Addison-kór

Az Addison-kór (primer vagy krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség) a mellékvesekéreg fokozatosan kialakuló, általában progresszív elégtelensége. Különböző tünetek jellemzik, beleértve a hipotenziót és a hiperpigmentációt, ami mellékvese-krízishez vezethet kardiovaszkuláris összeomlással. A diagnózis a plazma ACTH emelkedett szintjének és az alacsony plazma kortizolszintnek a kimutatásán alapul. A kezelés az októl függ, de általában hidrokortizon és néha más hormonok adagolását foglalja magában.

[ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

Az Addison-kór évente 100 000 emberből 4-et érint. Minden korcsoportban előfordul, férfiaknál és nőknél azonos gyakorisággal, és klinikailag leggyakrabban metabolikus stresszben vagy traumában nyilvánul meg. A súlyos tünetek (mellékvese-krízis) megjelenését megelőzheti egy akut fertőzés (gyakori ok, különösen szepszis esetén). Egyéb okok közé tartozik a trauma, a műtét és a fokozott izzadás miatti Na-veszteség.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Okoz Addison-kór

Az Egyesült Államokban az esetek körülbelül 70%-át idiopátiás mellékvese-sorvadás okozza, amelyet valószínűleg autoimmun folyamatok okoznak. A fennmaradó esetek a mellékvese granulómák (pl. tuberkulózis), tumor, amiloidózis, vérzés vagy gyulladásos nekrózis okozta pusztulásából erednek. A hipoadrenokorticizmust a glükokortikoid szintézist gátló gyógyszerek (pl. ketokonazol, az etomidát nevű érzéstelenítő) alkalmazása is okozhatja. Az Addison-kór összefüggésben állhat cukorbetegséggel vagy pajzsmirigy-alulműködéssel poliglanduláris hiányosság szindrómában.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenezis

Mineralokortikoidok és glükokortikoidok hiánya figyelhető meg.

A mineralokortikoid-hiány fokozott Na- és csökkent K-kiválasztást eredményez, főként a vizelettel, de a verejtékkel, a nyállal és a gyomor-bél traktussal is. Ennek eredményeként alacsony a plazma Na- és magas a plazma K-szintje. A vizelet koncentrálásának képtelensége az elektrolit-egyensúly felborulásával együtt súlyos kiszáradáshoz, plazma-hipertóniához, acidózishoz, a keringő vér mennyiségének csökkenéséhez, hipotenzióhoz és végül a keringés összeomlásához vezet. A károsodott ACTH-termelés okozta mellékvese-elégtelenségben azonban az elektrolitszint gyakran normális vagy csak mérsékelten megváltozott.

A glükokortikoidhiány hipotenziót okoz, változásokat okoz az inzulinérzékenységben, valamint zavarokat a szénhidrát-, zsír- és fehérje-anyagcserében. Kortizol hiányában a szükséges szénhidrátok fehérjékből szintetizálódnak; ez hipoglikémiát és a máj glikogénraktárainak csökkenését eredményezi. Gyengeség alakul ki, részben a neuromuszkuláris elégtelenség miatt. A fertőzésekkel, sérülésekkel és más típusú stresszel szembeni ellenállás is csökken.

A szívizomgyengeség és a kiszáradás csökkenti a perctérfogatot, és keringési elégtelenség alakulhat ki. A plazma kortizolszintjének csökkenése fokozott ACTH-termeléshez és a vér béta-lipotropin szintjének emelkedéséhez vezet, amely melanocitastimuláló aktivitással rendelkezik, és az ACTH-val együtt a bőr és a nyálkahártyák Addison-kórra jellemző hiperpigmentációját okozza. Következésképpen a hipofízis alulműködése következtében kialakuló másodlagos mellékvese-elégtelenség nem okoz hiperpigmentációt.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tünetek Addison-kór

A korai tünetek és jelek közé tartozik a gyengeség, a fáradtság és az ortosztatikus hipotenzió. A hiperpigmentációt a szabadon lévő és kisebb mértékben a nem szabadon lévő testrészek diffúz sötétedése jellemzi, különösen a nyomáspontok (csontos kiemelkedések), a bőrredők, a hegek és a feszítőizmok felszínén. Fekete pigmentfoltok gyakran láthatók a homlokon, az arcon, a nyakon és a vállakon.

