Vese infarktus

A veseinfarktus az ischaemiás vesebetegség (egy rendkívül ritka urológiai betegség) meglehetősen ritka változata. Kialakulásához a véráramlás hirtelen és teljes megszűnése szükséges egy viszonylag nagy artériás veseérben.

A véráramlás részleges megőrzésével vagy lassan növekvő elzáródással más szindrómák alakulnak ki: vazorenális hipertónia, krónikus veseelégtelenség változó progressziós sebességgel stb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Okoz veseinfarktus

Veseinfarktus alakulhat ki artériás trombózis vagy (gyakrabban) artériás embolia következtében. Az artériás embólia forrása a legtöbb esetben a bal pitvar vagy kamra fali trombusa.

A veseelégtelenség általában számos szív- és érrendszeri betegség szövődménye:

• fertőző szívbelhártya-gyulladás;
• pitvarfibrilláció;
• szívhibák (különösen a mitrális billentyű);
• érelmeszesedés;
• miokardiális infarktus;
• periarteritis nodosa.

Veseinfarktus előfordulhat felszálló aorta trombózisban szenvedő betegeknél, valamint azoknál, akik veseartéria-műtéten estek át.

Veseinfarktust okozhat diagnosztikai és terápiás vesearteriográfia (vesetumor esetén a veseartéria vagy ágainak embolizációja, arteriovenózus sipolyok, vérzés). A veseinfarktus következtében nephroszklerózis és csökkent vesefunkció alakul ki.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tünetek veseinfarktus

A veseelégtelenség tünetei az elváltozás kiterjedésétől függenek. Kisebb infarktus esetén a tünetek hiányozhatnak. Nagyobb veseelégtelenség esetén éles fájdalom jelentkezik az ágyéki régióban, vér jelenik meg a vizeletben, és csökkenhet a diurézis. A reszorpciós szindróma során a szubfibrilláció normális, ami általában a 2-3. napon figyelhető meg. Artériás hipertónia is kialakulhat a nekrózis zónájához közeli szövetek ischaemiája miatt.

[ 13 ], [ 14 ]

Forms

A veseinfarktus patológiai-anatómiai osztályozás szerint ischaemiásnak minősül, perifokális vérzések szegélyével. Alakja kúp, amelynek alja a vese tokja felé irányul. A veseartéria elzáródásával járó vesenagyobbodás jelentéktelen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics veseinfarktus

Mivel a veseinfarktus ritka betegség, rendkívül nem specifikus tünetekkel, elsődleges fontosságú a részletes anamnézis. A beteget a lehető legalaposabban ki kell kérdezni minden kísérőbetegségéről és gyógyszeréről. Figyeljen oda néhány jellemző részletre. A pitvarfibrillációban szenvedő betegnél a sinusritmus helyreállítása után röviddel jelentkező éles fájdalom az ágyéki régióban veseinfarktus okozhatja, különösen akkor, ha az antiaritmiás terápiát nem előzte meg antikoagulánsok hosszú távú szedése. Ugyanez mondható el a mitrális elégtelenségben szenvedő betegekről is, akiket pitvarfibrilláció vagy pitvarlebegés jellemez. A bal szívfél fertőző endocarditisje természetes módon nagy körben embóliát hoz létre.

Az utóbbi időben egyre több intravénás opiátfüggő embert vettek fel kórházba, aminek következtében specifikus szívbelhártya-gyulladás alakul ki náluk. A drogfüggőknél az szívbelhártya-gyulladást gyakrabban a trikuszpidális billentyű károsodása jellemzi, de csökkent immunitás esetén a folyamat más billentyűkre is átterjedhet. A súlyos érelmeszesedést gyakran trombózis szövődményezi. Az ilyen betegek anamnézisének gyűjtésekor különösen fontos az antikoagulánsok vagy vérlemezke-gátló szerek rendszertelen szedése, mivel ezek bevitelének megszakítása trombózist válthat ki. Ugyanez mondható el azokról az emberekről is, akik artériás, jelen esetben veseműtéten estek át.

A fizikai módszerek kimutathatják az érintett vese vetületében jelentkező fájdalmat, pozitív ütőhangszeres tünetet, látható vért a vizeletben, csökkent diurézist és a testhőmérséklet emelkedését.

Veseelégtelenség laboratóriumi diagnosztikája

Az általános vizeletvizsgálat proteinuriát és hematuriát mutat, amelyek bármilyen súlyosságúak lehetnek - a "változatlan" vörösvértestek enyhe növekedésétől a bőséges vérzésig.

Az általános vérvizsgálat 2-3 nap alatt mérsékelt leukocitózist mutat.

A biokémiai módszerek kimutathatják a C-reaktív protein koncentrációjának növekedését, a laktát-dehidrogenáz (LDH) szintjének emelkedését a vérszérumban és a vizeletben (ez utóbbi mutató a veseelégtelenségre jellemző).

A tisztázatlan etiológiájú hematuria a cisztoszkópia indikációja. A véres vizelet kiáramlása az egyik húgyvezetéken keresztül lehetővé teszi a lézió oldalának meghatározását, valamint a glomerulonephritis egyértelmű kizárását.

A hemokoaguláció felméréséhez a lehető leghamarabb koagulogramra van szükség. Koagulogram nélkül az antikoagulánsok vagy vérzéscsillapítók felírása rendkívül nemkívánatos.

[ 20 ], [ 21 ]

A veseelégtelenség instrumentális diagnosztikája

A vese ultrahangvizsgálata dopplerográfiával alapvetően fontos vizsgálat, főként a legtöbb urológiai klinikán viszonylagos elérhetősége miatt, a nap 24 órájában. Lehetővé teszi a vesék és a fő veseerek állapotának non-invazív értékelését.

