A hasi sérülés

A lezárt hasi trauma a robbanó hullám hatására következik be, amikor magasságból esik, fúj a gyomorban, és súlyos tárgyakat présel a csomagtartóba. A károsodás súlyossága attól függ, hogy a mozgó tárgy a lökéshullám vagy a gyomorban fellépő sokkhatás mértékét milyen mértékben befolyásolja.

A könnyű sérüléseket a hasfal izolált sérülései kísérik, és a bőr és a hasnyálmirigyek kopása, a fájdalom, a duzzanat, a hasizmok feszültsége korlátozza.

ICD-10 kód

S30-S39 A has, a hátsó, az ágyéki gerinc és a medence sérülése.

A hasi trauma epidemiológiája

Vannak zárt és nyitott hasi sérülések, amelyek az utóbbi évek katonai konfliktusainak egészségügyi veszteségének 6-7% -át teszik ki. Békés környezetben a hasüregi szervek károsodása közlekedési baleset (közúti baleset) következménye. Meg kell jegyezni, hogy a valódi előfordulási hasi sérülés nem ismert, talán annak a ténynek köszönhető, hogy ez egy speciális egészségügyi központok (trauma kezelés) információkat tesz közzé a betegek, akik a rájuk bízott, míg más orvosi kórházak (nincs trauma profil) nem képviselik az adatokat.

A Cooper (USA) Országos Gyermekgyógyászati Trauma nyilvántartása szerint a gyomor sérülés a gyermekek összes sérülésének 8% -át teszi ki (összesen 25 ezer fő), 83% -uk zárt trauma. A traumás sérülések 59% -át a személyi sérülések okozták.

A felnőtt áldozatok orvosi adatbázisainak hasonló felmérései azt mutatják, hogy a hasi hasi sérülések vezető oka a zárt hasi trauma, és a recepció vezető mechanizmusa baleset.

Az üreges szervek sérülése gyakrabban kapcsolódik a parenchimális szervek, különösen a hasnyálmirigy károsodásához. Az üreges szervek traumával járó betegeinek körülbelül 2/3-a veszi őket baleset miatt.

[1], [2], [3]

Nemzetközi adatok

A WHO adatai azt mutatják, hogy a baleset az ilyen típusú sérülés leggyakoribb oka.

A Délkelet-Ázsia általánosított adatai a traumát a halálozás vezető okaként határozzák meg 1-44 éves korban. A közúti baleseteket, a tompa tárgyat érintő trauma és a magasságból való leesést a hasi sérülések etiológiai szerkezetének vezetik. A lezárt sérülés az adataik szerint az áldozatok 79% -a, akiknek a traumával a hasra esik.

Morbiditás és halálozás

A lezárt hasi sérülés az esetek 85% -ában baleset következtében alakul ki. A letálisság ebben az esetben 6%.

Paul

A nemzetközi adatok szerint a gyomorsérüléssel rendelkező férfiak / nők aránya 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Kor

A legtöbb tanulmány azt mutatja, hogy a 14-30 éveseknél a hasi trauma kap.

[8], [9], [10], [11], [12]

A gyomor traumájának befogadásának mechanizmusai

A sérülés mechanizmusaival kapcsolatos teljes információ pontosabb és gyorsabb diagnosztizálást tesz lehetővé. Tehát a mell alsó felének sérülései miatt a felső emeleten tompa gyomorfekélyt vélnek, és fordítva. Ha lehetséges sérülés baleset biztonsági öv ( „öv” sérülés), amelynél nagy valószínűséggel kárt a lépben és a májban, amelyet figyelembe kell venni, amikor diagnosztizálására okainak kritikus állapotban (shock, hypotensio).

Lőtt sebeknél a seb természete függ a sebezhető lövedék kaliberétől és sebességétől, valamint a mozgás pályájának az áldozat testében.

A hasüreg és retroperitoneális tér súlyos és rendkívül súlyos sérüléseiben a máj, a lép, a vesék és a belek integritása leggyakrabban zavart.

Hasi rekesz szindróma

A hasi rekesz szindróma (AKS) akkor fordul elő, amikor a hasüreg belső szervezetei tömörülnek az üreg belsejében. A szindróma kialakulásához vezető pontos klinikai körülmények ellentmondásosak és bizonytalanok. Az intraabdominalis hipertóniával összefüggő szervek diszfunkciója összefügg az ACS kifejlődésével. Az ilyen diszfunkciót a másodlagos hipoxia határozza meg, mely a vérbeáramlás és a vénás véráramlás megszüntetése következtében a vizelet termelésének csökkenése miatt következik be. Először szindróma leírt XIX (kanca és Bert) korai XX első kapcsolatban leírt ACN és intraperitoneális hipertenzió, amikor ott volt a mérésének lehetőségét a hasűri nyomás.

Különböztetünk meg:

• elsődleges AKS - a hasnyálmirigy patológiájának kifejlődésével, amely közvetlenül felelős a magas vérnyomás kialakulásáért,
• másodlagos - ha nincs látható károsodás, de a folyadék felhalmozódása miatt a szervezet szervetlen károsodása,
• krónikus - a máj májzsugorodása és a betegség későbbi stádiumaiban előforduló aszcitózis előfordulása nem jellemző a hasi sérülésekre.

