Bakteriális vaginózis

A bakteriális vaginózis a hüvelyi mikroflóra komplex zavara következtében kialakuló betegség, amelyben a laktobacillusok száma csökken, és az anaerob fertőző ágensek dominálnak. Jellemző tünetei: szürke, ritka, bűzös hüvelyváladék és viszketés. A diagnózis a klinikai adatokon és a hüvelyváladék vizsgálatán alapul. A kezelést orális metronidazollal vagy helyileg alkalmazható klindamicinnel kombinálva végzik.

[ 1 ]

Járványtan

A bakteriális vaginózis a reproduktív korú nők leggyakoribb hüvelyi fertőzése, az élet különböző szakaszaiban a nők 5-70%-át érinti.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Okoz bakteriális vaginózis

A bakteriális vaginózis a hüvely nem specifikus fertőző elváltozása, amelynek oka ismeretlen. A betegséget anaerob fertőző ágensek, például a Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis okozzák, amelyek koncentrációja 10-100-szorosára nő, és a laktobacillusok csökkenéséhez vezet. A kockázati tényezők közé tartoznak a szexuális úton terjedő betegségekre jellemző tényezők. A bakteriális vaginózis szüzeknél is előfordulhat. A szexuális partner kezelése szükséges a betegség kiújulásának megelőzése érdekében szexuálisan aktív nőknél. A méhen belüli fogamzásgátlók alkalmazása szintén kockázati tényező.

Korábban a bakteriális vaginózist jelentéktelennek tartották. Jelenleg úgy vélik, hogy a bakteriális vaginózis növeli a kismedencei gyulladások kialakulásának kockázatát, hozzájárul az endometritisz kialakulásához abortusz vagy szülés után, a hüvelyi fertőzéshez hiszterektómia után, a chorioamnionitiszhez, a magzati hólyag membránjainak korai repedéséhez és a koraszüléshez.

[ 8 ], [ 9 ]

Kockázati tényezők

Kockázati tényezők a következők:

• gyakori irrigálás;
• promiszkuitásos szexuális élet vagy több szexuális partner jelenléte;
• szisztémás antibiotikum-terápia;
• méhen belüli eszközök használata;
• úszás nyilvános medencékben és fürdőkben.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenezis

A bakteriális vaginózist a hüvelyi mikroflóra egyensúlyának felborulása és a laktobacillusok számának csökkenése okozza. A bakteriális vaginózis mikrobiotáját a pénisz koszorúér-sulcusán, a férfi húgycsövön találták meg. A körülmetéletlen partnerek „tartályként” működhetnek, növelve a fertőzés valószínűségét a közösülés után. Az átvitel másik mechanizmusa a bőrkontaktus.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tünetek bakteriális vaginózis

A hüvelyváladék kellemetlen szagú, szürke, folyékony, bőséges. A váladék általában halszagú, fokozódik, bőségessé és lúgossá válik közösülés és menstruáció után. A leggyakoribb tünetek a viszketés és az irritáció. A vérbőség és az ödéma ritkábban fordul elő.

A bakteriális vaginózis vezető és leggyakoribb tünetei a bőséges, kellemetlen szagú fehérvérűség (leucorrhoea) panaszai. A betegség kezdetén a fehérvérűség folyékony állagú, fehér vagy szürkés színű. A betegség elhúzódó lefolyása során sárgászöld színűvé válik. Sűrűbbé válik, gyakran aludttejszerű masszára hasonlít. Habzik, enyhén viszkózus, ragacsos, és egyenletesen oszlik el a hüvely falán. A fehérvérűség mennyisége átlagosan körülbelül 20 ml naponta (körülbelül 10-szerese a normálisnak). Egyes betegek helyi kellemetlenséget, viszketést és égő érzést tapasztalnak a szeméremtesten, valamint diszpareuniát. Objektív vizsgálat során figyelni kell a külső nemi szervek állapotára, a húgycső külső nyílására, a hüvely nyálkahártyájára, a méhnyakra és a váladék jellegére. A bakteriális vaginózis jellemző jellemzője a hüvelyfalak gyulladásának (ödéma, hiperémia) hiánya. A nyálkahártya normál rózsaszín színű. A kolposzkópos képet a disztrófiás változások jelenléte jellemzi.

