Angiomyolipoma a bal és a jobb vesében

A jóindulatú daganatok közül kiemelkedik egy specifikus daganat, például az angiomyolipoma, amely véletlenül is kimutatható a hasi szervek vizualizációja során. Bár egy bizonyos méret elérésekor ez a daganat számos tünetet és szövődményt okozhat.

Az angiomyolipoma leggyakoribb helye a vesék, [ 1 ] a második a máj; esetenként ilyen daganat alakul ki a lépben, a retroperitoneális térben, a tüdőben, a lágy szövetekben, a petefészkekben és a petevezetékekben.

Járványtan

A vese angiomyolipoma a szerv leggyakoribb jóindulatú daganata; 40 év felett a lakosság 0,2-0,6%-ánál sporadikusan alakul ki, és a betegek között a nők dominálnak. [ 2 ]

A klinikai statisztikák szerint az esetek 80%-ában egyetlen képződmény fordul elő.

Az angiomyolipoma ritkábban fordul elő gyermekeknél, mint felnőtteknél. Kutatások szerint a tuberózus szklerózisban szenvedő tízéves gyermekek 75%-ánál vese angiomyolipomát diagnosztizálnak, és az esetek több mint 50%-ában a mérete megnő. [ 3 ], [ 4 ]

Okoz angiomyolipomák

Az angiomyolipoma pontos okai ismeretlenek, és sporadikusan előfordulhat középkorú felnőtteknél. De ezen daganatok genetikai eredetének változata erős bizonyítékokkal rendelkezik. Így a vese angiomyolipoma leggyakrabban egy örökletes genetikai betegséggel - tuberózus szklerózissal - társul, amelyet két tumorszupresszor gén egyikének mutációja okoz: a TSC1-ben (a 9q34 kromoszóma hosszú karján) vagy a TSC2-ben (a 16p13 kromoszóma rövid karján), és amelyben - a sejtek túlzott proliferációja miatt - különböző lokalizációjú jóindulatú daganatok alakulnak ki, beleértve a többszörös vese angiomyolipómákat is.

A cisztás elváltozásokkal járó vese parenchymális angiomyolipómát a progresszív szisztémás betegségben, például pulmonális lymphangioleiomyomatosisban (LAM) szenvedő betegek közel egyharmadánál, valamint a tuberózus szklerózissal való meglehetősen gyakori kombinációjában észlelik. [ 5 ]

Gyermekeknél összefüggés van a többszörös angiomyolipómák előfordulása és a veleszületett encephalotrigeminalis angiomatózis (Sturge-Weber szindróma) jelenléte között, amelyet a GNAQ gén (guanin nukleotid-kötő G fehérjét kódoló) véletlenszerű mutációi okoznak, vagy az I. típusú neurofibromatózissal, amely a neurofibromin 1 (NF-1) fehérje gén mutációjának eredménye.

Kockázati tényezők

A szakértők úgy vélik, hogy a daganat kialakulásának legsúlyosabb kockázati tényezője a tuberózus szklerózis: a betegek 50-80%-ánál kétoldali angiomyolipómákat – a bal vese angiomyolipómáját és egyidejűleg a jobb vese angiomyolipómáját – észlelnek.

Az ilyen daganatok kialakulásának kockázatát növelő általános tényezők közé tartoznak az öröklődő vagy a méhen belüli fejlődés során spontán módon előforduló genetikai mutációk, valamint bizonyos szisztémás szindrómák jelenléte.

Pathogenezis

Az angiomyolipómákat mezenchimális daganatokként definiáljuk, azaz mezenchimális őssejtek - felnőtt pluro- vagy multipotens őssejtek zsír-, izom- és érrendszeri szövetekből - származó daganatok.

Feltételezik, hogy a tumorképződés patogenezise ezen sejtek fokozott szaporodási, önmegújulási és különböző szövetek (beleértve a zsír-, izom- és kötőszöveti sejteket) sejtjeivé differenciálódási képességének köszönhető. A klasszikus angiomyolipoma morfológiai jellemzője a zsírsejtek (adipociták), simaizomsejtek és vérerek (megvastagodott falakkal és rendellenes lumenekkel) jelenléte.