Az intenzív osztályokban az idült betegeknél a diagnózis kialakulásának alakulása, a CBS vizsgálata során metabolikus acidózis kialakulásával diagnosztizálható a diurézis mértékének csökkenése, a szívbetegségek jelei az idős betegeknél. Az ilyen típusú rendellenességek ismerete hiányában a fejlődő államokat más patológiás állapotok (pl. Hypovolemia) észlelik, ebben az összefüggésben részletesebben az ilyen típusú szövődményekre koncentrálunk.

A patofiziológiája kapcsolódó szervi diszfunkció eredményeként a közvetlen hatása az intraabdominális magas vérnyomás. Problémák kezdődik parenchymás szervek, mint a trombózis vagy ödéma bélfal, ami transzlokációja bakteriális termékek és toxinok további felhalmozódnak folyadék építmény és a magas vérnyomás. Cellás szinten az oxigénszállítás károsodott, ami iszkémia és anaerob metabolizmus. Vazoaktív anyagok, mint például a hisztamin növeli az endotheliális veszteség, ami „propotevanie” vörös vérsejtek és a progresszió ischaemia Bár a has jobban nyújthatók, mint a végtagok, akut változó helyzetet patológiás folyamatok jelennek nem kevésbé drámai és tartják az oka a dekompenzáció bármely kritikus állapotban a sérült betegeknél.

[13], [14], [15], [16], [17]

Frekvencia

Az Egyesült Államokban a közzétett adatok szerint az intenzív osztályokban a frekvencia 5-15%, a profilosztályokban pedig kb. 1%. A nemzetközi adatokat nem teszik közzé.

Morbiditás és halálozás

Az ACS súlyossága a szervekre és a rendszerekre gyakorolt hatásával jár együtt, ezért észlelhető a magas letalitás.

A halálozás 25-75%. Az intraabdominális nyomás szintje 25 mm. Hg. Art. és magasabb a belső szervek megzavarásához vezet.

Felmérés

A fájdalom (megelőzheti az ACS kialakulását) közvetlenül összefügg a hasi traumával és a poszttraumatikus pancreatitissel.

Az ájulás vagy gyengeség a hypovolemia jele lehet. A betegek nem tapasztalhatnak fájdalmat Anuria vagy oliguria lehet az elsõ jele az intraabdominális kompresszió növekedésének.

Objektív klinikai tünetek (produktív kontaktus hiányában):

• a hasrész kerületének növekedése,
• légúti diszkomfort,
• oliguria
• összeomlása,
• por,
• hányinger és hányás,
• klinikai kép pancreatitis, peritonitis.

Az ACS fizikai vizsgálata általában növeli a has térfogatát. Ha ezek a változások akut állapotban vannak, a hasüreg megduzzad és fájdalmas. Azonban ez a tünet nehezebb a túlsúlyos áldozatok számára. Szintén megfigyelték a tüdőben fellépő rales, cyanosis, pallor.

Az ACS etiológiája akkor fordul elő, ha a hasi abdominális nyomás túl magas, mint például a végtagi sérülések kompressziós szindrómája. Amikor a has érintett, kétféle ACS különböztethető meg, különböző és néha kombinált okokkal:

• Elsődleges (akut).
• Behatoló trauma.
• Intraperitoneális vérzés.
• Hasnyálmirigy-gyulladás.
• A hasüreg szervek kompressziója mechanikai tömörítéssel (a trauma mechanizmusa révén).
• A medence törése.
• A hasi aorta szakadása.
• Ulceratív hiba perforálása.
• A másodlagos az áldozatokban a gyomor sérülése nélkül alakulhat ki, ha olyan folyadék halmozódik fel, amely elegendő ahhoz, hogy intraperitoneális magas vérnyomást okozzon.
• A hyponatraemia túlzott infúziós terápiája.
• Szepszis.
• Hosszan tartó dinamikus bélelzáródás.

Differenciál diagnózis minden sérülések és elváltozások a hasüreg akut koronária szindróma, akut légzési distressz szindróma, veseelégtelenség, ketoacidózis, beleértve az alkoholt, az anafilaxiát, vakbélgyulladás, epehólyag-gyulladás, székrekedés, bulimia, Cushing-szindróma, kár, hogy a membrán, áramütés és gastroenteritis, diverticulumbetegség, üszkösödés bélszindróma vena cava inferior, vizelet-visszatartás, peritonitis, trombocitopéniás purpura és a hasonlók. D.

[18]

Laboratóriumi diagnosztika

• általános vérvizsgálat a vér formula kiszámításával,
• protrombin idő, APTT, PTI,
• amiláz és lipáz,
• a szívizom károsodásának markereire vonatkozó vizsgálatot,
• vizeletvizsgálat,
• a vérplazma laktáttartalma,
• artériás vérgázok

Instrumentális diagnosztika

• a radiográfia nem informatív,
• CT (az anteroposzterális és a keresztirányú méret arányának meghatározása, a bélfalak megvastagodása, a hüvelygyűrű mindkét oldalról történő kiszélesedése),
• Ultrahang (nehéz bélburokkal),
• a nyomás mérése a hólyagban egy speciális rendszeren keresztül a Foley katéteren keresztül.