Komplikációk és következmények

Endometritisz, salpingitis, chorioamnionitis, cervicitis és kismedencei gyulladás kialakulása lehetséges, különösen invazív nőgyógyászati beavatkozások után.

Várandós nőknél a felszálló fertőzés következtében a magzatburok és a magzatvíz fertőzése lehetséges, ami spontán vetélést és koraszülést eredményezhet. A magzat mind a szülés előtt, mind a születés alatt fertőződhet. Ha az anamnézisben terhességi szövődmények szerepelnek (korai burokrepedés, alacsony születési súlyú magzat, halvaszületés, endometritisz, koraszülés, koraszülés), célszerű 12-16 héten vizsgálatot végezni a bakteriális vaginózis diagnosztizálására.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostics bakteriális vaginózis

A diagnózishoz négy kritériumból háromnak kell jelen lennie: szürke folyás, 4,5-nél nagyobb hüvelyi pH, halszag és jelölősejtek. A jelölősejteket mikroszkóposan azonosítják sóoldatos tárgylemezen (a baktériumok adszorbeálódnak a hámsejtekhez, és eltakarják azok széleit). Ha leukocitákat találnak a sóoldattal fixált tárgylemezen, egyidejű fertőzés, például trichomonas, gonorrhoea vagy chlamydiális cervicitis is jelen lehet, és további vizsgálatot igényel.

A bakteriális vaginózis diagnózisa klinikai kritériumok vagy Gram-festés alapján állítható fel. A klinikai kritériumokat a következő tünetek vagy jelek közül legalább három jelenléte határozza meg:

• Homogén, fehér váladék tapadt a hüvely falához gyulladás jeleinek hiányában;
• Kulcsfontosságú sejtek jelenléte mikroszkópos vizsgálattal;
• A hüvelyváladék pH-ja > 4,5;
• A hüvelyi folyás halszagú 10%-os KOH oldat hozzáadása előtt vagy után.

Gram-festett kenetvizsgálat során a mikroflóra változását jellemző bakteriális morfotípusok relatív koncentrációjának meghatározása elfogadható laboratóriumi módszer a bakteriális vaginózis diagnosztizálására. A Gardnerella vaginalis tenyésztése a bakteriális vaginózis diagnosztizálására nem ajánlott, mivel nem specifikus.

Bakteriális vaginózis fizikális vizsgálata

Tükörben vizsgálva bőséges váladékozás tapasztalható hüvelyi gyulladás jeleinek hiányában.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratóriumi módszerek a bakteriális vaginózis vizsgálatára

• A mikroszkópos módszerek a legfontosabbak. A hüvely elülső falából és a hátsó boltozatból vett nedves (natív) váladékkészítményeket mikroszkópos vizsgálatnak vetik alá, és metilénkékkel festendő kenetet készítenek. A bakteriális vaginózisban a hüvelyi kenetre a következő mutatók jellemzőek:
  • leukociták hiánya vagy nagyon alacsony száma a kenetben;
  • laktobacillusok hiánya vagy azok jelentéktelen mennyisége;
  • nagyszámú baktérium, amely a teljes látómezőt lefedi: apró kokkobacillusok, kokcik, vibriók;
  • „kulcs” sejtek jelenléte - a lapos hüvelyi hám sejtjei, amelyeket számos baktérium borít a sejtfelszínhez való közvetlen tapadás, valamint a tapadó mikrobiális sejtekhez való „szuperadhézió” miatt.
• Kulturális diagnosztikát nem alkalmaznak.

A bakteriális vaginózis diagnosztizálásának leginformatívabb laboratóriumi módszere a kulcssejtek (kis Gram-negatív pálcákkal borított, leszálló hüvelyi hámsejtek) kimutatása Gram-festett kenetekben. Ez a mutató a betegek 94,2%-ánál kimutatható, míg egészséges nőknél nem. A kulcssejtek megjelenése bakteriális vaginózisban összefüggésben állhat a hüvelyi nyálkahártya disztrófiás változásaival, a hám fokozott hámlásával és a Gram-negatív mikroorganizmusok fokozott tapadásával ezekhez a sejtekhez. A pH-metria és az aminoteszt nagy jelentőséggel bír a bakteriális vaginózis diagnosztizálásában. Ezek szűrőmódszerek, és közvetlenül alkalmazhatók ambuláns vizsgálat során. A betegeknél a hüvely pH-értéke mindig 5,0 és 7,5 között van. Az aminoteszt az esetek 83,1%-ában pozitív (a rothadt hal kellemetlen szagának megjelenése vagy felerősödése - izonitril, egyenlő mennyiségű hüvelytartalom és 10%-os kálium-hidroxid oldat összekeverésekor).

