, a vakbél infiltrációjának stádiumában folytatódhat.

A klinikai lefolyás súlyos formái közé tartoznak a bélfal perforációjával szövődő rákos daganatok (az esetek 2-5%-ában). A daganat perforációja előfordulhat a hasfal vagy a retroperitoneális tér irányában, valamint a szabad hasüregbe is; ritka esetekben a daganat közvetett perforációja a hasüregbe a daganat körül elhelyezkedő tályog áttörésén keresztül történik.

A sűrű széklet hosszú távú visszatartása felfekvések kialakulásához vezethet a bélfalban közvetlenül a daganat felett, és a fal megrepedéséhez (diasztatikus perforáció - perforáció túlfolyás miatt). A diasztatikus perforáció klinikai képét a lefolyás különleges súlyossága jellemzi. A bélelzáródás klinikai képének fokozódása az erőszakos peritonitisz hirtelen kialakulásával a bél túlnyúlásából eredő perforáció indikátora.

A vastagbélrák kialakulása során a szomszédos szervekre is átterjed (az esetek 15-20%-ában). Amikor a daganat a vese körüli szövetbe, a húgyvezetékbe és a vesébe nő, dysuria rendellenességek, mérsékelt vérvizelés és albuminuria társul. Vastagbél-hólyag sipoly kialakulásakor pneumaturia és akár székletürítés is előfordulhat.

A nyombél és a hasnyálmirigy retroperitoneális részének invázióját klinikailag a fájdalom fokozódása, hasmenés, hányinger, hányás és a beteg általános állapotának romlása jellemzi. A vastagbélrák inváziójával járó belső sipolyok gyakran a vékonybélbe, a húgyhólyagba és a gyomorba nyílnak, de patológiás anasztomózisok is kialakulhatnak a nyombélben, az epehólyagban és a vastagbél különböző részei között.

Amikor a vastagbélrák a gyomorba terjed, a betegek nehézséget éreznek az epigasztrikus régióban, hányingert, böfögést és időszakos hányást tapasztalnak. Amikor a méh és függelékei nőnek, fájdalom jelentkezik az alsó hasban, a menstruációs ciklus felborul, és véres vagy nyálkás-gennyes hüvelyváladék jelenik meg.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Vastagbélrák áttét

Az áttétek limfogén (az esetek 30%-ában), hematogén (az esetek 50%-ában) és implantációs (az esetek 20%-ában) úton alakulnak ki.

A vastagbélrák áttéteinek fő útvonala limfogén, először az elsőrendű nyirokcsomók érintettek, amelyek a bélfodrozódás és a bélfal találkozási pontján helyezkednek el. Ezt követően a bélfodrozódási erek elágazódási területén található nyirokcsomók, még később pedig a bélfodrozódási gyökér nyirokcsomói.

A végbélrák regionális áttéteinek fő zónáit Miles azonosította 1908-ban. Kimutatta, hogy a tumorfolyamat terjedése három irányban történik: növekvő, oldalirányú és csökkenő.

A végbélrák limfogén terjedése a felső végbél nyirokerein keresztül az anorektális nyirokcsomókig, majd az alsó mesenterialis artéria tövében található nyirokcsomókig, és tovább a retroperitoneális paraaortikus és preaortikus nyirokcsomókig történik. A végbélrák áttéte a középső aranyér artériákon keresztül a csípő nyirokcsomókig, valamint retrográd módon az alsó aranyér artériákon keresztül a lágyéki nyirokcsomókig terjedhet. Különböző szerzők szerint a vastagbél- és végbélrák esetén a regionális nyirokcsomók az esetek 40-60%-ában érintettek.

A felszálló metasztázis a pararectalis, a superior rectal és az inferior mesenterialis nyirokcsomókat érinti, a laterális terjedés a középső végbélnyílást, az obturatort, a belső csípőcsonti és a közös csípőcsonti nyirokcsomókat, a leszálló terjedés pedig a lágyéki nyirokcsomókat érinti.

A végbélrák áttétképződésének számos mintázatát azonosították attól függően, hogy a daganat melyik szakaszban lokalizálódik. Úgy vélik, hogy a felső ampulláris szakasz rákja esetén a felső végbél, az alsó mesenterialis artériák és az aorta mentén található nyirokcsomókat, az alsó és középső ampulláris szakasz rákja esetén a csípő- és medencei nyirokcsomókat, végbélnyílás-rák esetén pedig a belek lágyéki nyirokcsomóit érintik leggyakrabban az áttétek.

