A prosztatarák kiújulása radikális kezelés után

A prosztatarák (helyi vagy szisztémás) prosztatarák megismétlődésének kockázata a prosztatektómia vagy a sugárterápia után 10 év elteltével 27-53%. A kezdeti kezelést követő 5 éven belül a betegek 16-35% -a részesül antiepileptikus kezelésben.

Korábban a relapszus tumorként értelmezhető, amely a végbélen keresztül érzékelhető, valamint távoli metasztázisok. A relapszust a PSA szintjének növekedésnek tekintik . A prosztatektómia utáni relapszus kritériuma általában két egymást követő mérés esetén 0,2 ng / ml vagy annál nagyobb PSA-szintnek tekintendő. Az ASTRO-kritériumok szerint a sugárkezelés után fellépő relapszus a PSA három egymást követő növekedésével magyarázható.

[1], [2],

A prosztatarák helyi és szisztémás visszaesése

Ha a PSA szintjének emelkedését találjuk, fontos megállapítani a relapszus jellegét - helyi vagy szisztémás. Prosztatektómia után lokális visszaesés lehet, más esetekben csak szisztémás relapszus vagy ezek kombinációja.

A helyi visszaesés megkülönböztetése a rendszerszintű segítséget nyújt a PSA-szintek, a PSA-tartalom megduplázódási ütemének és növekedési idejének, a kiindulási értékének és a Gleason indexnek a növeléséhez.

A PSA növekedése a műtét után az év első felében általában szisztémás visszaesést jelez. A PSA szintjének megduplázódásának medián időtartama a rendszeres relapszusokban 4,3 lehet, lokálisan - 11,7 hónap alatt. A növekedés mértéke a PSA-szint kisebb, mint 0,75 ng / ml évente volt megfigyelhető betegeknél helyi kiújulás, nagyobb, mint 0,7 ng / ml-évente - betegeknél távoli áttétek.

A sugárterápia után bekövetkező helyi visszaesés a PSA szint lassú késleltetett növekedését jelzi. A lokális kiújulás megerősítése 18 hónap alatt végzett biopszia pozitív eredménye. A besugárzás után és később (távoli metasztázisok hiányában CT, MRI és szcintigráfiás adatok alapján).

Annak a valószínűsége, a helyi kiújulás utáni prosztatektómia 80% késői emelkedése PSA szint (hosszabb, mint 3 év), a megkettőződési ideje PSA több mint 11 hónap, a Gleason pontszám kevesebb, mint 6, és a folyamat az alábbi lépéseket pT _3a N ₀ és pT _x R ₁ szisztémás kiújulás valószínűsége után prosztatektómia meghaladja 80% korai emelkedése PSA-szint (kevesebb, mint egy év), PSA megkettőződési ideje 4-6 hónap, az index Gleason 8-10, pT stádium _3b és pT _x N ₁. Helyi kiújulás sugárkezelés után és HIFU diagnosztizáltak egy pozitív eredmény hiányában biopszia távoli áttétek. Prosztata biopszia csak akkor látható, ha tervez egyes betegek ismételt helyi kezelés (például prostatectomia vagy újra HIFU ülés).

A prosztatarák feltételezett megismétlődésének vizsgálata

Annak igazolására, ismétlődés növekvő PSA szint tipikusan végzett fizikális vizsgálat, ultrahang, a CT vagy az MRI medence, a biopszia a tumor ágy és a területet az anasztomózis. Tünetek hiányában ezek a vizsgálatok ritkán mutatnak tumort, mivel a PSA szintjének növekedése általában 6-48 hónappal a látszólagos relapszus előtt jelentkezik.

Az ujjak rektális vizsgálata nulla vagy nagyon alacsony PSA szinteken általában nem működik. A növekedést a PSA-szint előírt kismedencei MRI, CT és hasi csontszcintigráfiát, de mivel az alacsony érzékenység és specificitás korai kiújulás Ezen vizsgálatok kevés információt nyújtanak. A PSA növekedése a prosztatektómia után, a szcintigráfia eredménye csak a betegek 4,1% -ában pozitív. A pozitív szcintigráfiás vizsgálat valószínűsége nem haladja meg az 5% -ot, amíg a PSA szintje el nem éri a 40 ng / ml értéket. Az átlagos szintje PSA, ahol a szcintigráfia érzékeli áttétek nagyobbnak kell lennie, mint 60 ng / ml, és a növekedés mértéke a PSA-szint - 22 ng / ml évente. A PSA-tartalom növekedési szintje és mértéke lehetővé teszi a szcintigráfia eredményének előrejelzését, és a PSA növekedésének mértéke a CT eredményei. Így, ha egy PSA-szint kisebb, mint 20 ng / ml vagy egy növekedési üteme PSA tartalma kisebb, mint 20 ng / ml évente szcintigráfia, és a CT nem hoz további információkat. Az endorectalis MRI lokális rekurenciát mutat az olyan betegek 81% -ában, akik átlagos PSA-szintje 2 ng / ml volt.