Kezelés bakteriális vaginózis

Metronidazol hüvelygél 0,75% 5 napig vagy klindamicin hüvelykrém 2% naponta egyszer 7 napig. A metronidazolt szájon át, naponta kétszer 500 mg dózisban adják be 7 napig, vagy 2 g-ot szájon át, egyszeri adagban. Azonban szisztémás mellékhatások jelentkezhetnek. A klindamicin krémet használó nők nem használhatnak latex eszközöket (például óvszert vagy pesszáriumot) fogamzásgátlásra, mivel a gyógyszer gyengíti a latexet. Tünetmentes szexuális partnerek esetén nincs szükség kezelésre. A metronidazol hüvelygél szükséges a vaginózis kezelésére a terhesség első trimeszterében; bár a metronidazolt a terhesség teljes ideje alatt alkalmazzák, nem bizonyították, hogy csökkenti a terhességi szövődmények kockázatát. A metronidazol profilaktikusan felírható abortusz előtt minden betegnek, vagy csak azoknak, akiknél a hüvelyváladék vizsgálata pozitív kritériumokat mutat a bakteriális vaginózisra.

Az orvosi eljárás bakteriális vaginózis diagnózisa esetén

• A beteg üzenete a diagnózisról.
• Információk nyújtása a szexuális viselkedésről a kezelés során.
• Szexuális anamnézis gyűjtése.
• Megbeszéli a beteggel a más nemi úton terjedő betegségek (STI) tesztelésének lehetőségét és szükségességét. Hepatitis B elleni oltás ajánlott.
• A hajlamosító tényezők azonosítása és kiküszöbölése.
• Ha a kezelés nem hozott eredményt, a következő lehetséges okokat kell figyelembe venni:
  • álpozitív teszteredmény;
  • a kezelési rend be nem tartása, nem megfelelő terápia;
  • egyéb hajlamosító és támogató tényezők jelenléte.

Kétlépcsős kezelési módszert alkalmaznak, amelynek fő elve a hüvelyi környezet optimális fiziológiai feltételeinek megteremtése és a mikrobiocenózis helyreállítása. A kezelés első szakaszában helyi antibakteriális terápiát végeznek (metronidazol, klindamicin, klóramfenikol stb.), tejsavat írnak fel a pH csökkentésére, lézerterápiát, immunkorrektorokat, ösztrogéneket, prosztaglandin inhibitorokat és antihisztaminokat az indikációk szerint. Viszketés, égő érzés, fájdalom esetén helyi érzéstelenítőket alkalmaznak. A második szakaszban bakteriális biológiai készítményeket alkalmaznak: laktobakterint, acilaktot, bifidumbacterint, bifidint lokálisan a hüvelyi mikroflóra helyreállítására. Ezen gyógyszerek felírása az első szakasz előzetes elvégzése nélkül hiábavaló a hüvelyi mikroorganizmusok közötti kifejezett verseny miatt. Lényegében a tejsavbaktériumok élő kultúráinak a hüvelybe juttatása ezen mikroorganizmusok „átültetését” jelenti, és „túlélésük” nagymértékben függ a helyi immunitás állapotától, az endokrin állapottól és a kockázati tényezők jelenlététől.

A terápia fő célja a hüvelyi tünetek és jelek enyhítése. Ezért minden nőt (nem terhes és terhes) kezelni kell, akinél tünetek jelentkeznek. A terhesség alatti bakteriális vaginózis kedvezőtlen terhességi kimenetelekkel jár, és egyes tanulmányok szerint a bakteriális vaginózisban szenvedő terhes nők és a koraszülés magas kockázatának kitett nők (azaz akiknek a kórtörténetében koraszülés szerepel) kezelése csökkentheti a koraszülés előfordulását. Ezért ésszerű megfontolni, hogy a tünetmentes, magas kockázatú terhes nőket kezelni kell-e. Egyes szakértők a bakteriális vaginózis kezelését javasolják a magas kockázatú terhes nőknél, míg mások úgy vélik, hogy több klinikai vizsgálati adatra van szükség. Jelenleg folyamatban vannak a bakteriális vaginózis kezelésének nagyszabású, randomizált vizsgálatai tünetmentes nőknél, hogy meghatározzák a bakteriális vaginózis kezelésének előnyeit az alacsony és magas kockázatú terhes nőknél.