A nyirokáttétek az egyik oka annak, hogy a végbélrák műtét utáni kiújulás valószínűsége nagyon magas. Ezért a végbélrák műtét során a nyirokelvezetéses rendszert mindig is az egyik fő célpontnak tekintették, amelynek hatása javíthatja a hosszú távú eredményeket.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Hemagén áttét

A rák hematogén terjedése a rosszindulatú daganatok által érintett szervek vénás kiáramlási útvonalainak rákos sejtek általi embolizációján alapul. A rákos sejtek vénás erekbe való behatolása főként az érfalak daganat általi inváziója és károsodása következtében történik. Mint ismert, a vénás vér nagy része a felső és alsó mesenterialis vénákon keresztül a portális vénába jut, és csak a disztális végbélből áramlik az alsó vena cava inferiorba. A vastagbél keringési rendszerének feltüntetett anatómiai jellemzői magyarázzák, hogy az ilyen lokalizációjú rákok miért elsősorban a májba adnak áttétet. A vastagbélrákos betegek 10-15%-ánál alakulnak ki szinkron áttétek a májban. A távoli áttétek gyakoriságában a második helyet a tüdő foglalja el, és az áttétek leggyakrabban többszörösek. A vastagbélrákban a tüdőáttéteket az elhunyt betegek boncolása során az esetek 22,3%-ában találják meg.

Ritkábban, mint a májban és a tüdőben, de még mindig viszonylag gyakran, a vastagbélrák áttétet ad a csontváz csontjaiba: az ágyéki-keresztcsonti gerincbe, a medencecsontba, a bordákba, a szegycsontba, a combcsontba, a kulcscsontba és az agyba.

Implantációs áttét

Amikor a bélfal teljes vastagsága megnő, és a daganat eléri a szerózus membránt, a rákos sejtek beültethetők a hashártya felszínére, az egészséges nyálkahártya felszínére a daganattól távolabb eső bél proximális vagy disztális részében, valamint a környező szervekbe és szövetekbe.

A tumorsejtek leggyakrabban a fali vagy zsigeri hashártyához tapadnak, és hamarosan jellegzetes kölesszerű többszörös kiütésekként jelentkeznek rajta. A tuberkulumok sűrű tapintásúak és általában szürkésfehér színűek. A hasüregben ascites folyadék jelenik meg, amely általában vérzéses jellegű.

Diagnostics vastagbélrák

A vastagbélrák diagnózisának fő céljai a következők:

• a vastagbélrák lokalizációjának, kiterjedésének, anatómiai növekedési mintázatának és morfológiai szerkezetének megállapítása;
• a tumoros folyamat lokális és távoli prevalenciájának meghatározása;
• a beteg általános állapotának, valamint a létfontosságú szervek és rendszerek működésének felmérése.

A beteg vizsgálata a panaszok és a betegség kórtörténetének alapos tanulmányozásával kezdődik. A fizikális vizsgálat során figyelmet kell fordítani a bőr színére, a perifériás nyirokcsomók, különösen a lágyéki nyirokcsomók állapotára. A has tapintásakor általában daganatszerű képződmény észlelhető, nagy daganatméretekkel, valamint fájdalmas beszűrődéssel, amely gyulladás hozzáadására utal. Lesoványodott betegeknél az áttétek által érintett máj tapintható.

Az objektív vizsgálat a végbél tapintásával, nőknél pedig hüvelyi vizsgálattal zárul. A digitális vizsgálat a betegek 70%-ánál hatékony. Ha az ujjal elérik a daganatot, akkor meghatározható a szélétől való lokalizációja, valamint a környező struktúrákhoz viszonyított mobilitása.

A rektomanoszkópia lehetővé teszi a végbél és az alsó szigmabél rákjának diagnosztizálását, annak kiterjedésének, növekedésének anatómiai formájának meghatározását, valamint biopszia elvégzését a daganat morfológiai szerkezetének meghatározására.

A vastagbél röntgenvizsgálata lehetővé teszi a daganatok akár 90%-ának azonosítását. Kontrasztanyagként leggyakrabban bárium-szulfátot használnak. A kontrasztanyag szájon át bevehető, majd a gyomor-bél traktuson keresztüli mozgását ismételt röntgenvizsgálatokkal követik nyomon. A kontrasztanyagot leggyakrabban beöntéssel adják be. Az ilyen röntgenvizsgálat (irrigoszkópia) technikája a következő lépésekből áll:

• a bél kontúrjainak vizsgálata, amikor szorosan tele van kontrasztanyaggal;
• a nyálkahártya megkönnyebbülésének vizsgálata a bél részleges kiürítése után;
• vizsgálat levegő bélbe juttatása után (kettős kontrasztanyag).

