Atresia és az orrjáratok szűkülete: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az orrjáratok atresia és szűkülete lehet veleszületett vagy szerzett. Ez utóbbi esetben nem specifikus és specifikus jellegű gyulladásos-gennyes betegségek okozhatják őket, amelyek hegesedési folyamattal végződnek, szinekhiák vagy teljes heghártyák kialakulásával, teljesen kizárva az orr egyik vagy mindkét felét a légzési folyamatból. Anatómiai elhelyezkedésük szerint ezek a kóros állapotok elülsőre, az orrlyukakhoz és az orr előcsarnokához kapcsolódóra, középsőre, amely az orr belső részén található, és hátsóra, amely a choana szintjén helyezkedik el.

Az orrjárat elülső atresia és szűkülete. Az orrlyukak elzáródása lehet veleszületett vagy szerzett. A veleszületett elzáródás ritka, és bőrhártya, ritkábban kötőszöveti, rendkívül ritkán porcos vagy csontos sövény jelenlétében nyilvánul meg. Ennek a deformitásnak a kialakulása a hámszövet felszívódásának zavarából ered, amely eltömíti a magzat orrlyukait a méhen belüli élet 6. hónapjáig. A szerzett elzáródás gyakrabban fordul elő, melyet a hegesedés okoz, amely olyan betegségekben fordul elő, mint a szifilisz, a lupus, a kanyaró, a diftéria, a skarlát, a trauma, a megadott területen gyakran ismétlődő kiégetés. Az orrlyukak elzáródása általában egyoldali, ritkán kétoldali. Az elzáró rekeszizom lehet változó vastagságú és sűrűségű, tömör vagy perforált, marginális vagy egy vagy két nyílást tartalmazhat.

A kezelés sebészeti, hosszadalmas és gyakran sikertelen, mivel a hegszövet burjánzása és az orrlyukakat alkotó szövetek összehúzódása révén állítja helyre az elzáródást. Az ismételt műtétek gyakran az orrjáratok még nagyobb deformációjához vezetnek, ami gyakran okoz konfliktust a beteg és az orvos között.

Az orrjárat atresiájának kezelésének fő elve a felesleges szövet kimetszése és a sebfelszín lefedése egy vékony bőrlebennyel, amelyet az arc legközelebbi területéről vettek fel. A lebeny rögzítése hajszálvarratokkal és tamponokkal, vagy rugalmas gumicsővel történik, amely nem nyomhatja a lebenyre, különben az elhal, csak tartsa érintkezésben az alatta lévő sebfelszínnel.

Az orrszárnyak elégtelensége („gyengesége”). Ezt a fejlődési rendellenességet a külső orr izmainak kétoldali sorvadása okozza: az orr felső ajkát és az orr szárnyát emelő izom, valamint maga az orrizom, amely két kötegből áll - a haránt izomból, amely szűkíti az orrnyílásokat, és az orr szárnyát lefelé húzó és az orrlyukat kiszélesítő izomból. Ezeknek az izmoknak a funkciója, hogy fokozott légzéssel belégzéskor kiszélesítik az orrbemenetet, az orr szárnyait széthúzva, kilégzéskor pedig összehozzák azokat. Az izmok sorvadását porcsorvadás is kíséri. Az izmok sorvadása esetén az orr oldalfalának porcai is sorvadásnak vannak kitéve, aminek következtében az orr szárnya elvékonyodik és elveszíti merevségét. Ezek a változások az orrlyukak fiziológiai funkciójának elvesztéséhez vezetnek, az orr szárnyai passzív billentyűkké alakulnak, amelyek belégzéskor összeomlanak, kilégzéskor pedig a légáram hatására kitágulnak.

V. Rakovyanu megfigyelései szerint az orrszárnyak elégtelensége hosszú idő (15-20 év) alatt alakul ki krónikus orrlégzési zavarokkal (adenoidizmus, orrpolip, choanális atresia stb.).

Ennek az anomáliának a kezelése abból áll, hogy ék alakú bemetszéseket készítenek az orrszárnyak belső felületén, és azok széleit összevarrják, hogy az orrszárnyak bizonyos merevséget kapjanak, vagy csőszerű protézist viselnek. Megfelelő anatómiai körülmények között lehetőség van az orrsövényből vett autoporclemezek beültetésére.

Az orrjáratok medián atresia és szűkülete. Az orrjáratok ezen típusát az orrsövény és az orrkagylók, leggyakrabban az alsó között kialakuló szinekhiák (rostos szálak) okozzák. A szinekhiák kialakulását az orrban végzett ismételt sebészeti beavatkozások okozhatják, amelyek során az egymással szemben elhelyezkedő felületek nyálkahártyájának integritása sérül. A mindkét oldalon kialakult, növekvő és összeérő granulációk hegszövetté szerveződnek, az orrjáratok laterális és mediális felszínét összehúzzák, szűkítik azokat, egészen a teljes elzáródásig. A szinekhiák oka lehet az orr belső részének sérülése is, amelyben nem részesült időben szakellátásban, valamint különféle fertőző, banális és specifikus betegségek.

