Visszaélésszerű fejfájás

A túlzott terheléses fejfájás, vagy az úgynevezett „rebound” fejfájás, a gyógyszer okozta fejfájás a cephalgia egyik másodlagos formája, szorosan kapcsolódik a migrénhez. Az utóbbi években egyre nagyobb jelentőséggel bír hazánkban. Ez a különféle fájdalomcsillapítók széles körű elterjedésének és elérhetőségének köszönhető.

[ 1 ]

A gyógyszertúladagolás okozta fejfájás epidemiológiája

Az abúzus, vagy visszaélés attól függ, hogy a beteg havonta hány napon szedi a gyógyszert. Fontos tényezők a gyógyszer/gyógyszerek szedésének gyakorisága és rendszeressége. Tehát, ha a diagnosztikai kritériumok legalább havi 10 napos gyógyszerszedést említenek, az heti 2-3 nap kezelést jelent.

A túlzott terheléses fejfájás a migrén után a harmadik leggyakoribb fejfájás, prevalenciája a speciális cephalgia központokban kezelt betegek körében eléri a 10%-ot, a lakosság körében pedig az 1%-ot.

A bántalmazó fejfájás kétoldali, nyomó vagy szorító jellegű, enyhe vagy közepes intenzitású cephalgiában nyilvánul meg. A fájdalmas érzések, amikor a beteg visszaél a fájdalomcsillapítókkal (legalább havi 15 nap 3 hónapig vagy tovább), 15 naptól vagy tovább, akár naponta is zavarják.

Mi okozhat fejfájást a gyógyszerek túlzott használata miatt?

A túlzott terheléses fejfájást leggyakrabban olyan gyógyszerek okozzák, mint: fájdalomcsillapítók és NSAID-ok, kombinált fájdalomcsillapítók, ergotamin-származékok, szerotonin agonisták, triptánok, opioidok. A túlzott terheléses fejfájásban szenvedő betegek kórtörténetének vizsgálata során kiderült, hogy egy ideje a betegeknél a primer cephalgia tipikus formái voltak: 70%-uknál epizodikus migrénes rohamok jelentkeztek.

A durva fejfájás oka a drogfogyasztás, a fő kockázati tényező a fájdalomcsillapítók rendszeres használata. A gyakori drogfogyasztás és a viszonylag hosszú, kezelés nélküli időszakok váltakozása sokkal ritkábban vezet durva fejfájás kialakulásához. A drogfogyasztás a fő tényező az epizodikus cephalgia krónikussá válásában. A fájdalomcsillapítók ilyen paradox hatásának mechanizmusát még nem vizsgálták. A durva fejfájás alapja a migrén jelenléte. Érdekes módon a fájdalomcsillapítók krónikus, a fejfájással nem összefüggő okokból történő visszaélése (például ízületi gyulladás miatt) nem okoz durva fejfájást.

A drogfogyasztás mellett az affektív zavarok – a depresszió és a szorongás –, amelyek hozzájárulnak a drogfüggőség kialakulásához, a gyógyszertúladagolás okozta fejfájás kialakulásának patogenetikai tényezőinek tekinthetők. Kimutatták, hogy a depressziós zavarok drogfüggőséghez vezetnek: a depresszióban szenvedők 48%-ánál fordul elő (szemben a depresszió nélküli betegek 38,6%-ával). Sok gyógyszertúladagolás okozta fejfájásban szenvedő betegnél örökletes hajlam van az alkoholizmusra, a depresszióra és a gyógyszertúladagolásra.

A gyógyszertúladagolás okozta fejfájás tünetei

Amint azt már említettük, a gyógyszertúladagolás okozta fejfájás olyan betegeknél fordul elő, akik régóta szenvednek a cephalgia primer formáiban. Ezért a korai stádiumban a gyógyszertúladagolás okozta fejfájás többé-kevésbé tipikus epizodikus migrén képeként jelentkezik, amely idővel, a gyógyszertúladagolás tényezőjének növekedésével (a gyógyszerbevitel gyakoriságának és/vagy adagjának növekedésével) krónikussá válik. Az előrehaladott stádiumban a gyógyszertúladagolás okozta fejfájás naponta jelentkezik, általában egész nap fennáll, intenzitása változó. Már az ébredés pillanatában jelen van, a betegek gyengének, közepesnek, tompának, kétoldalinak, frontális-occipitálisnak vagy diffúznak írják le. A fájdalom jelentős fokozódása a legkisebb fizikai vagy szellemi stressz esetén, valamint a gyógyszerszedés megszakítása esetén is előfordulhat. A fájdalomcsillapítók átmeneti és általában hiányos cephalgia enyhülést okoznak, ami arra kényszeríti a betegeket, hogy újra és újra gyógyszereket vegyenek be. Ezenkívül a cephalgia, a visszaéléssel kombinálva, meglehetősen élesen megváltoztathatja a jellemzőit, néha egy napon belül.