A vastagbélrák radiológiai jelei:

• a bél lumenének elzáródása a kontúrok kifejezett deformációjával;
• a bél lumenének szűkülése;
• töltési hiba;
• egy lapos "rés" a bélkontúrban;
• a bélnyálkahártya megkönnyebbülésének változásai;
• a perisztaltika hiánya a megváltozott bélszakaszban;
• bélfal merevsége;
• kontrasztanyag evakuálásának megsértése.

A kolonoszkópia a vastagbél endoszkópos vizsgálati módszere. Ez a diagnosztikai módszer legfeljebb 1 cm átmérőjű daganatok esetén alkalmazható, amelyeket gyakran irrigoszkópia során észlelnek. Sajnos nem mindig lehetséges teljes kolonoszkópiát végezni. Ebben a tekintetben a teljes vastagbelet mind kolonoszkópiával, mind irrigoszkópiával meg kell vizsgálni. Ez különösen fontos a vastagbél többszörös elváltozásai esetén, amikor a disztálisan elhelyezkedő daganat szűkíti a bél lumenét, és nem teszi lehetővé a kolonoszkóp áthaladását a szűkületen. Így a fent elhelyezkedő daganatokat a műtét során, vagy ami még rosszabb, utána diagnosztizálják. A kolonoszkópia során végzett vizuális diagnosztikát morfológiailag ellenőrizni kell.

Elméletileg a T-kritérium értékelésének ideális módszere az endoszkópos ultrahang. Az ultrahangos kolonoszkópiát javasolják a vastagbél hámsejtjeinek diagnózisának tisztázására szolgáló módszerként, amely lehetővé teszi az endoszonográfiai kritériumok szerint a jóindulatú és rosszindulatú daganatok megkülönböztetését, a bélfalba való behatolásuk mélységének meghatározását, valamint az áttétek jelenlétének megállapítását a regionális nyirokcsomókban.

Az ultrahangos kolonoszkópia segítségével korábban hozzáférhetetlen diagnosztikai információkhoz juthatunk jellegük, mennyiségük és minőségük tekintetében:

• a vastagbél különféle daganatainak ismert endoszkópos szemiotikáján alapuló kimutatása és értékelése, természetük, méretük, növekedésük típusának meghatározása, szövetfragmensek kinyerése morfológiai vizsgálathoz;
• a kimutatott daganat inváziójának hiányának vagy jelenlétének meghatározása (beleértve a mélységének felmérését is) a vastagbél falának vastagságába;
• a kimutatott rosszindulatú daganatok helyi prevalenciájának meghatározása, a bélfal érintett területéhez szomszédos szervek és szövetek érintettsége, valamint a regionális bél körüli nyirokcsomók.

Megállapították, hogy az ultrahangos kolonoszkópia érzékenysége a vastagbél epiteliális daganatainak differenciáldiagnózisában 96,7%, specificitása 82,4%.

A vastagbélfal tumorinváziójának mélységének helyes meghatározása az esetek 75,4%-ában lehetséges, a legjobb eredményeket a T3 és T4 invázió megállapításakor kaptuk, ahol a diagnosztikai pontosság 88,2%, illetve 100% volt.

Az ultrahangos kolonoszkópia pontossága a regionális nyirokcsomók vizualizálásában 80,3%, érzékenysége 90,9%, specificitása 74,4%. Az ultrahangjelek alapján vizualizált perikolonális nyirokcsomók jellegének felmérésében a diagnosztikai pontosság 63,6%.

Az ultrahangos kolonoszkópia és más instrumentális diagnosztikai módszerek felbontóképességét összehasonlító szempont szerint vizsgálták.

A hatékonyságértékelés minden kritériumában az ultrahangos kolonoszkópia módszere felülmúlja a rutin módszert (pontosság 9,5%-kal, érzékenység 8,2%-kal, specificitás 11,8%). A diagnosztikai hatékonyság tekintetében az ultrahangos kolonoszkópia a vastagbéldaganatok vizsgálatában is felülmúlja a röntgenvizsgálati módszert. Az ultrahangos kolonoszkópia pontossága 6,7%-kal, érzékenysége 20%-kal, specificitása pedig 10% volt.

