Lymphangioleiomyomatosis (leiomyomatosis): okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A lymphangioleiomyomatosis (leiomyomatosis) a simaizomsejtek jóindulatú elszaporodása a tüdő minden részében, beleértve a tüdő vér- és nyirokereit, valamint a mellhártyát. A lymphangioleiomyomatosis (leiomyomatosis) egy ritka betegség, amely kizárólag fiatal nőknél fordul elő. Az oka ismeretlen. Légszomjként, köhögésként, mellkasi fájdalomként és vérköpésként jelentkezik; gyakran spontán pneumothorax alakul ki.

A betegség gyanúja a klinikai tünetek és a mellkasröntgen eredményei alapján merül fel, és nagy felbontású CT-vizsgálat igazolja. A prognózis ismeretlen, de a betegség lassan progrediál, és gyakran légzési elégtelenséghez és halálhoz vezet több év alatt. A lymphangioleiomyomatosis radikális kezelése a tüdőtranszplantáció.

A disszeminált lymphangioleiomyomatosis (leiomyomatosis) egy kóros folyamat, amelyet a simaizomrostok tumorszerű proliferációja jellemez a kis hörgők, hörgőolák, a tüdő vér- és nyirokrendszerének falai mentén, majd a tüdőszövet mikrocisztás átalakulása. A betegség csak a 18-50 éves nőket érinti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza a lymphangioleiomyomatosist?

A lymphangioleiomyomatosis egy tüdőbetegség, amely kizárólag nőket érint, főként a 20 és 40 év közöttieket. A kaukázusiak vannak a legnagyobb kockázatnak kitéve. A lymphangioleiomyomatosis előfordulása kevesebb, mint 1 millió emberből 1-nél alacsonyabb, és a mellkasban, beleértve a tüdőparenchymát, a vér- és nyirokereket, valamint a mellhártyát, az atipikus simaizomsejtek jóindulatú proliferációja jellemzi, ami megváltozott tüdőszerkezethez, cisztás emfizémához és a tüdőfunkció progresszív romlásához vezet. Ez a rendellenesség azért szerepel ebben a fejezetben, mert a lymphangioleiomyomatosisban szenvedő betegeket néha tévesen IBLAR-ként diagnosztizálják.

A lymphangioleiomyomatosis oka ismeretlen. Az a vonzó hipotézis, hogy a női nemi hormonok szerepet játszanak a betegség patogenezisében, továbbra sem bizonyított. A lymphangioleiomyomatosis általában spontán módon alakul ki, és sok hasonlóságot mutat a tuberózus szklerózissal. A lymphangioleiomyomatosis egyes TS-ben szenvedő betegeknél is előfordul; ezért felmerült, hogy ez a TS egy speciális formája. A tuberózus szklerózis komplex-2 (TSC-2) génkomplex mutációit lymphangioleiomyomatosis sejtekben és angiomyolipomákban írták le. Ezek az adatok két lehetőség egyikére utalnak:

1. A TSC-2 mutációk szomatikus mozaikossága a tüdőben és a vesékben a betegség gócpontjainak megjelenéséhez vezet ezen szövetek normál sejtjei között (míg a betegség elszigetelt területeinek megjelenése várható);
2. A lymphangioleiomyomatosis az angiomyolipoma szövet tüdőbe való kiterjedése, hasonlóan a jóindulatú áttétes leiomyoma szindrómához.

A betegség következő patomorfológiai jelei jellemzőek:

• a tüdő jelentős sűrűsége, sok apró, 0,3-0,7 cm átmérőjű csomó, fehéres, folyadékkal töltött, szubpleurálisan helyezkednek el;
• nagy légüregek jelenléte a tüdő bizonyos területein;
• nyirokcsomó-hiperplázia;
• a simaizomrostok diffúz proliferációja a tüdő interstitiumában (interalveoláris, perivaszkuláris, peribronchiális, szubpleurális, a nyirokerek mentén);
• destruktív változások a vér- és nyirokerek falában, a hörgők és az alveolusok falában;
• mikrocisztikus "méhsejt" tüdő kialakulása;
• pneumohemochylothrox kialakulása a tüdő vér- és nyirokrendszeri falainak pusztulása és a szubpleurális ciszták repedése miatt.