Kezelés

• Végezze el az alapbetegség kezelését. Különböző sebészeti technikák megelőzésére, amelyeknek köszönhetően csökkenthető az ACS szindróma kialakulásának valószínűsége. Végezzen kiegyensúlyozott infúziós terápiát, a kristalloidok nem adják be. Az akut veseelégtelenség, az akut májelégtelenség, az ARDS és a bél-nekrózis kialakulásának eredményeképpen csaknem 100% -ban halálosnak kell tekinteni a nem diagnosztizált ACS-t.
• Amikor diagnosztizál, először is el kell engedni a gyomort bármilyen nyomásos kötéstől, ruhától. Farmakoterápiát írnak elő a WBD csökkentésére. Használjon furoszemidet és egyéb diuretikumokat, amelyek kevésbé hatékonyak, mint a sebészeti kézikönyv.
• Folyadék percenkénti lecsapolása (szúrás). Több adat bizonyítja hatékonyságát az ACS-ben. Lehetőség van dekompresszív laparotómia elvégzésére.
• Laparoszkópos dekompresszió.

Hasi szepszis. Fertőző szövődmények

A hasi sebészeti traumát gyakran fertőző komplikációk kísérik. Az antibiotikum terápiája fertőzés nélküli gyógyítás nélkül nem hatékony.

[19], [20], [21], [22], [23]

Enterális elégtelenség

Bélben oldódó hiba (szindróma emésztési, felszívódási zavarok, bél paresis, stb) - olyan állapot, amely kíséri a betegek kárt a hasi szervek (vastagbél, máj, epehólyag, hasnyálmirigy, ha retroperitonealis haematoma). A szindróma előfordulási gyakorisága az esetek 40% -át teszi ki. A fejlesztés a bél patológia gazdaság enterális táplálás nem lehetséges (ha folyamatos bél paresis törött szívó folyamat). Ebben a vonatkozásban a nyálkahártya vaszkularizációjának megsértése hátterében meghatározzuk a mikroorganizmusok transzlokációjának jelenségét. Jelentősége van a fertőző komplikációk kialakulásában. Ellenjavallatok hiányában az enteroszorpciót végezzük.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

A hasi sérülések osztályozása

A BV Petrovsky (1972) besorolása

A kár jellegének megfelelően:

• nyitott,
• zárt.

Más szervek károsodása és a károsító tényező miatt:

• elkülönítve és kombinálva (más szervek sérüléseivel kombinálva),
• kombinálva - ha két vagy több károsító tényezőnek van kitéve.

A sebesítő fegyver típusa szerint:

• szúrt,
• lőtt.

A sebcsatorna jellege:

• keresztül,
• érintők,
• a vak.

Ezenkívül a sérült gyomor behatol és nem áthatol, károsodás és a belső szervek károsodása nélkül, intraperitoneális vérzéssel és anélkül.

[30], [31], [32]

A hasi sérülések szövődményei

A fenti komplex orvosi és diagnosztikai intézkedések nemcsak az alapbetegség diagnosztizálására, a sérülések jellegének tisztázására, hanem a hasi trauma szövődményeinek időben történő felderítésére irányulnak. A legmeghatározóbb:

• masszív vérzés és hemorrhagiás sokk,
• DIC-szindróma és PON,
• poszttraumás pancreatitis,
• hasi rekesz szindróma (hasi magas vérnyomás szindróma),
• hasi sepsis, szeptikus sokk,
• enterális elégtelenség.

[33], [34], [35], [36]

Masszív vérzés és vérzéses sokk

Massive vérveszteség - a veszteség egy BCC 24 órán át, vagy 0,5 térfogat 3 órán BCC Amikor trauma 30-40% masszív vérveszteség vezet halálos kimenetelű .. A leírása ez a szakasz középpontjában a tényezőket, amelyek hozzájárulnak a korai diagnózis és módszerek anémia korrigálása és hypovolaemia ebben a kategóriában az áldozatok, a protokoll kezelése vérzés következő nagy trauma egy európai irányelv, 2007. Az újraélesztés betegeknél észrevétlenül vérzésforrást szüksége van gyors diagnózis a forrás a megszüntetésére, reperfúziós és elérni a hemodinamikai stabilitás.

• A sebészi sérülésektől való idő csökkentése javítja a prognózist (A szint).
• A hemorrhagiás sokk és a vérzés forrásának áldozatait sürgős sebészeti beavatkozásnak kell alávetni a vérzés végleges abbahagyása érdekében (B szint).
• Hemorrhagiás sokkban szenvedő betegek és a vérzés nem észlelt forrása további vészhelyzeti diagnózist (B szint).
• Érintett jelentős felhalmozódását szabad folyadék a hasüregben (ultrahanggal) és hemodinamikailag instabil működnek sürgős műtét (C).
• A hemodinamikailag stabil, kombinált sérüléssel és / vagy hasi vérzéssel rendelkező betegeknek CT-t (C-szint) kell elvégezniük.
• Ne ajánljuk a hematokrit mutatók használatát a vérvesztés mértékének egyetlen laboratóriumi markerjeként (B szint).
• Javasolt a plazma laktát szintjének meghatározása a dinamikában diagnosztikai tesztként a masszív vérveszteség és / vagy hemorrhagiás sokk esetén (B szint).
• Határozzuk meg a masszív vérveszteség következményeinek további diagnosztizálásához szükséges okok hiányát (C szint).
• A szisztolés nyomást 80-100 mm-en belül kell tartani. Hg. Art. (az agyi sérülést nem sértetteknél) a vérzés sebészeti megállítására a trauma akut periódusában (E szint).
• Ajánljuk a kristályok használatát infúziós terápiában a folyamatos vérzésben szenvedő betegeknél. A kolloidok bevezetését egyenként végezzük (E szint).
• Javasolt, hogy a betegek felmelegedjenek, mielőtt elérnék a normotermiát (C szint).
• A szükséges hemoglobin tartalom 70-90 g / l (C szint).
• Frissen fagyasztott plazmát írnak elő olyan masszív vérveszteségben szenvedő betegeknél, akiket koagulopathia okoz (az APTT nagyobb vagy a PTI 1,5-szer alacsonyabb a normálnál). A plazma kezdeti dózisa 10-15 ml / kg, későbbi korrekciója (C szint) lehetséges.
• A vérlemezkék szintjének fenntartása több, mint 50 ohm ⁹ / l (C szint).
• Fibrinogén koncentrátum vagy krioprecipitáció alkalmazása javasolt, ha súlyos vérveszteséggel jár az 1 g / l alatti szérum fibrinogén tartalom csökkenése. A fibrinogén koncentrátum kezdeti dózisa 3-4 g vagy 50 mg / kg krioprecipitátum, ami 70 kg testtömegű, felnőtt egyedeként 15-20 egységnek felel meg. Az ismételt adagolás a laboratóriumi adatok (C szint) eredményei szerint történik.
• Az antifibrinolitikus gyógyszerek bevezetését csak a vérzés végső sebészeti beavatkozásáig írják fel (E szint).
• Ajánlott rekombináns aktivált VII faktort alkalmazni a hatékony hemostatikus terápia céljára zárt traumával (C szint).
• Az antitrombin III-at a traumával sújtott áldozatok intenzív ellátásában nem használják (C szint).