Így az ultrahangos kolonoszkópia a vastagbél hámdaganatainak objektív, tisztázó diagnosztikai módszerének leginformatívabb, nem invazív, megismételhető és legbiztonságosabb módszere, amelynek diagnosztikai hatékonysága jelentősen meghaladja a klinikai onkológiában ma alkalmazott összes rutinszerű hardveres és instrumentális diagnosztikai módszerét.

A komputertomográfia (CT) képessége a bélfalon keresztüli tumorinvázió kimutatására nagyon korlátozott az EUS-hoz képest. Valójában a CT jó érzékenysége (82-89%) alacsony specificitású (51%), főként annak köszönhető, hogy a tumor szabálytalan alakú külső széle ödémás perirektális zsírszövettel van körülvéve, ami a terjedés stádiumának túlbecsléséhez vezet.

A mágneses magrezonancia képalkotás (NMR) nem tudja nagy pontossággal felmérni a végbélfal tumoros infiltrációját, de a CT-hez hasonlóan jó képet ad a környező szövetek és struktúrák érintettségéről, és az esetek 81–82%-ában előrejelzi a regionális nyirokcsomó-áttétet.

Az N kritérium értékelésével kapcsolatban specifikus információk nyerhetők EUS-sel, kismedencei CT-vel és MRI-vel. A nyirokcsomó-áttétek diagnózisának pontosságának javítására olyan specifikusabb vizsgálatokat alkalmaznak, mint a nyirokhangiográfia, az intersticiális limfoszcintigráfia (Tc-99t antimon-triszulfid kolloid oldat 4 cm mélységig történő injektálásával mindkét ülő- és végbélnyílásba), a végbél limfoszcintigráfia (Tc-99t - egy kolloid ón-szulfid oldat, amelyet a végbél submucosa rétegébe injektálnak egy speciális tűvel, rektoszkópon keresztül), valamint a rektális immunlimfoszcintigráfia monoklonális antitestekkel.

Végül, az M kritérium értékelésével kapcsolatban ismert, hogy a végbélrákos betegek 10-15%-ánál alakulnak ki szinkron májáttétek, amelyek fájdalomként jelentkeznek a has jobb felső negyedében: a jobb hipochondriumban, a jobb hátsó mellkasban vagy a jobb vállban. A fájdalom lehet krónikus vagy akut, amelyet vérzés vagy áttétek nekrózisa okozhat. A májmegnagyobbodás panaszmentes betegek rutin klinikai vizsgálata során diagnosztizálható. A máj echotomográfia (ultrahang) az elsődleges módszer az áttétek diagnosztizálásában, bár kevésbé pontos, mint a CT vagy az MRI, különösen a máj parenchyma diffúz elváltozásaiban szenvedő betegeknél, mivel a szövet fibrózisa és hegesedése elrejtheti a kis daganatok jelenlétét. A CT és az MRI azonban nem alkalmazható, ha nincsenek egyértelmű indikációk. Azoknál a betegeknél, akiknél ultrahanggal májáttéteket észlelnek, műtét előtti perkután tűbiopszián kell átesniük a sebészeti kezelés jobb megtervezése érdekében.

A kezelés megtervezéséhez és a betegség prognózisának meghatározásához meg kell határozni a különböző növekedési ütemű daganatok biológiai agresszivitásának jellemzőit, és ennek következtében a különböző kinetikai és klinikai jellemzőket.

A legfontosabbak itt az olyan műtéti markerek, mint a CEA, a differenciálódási fok, a sejtszaporodási indexek és a DNS ploiditás. A karcinoembrionális antigén (CEA) teszt hasznos, alapja a betegmonitorozásnak, és segít a prognózisban. Valójában egyértelmű összefüggés van a műtét előtti CEA-szint, a differenciálódás és a betegség stádiuma között. A magas differenciáltságú tumorokban a CEA növekedése az esetek 61%-ában, a rosszul differenciált tumorokban pedig csak az esetek 3,5%-ában figyelhető meg. Ezenkívül a CEA-mutatók korrelálnak a tumoros folyamat stádiumaival (minél előrehaladottabb a stádium, annál magasabb a CEA).