A kezelés sebészeti, amely a letapadások volumetrikus reszekciójából és a sebfelszínek elválasztásából áll tamponok vagy speciális betétlemezek, például átlátszó röntgenfilm segítségével. Masszív letapadások esetén a pozitív eredmény elérése érdekében néha nemcsak a letapadásokat vágják ki, hanem a orrkagylókat vagy orrkagylókat is reszekciónak vetik alá, és ha az orrsövény a kivágott letapadások felé tér el, akkor az orrsövény krisztotómiáját vagy submucosalis reszekcióját végzik.

Az orrjáratok medián szűkületének egy másik formája lehet a belső orr egyes morfológiai elemeinek diszgenesise, amely alakjukban, lokalizációjukban és térfogatukban bekövetkező változásokkal jár. Alapvetően ez a típusú anomália az orrkagylók hiperpláziáját foglalja magában, amely mind a lágy szöveteiket, mind a csontvázukat érinti. Ebben az esetben, a hiperplázia típusától függően, az orrkagylók submucosus reszekcióját vagy laterális diszlokációját végzik, a Killian orrtükör ágainak segítségével erőszakosan eltörve. Ez utóbbi esetben a kagylók adott helyzetben tartásához a műtét oldalán szoros orrtamponádot végeznek, amelyet legfeljebb 5 napig tartanak fenn.

Ha az alsó orrkagylót a leírt módon nem lehet elmozdítani, B. V. Shevrygin (1983) a következő manipulációt javasolja: az orrkagylót teljes hosszában erős csipesszel megfogják, és felfelé emelve (emelőmechanizmus) eltörik a beillesztési pontnál. Ezután könnyebb az orr oldalfala felé elmozdítani.

A középső orrkagyló mediális pozíciója esetén, amely eltakarja a szaglórést, és nemcsak az orrlégzést, hanem a szaglási funkciót is megakadályozza, az orrkagyló oldalirányú pozícióját B. V. Shevrygin és M. K. Manyuk (1981) módszere szerint végezzük. A módszer lényege a következő: érzéstelenítés után az orrkagylót Struycken ollóval keresztirányban elvágjuk a legnagyobb görbület helyén. Ezután az ívelt szegmenst a Killian-tükör ágaival oldalirányban elmozdítjuk, és egy szorosan feltekercselt gézhengert helyezünk közé és az orrsövény közé. Az orrkagyló elülső szakaszának görbülete esetén a szerzők azt javasolják, hogy a műtétet a tapadás helyén egy bemetszéssel egészítsük ki, ami biztosítja a nagyobb mozgékonyságot.

Az orrjáratok középső elzáródásának okai közé tartozhatnak az orrüreg egyes anatómiai struktúráinak disztópiái is, amelyekre jellemző, hogy a fejlődésük során normális struktúrák szokatlan helyen végződnek. Ilyen rendellenességek például a bullózus középső orrkagyló (concha bullosa), az orrsövény és részeinek disztópiái stb.

Az endonazális struktúrák fejlődésének leggyakoribb rendellenessége a középső orrkagyló bullája - az ólomcsont egyik sejtje. A bulla eredete az ólomcsont fejlődésének alkotmányos sajátosságából adódhat, amely kombinálható az arckoponya fejlődésének más rendellenességeivel, de krónikus, hosszú távú ethmoiditis is okozhatja, ami a sejtek, köztük a középső orrkagyló sejtjének térfogatának növekedéséhez vezet, amit leggyakrabban ablakos konchotómmal végzett kimetszéssel végeznek, de ez gyakran szinekiához vezet, ezért számos szerző javasolja az ilyen típusú diszplázia esetén a bulla pneumatizált részének szublizátumos reszekcióját (kis és közepes méretek esetén), vagy az úgynevezett csontplasztikai műtétet nagy bullák esetén.

Az első módszer a bulla feletti nyálkahártya függőleges bemetszését, a csontos résztől való elválasztását, a csontbuborék reszekcióját, a keletkezett nyálkahártya-lebenynek az orr oldalsó falára helyezését és tamponnal történő rögzítését foglalja magában.

A második módszer abban különbözik, hogy nem távolítja el a teljes csontzsákot, hanem csak az orrsövényhez közeli részét. A fennmaradó részt mobilizálják, és egy normál középső orrkagyló kialakítására használják. A kialakult orrkagylót nyálkahártya-lebennyel fedik le, különben a szabaddá vált csont granulációs szövettel borulhat be, amit hegesedés és összenövések képződése követhet.

Hátsó atresia.