Coagulopathia és DIC-szindróma

A DIC-szindróma leírását és fejlesztését részletesen ismertetik a kézikönyv más fejezeteiben. Bizonyíték arra, hogy a vérveszteség mértékét, a szisztolés vérnyomás szintjét a koagulopátiás rendellenességek későbbi kifejlődésében határozták meg. Megfelelő intenzív terápia, amely a szükséges vollema státuszra összpontosított, a kiegyensúlyozott infúziós terápia csökkenti a DIC-szindróma kialakulásának kockázatát. Coagulopathiában szenvedő betegeknél a prognózis rosszabb, mint az azonos patológiájú, de koagulopathia nélkül.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Post-traumás pancreatitis

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás szerkezetében a posttraumás 5-10% -ot foglal el. A betegség sajátossága a nekrózis (akut hasnyálmirigy-gyulladás, egy másik genezis - maximum 15%) és magas (akár 80%) fertőzés arányának magas (több mint 30% -a) gyakorisága. A klinikai kép kérdéseit, a szövődmények terápiáját a kézikönyv vonatkozó fejezetei tartalmazzák. A hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása súlyosbítja a traumás betegség és a hasi sérülések prognózisát. Az esetek 15-20% -ában közvetlen halálesetnek számít.

Ajánlások a hasi trauma áldozatainak diagnózisára

• A hasi sérüléseket ki kell zárni minden olyan betegtől, aki közúti, ipari vagy sportkárosodást kapott. Még egy kisebb sérüléshez is társulhat a hasi szervek súlyos sérülése.
• A zárt hasi sérülések diagnózisa bonyolult. A tünetek néha nem jelennek meg azonnal, ha több szerv vagy rendszer megsérül, egyes jeleket mások fátylathatnak.
• A klinikai képet gyakran eltorzítja más anatómiai területek egyidejű károsodása. A tudat zavarai és a gerincvelő trauma rendkívül bonyolultak.
• Ha a has megrongálódásának kezdeti vizsgálata során nem azonosították, bizonyosodjon meg róla, hogy egy bizonyos idő után egy második vizsgálatot végez.
• Az üreges szerv felszakadását rendszerint a peritoneum irritációjának és a bélzavarok hiányának tünetei kísérik. Az elsődleges vizsgálatban ezek a tünetek hiányozhatnak. Így a vékonybél és a húgyhólyag elváltozásai miatt a korai tünetek néha csekélyek, ezért gyakori ismételt vizsgálatokra van szükség.
• Ha a parenchimális szerv (máj, lép, vesék) sérült, általában vérzés következik be. A trauma után felmerülő homályos etiológia sokkjában elsősorban a hasi szervek károsodását feltételezik. Először is ez a parenchimális szervek anatómiai jellemzői, nevezetesen a kifejezett vaszkularizáció miatt következik be.
• Ha a gyomor sérülés különösen érzékeny a károsodásra, teljes húgyhólyagra és terhes méhekre.

A hasi trauma diagnosztizálása

Egyes esetekben, a diagnózis „hasi trauma” nem kétséges (a seb csatorna a gyomrában a vetítés, hematóma, eventeratsiya a hasüregben). A belső szervek káros hatásainak kizárására objektív (fizikai), műszeres és laboratóriumi vizsgálatokat végeznek.

A sürgősség súlyosságának vizsgálatát és / vagy első értékelését a sürgősségi intenzív beavatkozásokkal párhuzamosan kell elvégezni. A feltételt részletesen nem értékeljük addig, amíg az összes életveszélyes rendellenességet nem azonosítottuk. Nagyon hasznosak a kísérő személyzet vagy a tanúk anamnesztikus adatai, valamint a húgyhólyag gyomor és katéterezésének eredményei.