Kimutatták, hogy a visszaélés a leggyakoribb oka a havi 15 napig vagy tovább terjedő migrénes rohamok gyakoriságának növekedésének, valamint a vegyes cephalgia kialakulásának, amelyet mind a migrénes jellemzők, mind a cephalgia klinikai tünetei jellemeznek, és szintén havi 15 napnál nagyobb gyakorisággal fordul elő.

Túlterheléses fejfájás: osztályozás

A gyógyszertúladagolás okozta fejfájás az ICHD-2 egyik alszakasza. A gyógyszertúladagolás okozta fejfájáson kívül ez a szakasz a következő alszakaszokat tartalmazza: "8.1. Akut vagy hosszan tartó anyagexpozíció okozta fejfájás"; "8.3. A gyógyszer hosszú távú használatának mellékhatásaként jelentkező fejfájás"; "8.4. Gyógyszerelvonással összefüggő fejfájás".

• 8.2. Gyógyszertúladagolás okozta fejfájás.
  • 8.2.1. ergotamin túlzott használata esetén.
  • 8.2.2. triptánok túlzott használata esetén.
  • 8.2.3. fájdalomcsillapítók túlzott használata esetén.
  • 8.2.4. opiátok túlzott használata esetén.
  • 8.2.5. kombinált gyógyszerek túlzott használata esetén.
  • 8.2.6. más drogok túlzott használata okozta.
  • 8.2.7. esetleg gyógyszerek túlzott használata okozta.

A gyógyszertúladagolás okozta fejfájások minden típusa közül világszerte klinikailag a legjelentősebb a fájdalomcsillapítók vagy kombinált gyógyszerek (azaz fájdalomcsillapítók más gyógyszerekkel: kodeinnel, koffeinnel stb. kombinált alkalmazása) helytelen használatához társuló cephalgia. Feltételezhető, hogy a kombinált gyógyszerek bármely összetevője okozhat gyógyszertúladagolás okozta fejfájást, de a legnagyobb „felelősségrész” (akár 75%-ban) a fájdalomcsillapítóké. Ugyanakkor ezt a típusú gyógyszertúladagolás okozta fejfájást jelentős terápiás rezisztencia jellemzi.

Hogyan ismerhető fel a gyógyszertúladagolás okozta fejfájás?

Az egyik fő kérdés, amellyel az orvos szembesül, amikor gyógyszertúladagolás gyanúját veti fel egy cephalalgiában szenvedő betegnél, a diagnózis valószínűségének mértéke (határozott vagy egyetlen lehetséges összefüggés van a cephalalgia és az anyag hatása között). Sok esetben a „túlzott fejfájás” diagnózisa csak akkor válik nyilvánvalóvá, miután a fájdalom szindróma csökken az anyag hatásának leállítása után. Ha a cephalalgia nem szűnik meg, vagy a „bűnös” gyógyszer leállítása után 2 hónapon belül nem enyhül észrevehetően, a „túlzott fejfájás” diagnózisa kétségesnek tekinthető. Ilyen esetben a krónikus cephalalgia egyéb okait kell keresni (elsősorban érzelmi zavarokat).

8.2.3. Cephalgia túlzott fájdalomcsillapító használat miatt

• A. Cephalgia, amely havonta több mint 15 napig fennáll, megfelel a C és D kritériumoknak, és az alábbi jellemzők legalább egyikével rendelkezik:
  • kétoldalas;
  • nyomó/szorító (nem pulzáló) jelleg;
  • enyhe vagy közepes intenzitású.
• B. Egyszerű fájdalomcsillapítók szedése legalább havi 15 napon, 3 hónapon vagy tovább.
• C. A cephalgia (fejfájdalom) a fájdalomcsillapítók túlzott használata során alakult ki vagy jelentősen rosszabbodott.
• D. A cephalgia a fájdalomcsillapítók abbahagyása után 2 hónapon belül megszűnik vagy visszatér az előző mintázathoz.