A bakteriális vaginózisra jellemző baktériumflóra nagy részét a primer influenza (PID) szenvedő nők endometriumából vagy petevezetékéből izolálják. A bakteriális vaginózist összefüggésbe hozták endometritiszzel, primer influenzával vagy hüvelyi cellulitisszel invazív beavatkozások, például endometrium biopszia, hiszterektómia, hiszterosalpingográfia, méhen belüli fogamzásgátló eszköz behelyezése, császármetszés vagy küret után. Egy randomizált, kontrollált vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a bakteriális vaginózis metronidazollal történő kezelése jelentősen csökkentette az abortusz utáni primer influenza előfordulását. Ezen adatok alapján ésszerű lehet a bakteriális vaginózist (tüneti vagy tünetmentes) kezelni a sebészeti abortusz előtt. Azonban további vizsgálatokra van szükség annak megállapítására, hogy a tünetmentes bakteriális vaginózisban szenvedő nőket kezelni kell-e más invazív beavatkozások előtt.

Ajánlott kezelések bakteriális vaginózisra nem terhes nőknél

Metronidazol 500 mg szájon át, naponta kétszer, 7 napig.

• vagy 2%-os klindamicin krém, egy teljes applikátor (5 g) intravaginálisan éjszaka - 7 napig,
• vagy Metronidazol gél, 0,75%, egy teljes applikátor (5 g) intravaginálisan - naponta egyszer vagy kétszer, 5 napig.

MEGJEGYZÉS: A betegeket tájékoztatni kell, hogy a metronidazollal végzett kezelés alatt és a kezelést követő 24 órában kerüljék az alkoholfogyasztást. A klindamicin krém olaj alapú, és károsíthatja a latex óvszereket és pesszáriumokat. További információért forduljon az óvszercímkéző cégekhez.

Alternatív kezelések bakteriális vaginózisra

Metronidazol 2 g szájon át egyszer vagy klindamicin 300 mg szájon át naponta kétszer 7 napig.

A metronidazollal történő kezelés, egyszeri 2 g-os dózisban adva, alternatív kezelési mód, mivel kevésbé hatékony a bakteriális vaginózis kezelésében.

Számos tanulmány kimutatta, hogy az orális metronidazol (500 mg naponta kétszer, minden nap) hatékony a bakteriális vaginózis kezelésében, a tünetek megszűnését, a klinikai állapot javulását és a diszbiózist okozva. Egy négy randomizált, kontrollált vizsgálatban a kezelés befejezése után 4 héttel mért teljes gyógyulási arány nem különbözött szignifikánsan a 7 napos orális metronidazol- és a klindamicin hüvelykrém-kezelés között (78%, illetve 82%). A randomizált, kontrollált vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a 7 napos orális metronidazol- és a metronidazol hüvelykrém-kezelés között nem volt szignifikáns különbség a gyógyulási arányban a 7 napos kezelés után (84%, illetve 75%). Az FDA jóváhagyta a Flagyl ER™ (750 mg) napi egyszeri, 7 napon át történő alkalmazását a bakteriális vaginózis kezelésére.

Néhány egészségügyi szakember továbbra is aggódik a metronidazol potenciális teratogenitása miatt, amelyet állatkísérletekben igazoltak nagyon nagy dózisok és hosszú kezelési kúrák alkalmazásával. Egy nemrégiben készült metaanalízis azonban nem talált bizonyítékot a teratogenitásra emberekben. Egyes egészségügyi szakemberek az intravaginális alkalmazási módot részesítik előnyben, mivel nem jár a szisztémás mellékhatások kockázatával (pl. a gyomor-bélrendszeri hatások általában enyhék vagy közepesek; a gyógyszer kellemetlen ízű). A metronidazol átlagos csúcs szérumkoncentrációja 2%-kal alacsonyabb intravaginális alkalmazás esetén, mint a standard 500 mg-os orális dózisok esetén, és a klindamicin krém átlagos biohasznosulása körülbelül 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