A fizikális vizsgálatnak nincs a hasi traumával kapcsolatos olvasási diagnosztikai minimumja. Diagnosztikai peritoneális mosást, CT-t és / vagy ultrahangot ajánlunk. Diagnosztikai algoritmusokat hoztak létre, amelyek lehetővé teszik az egyes módszerek legmegfelelőbb alkalmazását. A választást befolyásolja:

• az orvosi kórház típusa (traumatikus kezelésre specializálódott vagy sem),
• műszaki felszerelés,
• Egy adott orvos által kezelt orvos tapasztalata.

Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a diagnosztikai taktikának rugalmasnak és dinamikusnak kell lennie.

[44], [45], [46]

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Az elsődleges vizsgálat elsődleges célja az életveszélyes körülmények azonnali azonosítása. A kivétel hemodinamikailag instabil áldozatok. Az áldozatok ezen kategóriájának vizsgálatában meghatározó szerepet játszik az életfunkciók megsértésének mértékével, és ennek következtében az intenzív ellátás volumenével.

Az anamnézis gyűjtése során figyelembe kell venni az allergiákat, a sebészeti beavatkozásokat, a krónikus patológiát, az utolsó étkezés idejét, a trauma körülményeit.

Fontosak:

• a seb anatómiai elhelyezkedése és a sebezhető lövedék típusa, a sztrájk ideje (további adatok a pályán, a test pozíciója),
• A távolság, ahonnan a csapást eltalálta (magasság az ősszel stb.). Lőtt sebek esetén nem szabad megfeledkezni arról, hogy amikor egy közeli lövés több mozgási energiát közvetít,
• a kórházi személyzet vérveszteség nagysága,
• a tudatosság kezdeti szintje (a Glasgow kóma léptékén). A kórházi ápolásból történő szállítás során meg kell határozni az áldozat gondozásának és válaszadásának mértékét a terápiára.

[47], [48], [49], [50]

További folyamatos ellenőrzés

• A vérnyomás szintje, a szívritmus a dinamikában.
• Testhőmérséklet, rektális hőmérséklet.
• Impulzus-oximetria (S _p O ₂ ).
• A tudatszint felmérése.

[51], [52], [53], [54]

További diagnosztika

• A mellkas és a hasüreg sugárzása, ha lehetséges, állva.
• A hasüreg ultrahangja és a kis medence ürege.
• Az artériás és vénás vér gáz analízise (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), a sav-bázis egyensúly mutatói.
• A vérplazma laktáttartalma, a bázisok hiánya a szövet hypoperfúzió kritériumaként.
• Coagulogram (APTTV, PTI).
• A glikémiás szint.
• Kreatinin és maradék nitrogéntartalom.
• A vércsoport meghatározása.
• Kalcium és magnézium a vérszérumban.

Beavatkozások és kiegészítő vizsgálatok (az áldozat hemodinamikus stabilitásával végezték)

• laparocentézis (diagnosztikus peritoneális mosás),
• laparotómiával

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Részletes ellenőrzés

Egy részletesebb vizsgálatot és egy teljes laboratóriumi vizsgálatot végeznek az összes elváltozás azonosítására és a további diagnosztikai és kezelési tevékenységek tervezésére, egyes esetekben az újraélesztéssel együtt.

[61]

Fizikai vizsgálat

• A fizikai vizsgálat a hasi trauma diagnózisának elsődleges eszköze. A vizsgálat és bizonyos készségek megfelelő szervezésével a fizikális vizsgálat körülbelül 5 percet vesz igénybe. Az időköltség optimalizálása érdekében a beteg klinikai állapotának fontossága szempontjából ajánlatos a vizsgálatot egymás után elvégezni.
• Légzési utak. Határozza meg a védő reflexek átjárhatóságát, biztonságosságát, az idegen testek szájüregben való hiányát, a szekréciót, a légúti károsodást.
• Lélegzik. A független légzés jelenléte vagy hiánya. Határozza meg a légzés gyakoriságát, szubjektív értékelést az inspiráció mélységéről és erőfeszítéséről.
• Forgalomban. A tanulmány kezdődik értékelést a vérkeringést, a bőr, a mentális állapot az áldozat, bőrön hőmérséklet és a töltés vénák. Hemorrhagiás sokk mentális állapotban szenvedő betegeknél a szorongástól a kómáig terjedő változások lehetségesek. A hagyományos indikátorok BP, pulzusszám, légzésszám fontosak, de nem minősül nagyon érzékeny mértékének meghatározására vérzéses sokk (szükséges adatokat az oxigén, a CBS, laktát vérplazma).
• Neurológiai állapot (neurológiai deficit). A neurológiai deficit objektív felmérését (a lehető legkorábban a nyugtatók vagy fájdalomcsillapítók alkalmazása előtt) kell értékelni.
• Bőrborítások (látható nyálkahártyák). Nagyon fontos mindent megvizsgálni a nyakról a lábujjakra, mivel a sebek lehetnek másodlagosak és tercierek, és később meghatározzák a betegség lefolyását és a traumás sérülés előrejelzését.

A klasszikus fizikális vizsgálat adatai

A kezdeti vizsgálat után a fizikai vizsgálatot a részletes vizsgálat szerves részeként végzik el, beleértve a laboratóriumi és műszeres módszereket is. Egy részletes vizsgálat késleltethető a műtéti beavatkozás időtartamára, amelyet az életveszélyes sérülés végleges elhárítása végett kell végrehajtani.