Hangsúlyozni kell, hogy azoknál a primer cephalalgiában szenvedő betegeknél, akiknél új típusú cephalalgia alakul ki, vagy akiknek a migrénje jelentősen rosszabbodik a gyógyszer túlzott használata miatt, nemcsak az alapjául szolgáló primer cephalalgia diagnózisát kell felállítani, hanem a „túlterheléses fejfájás” diagnózisát is. A diagnózisra példa: „Cephalgia a perikraniális izmok feszülésével. Túlterheléses fejfájás.” Sok olyan beteg, akinél fennállnak a lehetséges túlterheléses fejfájás kritériumai, a lehetséges krónikus migrén kritériumai is fennállnak. Amíg a gyógyszer túlzott használatának abbahagyása után a tényleges okot nem állapítják meg, az ilyen betegeknél mindkét diagnózist fel kell tüntetni.

A gyógyszertúladagolás okozta fejfájás diagnosztizálásához nincs szükség további vizsgálatokra. A gyógyszertúladagolás jelenlétének megerősítésére a leginformatívabb módszer a beteg által vezetett fejfájásnapló, amelybe feljegyzi a fejfájásrohamok időpontját és a bevett fájdalomcsillapítók számát.

Gyógyszertúladagolás okozta fejfájás kezelése

A gyógyszertúladagolás okozta fejfájás kezelése magában foglalja a betegnek a fájdalom kialakulásának mechanizmusának elmagyarázását, a "bűnös" gyógyszer fokozatos és teljes elhagyását, az elvonási tünetek enyhítését és a reziduális cephalgia specifikus terápiáját. A gyógyszertúladagolás megelőzése érdekében az orvosnak el kell magyaráznia a betegeknek (különösen a gyakori cephalgia rohamok esetén) a fájdalomcsillapítók visszaélésének veszélyeit. A gyógyszerek túladagolása jelentősen megnehezíti a krónikus migrénes betegek kezelését. Ezért a migrén megelőző terápiájának hatékonyságát biztosító legfontosabb feltétel a túlzott használatot kiváltó gyógyszer elhagyása. Ha gyógyszertúladagolást észlelnek, meg kell győzni a beteget a fájdalomcsillapítók adagjának csökkentéséről, akár a fájdalomcsillapítók teljes elhagyásáig. A gyógyszerek teljes elhagyása (feltéve, hogy nem narkotikus fájdalomcsillapítóról van szó) az egyetlen hatékony kezelés. Súlyos esetekben a betegek méregtelenítésen esnek át kórházi környezetben. Kimutatták, hogy a túlzott fejfájással járó napok száma havonta 50%-kal csökken a "bűnös" gyógyszer elhagyása után 14 nappal. Sikeres kezelés esetén a cephalgia visszaalakul eredeti formájába.

A „bűnös” gyógyszer elvonásával párhuzamosan a betegnek hagyományos migrénterápiát kell felírnia.

A gyógyszertúladagolás okozta fejfájás kezelésének egyik leghatékonyabb módja az antidepresszáns terápia felírása. Az ismert mellékhatások ellenére az egyik leghatékonyabb gyógyszer továbbra is a triciklikus antidepresszáns amitriptilin. Az amitriptilin felírása a betegek 72%-ánál pozitív hatást mutatott, szemben a fájdalomcsillapítók szedésének egyidejű antidepresszáns terápia nélküli abbahagyása esetén tapasztalt 43%-kal. Egyes betegeknél a szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók (paroxetin, szertralin, fluoxetin) és a szelektív szerotonin- és norepinefrin-visszavétel-gátlók (duloxetin, venlafaxin, milnaciprán) csoportjába tartozó antidepresszánsok jó hatással vannak. Ha a gyógyszertúladagolás okozta fejfájás krónikus migrénnel kombinálódik, az antikonvulzívumok (például topiramát) a választott gyógyszerek.

A gyógyszertúladagolás abbahagyása utáni jelentős kiújulási arány (több mint 30%) miatt fontos figyelmeztetni a beteget a gyógyszertúladagolás okozta fejfájás visszatérésének lehetőségére, és elmagyarázni neki a fájdalomcsillapítók mennyiségének szigorú ellenőrzésének szükségességét.

[ 2 ], [ 3 ]