Kóros anatómia. Az ilyen típusú kóros állapotokat főként a choanális atresia jellemzi, amely lehet teljes vagy részleges, kétoldali vagy egyoldali, az elzáró szövetben több nyílás jelenlétével, utóbbiak rostos, porcos vagy csontosak, valamint a három szövettípus kombinációival. Az orrüreget az orrgarattól elválasztó rekeszizom vastagsága 2 és 12 mm között változik. Leggyakrabban az egyoldali choanális elzáródás figyelhető meg. Ennek a típusnak az eredete leggyakrabban veleszületett, ritkábban valamilyen radikális sebészeti beavatkozás eredménye ezen a területen, a beteg hajlamos a hegszövet túlzott képződésére.

A veleszületett choanális atresia patogenezise a mai napig vitatott kérdés: számos szerző úgy véli, hogy okuk veleszületett szifilisz, míg mások úgy vélik, hogy a choanális atresia egy embrionális fejlődési rendellenesség, amelyben a bukkális-nazális membrán, amelyből a lágy szájpad képződik, nem reszorpciója történik.

A tünetek főként az orrlégzés zavarában nyilvánulnak meg, a choanák átjárhatóságának mértékétől függően. Egyoldali atresia esetén, ami a leggyakoribb, az orr egyik fele elzáródik, kétoldali esetén az orrlégzés teljesen hiányzik. A teljes choanális atresiában szenvedő újszülött nem tud normálisan lélegezni vagy szopni, és korábban a születés utáni első napokban meghalt. Részleges choanális atresiában a gyermek tud enni, de nagy nehézségekbe ütközik (fulladás, köhögés, légzési nehézség, stridor, cianózis). A teljes atresiában szenvedő gyermek túlélése csak akkor lehetséges, ha az orrlégzés biztosítására irányuló megfelelő sebészeti beavatkozást időben, a születés utáni első napon végzik el. Részleges atresiában a gyermek életképessége a szájlégzéshez való alkalmazkodásának mértékétől függ. Gyermekeknél és felnőtteknél a részleges choanális elzáródás főként különböző mértékben figyelhető meg, biztosítva az orrlégzés legalább minimális lehetőségét.

Egyéb tünetek közé tartoznak a szaglási és ízérzékelési zavarok, fejfájás, rossz alvás, ingerlékenység, fokozott fáradtság, a fizikai (súly és magasság) és intellektuális fejlődés késése, kraniofacialis diszmorfia stb.

Az elülső rhinoszkópia általában az atresia oldalán ferde orrsövényt mutat, az orrkagylók ugyanazon az oldalon atrófiásak, cianótikusak, és a közös orrjárat lumene a choanák felé szűkült. A hátsó rhinoszkópia az egyik vagy mindkét choanában a lumen hiányát mutatja, mivel azokat sima rostos szövet borítja.

A diagnózist szubjektív és objektív adatok alapján állítják fel. További vizsgálatokat végeznek orron keresztüli szondázással egy gombszondával, valamint röntgenfelvétellel, amely lehetővé teszi a rostos és porcos atresia megkülönböztetését a csont atresiától.

A differenciáldiagnózist az orrnyálkahártya adenoidjaival és daganataival végzik.

Kezelés. Újszülötteknél az orrlégzést sürgősségi ellátásként, közvetlenül a születés után állítják vissza. A choanális atresia jelei közé tartozik az orrlégzés hiánya csukott száj esetén, az ajkak és az arc cianózisa, súlyos szorongás, valamint a normális szülés utáni belégzés és sírás hiánya. Az ilyen újszülötteknél a rekeszizomban egy nyílást hoznak létre, amely lezárja a choanákat az orrgarattól egy szonda, trokár vagy bármilyen fémeszköz, például kanül segítségével a hallócső vizsgálatára, a nyílás azonnali kiszélesítésével egy kürettel.

Gyermekeknél, serdülőknél és felnőtteknél a sebészeti beavatkozást tervszerűen végzik, a rostos vagy porcos rekeszizom kimetszését és a choana lumenének megőrzését jelenti egy megfelelő átmérőjű szonda behelyezésével. Csont atresia esetén a sebészeti beavatkozás jelentősen bonyolult, mivel a műtét fő szakaszának elvégzése előtt hozzáférést kell biztosítani a reszekálandó csontsövényhez. Ehhez számos előzetes lépést hajtanak végre, amelyek magukban foglalják az alsó orrkagylók eltávolítását, az orrsövény részleges vagy teljes reszekcióját, illetve mobilizálását, és csak ezt követően távolítják el a csontos elzáródást vésővel leütve és a nyílást csontcsipesszel kitágítva. Az orrsebészek a beavatkozás tárgyára különböző megközelítéseket fejlesztettek ki - endonazális, transszeptális, transmaxilláris és transpalatinális. A létrehozott nyílást speciális drének segítségével őrzik meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]