[62], [63], [64], [65]

Laboratóriumi kutatás

Mérése hemoglobin és hematokrit állapotának felmérése az érintett mennyiség és a vérveszteség azonnal kézhezvételét kevés információ, de folyamatos vérzést kapott adatok nagyon fontosak a dinamikus felügyelet.

A leukocitózis (több mint 20x10 ⁹ / l) a fertőzés jeleinek hiányában jelentős vérveszteséget vagy a lép lép fel (korai jel).

Emelkedett szérum amiláz aktivitású (specifikus teszt - hasnyálmirigy amiláz) - flag károsodás hasnyálmirigy vagy belek a rés, emelkedett szérum aminotranszferázok jellemző májkárosodás.

Instrumentális kutatás

• Felmérés radiográfia. Ezzel párhuzamosan az infúziós kezelés végezzük sima röntgenvizsgálata a has és a mellkas. Figyeljünk a következő tünetek szabad gáz a hasüregbe és a hashártya mögötti térben (különösen közel a duodenumban), magas Állandó kupola a membrán, nincs árnyéka ágyéki izmok, az elmozdulás a gázbuborék gyomorban, bélkacsok megváltozott elrendezés, idegen testek. Az alsó bordák törésekor lehetséges a máj, a lép, a vesék károsodása.
• CT. A radiocontrast anyagok (intravénás vagy orális) alkalmazása kiterjeszti a módszer lehetőségeit, és lehetővé teszi a hasüreg parenchimális és üreges szervezeteinek egyidejű megjelenítését. Mintegy előnyeit CT peritoneális öblítéssel továbbra sincs konszenzus CT észleli a sérült szervet (a lehetséges forrása vérzés), peritonealis öblítés - vér a hasüregben.
• A húgyutakra vonatkozó rádiós kontrasztvizsgálatok. Urethrorrhagia, a prosztata rendellenes helyzete vagy mobilitásának digitális rektális vizsgálata, hematuria - a húgyúti vagy genitális károsodás jelei. Az urethrográfiát a húgycső károsodásának diagnosztizálására végezzük. A húgyhólyag intraperitoneális és extraperitoneális szakadása cisztográfiával kimutatható, a radiopátiás anyagot a Foley katéteren keresztül injektálják. Vesekárosodást és retroperitonealis haematoma által diagnosztizált CT a has, amely végzik az egyes betegek számára a hematuria és hemodinamikailag stabil. Amikor behatol a hasi sérülések előírt kiválasztó urográfia, amelyen keresztül értékeli az állam a vesék és a húgyvezetékekben. Ha az egyidejű TBI gyanúja fennáll, az excretory urográfiát a fej CT-vizsgálatáig el kell halasztani.
• Az angiográfia. Hemodinamikailag stabil áldozatokat végzett további károsodás diagnózisára (például a mellkasi és hasi aorta traumái).

Egyéb tanulmányok

Diagnosztikai peritoneális öblítéssel laboratóriumi kutatások szívja vér a leszívott - aláírja hasűri vérzést okozhat alacsony vérnyomást. A víztartalmú vörösvértestek mennyisége, ami 100 LLC / ml-nek felel meg, 20 ml vérnek felel meg 1 liter folyadékonként és intra-abdominális vérzést jelez.

Az ultrahang egy sokkal informatívabb módszer az intraabdominális vérzés diagnosztizálására a peritoneális mosáshoz képest.

Ha a vér az anusból felszabadul vagy a kesztyűn marad, digitális rektális vizsgálattal, akkor reumaszkópiát végzünk a végbél károsodásának diagnosztizálására.

Minden gyanús betegek hasi sérülést kell telepíteni és orrüregi vizeletelvezető katéter (egyidejű sérülés a törött koponya próba készlet a szájon keresztül) a kapott folyadékban a vér - a jele károsodása felső részein az emésztőrendszer vagy a húgyúti.

A zárt hasi sérülések diagnózisára és kezelésére vonatkozó protokoll (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) szerint

I. Szint

• A diagnosztikus laparotómiát minden pozitív peritoneális mosószeres áldozaton végzi.
• CT a hemodinamikailag stabil áldozatok értékeléséhez ajánlott a fizikális vizsgálat során megkérdőjelezhető adatok, különösen a sérülés és a CNS trauma kombinált jellege miatt. Ilyen körülmények között a negatív CT adatokkal rendelkező betegek dinamikus megfigyelés alatt állnak.
• A CT diagnosztikai eszköze a belső szervek elszigetelt traumájával járó áldozatok számára, akik konzervatív terápiában részesülnek.
• Hemodinamikailag stabil betegeknél a diagnosztikus peritoneális mosás és a CT további diagnosztikai módszerek.

A II

• Az ultrahangot kezdeti diagnosztikai eszközként jelölik ki a hemoperitoneum kizárására. Negatív vagy bizonytalan ultrahangos eredmény esetén a diagnosztikus peritoneális mosófolyadék és a CT további módszerek.
• Diagnosztikai peritoneális mosás esetén a klinikai oldatnak a vér jelenlétére (10 ml) vagy a aspirátum mikroszkopikus analízisén kell alapulnia.
• A hemodinamikailag stabil betegeknél pozitív diagnosztikus peritoneális öblítéssel következő lépés kell CT, különösen a medence törések vagy feltételezett károsodás urogenitális membrán, vagy a hasnyálmirigy.
• Diagnosztikai laparotómiát írnak fel az instabil hemodinamika áldozataira, stabil betegeknél ultrahangot használnak. A hemodinamikailag stabil betegeknél, akik pozitív választ adnak ultrahangról, elvégzik a CT-t, ami segít a további taktikák kiválasztásában.
• A hemodinamikailag stabil betegeken végzett vizsgálatok (diagnosztikus peritoneális mosás, CT, ismételt ultrahang) az ultrahang kezdeti eredményeitől függnek.