A tumorsejtek differenciálódásának foka (G) egy másik hasznos preoperatív paraméter, amely segíthet a vastagbéldaganatok biológiai értékelésében. Jelenleg négy differenciálódási fokot ismerünk el: G1 - jól differenciált tumorok; G2 - mérsékelten differenciált tumorok; G3 - rosszul differenciált tumorok; G4 - nem differenciált tumorok. Ez az osztályozás a tumorsejtek különböző gasztropológiai kritériumainak elemzésén alapul, mint például a mitotikus index, a mag polaritásának elvesztése, a mag mérete, a hiperkromatizmus, a mirigy- és sejtatípia, a pleomorfizmus és az invazivitás. A végbéldaganatok körülbelül 20%-a jól differenciált, 50%-a mérsékelten differenciált, a fennmaradó 30% pedig rosszul differenciált és nem differenciált. Hangsúlyozzuk, hogy a differenciálódás foka egyértelműen korrelál a nyirokcsomókban lévő áttétek jelenlétével: valóban, a nyirokcsomókban lévő áttétek a G1, G2 és G3-4 stádiumokban az esetek 25, 50 és 80%-ában figyelhetők meg.

A vastagbélrák DNS áramlási citometriás hisztogramjainak vizsgálatát összehasonlították a tumor méretével, a Duke stádiummal, a differenciálódási fokozattal, a műtét előtti CEA-szinttel és a betegek túlélésével. A tumorokban a DNS diploiditásának vizsgálatakor a prognózis statisztikailag rosszabb volt (p = 0,017) a nem diploid DNS esetében a diploid DNS-hez képest, de a legrosszabb prognózis a tumorsejtekben lévő tetraploid DNS esetében volt.

Vastagbélrák szűrés

A vastagbélrák és a rákmegelőző betegségek korai felismerésének módjait és eszközeit még mindig keresik. A vastagbélbetegségek kimutatására szolgáló megelőző vizsgálatok elvégzésének célszerűsége kétségtelen. A vizsgálatok során azonban az orvos számos nehézséggel szembesül, elsősorban egy gyakorlatilag egészséges személy vonakodásával olyan eljárásoktól, mint a rektoszkópia, a kolonoszkópia stb. Ezért van szükség egy szervezetileg könnyen megvalósítható tanulmány kidolgozására. Jelenleg ilyen teszt a széklet okkult vérvizsgálata, amelyet az 1960-as évek elején fejlesztettek ki, és 1977 óta széles körben alkalmazzák a klinikai gyakorlatban. Ez a módszer a jól ismert guaiacol-reakción alapul, amelyet Gregor modernizált és "hemokkult tesztnek" nevezett el.

Napjainkban a hemoccult teszt az egyetlen szűrővizsgálat a vastagbélrák kimutatására. Könnyen elvégezhető és nem igényel nagy költségeket. Ezt a tesztet széles körben alkalmazzák Európában és az Egyesült Államokban, valamint Délkelet-Ázsiában és Japánban. A hemoccult teszt 14-18%-kal csökkenti a vastagbélrák okozta halálozást.

A vastagbélrák szűrését legalább kétévente egyszer el kell végezni. Pozitív eredmény esetén minden betegnél kolonoszkópiát kell végezni.

Mivel a vastagbélrák főként polipokból alakul ki, amelyek a hemoccult teszttel is kimutathatók, ez a módszer nemcsak a rák korai felismerésének, hanem a megelőzésének is tekinthető. A vastagbélpolipok kimutatása és kezelése fontos megelőző intézkedés a végbél- és vastagbélrák csökkentésében.

Az Egyesült Államokban egy másik szűrővizsgálatot javasoltak a vastagbélrák korai felismerésére. A módszer a végbélből vett nyák elemzésén alapul. A Schiff-reagenssel festett nyák színe megváltozik a vastagbélben lévő daganat jelenlétében. A módszer egyszerű, olcsó, gyors, és nem ad nagy százalékban álpozitív és álnegatív eredményeket. A teszthez egy készlet is tartozik a végrehajtásához.

Az utóbbi időben jelentős érdeklődést váltottak ki a hazai és külföldi kutatók fejlesztései, amelyek lehetővé teszik a vastagbélrák genetikai szűrését. A vastagbélrák sejtjeit a széklettel ürítik ki, ami lehetőséget kínál a betegség korai felismerésére egy non-invazív módszerrel.

A módszer a TP53, BAT26, K-KA5 mutáns gének kimutatásán alapul vastagbélrák sejtek DNS-ében, melyeket székletből izoláltak és polimeráz láncreakcióval (PCR) amplifikáltak. A módszer fejlesztés alatt áll, de az elfogadható érzékenység és specificitás, valamint a költségek elérése után a kilátásai nagyon ígéretesek.

Nemrégiben javasolták a vastagbélrák szűrésére a tumor M2-piruvát kináz koprológiai vizsgálatát. Ez a módszer lehetővé teszi a vastagbélben nem vérző daganatok kimutatását, és rendkívül érzékeny és specifikus. A technika alkalmazásának eredményeit az orosz szakirodalomban még nem írták le.