A PET ajánlott a különböző daganatok kiújulásának korai felismeréséhez.

A prosztata membrán antigén elleni antitestekkel (prostoscintis) végzett szcintigráfia az egyik új módszer a relapsusok kimutatására. Diagnosztikai pontossága eléri a 81% -ot. Függetlenül attól, hogy a PSA-vizsgálati eljárás, hogy észleli a előfordulása relapszus 60-80% -ánál, amely segíthet a kiválasztásban a kezelést. Szcintigráfiát ezen antitestekkel pozitív ből 72 255 beteg PSA szintek 0,1-4 ng / ml prosztatektómia, izotóppal felhalmozódást figyeltek meg bármilyen szintű PSA.

Az anasztomózis zóna biopsziája csak a betegek 54% -ában képes relapszusra. Csak egy tapintható vagy hipoekóikus képződés jelenlétében, a pozitív eredmény valószínűsége közel 80%. Van egy egyértelmű kapcsolat a kitevő és a PSA: a PSA-tartalom kevesebb, mint 0,5 ng / ml-pozitív eredmény 28% -ánál a PSA-szint nagyobb, mint 2 ng / ml - 70% -ánál Tekintetbe véve ezeket az adatokat, a biopszia az anasztomózis területen általában nem és a PSA szintje és a megduplázódás mértéke irányítja őket. Ezenkívül a túlélés bizonyított relapszusokkal megegyezik a PSA izolált növekedésének feljegyzésekor.

Az ASTRO ajánlásai szerint, a sugárterápia után a PSA-szintek emelkedésével a prosztata biopszia nincs feltüntetve. Azonban a biopszia kulcsfontosságú a prosztatektómia vagy a HIFU kérdésének megoldásában ilyen betegeknél. Sugárkezelés után (brachyterápia vagy távoli), a biopszia általában úgy végezzük legkorábban 18 hónap elteltével cryoablation vagy 6 hónap után ultrahangos lebomlását.

[3], [4], [5]

A prosztatarák megismétlődésének kezelése

A prosztatarák recidiválása a radikális prostatektómia után

A kezelés időzítése és taktikája a PSA szint emelkedésével a prosztatektómia vagy a sugárterápia után vitatható. Abban az esetben, relapszus műtét után lehet nézni, a tumor besugárzása ágy, HIFU terápia ismétlődésének hormonterápia prosztatarák (beleértve a kombinált, szakaszos vagy kombinált használata finaszterid és antiandrogének), valamint a kombinált kemoterápia és a hormonterápia. Ezek a módszerek alkalmazhatók a sugárkezelés utáni relapszusra is.

Hormonterápia

A magas preoperatív PSA (20 ng / m, a Gleason pontszám nagyobb, mint 7, a művelet és a nem-gyökös mestnorasprostranonnyh tumorok pT _3b, pT _x N ₁ ) használható legkorábbi hormon. A túlélésre gyakorolt hatását azonban még nem állapították meg. Korai hormonterápiával a metasztázisok kevésbé gyakoriak, mint a késleltetettek, a túlélés mindkét esetben megközelítőleg azonos. Annak szükségességét, hogy teszteljék hormon megerősíti MRS, ahol a relapszus volt megfigyelhető az összes betegeknek, akik sugárkezelést a növekedésre a PSA következő prosztataeltávolítás tumorok pT _3b, pT _x N ₁, és a Gleason score 8.

Monoterápia anti-androgén szerek, a betegek tolerálni jobb, mint a kombináció (néha előfordul hőhullámok, csökkent potencia, a libidó elvesztése), de az anti-androgének okoznak gynecomastia és a fájdalom a mellbimbó. A távoli metasztázisok nélküli betegeknél a bikalutamid (150 mg / nap) jelentősen csökkenti a betegség progressziójának kockázatát. Így az antiandrogének lehetnek alternatívái a kasztrációnak, és a radikális kezelés után fokozódhatnak a PSA szintjei (különösen viszonylag fiatal betegeknél, akiknek egyidejű betegsége nincs).

Megfigyelés a prosztatarák recidiválására

A dinamikus megfigyelés általában a Gleason indexnél kevesebb, mint 7, később (műtét után 2 évvel), a PSA-szint növekedése és a megduplázódási ideje több mint 10 hónap. Ilyen esetekben a metasztázisok megjelenésének medián időtartama 8 év, és a metasztázisok kezdetétől a halál kezdetéig tartó medián ideje további 5 év.

HIFU-terápia

A közelmúltban egyre több adat mutatkozott a HIFU-terápia eredményeiről az RP utáni helyreállítás után. Leggyakrabban a TRUS-nal egy relapszus kimutatható, és szövettanilag igazolt (biopszia). Mindazonáltal a HIFU-terápiás öntés elhalasztja a hormonkezelés kinevezésének időzítését. A túlélésre vonatkozó pontos adatok hiányoznak.