Ezenkívül ezt a daganatot perivaszkuláris epithelioid sejtes daganatnak tekintik, amely – ahogy sok kutató állítja – az erek falához közeli epithelioid sejtekből (epithelioid hisztiocitákból) származik. Az aktivált makrofágok származékaiként ezek a sejtek hasonlóak az epitheliális sejtekhez, de módosult citoszkeletonnal, sűrűbb sejtmembránokkal és fokozott aggregációs és tapadási képességgel rendelkeznek. [ 6 ]

Tünetek angiomyolipomák

Ha a daganat átmérője meghaladja a 30-40 mm-t, a fő tünetek – azokban az esetekben, amikor a daganat a vesékben található – a hirtelen fellépő fájdalom (hasi, oldalsó vagy háti); hányinger és hányás; láz, alacsony/magas vérnyomás, vérszegénység. A nagyobb angiomyolipomák néha spontán vérezhetnek, ami vérvizenyőhöz vezethet.

De az első egyértelmű jelek mindig változó intenzitású hasi fájdalomként jelentkeznek.

Egy rendkívül ritka daganat, a máj angiomyolipómája, a legtöbb betegnél tünetmentes, és véletlenül fedezik fel; enyhe fájdalomként jelentkezhet a jobb hipochondriumban és hasi diszkomfortérzésként. Azonban intratumorális vérzés is lehetséges a hasüregbe történő vérzéssel. [ 7 ]

A mellékvese angiomyolipómája szintén nagyon ritka daganat (0,5-5%-os prevalenciával). Általában semmilyen módon nem jelentkezik, de ha nagy, hasi fájdalmat okoz. [ 8 ], [ 9 ]

A lép angiomyolipómája izolálható, de gyakrabban társul vese angiomyolipómához és tuberózus szklerózishoz; a képződmény lassan és tünetmentesen növekszik. A tuberózus szklerózis hátterében a mediastinum angiomyolipómája esetén nehézlégzés, mellkasi fájdalom, hányinger és hányás alakul ki, pleurális folyadékgyülem figyelhető meg.

A lágy szövetek angiomyolipómája másképp viselkedik; kialakulhat például az elülső hasfalban (sűrű csomó formájában), bármely lokalizáció bőrében, mély izomszövetben.

Angiomyolipoma és terhesség. Ha egy terhes nőnél nem észlelik időben a vese angiomyolipómáját, a vérzéses repedés vérzést okoz, ami végzetes következményekkel járhat mind az anyára, mind a magzatra nézve. [ 10 ], [ 11 ]

Forms

Egységes osztályozás hiányában az angiomyolipómák típusait vagy fajtáit nem annyira a lokalizáció, mint inkább a szövettani és vizualizált jellemzőik különböztetik meg.

A vese angiomyolipomáit sporadikus (izolált) és örökletes (tuberózus szklerózissal összefüggő) formákra osztják. A szövettani jellemzők alapján az izolált angiomyolipomákat háromfázisú (tipikus) és egyfázisú (atipikus) formákra osztják.

Ezenkívül számítógépes és mágneses rezonancia képalkotási módszerek segítségével a háromfázisú típust nagy zsírszövet-tartalmú és ennek megfelelően alacsony zsírtartalmú daganatokra osztják; a szakemberek figyelembe veszik azt is, hogy a zsírsejtek hogyan oszlanak el a daganat tömegében.

Az alacsony zsírsejttartalmú és simaizomsejtek túlsúlyát mutató tumorokat epithelioidnak vagy atipikusnak nevezik, és potenciálisan rosszindulatú daganatként osztályozzák őket.

Komplikációk és következmények

Az angiomyolipoma főbb következményei és szövődményei a következők:

• spontán retroperitoneális vérzés, amely sokkhoz vezethet;
• a daganat ereinek tágulata (aneurizma);
• a vese parenchyma pusztulása, ami a vesefunkció csökkenéséhez és végstádiumú veseelégtelenséghez vezet (dialízis vagy nefrektómia szükségességének kockázatával).

Az epithelioid angiomyolipoma – ritka esetekben – rosszindulatú daganattá alakulhat át, áttéteket képezve a nyirokcsomókban. [ 12 ]

Diagnostics angiomyolipomák

A vizualizáció, azaz a műszeres diagnosztika kulcsszerepet játszik a vese angiomyolipómák kimutatásában. [ 13 ]

A perkután vese biopsziával nyert tumorszövetminta elemzése (mikroszkópos vizsgálata) [ 14 ] szükséges a kis mennyiségű adipocitát tartalmazó jóindulatú mezenchimális tumor és a vesesejtes karcinóma megkülönböztetéséhez. Epithelioid angiomyolipoma esetén további tumorszövetminta immunhisztokémiai elemzésére is szükség lehet [ 15 ].