Vitiligo területek jelennek meg, valamint a mellbimbók, az ajkak, a száj, a végbél és a hüvely nyálkahártyái kékes-fekete elszíneződéssel járnak. Gyakori az étvágytalanság, a hányinger, a hányás és a hasmenés. Csökkent hidegtűrő képesség és csökkent anyagcsere-folyamatok figyelhetők meg. Szédülés és ájulás is előfordulhat. A korai tünetek fokozatos megjelenése és nem specifikus jellege gyakran a neurózis helytelen diagnózisához vezet. Az Addison-kór későbbi szakaszaira jellemző a fogyás, a kiszáradás és a hipotenzió.

A mellékvese-krízist súlyos aszténia, hasi, derék- és lábfájdalom, perifériás érrendszeri elégtelenség, végül veseelégtelenség és azotémia jellemzi.

A testhőmérséklet alacsony lehet, bár a magas láz gyakori, különösen akkor, ha a krízist akut fertőzés előzte meg. A mellékvese-működés részleges elvesztésében (korlátozott mellékvesekéreg-tartalék) szenvedő betegek jelentős számánál a mellékvese-krízis fiziológiai stresszhelyzetben (pl. műtét, fertőzés, égési sérülések, súlyos betegség) jelentkezik. A sokk és a láz lehet az egyetlen tünet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics Addison-kór

A mellékvese-elégtelenség gyanúja a klinikai tünetek és jelek alapján merülhet fel. Néha a diagnózis csak akkor merül fel, ha jellegzetes elektrolit-rendellenességeket észlelnek, beleértve az alacsony Na-szintet (< 135 mEq/l), a magas K-szintet (> 5 mEq/l), az alacsony HCO3-szintet ₍ 15-20 mEq/l) és a magas karbamidszintet a vérben.

Addison-kórra utaló teszteredmények

Biokémiai vérvizsgálat	Alacsony Na (< 135 mEq/l). Magas K (> 5 mEq/l). Plazma Na:K arány 30:1. Alacsony éhomi vércukorszint [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] Alacsony HCO3 ( < 20 mEq/l) Magas vér karbamidszint [> 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l)]
Teljes vérkép	Magas hematokrit. Leukopénia. Relatív limfocitózis. Eozinofília
Megjelenítés	Tünetek: meszesedések a mellékvesékben, vese tuberkulózis, tüdőtuberkulózis

Kutatás

A laboratóriumi vizsgálatok, amelyek a plazma kortizol- és ACTH-szintjének mérésével kezdődnek, megerősítik a mellékvese-elégtelenséget. Az emelkedett ACTH-szint (>50 pg/ml) és az alacsony kortizolszint [<5 mcg/dl (<138 nmol/l)] diagnosztikai jellegű, különösen súlyos stressz vagy sokk alatt álló betegeknél. Az alacsony ACTH-szint (<5 pg/ml) és a kortizolszint másodlagos mellékvese-elégtelenségre utalhat; fontos megjegyezni, hogy a normál ACTH-szint nem feltétlenül felel meg a nagyon alacsony kortizolszintnek.

Ha az ACTH- és kortizolszint a normálérték határán van, és a klinikai megfigyelések mellékvese-elégtelenségre utalnak, különösen műtéten átesett betegeknél, provokációs tesztet kell végezni. Ha az idő sürget (pl. sürgősségi műtét), a hidrokortizont empirikusan kell adni (pl. 100 mg intravénásan vagy intramuszkulárisan), és ezt követően provokációs tesztet kell végezni.

Az Addison-kórt a kortizolszint exogén ACTH-bevezetésre adott válaszának hiányában diagnosztizálják. A másodlagos mellékvese-elégtelenséget elhúzódó ACTH-val végzett stimulációs teszttel, inzulin tolerancia teszttel és glukagon teszttel diagnosztizálják.