A diagnosztika minőségének javítása érdekében szűrővizsgálatokat kell bevezetni a klinikai gyakorlatba, ezt követően radiológiai és endoszkópos módszerek alkalmazásával, valamint további tudományos fejlesztést kell végezni a magas kockázatú csoport kialakítását lehetővé tevő kritériumok terén.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Megkülönböztető diagnózis

A vastagbélrák differenciáldiagnosztikájában a belek tuberkulózisos elváltozásait, jóindulatú daganatait, polipjait és a vastagbél szarkómáját vizsgálják. Előfordul, hogy a vastagbél tapintásakor kerek képződményt észlelnek, amelyet egy tapasztalatlan orvos gyakran azonnal rákos daganatként értékel, azonban gyakran csak székletfelhalmozódásról van szó a bélben, és másnap a korábban tapintott "daganatot" nem határozzák meg. Ha a daganatképződést a jobb csípőcsont régiójában tapintják, akkor az egy vakbél-infiltrátum lehet.

Kezelés vastagbélrák

A vastagbélrákot műtéti úton kezelik. Kemoterápiában az 5-fluorouracilt és a fluorofurt operálhatatlan esetekben írják fel; az első gyógyszer a legtöbb esetben adja a legjobb eredményt. A kemoterápia hatása azonban rövid életű, és a vastagbélrákos betegeknek csak a felénél figyelhető meg.

Bizonyos esetekben sugárterápiát végeznek a műtét előtt vagy után. Ennek a kezelésnek a hatékonysága azonban alacsony. Előrehaladott esetekben, amikor radikális műtét (az érintett terület reszekciója) nem lehetséges, és a bél átjárhatósága károsodott, palliatív műtétet végeznek, amely a bél érintett területének elzárásából áll bypass anasztomózis alkalmazásával, vagy végbélrák esetén anus praeternaturalis alkalmazásával. A tüneti gyógyszeres terápia előrehaladott esetekben görcsoldók, nagyon súlyos fájdalom esetén narkotikus fájdalomcsillapítók felírására korlátozódik. Vérzés és hipokróm vérszegénység esetén a vérzéscsillapítók, a vaskészítmények és a vérátömlesztések hatékonyak.

A vastagbélrák kezelése műtétet foglal magában.

A vastagbélen végzett műtét előtt a betegeknek preoperatív előkészítésre van szükségük, amelynek célja a bél tisztítása. Az utóbbi években a bél előkészítéséhez 3 liter vízben oldott fortrant orálisan alkalmaznak. Ortográd bélmosást is alkalmaznak, amelynek során 6-8 liter izotóniás oldatot juttatnak be a nyombélbe helyezett csövön keresztül. Ritkábban salakmentes diétát és tisztító beöntéseket alkalmaznak.

A vastagbélrák sebészeti kezelése a daganat helyétől, a szövődmények és áttétek jelenlététől vagy hiányától, valamint a beteg általános állapotától függ. Szövődmények (perforáció, elzáródás) és áttétek hiányában radikális műtéteket végeznek - a bél érintett részeinek eltávolítását a bélfodrozódás és a regionális nyirokcsomók mellett.

A vastagbél jobb felének rákja esetén jobboldali hemikolektómiát végeznek (a 15-20 cm hosszú terminális ileumot, a vakbelet, a haránt vastagbél felszálló és jobb felét eltávolítják), a műtétet end-to-side vagy side-to-side ileotranszverzális anasztomózis felhelyezésével fejezik be. A haránt vastagbél középső harmadának rákja esetén a haránt vastagbél reszekcióját végzik, amelyet end-to-end kolokoloanasztomózissal fejeznek be. A vastagbél bal felének rákja esetén baloldali hemikolektómiát végeznek (a haránt vastagbél, a leszálló vastagbél és a szigmabél egy részét eltávolítják) haránt szigmoidosztómia felhelyezésével. Szigmabél rákja esetén a bél reszekcióját végzik a regionális nyirokcsomók eltávolításával.

Bélelzáródás, perforáció vagy gyulladás, valamint peritonitis kialakulásával járó szövődmények esetén a vastagbél kétlépcsős reszekcióját végzik a béltartalom külső elvezetésével. Ezek közül a leggyakoribb a Hartmann-műtét. A műtétet a szigmabélrák és a rectosigmoid szakasz kezelésére javasolják. A bél reszekcióját a disztális szakasz szoros varrásával és a proximális szakasz kolosztómaként történő kiemelésével végzik. A bélfolytonosság helyreállítását egy bizonyos idő elteltével, kiújulás vagy áttétek hiányában végzik.