Klinikai ajánlások a prosztatektómia utáni relapszus kezelésére

A helyi relapszus és a PSA szintje kevesebb, mint 1,5 ng / ml, a sugárterápia 64-66 Gy,

Ha a páciens gyengül vagy sugárzásnak van kitéve, akkor a helyi relapszus dinamikus megfigyelést eredményezhet

A PSA szintjének növekedésével, ami a rendszeres relapszus megjelenését jelzi, hormonterápiát mutat, mivel csökkenti a metasztázis kockázatát.

Hormonterápiában a gonadoliberin, kasztráció vagy bikalutamid analógjai (150 mg / nap) alkalmazhatók.

A relapszus kezelése a sugárkezelés után

A legtöbb sugárterápiás betegségben szenvedő beteg hormonkezelést kap (legfeljebb 92%). Kezelés nélkül a PSA növekedése és a relapszus megnyilvánulásának ideje körülbelül 3 év. A hormonterápia mellett a besugárzás utáni relapszus esetén helyi kezelés is lehetséges - prosztatektómia, HIFU-kezelés, krioterápia, brachyterápia. A gyakori szövődmények (vizeletinkontinencia, végbélkárosodás) miatt a prostatactomiát nem használták széles körben, valamint a lokális kiújulás magas kockázata miatt. A betegek gondos megválasztásával azonban ez a művelet hosszú periódust adhat visszaesés nélkül,

A legfrissebb információk szerint. 5 éves betegségmentes túlélés sugárkezelés után megfelel, hogy miután az elsődleges prostatectomia, végzett ugyanazon szakaszában a betegség, a 10-éves túlélési aránya 60-66%. A tumor progresszióját követő 10 éven belül a betegek 25-30% -a hal meg. A lokalizált tumorok, a tumor sejtek hiányában a reszekciós szél, ondóhólyag invázió és a nyirokcsomó-metasztázist betegségmentes túlélés aránya eléri a 70-80% képest 40-60% át mestnorasprostranonnyh tumorok.

Prosztatektómiát relapszus helyi indokolt hiányában súlyos egyidejű betegség, várható élettartama legalább 10 év, tumorok Gleason indexe kisebb, mint 7, és a PSA-szint kisebb, mint 10 ng / ml. A műtét előtt más esetekben nehéz meghatározni a tumor előfordulását, ami növeli az elülső vagy teljes exenteráció kockázatát, szövődményeket és ismételt visszaesést.

Az ismételt radikális kezeléssel valószínűleg lokálisan ismétlődő (alacsony rizikójú csoportból, késői visszaesésből és a PSA-szint lassú emelkedéséből) valószínűsíthető lokális rekurenciában szenvedő betegek dinamikus megfigyelésére kerül sor. A retrospektív elemzés nem mutatott ki a hormonterápia előnyeit a dinamikus megfigyeléshez képest, amikor a PSA szint több mint 12 hónapra megduplázódott; Az 5 éves túlélés metasztázis nélkül 88% volt a hormonterápiában és 92% a megfigyelés hátterében.

Klinikai ajánlások a prosztatarák gyanúja ismételt felmérésére

A prosztatektómia után, ha a PSA szint kevesebb, mint 20 ng / ml, és növekedési üteme évente kevesebb, mint 20 ng / ml, a hasüreg és a kismedence CT kevéssé informatív.

Az endorectalis MRI segíti a helyi relapszus kimutatását alacsony PSA-szinttel (1-2 ng / ml). A PET még nem vált széles körben.

A prosztata membrán antigénnel jelzett antitestekkel végzett szcintigráfia lehetővé teszi a kiújulás kimutatását a betegek 60-80% -ában a PSA szintjétől függetlenül.

A helyi relapszus megerősítésére szolgáló biopsziát a besugárzás után 18 hónap múlva kell végrehajtani.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Klinikai ajánlások a relapszus kezelésére sugárkezelés után

Egyes lokális rekurenciában szenvedő betegeknél lehetséges a prostatectomia.

A műtét ellenjavalltával a brachyterápia, a HIFU-kezelés vagy a kriództergálás végezhető.

Lehetséges szisztémás megismétlődés esetén a prosztatarák hormonkezelése lehetséges.

Klinikai ajánlások radikális kezelés utáni relapszusok kezelésére

A prosztatektómia után valószínűsíthető helyi kiújulás	Lehetséges sugárkezelés legalább 64 Gy dózisban, kívánatos, hogy 1,5 ng / ml-nél kisebb PSA-szintre kezdjük. Más esetekben a későbbi hormonkezeléssel történő megfigyelés előnyösebb
Lehetséges lokális kiújulás a sugárkezelés után	Bizonyos esetekben lehetséges a prostatectomia, de a beteget tájékoztatni kell a komplikációk viszonylag magas kockázatáról. Más esetekben a későbbi hormonterápiával végzett monitorozás előnyös.
Lehetséges szisztémás visszaesés	A korai hormonterápia lelassítja a progressziót, és növelheti a túlélést a késleltetettnél. A helyi kezelés csak palliatív célokra történhet.

[12], [13], [14]