Az ACTH stimulációs teszt során egy szintetikus ACTH analógot adnak be 250 mcg dózisban intravénásan vagy intramuszkulárisan. (Egyes szerzők szerint, ha másodlagos mellékvese-elégtelenség gyanúja merül fel, a vizsgálatot alacsony, 1 mcg dózissal kell elvégezni intravénásan a 250 mcg helyett, mivel az ilyen betegeknél normális válasz alakul ki nagyobb dózisok beadásakor.) A glükokortikoidokat vagy spironolaktont szedő betegeknek a vizsgálat napján ki kell hagyniuk egy adagot. Az injekció beadása előtti normál plazma kortizolszint 5-25 mcg/dl (138-690 mmol/l) között van, és 30-90 percen belül megduplázódik, elérve legalább 20 mcg/dl (552 mmol/l) értéket. Az Addison-kórban szenvedő betegeknél alacsony vagy alacsony a normál szint, amely 30 percen belül nem emelkedik 20 mcg/dl fölé. Másodlagos mellékvese-elégtelenség esetén a szintetikus ACTH analógra adott normális válasz megfigyelhető. Mivel azonban az agyalapi mirigy elégtelensége mellékvese-sorvadást okozhat, agyalapi mirigy betegség gyanúja esetén szükségessé válhat a betegnek napi egyszer 1 mg hosszú hatású ACTH-t intramuszkulárisan adni 3 napig a vizsgálat előtt.

A hosszan tartó ACTH stimulációs tesztet a másodlagos (vagy harmadlagos - hipotalamusz) mellékvese-elégtelenség diagnosztizálására használják. Az ACTH szintetikus analógját intramuszkulárisan adják be 1 mg-os dózisban, a kortizolszintet 24 órán át mérik, időközönként. Az első óra eredményei hasonlóak a rövid teszt (meghatározás az első órában) eredményeihez, de Addison-kór esetén 60 perc elteltével már nem tapasztalható további emelkedés. Másodlagos és harmadlagos mellékvese-elégtelenség esetén a kortizolszint 24 órán át vagy tovább emelkedik. Csak hosszan tartó mellékvese-sorvadás esetén szükséges hosszan tartó hatású ACTH adása a mellékvesék stimulálására. Általában először egy rövid tesztet végeznek, és ha normális a válasz, további vizsgálatok mérlegelése szükséges.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Megkülönböztető diagnózis

Addison-kór differenciáldiagnózisa

Hiperpigmentáció figyelhető meg bronchogén karcinómában, nehézfémsók (pl. vas, ezüst) okozta mérgezésben, krónikus dermatózisokban, hemokromatózisban. A Peutz-Jeghers-szindrómát az arc és a végbél nyálkahártyájának pigmentációja jellemzi. Gyakran megfigyelhető a hiperpigmentáció és a vitiligo kombinációja, ami Addison-kórra utalhat, bár más betegségekben is előfordul.

Az Addison-kórban kialakuló gyengeség pihenésre enyhül, ellentétben a neuropszichiátriai gyengeséggel, amely reggel rosszabb a fizikai megterheléshez képest. A legtöbb myopathia megkülönböztethető eloszlása, pigmentáció hiánya és jellegzetes laboratóriumi jelei alapján.

Mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknél az éhomi hipoglikémia a csökkent glükoneogenezis miatt alakul ki. Ezzel szemben az inzulin-hiperszekréció okozta hipoglikémiában szenvedő betegeknél bármikor jelentkezhetnek rohamok, gyakran megnövekedett étvágyuk van a testsúlygyarapodással, és normális a mellékvese-működésük. Meg kell különböztetni az Addison-kóros betegek alacsony Na-szintjét a szív- és májbetegségben (különösen a vízhajtókat szedőknél), az ADH nem megfelelő szekréciója szindrómában fennálló hiponatrémiától és a sópazarló nephritistől. Ezek a betegek nem hajlamosak a hiperpigmentációra, a megnövekedett vér karbamidszinttel járó hiperkalémiára.

[ 26 ], [ 27 ]

Kezelés Addison-kór

Normális esetben a kortizol maximális kiválasztása kora reggel, a minimális pedig éjszaka történik. Ezért a hidrokortizont (a kortizol analógját) reggel 10 mg-os dózisban, ebédnél ennek a felét, este pedig ugyanennyit írnak fel. A napi adag általában 15-30 mg. Az éjszakai bevételt kerülni kell, mivel álmatlanságot okozhat. Ezenkívül ajánlott naponta egyszer 0,1-0,2 mg fludrokortizont bevenni az aldoszteron pótlására. A megfelelő adag kiválasztásának legegyszerűbb módja a normális reninszint elérése.

A normális hidratáció és az ortosztatikus hipotenzió hiánya megfelelő pótló terápiát jelez. Egyes betegeknél a fludrokortizon magas vérnyomást okoz, amelyet az adag csökkentésével vagy vérnyomáscsökkentő, nem vízhajtó gyógyszerek felírásával korrigálnak. Egyes klinikusok túl alacsony fludrokortizon adagot írnak fel, hogy elkerüljék a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek felírását.