További megfigyelések

Ha a tünetek megszűnnek, nincs szükség további monitorozásra. A bakteriális vaginózis kiújulása gyakori. Mivel a tünetmentes, magas kockázatú terhes nők bakteriális vaginózisának kezelése megelőzheti a terhesség kedvezőtlen kimenetelét, a kezelés után egy hónappal kontrollvizsgálat ajánlott a gyógyulás felmérésére. Alternatív kezelési módok alkalmazhatók a kiújulás kezelésére. Jelenleg nincs olyan kezelési mód, amely bármilyen gyógyszert használna hosszú távú fenntartó terápiára.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Bakteriális vaginózisban szenvedő szexuális partnerek kezelése

Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a szexuális partnerek kezelése nem befolyásolja a nő kezelésének hatékonyságát vagy a kiújulás arányát, ezért a szexuális partnerek rutinszerű kezelése nem ajánlott.

Bakteriális vaginózis és kapcsolódó betegségek

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Allergia vagy intolerancia

Metronidazollal szemben allergiás vagy intoleranciában szenvedő betegeknél a klindamicin krémet kell előnyben részesíteni. A metronidazol gél alkalmazható olyan betegeknél, akik intoleránsak a szisztémás metronidazollal szemben, de az orális metronidazollal szemben allergiás betegek nem alkalmazhatják intravaginálisan.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Terhesség és bakteriális vaginózis

A bakteriális vaginózis kedvezőtlen terhességi kimenetelekkel jár (korai burokrepedés, koraszülés és koraszülés), és a bakteriális vaginózisban emelkedett koncentrációban található organizmusokat gyakran izolálják a szülés utáni vagy császármetszés utáni endometritiszben. Mivel a bakteriális vaginózis kezelése tünetmentes, magas kockázatú terhes nőknél (koraszülés a kórtörténetben) csökkentheti a koraszülés kockázatát, az ilyen terhes nőket ki kell vizsgálni, és ha bakteriális vaginózist azonosítanak, kezelni kell. A szűrést és a kezelést a második trimeszter elején kell megkezdeni. Az ajánlott adagolási rend 250 mg metronidazol szájon át, naponta 3-szor 7 napig. Alternatív adagolási rendek közé tartozik a 2 g metronidazol szájon át, egyszeri adagban, vagy 300 mg klindamicin szájon át, naponta 2-szer 7 napig.

Az alacsony kockázatú terhes nőket (koraszülés nélküli nőket), akiknél bakteriális vaginózis tünetei jelentkeznek, a tünetek megszűnéséig kezelni kell. Az ajánlott adagolási rend 250 mg metronidazol szájon át, naponta 3-szor 7 napig. Alternatív adagolási rendek közé tartozik a 2 g metronidazol szájon át, egyszeri adagban, vagy a 300 mg klindamicin szájon át, naponta 2-szer 7 napig, vagy a 0,75%-os metronidazol gél, egy applikátorral teli (5 g) intravaginálisan, naponta 2-szer 5 napig. Egyes szakértők a szisztémás terápiát részesítik előnyben az alacsony kockázatú nőknél a szubklinikai manifesztációkkal járó felső nemi szervek fertőzéseinek kezelésében.

Terhesség alatt a gyógyszerek alacsonyabb dózisainak alkalmazása ajánlott, mivel korlátozni kell a magzati gyógyszerexpozíciót. Kevés adat áll rendelkezésre a metronidazol hüvelygél terhesség alatti alkalmazásáról. A klindamicin hüvelykrém alkalmazása nem ajánlott terhesség alatt, mivel két randomizált vizsgálat a klindamicin hüvelykrémmel történő kezelés után megnövekedett koraszülési arányt mutatott ki.

HIV-fertőzés

A HIV-fertőzésben és bakteriális vaginózisban szenvedőknek ugyanolyan kezelést kell kapniuk, mint a HIV-fertőzés nélküli betegeknek.

Megelőzés

A hormonális és immunológiai állapot időben történő korrekciója, a bél mikrobiocenózis normalizálása.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Előrejelzés

A bakteriális vaginózis prognózisa általában kedvező. Nem megfelelő terápia esetén szövődmények alakulhatnak ki.