A klasszikus angiomyolipoma, amely elegendő mennyiségű zsírszövettel rendelkezik ultrahangon, hiperekhógén tömeget mutat, és a 30 mm-nél kisebb képződmények akusztikus árnyékot adhatnak. Az echogenitás annál alacsonyabb, minél kevesebb a zsírsejt a daganatban, ezért a szakértők megjegyzik az ultrahang diagnosztikai megbízhatóságának elégtelenségét (különösen a kis daganatok esetében).

A vesetumorban az adipociták sűrűségét a CT-felvételen látható angiomyolipoma – sötét (hipodenz) gócok formájában – jól mutatja. [ 16 ]

Ha a daganat túl kevés zsírsejtet tartalmaz, az angiomyolipómát MRI-vel vizsgálják, amely lehetővé teszi a tömeg zsírterületeinek és azok elhelyezkedésének vizualizálását a frekvenciaszelektív zsírelnyomással és anélkül készült T1 súlyozott képek összehasonlításával.[ 17 ]

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis rendkívül fontos. Ha a daganat alacsony zsírsejtszámmal rendelkezik, azaz közelebb áll egy epitheloid képződményhez, akkor angiomyolipómát vagy veserákot (vesesejtes karcinóma, szarkóma stb.) kell megkülönböztetni.

Differenciálvizsgálatot végeznek a veseérintettséggel járó retroperitoneális liposarcoma, az oncocytoma, a Williams-tumor és a mellékvese myelolipoma között is.

Kezelés angiomyolipomák

Az angiomyolipoma kezelését minden beteg esetében a daganat méretének és klinikai képének figyelembevételével végzik. Célja a vese parenchyma védelme a funkcióik megőrzése mellett. [ 18 ]

A módszerek az aktív megfigyeléstől (a daganat észlelésének pillanatától kezdve) a gyógyszeres kezelésen és a műtéten át terjednek. A kis vese angiomyolipómák (40 mm-nél kisebb méretűek) monitorozása magában foglalja a vesék éves ultrahangvizsgálatát, és ha a daganat növekszik (általában évi 5%-kal), a vesék CT-vizsgálatát.

Az Európai Urológiai Társaság (EAU) ajánlásai szerint a kezelésre való jogosultság kritériumai a nagy daganatok és a tünetek megléte.

Bár az angiomyolipomák farmakológiai terápiája még vizsgálat alatt áll, a tuberózus szklerózissal és/vagy lymphangioleiomyomatosissal összefüggő vese angiomyolipomák esetén alkalmazott fő gyógyszerek a rapamicin fehérje (mTOR) mTOR-gátlói, amelyek megállítják a sejtek proliferációját: Rapamycin (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Ezen gyógyszerek alkalmazása hosszú távú, ezért szem előtt kell tartani a mellékhatásaik magas kockázatát, beleértve a leukociták és vérlemezkék számának csökkenését, valamint a vér koleszterinszintjének emelkedését, az artériás magas vérnyomást, a hasi fájdalmat és a bélrendszeri rendellenességeket, valamint a fertőzések (bakteriális, vírusos, gombás) gyakoriságának növekedését. [ 19 ]

Nagy vesedaganatok esetén sebészeti beavatkozást végeznek:

• szelektív érrendszeri embolizáció; [ 20 ]
• a daganat radiofrekvenciás vagy krioablációs kezelése; [ 21 ]
• részleges vagy teljes nefrektómia.

Csökkent vesefunkciójú betegeknél további terápiás táplálkozás ajánlott – a 7. számú diéta.

Megelőzés

A megelőző intézkedések közé tartozik az angiomyolipomák korai felismerése, és az artériás embolizációt megelőző kezelésként alkalmazzák tünetekkel járó vagy nagy daganatok esetén (a vérzés kockázata miatt).

Előrejelzés

Ha az angiomyolipomák nem növekednek gyorsan, és nincsenek tágult ereik, a prognózis kedvező. Ellenkező esetben súlyos veseelégtelenség alakul ki, amely a vese eltávolítását vagy állandó dialízist igényel.