Az egyidejű betegségek (pl. fertőzések) potenciálisan veszélyesek, és nagy hangsúlyt kell fektetni a kezelésükre; betegség alatt a hidrokortizon adagját meg kell duplázni. Ha orális hidrokortizon szedése mellett hányinger és hányás jelentkezik, parenterális adagolásra kell áttérni. A betegeket meg kell tanítani, hogy mikor kell további prednizolont szedniük, és hogyan kell parenterálisan beadni a hidrokortizont vészhelyzetben. A betegnek rendelkeznie kell egy 100 mg hidrokortizont tartalmazó előre töltött fecskendővel. Mellékvese-krízis esetén hasznos lehet egy karkötő vagy kártya, amelyen feltüntetik a diagnózist és a glükokortikoidok adagját. Súlyos sóveszteség esetén, például forró éghajlaton, a fludrokortizon adagját szükség lehet növelni.

Egyidejűleg fennálló cukorbetegség esetén a hidrokortizon adagja nem haladhatja meg a napi 30 mg-ot, különben megnő az inzulinigény.

Sürgősségi ellátás mellékvese-krízis esetén

Sürgősen segítséget kell nyújtani.

FIGYELMEZTETÉS: Mellékvese-krízis esetén a glükokortikoid terápia késleltetése, különösen hipoglikémia és hipotenzió jelenlétében, végzetes lehet.

Ha a beteg akut állapotban van, az ACTH stimulációs teszttel történő megerősítést el kell halasztani, amíg a beteg állapota javul.

100 mg hidrokortizont intravénásan, sugárhajtású folyadékkal adnak be 30 másodperc alatt, majd 2 órán keresztül 1 liter 5%-os dextrózt tartalmazó 0,9%-os sóoldatban lévő, 100 mg hidrokortizont tartalmazó infúziót kell beadni. Ezenkívül 0,9%-os sóoldatot kell intravénásan beadni, amíg a hipotenzió, a dehidratáció és a hyponatremia korrigálódik. Rehidratáció során a szérum K-szintje csökkenhet, ami pótlólagos terápiát igényel. A hidrokortizont folyamatosan, 10 mg/óra sebességgel adják be 24 órán keresztül. Nagy hidrokortizon dózisok alkalmazása esetén mineralokortikoidokra nincs szükség. Ha az állapot kevésbé akut, a hidrokortizon intramuszkulárisan is beadható 50 vagy 100 mg dózisban. A vérnyomásnak helyre kell állnia, és az általános állapotnak a hidrokortizon első adagját követő 1 órán belül javulnia kell. Inotrop szerek adására lehet szükség, amíg a glükokortikoidok hatása el nem éri.

A második 24 órás időszakban általában 150 mg hidrokortizon teljes dózisát adják be, ha a beteg állapota jelentősen javult, és 75 mg-ot a harmadik napon. Ezt követően naponta adják a fent leírtak szerint fenntartó dózisban orális hidrokortizont (15-30 mg) és fludrokortizont (0,1 mg). A felépülés a kiváltó ok (pl. trauma, fertőzés, metabolikus stressz) kezelésétől és a megfelelő hormonterápiától függ.

A részleges mellékvese-működésű betegeknél, akiknél stresszfaktor jelenlétében krízis alakul ki, ugyanaz a hormonterápia szükséges, de a folyadékszükséglet sokkal alacsonyabb lehet.

[ 28 ]

Addison-kór szövődményeinek kezelése

A kiszáradást néha 40,6°C feletti láz kíséri. Lázcsillapítók (pl. 650 mg aszpirin) szájon át óvatosan adhatók, különösen vérnyomásesés esetén. A glükokortikoid terápia szövődményei lehetnek pszichotikus reakciók. Ha a terápia első 12 órája után pszichotikus reakciók jelentkeznek, a hidrokortizon adagját arra a minimális szintre kell csökkenteni, amely fenntartja a vérnyomást és a jó szív- és érrendszeri funkciót. Átmenetileg antipszichotikumokra lehet szükség, de alkalmazásukat nem szabad tartósan tartani.

Kezelés mellett az Addison-kór általában nem csökkenti a várható élettartamot.