Működhetetlen daganat vagy távoli áttétek jelenlétében palliatív műtéteket végeznek a bélelzáródás megelőzése érdekében: palliatív reszekciókat, bypass ileotranszverzális anasztomózist, transzverzális szigmoid anasztomózist vagy kolosztómiát.

A vastagbélrák műtét utáni kemoterápiát olyan betegeknek írják fel, akiknél a daganat a bélfal teljes vastagságát elérte, és áttétek vannak a regionális nyirokcsomókban. A betegség előrehaladott stádiumában a kemoterápia megközelítése a beteg általános állapotától függ, és egyéni. Ebben az esetben az életminőség javítására irányul.

A vastagbélrák kezelésének fő módszere továbbra is sebészeti. A végbélrák radikális műtétei a daganat és a regionális nyirokcsomók eltávolítására irányulnak.

A vastagbélrák sebészeti kezelésének modern alapelvei a következők:

• a bél érintett részének eltávolítása egyetlen blokkban a szövet- és ér-idegköteggel, az erek magas szintű lekötésével, a vastagbél esetében a daganat felett 10 cm-rel, a vastagbél esetében pedig a daganat alatt 5 cm-rel, a végbél esetében pedig legalább 2 cm-rel visszahúzódva;
• teljes mesorektumectomiát (a végbél eltávolítása a környező szövetekkel, az ér-idegstruktúrákkal és a zsigeri fascia által határolt nyirokcsomókkal együtt) kell végezni akut módon;
• A végbélrák laterális reszekciós szélének biztosításához a mesorectumot a medence autonóm idegeinek (hypogastricus, sacralis idegek és a medencefonat) károsítása nélkül kell eltávolítani. A végbél középső és alsó ampulláris régiójának daganatainak eltávolítását teljes mesorektumectomiának kell kísérnie, míg a felső ampulláris régió daganata esetén elegendő a mesorectum reszekcióját a daganattól distalisan 5 cm-re korlátozni.
• A distalis végbél lokalizált rákja (T1-2 N0M0) esetén, amely a fogazott vonaltól 2 cm-nél nagyobb távolságra helyezkedik el, megengedett a záróizom-megőrző beavatkozások elvégzése a reszekciós szélek kötelező morfológiai kontrolljával.

A végbélrák leggyakoribb kezelési módjai a végbél abdominoperineális eltávolítása, a végbél elülső reszekciója, a végbél abdominoperineális reszekciója a szigmabél (vagy haránt vastagbél) lesüllyesztésével, valamint a Hartmann-műtét (obstruktív reszekció).

A végbélrák radikális műtéti módjának megválasztását elsősorban a daganat végbélnyílástól való távolsága határozza meg. Ha a daganat 6-7 cm-nél kisebb távolságra helyezkedik el a végbélnyílástól, akkor a végbél abdominoperineális eltávolítását alkalmazzák. Ha a daganat 6-7 cm-nél távolabb helyezkedik el a végbélnyílástól, akkor záróizom-megőrző műtétek (abdominoperineális reszekció a szigmabél lesüllyesztésével) végezhetők.

Ha a daganat a végbélnyílástól 10-12 cm-nél magasabban helyezkedik el, akkor a végbél elülső reszekciója javasolt. A végbél és a szigmabél transzabdominális reszekcióját egyetlen csövű kolosztómia behelyezésével (Hartmann-műtét, obstruktív reszekció) akkor végezzük, ha a daganat a végbélnyílástól 10-12 cm-nél magasabban helyezkedik el, és a végbél elülső reszekciója valamilyen okból nem lehetséges (például bélelzáródás miatt végrehajtott sürgősségi műtét során, amikor a beavatkozást előkészítetlen bélen végzik).

Palliatív műtéteket akkor végeznek, ha súlyos bélelzáródási tünetek jelentkeznek, és a radikális műtét lehetetlen. Ezek során kettős csövű vagy szigmabél sztómát helyeznek az elülső hasfalra, a bal csípőcsont régiójába.

Annak ellenére, hogy számos kétség merül fel a laparoszkópos technológiák rosszindulatú betegségek kezelésében való alkalmazásának létjogosultságával kapcsolatban, a minimálisan invazív módszerek fokozatosan bevezetésre kerülnek a vastagbélrák beavatkozásaiban. Meg kell jegyezni, hogy jelenleg a szakirodalom meglehetősen jelentős tapasztalatokat tartalmaz a laparoszkópos elülső reszekciók elvégzésében a rákos megbetegedések esetén.