C III. Szint

• Célkitűzés Diagnosztikai tesztek (ultrahang, peritoneális öblítéssel, Diagnostic, CT) működnek érintett encephalopathia, megkérdőjelezhető kapott adatok fizikális vizsgálat, kombinált jellege sérülés vagy vérvizelés.
• Az "öv" sérüléssel járó áldozatoknak diagnosztikai felügyeletre és alapos fizikális vizsgálatra van szükségük. Amikor intraperitoneális folyadékot detektálunk (ultrahang vagy CT), további taktikákat - vagy diagnosztikai peritoneális mosást vagy laparotómiát - határozunk meg.
• A CT-t minden olyan áldozat végzi, aki feltételezhetően veseelégtelenségben szenved.
• Negatív ultrahang esetén CT-vizsgálatot kell végezni azoknál a betegeknél, akiknél nagy az intraperitoneális sérülés kockázata (pl. Komplex végtagi sérülés, súlyos mellkasi sérülés és negatív neurológiai tünetek).
• A belső szervek angiográfiáját további sérülések diagnosztizálására (a mellkasi és / vagy peritoneális aorta trauma) végzik el.

Kórházi kezelésre utaló jelek

A hasi szervek minden sérülésére, beleértve a felületes sérüléseket is, gondoskodni kell. A későbbi kezelés a fogyatékosság növekedéséhez vezet.

Egyéb szakemberekkel való konzultációra vonatkozó utalások

A sikeres kezelés és diagnosztikai taktika együtt kell működnie ágak újraélesztés csapatok, mellkasi és hasi sebészet és diagnosztikai egységek (ultrahang, CT, érsebészet, endoszkópos műtétek).

[66], [67], [68], [69]

A hasi trauma kezelése

Elhúzódó hasi sérülések (golyó, kés, lövés sérülések stb.) - a laparotómia és a hasüreg helyreállításának jelzése. A diagnosztikai laparotómia azonnali indításához, ha sokk vagy puffadt. Más esetekben célszerű először elvégezni a fent leírt vizsgálatokat.

Az elvárható konzervatív terápia csak az elülső hasfal kis sebével lehetséges, ha a peritoneális károsodás nem valószínű. Ha a peritoneum irritációjának tünetei (a tapintás fájdalma, az izomfeszülés az elülső hasfalban) és a bélzavarok eltűnése esetén műtétre van szükség. A sebzés legbiztonságosabb taktikája - a seb helyi anesztézia alatt történő vizsgálata, ha penetráló sebet észlelünk, általános érzéstelenítéssel diagnosztizáljuk a laparotómiát. Azonban a legtöbb esetben, ha a peritoneum irritációjának tünetei hiányoznak, még az elülső hasfal szúrt sebével is, megfigyelésre szoríthatjuk magunkat.

A tompa hasi trauma kezelésének taktikája a klinikai képtől és a diagnosztikai vizsgálatok eredményeitől függ. Ha a tünetek kicsiek és a hasi szervek súlyos károsodásának gyanúja megerősítést nyer, a beteg kórházba kerül, megfigyelhető és a hasüreg ismétlődő radiográfiája. A gyakori ismételt vizsgálatokat ugyanazon orvosnak kell elvégeznie.

Indikációk a diagnosztizált laparotómia zárt hasi sérülés esetén:

• az elülső hasfal izomzatának tartós feszültsége vagy a tapintás fájdalmai,
• minden megmagyarázhatatlan tünet, amelyet a has minden vizsgálatával diagnosztizáltak,
• a sokk és vérveszteség jelei,
• patológiai változások a mellkas röntgen és a laboratóriumi adatok.

A kismedencei törésekkel együtt, az erős vérzéssel együtt az infúziós terápia gyakran hatástalan. Ebben az esetben pneumatikus ütéscsillapító öltözéket használnak. Ha a hasi traumával gyanús betegnek daganatellenes öltönyben kell fellépnie, a hasüregbe helyezett fényképezőgépnek levegőt kell szabadítania peritoneális mosás vagy ultrahang esetén.

Gyógyszer

A hasi trauma áldozatainak kezelésének fő összetevői:

• fájdalomcsillapítók (morfin, fentanil). A megfelelő fájdalomcsillapítás (ha nincs ellenjavallat), javasoljon epidurális fájdalomcsillapítást,
• anxiolitikumok (benzodiazepinek, galloperidol),
• antibakteriális gyógyszerek,
• infúziós és transzfúziós terápia.

[70]

Ajánlások antibiotikum terápiára a hasüreg áthatoló sebében élő áldozatokban (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

I. Szint

A rendelkezésre álló bizonyítékok (az I. Osztályú és II adatok) javasoljuk preoperatív megelőzésére antibakteriális szerek széles hatásspektrummal (az aerob és anaerob baktériumok), mint a standard betegek áthatoló sérülések.

A belső szervek károsodása nélkül a gyógyszerek további beadása megáll.

A II

A rendelkezésre álló bizonyítékok szerint (I. és II. Osztályú adatok) ajánlott antibakteriális szerek profilaktikus beadása a belső szervek különböző sérüléseire 24 órán belül.