A veseelégtelenség diagnózisának megerősítése CT vagy MRI segítségével megfelelő kontrasztanyagok bevezetésével lehetséges. Ebben az esetben a parenchyma ék alakú területe látható, amely nem halmoz fel kontrasztanyagot.

Az angiográfia az „aranystandard” a veseartéria-elváltozások diagnosztizálásában. A számítógépes és angiográfiai módszerek értékét azonban jelentősen korlátozza, hogy a nap 24 órájában nem lehet őket ténylegesen alkalmazni. Ezért a legtöbb esetben Dopplerográfiát alkalmaznak.

Megkülönböztető diagnózis

A veseinfarktus differenciáldiagnosztikája bonyolult. Először is ki kell zárni a vesekólikát. Sőt, a kövek hiánya nem zárja ki azt. A vesekólika vérrög átjutása miatt is lehetséges. A vesekólika elleni fő érv a vesemedence tágulatának hiánya, ami a vizelet húgyvezetékeken keresztüli átjutásának megőrzését jelzi. A második legfontosabb és leggyakrabban vitatott diagnózis az aorta aneurizma boncolása. Ennél a betegségnél jellemző a rendkívül intenzív fájdalom, a vesék akut vérellátási zavara, a vérvizelés stb. Az aorta aneurizmákat a legtöbb esetben idős betegeknél diagnosztizálják, akik súlyos, kiterjedt érelmeszesedésben és magas vérnyomásban szenvednek; rendkívül intenzív fájdalommal járnak. Így a veseinfarktus diagnózisa az utolsó helyen áll a kizárásos diagnózisok között, mivel valószínűsége rendkívül alacsony jellegzetes kardiovaszkuláris kórtörténet nélkül.

Kezelés veseinfarktus

Minden veseelégtelenség gyanúja esetén urológussal vagy érsebészsel kell konzultálni. Nem egyértelmű klinikai kép esetén nefrológus konzultációjára lehet szükség.

Minden veseelégtelenség gyanújával kezelt személynek sürgősségi kórházi ellátásra van szüksége.

Minden betegnek, különösen a vérvizelésben szenvedőknek, szigorú ágynyugalomra van szükségük.

Veseinfarktus gyógyszeres kezelése

Súlyos fájdalom esetén fájdalomcsillapítás javasolt. Ischaemiás fájdalommal járó infarktus esetén narkotikus fájdalomcsillapítók javallottak. Ebben a helyzetben jobb azonnal a legerősebb gyógyszereket felírni: fentanilt, morfint, omnolont, mivel mások általában hatástalanok.

Hematuria esetén nátrium-etamsiláttal végzett vérzéscsillapító terápia javasolt. Hematuria hiányában és a véráramlás megszűnése után rövid idő elteltével trombolitikumok, például sztreptokináz alkalmazhatók, amelyek a vesefunkció helyreállításához vezethetnek, de még enyhe hematuria esetén is ellenjavallt az ilyen terápia.

A véralvadási rendszer zavarainak korrigálására direkt antikoagulánsok javallottak: nátrium-heparin 5000 E naponta 2-3 alkalommal, nátrium-enoxaparin (kleksán) 1 mg/kg naponta 2 alkalommal. A kezelés időtartama általában 8-10 nap, majd ezt követően szájon át szedhető gyógyszerekre kell áttérni.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Veseinfarktus sebészeti kezelése

Ha a veseartéria elzáródása óta rövid idő telt el, a véráramlás helyreállítása a trombus vagy embólia sebészeti eltávolításával lehetséges, és szükség esetén később angioplasztika is elvégezhető. A nefrektómia indikációja a konzervatív hemosztatikus terápiára rezisztens bőséges hematuria, a teljes veseinfarktus, a korábbi veseinfarktus következtében kialakult, rosszul korrigált artériás hipertónia.

További kezelés

Veseinfarktuson átesett betegnek hosszú távú (szinte egész életen át tartó) vérlemezke-gátló szerek szedését írják fel: 100 mg acetilszalicilsavat naponta egyszer étkezés után. Tartalék gyógyszerek a ticlopidin 1250 mg naponta kétszer és a klopidogrel 75 mg naponta egyszer.

Különleges trombózisra való hajlam esetén indirekt koagulánsok is felírhatók kiegészítőleg vagy monoterápiaként: warfarin 5-7,5 mg naponta egyszer INR kontroll alatt (INR célérték 2,8-4,4 monoterápiás módban és 2-2,5 vérlemezke-gátló szerekkel kombinálva).

Megelőzés

A veseinfarktus megelőzhető ezen betegségek megelőzésével és megfelelő kezelésével. Az ateroszklerózis, beleértve a veseartériákat is, progressziójának megelőzésére koleszterinszintet csökkentő gyógyszerek - sztatinok, fibrátok, kolesztiramin (kolesztiramin) - felírása lehetséges. Meglévő ateroszklerotikus érkárosodás esetén vérlemezke-gátló szerek is javallottak - acetilszalicilsav, tiklopidin, klopidogrel. A tiklopidin (tiklid) és a klopidogrel (plavik) nagy trombózisvalószínűséggel járó állapotokban javallottak, különösen, ha annak következményei valóban életveszélyesek (például koszorúér-stentek, mesterséges szívritmus-szabályozó), valamint akkor is, ha valamilyen okból nem lehetséges acetilszalicilsav felírása (aszpirin, hörgőasztma, gyomorfekély súlyosbodása).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]