Az előzetes tapasztalatok azt mutatják, hogy a laparoszkóposan asszisztált beavatkozások alkalmazása a végbélen rosszindulatú daganatok esetén indokolt és megfelelő. A laparoszkópos technológiák alkalmazása a posztoperatív szövődmények számának csökkenéséhez, a fájdalom szindróma súlyosságának csökkenéséhez és a narkotikus fájdalomcsillapítók iránti igény csökkenéséhez vezet. A laparoszkópos technológiák lehetővé teszik a végbélen végzett beavatkozások elvégzését az összes onkológiai elv betartásával, biztosítva a reszekciók szükséges határait és térfogatát. A laparoszkópos műtétek várható előnyeire gyakorolt negatív hatás figyelhető meg, amikor a reszekált vastagbél eltávolításához minilaparotomiás bemetszéseket kell végezni.

A laparoszkópos beavatkozások helyéről és szerepéről a végbélrák műtéteiben való végleges ítélet meghozatalához meg kell várni a jelenleg végzett multicentrikus prospektív randomizált összehasonlító vizsgálatok eredményeit.

A III. stádiumú disztális végbélrákban, azaz amikor a daganat a bélfal minden rétegét megtámadta és zsírszövetté nőtte ki magát, valamint a regionális nyirokcsomók áttétes elváltozásai esetén kombinált kezelési módszereket alkalmaznak a hosszú távú eredmények javítása érdekében. Ez annak köszönhető, hogy a végbélrák sebészeti kezelése után a lokoregionális relapszusok 20-40%-ban fordulnak elő.

A tumor végbél zsigeri fasciáján túli kiterjedése a műtét előtti sugárterápia indikációja. Regionális nyirokcsomó-érintettség esetén a műtét előtti sugárterápiát posztoperatív kemo- vagy sugárterápiával kell kiegészíteni.

Jelenleg a tudósok olyan módszereket keresnek, amelyek lehetővé teszik a daganatnak és regionális áttéteinek zónáinak leadott sugárdózis növelését, miközben egyidejűleg védik az egészséges szöveteket. A hipoxiás sugárterápia egy ilyen módszer. Megállapították, hogy hipoxiás körülmények között a szervezet ellenállóbbá válik a sugárterheléssel szemben. Ezért egy 91% nitrogént és 9% oxigént tartalmazó hipoxiás gázkeveréket (HGS-9) kezdtek el sugárvédőként használni.

Általánosságban elmondható, hogy a hipoxiás gázkeverékkel (HGM-9) végzett preoperatív intenzív sugárterápia lehetővé teszi a tumorba és a lehetséges regionális áttétek területeire juttatott teljes fókuszdózis 25%-os növelését anélkül, hogy növelné az általános sugárreakciók számát és súlyosságát.

A sugárdózisok 25 Gy összdózisra emelése 16,4%-kal javítja a betegek ötéves túlélési arányát a radikális sebészeti kezeléshez képest (NN Blokhin Orosz Rákkutató Központ).

A besugárzás a daganat és közvetlen terjedésének útvonalai, azaz a regionális limfogén áttétek zónáinak befolyásolására szolgál, a kemoterápia pedig a szubklinikai áttétek elpusztításában segít.

A Mayo Klinika által alkalmazott 5-fluorouracil és leukovarin kombinációja világszerte széles körben elterjedt a vastagbélrák kemoterápiájában. Ez a kombináció jelentősen növeli a betegek túlélési arányát, és leggyakrabban standard ellátásként alkalmazzák.

Az új citosztatikumok (taxánok, gemcitabin, topomeráz I inhibitorok, tirapazamin, UFT stb.) megjelenése új távlatokat nyit a kemoradiációs terápia optimalizálására irányuló kutatások előtt.

Előrejelzés

Az ötéves túlélés elsősorban a betegség stádiumától, a daganat szövettani szerkezetétől és növekedési mintázatától függ. A prognózis kedvezőbb, ha a műtétet a betegség I-II. stádiumában, exofiton daganat esetén végzik, különösen, ha az magas fokú differenciáltsággal rendelkezik. A prognózis kevésbé kedvező fiatal betegeknél, különösen végbélnyílás-rák esetén.

A regionális áttétekkel rendelkező végbélrákos betegek ötéves túlélési aránya 42,7%, míg áttétek hiányában 70,8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]