C III. Szint

Nincs elegendő informatív klinikai vizsgálat a hemorrági sokkban szenvedő betegek fertőző kockázatának csökkentésére vonatkozó elvek kidolgozására. A vazospasmus miatt az antibiotikumok normális eloszlása megváltozik, ami csökkenti a szövetbe való behatolásukat. A probléma megoldásához az antibiotikum dózisának növelését javasoljuk 2-3 alkalommal a vérzés leállítása előtt. Amikor hemodinamikai stabilitást érünk el, az antimikrobiális hatóanyagokat a fakultatív anaerob baktériumok számára nagy aktivitással határozzuk meg egy bizonyos időtartamra, amely a seb szennyeződésének mértékétől függ. Erre a célra aminoglikozidokat alkalmaznak, amelyek szuboptimális aktivitást mutatnak súlyos trauma áldozataiban, ami megváltozott farmakokinetikával társul.

A miorelaxantokat olyan helyzetekben alkalmazzák, ahol a relaxáció a szedáció alatt szükséges a megfelelő szellőzés biztosítása érdekében (a gyógyszerek között, az izomrelaxánsok ajánlott nem depolarizáló hatás).

Az immunizálás. A szérumon kívül, a hasüreg sebének penetráló természete mellett, a polivalens immunglobulinok alkalmazása ajánlott a kezelés hosszú távú eredményeinek javítására.

Más gyógyszercsoportokat használnak a tüneti kezelésre. Megjegyzendő, hogy számos hagyományos gyógyszer alkalmazása nem bizonyítja hatékonyságát a kutatásban.

[71], [72]

Érzéstelenítés

Az anesztézia kezelését az aneszteziológia minden szabálya szerint végezzük, biztonsági és hatékonysági kritériumokkal. Ezért szükséges figyelembe venni, hogy a dinitrogén-oxid intraoperatív bevezetésénél jobb, ha a bél esetleges nyújtása miatt tartózkodni fog.

Javasolt epidurális katéter létrehozása a kívánt szintre (a károsodás mértékétől függően) a későbbi megfelelő fájdalomcsillapításra a posztoperatív időszakban.

[73], [74], [75], [76],

A hasi trauma sebészeti kezelése

Vészhelyzeti diagnosztikai laparotomia

A rutinszerű műtétek során a betegek előkészítésében kötelezően elvégzendő tevékenységek mellett diagnosztikai laparotómiát is végeznek:

• egy nasogasztrikus cső és egy állandó vizelet katéter beültetése,
• az antibiotikumok parenterális adagolása (a gyomorra vagy belekre gyakorolt trauma gyanúja, súlyos sokk, kiterjedt károsodás),
• a pleurális üreg elvezetése (áthatoló sebekkel és zárt mellkasi traumával pneumothorax vagy hemothorax tüneteivel);
• megbízható érrendszeri hozzáférést biztosít, beleértve a hemodinamika invazív módon történő szabályozását.

Az operatív hozzáférés medián laparotómia. A bemetszésnek hosszúnak kell lennie, biztosítva a teljes hasüreg gyors vizsgálatát.

[77], [78], [79], [80], [81]

Technika

• A hasüreg gyors vizsgálata a vérzés forrásainak felderítésére.
• A tamponadt vérzés ideiglenes leállítása - ha a parenchimális szervek sérültek, akkor a kapcsokat kell alkalmazni - a fő artériák károsodása esetén ujjnyomással - ha a nagy erek megsérülnek.
• A kompenzáció BCC a vérzés átmeneti abbahagyása után kezdődik. Folytassa a kezelést, ami további vérveszteséghez vezethet, anélkül, hogy ez lehetetlen.
• A sérült csuklópántokat egy szalonnával csomagolják, és a hasfalhoz távolítják el, hogy megakadályozzák a hasüreg további fertőzését béltartalommal. Nagy vagy növekvő retroperitoneális hematómákat kell megnyitni, egy forrás beazonosítható és a vérzés leáll.
• Végső hemosztázis overlay vaszkuláris varratok, vaszkuláris ligálási, sebvarró sebek, májreszekció, reszekció vagy eltávolítását a vese, a lép Szélsőséges esetben, a forrás a vérzés és tamponiruyut Relaparotomii végre.
• Sebek varrása vagy a gyomor és a belek eltávolítása.
• A hasüreg mosása nagy mennyiségű izotóniás nátrium-klorid oldattal, ha a bél tartalmával szennyezett.
• A hasüreg felülvizsgálata, ideértve a mirigyzsák megnyitását és a hasnyálmirigy vizsgálatát. Ha vérzést vagy duzzanatot észlelnek, a mobilizálás és a hasnyálmirigy teljes vizsgálata megtörténik. A duodenum hátsó falának vizsgálatához Kocher szerint mobilizálódik.
• A sérült szervek, varratok, stb., A hasüreg WC-je, a lefolyók felszerelése (ha szükséges), a hasfal rétegenként ráncosodása.
• Ha a hasüreg a bél tartalmával szennyezett, akkor a bőrt és a bőr alatti szövetet nem varrják.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Előzetes hasi trauma

A világadatok szerint a TRISS-skála pontszámainak szintje prognosztikusnak tekinthető. Ugyanakkor a behatoló és zárt sérülésekre vonatkozó prognózist külön figyelembe veszik.

[89], [90]