A jelzett patomorfológiai megnyilvánulások a betegség diffúz formájára jellemzőek.

A fókuszos formát (leiomyomatosis) a tüdő parenchymában tumorszerű képződmények - leiomyomák - kialakulása jellemzi.

A lymphangioleiomyomatosis tünetei

A kezdeti tünetek közé tartozik a nehézlégzés, ritkábban a köhögés, mellkasi fájdalom és vérköpés. Általánosságban elmondható, hogy a tünetek enyhék, de egyes betegeknél zihálás vagy zihálás jelentkezhet. A spontán pneumothorax gyakori. A nyirokcsatorna-elzáródás tünetei, többek között a chylothorax, a chylous ascites és a chyluria is előfordulhatnak. A rosszabbodás feltételezhetően terhesség alatt és esetleg légi utazás során jelentkezik; ez utóbbi különösen ellenjavallt új vagy súlyosbodó légzőszervi tünetek esetén; pneumothorax vagy vérköpés előfordulása a kórtörténetben; és kiterjedt szubpleurális bullózus vagy cisztás elváltozások esetén a HRCT-n. A vese angiomyolipómák (simaizomból, vérerekből és zsírszövetből álló hamartómák) a betegek 50%-ánál fordulnak elő, és bár általában tünetmentesek, vérzést okozhatnak, ami a progresszió során általában hematuria vagy oldalsó fájdalom formájában jelentkezik.

A betegség hosszú ideig tünetmentes. Előrehaladott stádiumban a lymphangioleiomyomatosis jellegzetes tünetei a következők:

• légszomj, először csak fizikai megterheléskor zavar, később állandóvá válik;
• mellkasi fájdalom, ami légzéskor fokozódik;
• vérköpés (időszakos tünet);
• visszatérő spontán pneumothorax - a betegek 1/3-1/2-énél megfigyelhető, hirtelen fellépő intenzív mellkasi fájdalom, légszomj, hólyagos légzés hiánya és az érintett oldalon a dobhártya ütőhangjának hangja nyilvánul meg;
• chylothorax - chylous folyadék felhalmozódása a pleurális üregben (egyik vagy mindkét oldalon). A chylothorax kialakulásával a nehézlégzés fokozódik, intenzív, tompa hang hallható kopogtatáskor az effúzió területén, ezen a területen nincs légzés; a chylous folyadék eltávolítása után ismét felhalmozódik. Jellemző, hogy a pneumothorax és a chylothorax kialakulása egybeesik a menstruációval;
• A chylopericarditis és a chylous ascites a betegség előrehaladtával alakul ki, és megjelenésük egybeesik a menstruációval is;
• krónikus pulmonális szívbetegség kialakulása (a tüneteket lásd a „Pulmonális hipertónia” című részben).

A betegség gócos formája tünetmentes és radiológiailag kimutatható. Bizonyos esetekben a betegség szisztémássá válik - leiomyómák alakulnak ki a hasüregben, a retroperitoneális térben, a méhben, a belekben, a vesékben.

A terhesség, a szülés és a fogamzásgátlók szedése hozzájárul a betegség aktiválódásához.

A lymphangioleiomyomatosis diagnózisa

A lymphangioleiomyomatosis gyanúja felmerülhet fiatal nőknél, akiknél nehézlégzés, intersticiális elváltozások, normális vagy megnövekedett tüdőkapacitás látható mellkasröntgenen, spontán pneumothorax és/vagy chylous folyadékgyülem látható. A diagnózis megerősítése biopsziával lehetséges, de először mindig HRCT-t kell végezni. A lymphangioleiomyomatosis patognomonikus jele több kicsi, diffúz módon elszórt ciszta kimutatása.

Biopsziát csak akkor végeznek, ha a HRCT eredményei kétségesek. A cisztás elváltozásokkal összefüggő kóros simaizomsejt-proliferáció (lymphangioleiomyomatosis sejtek) szövettani kimutatása megerősíti a betegség jelenlétét.

A tüdőfunkciós vizsgálatok eredményei szintén alátámasztják a diagnózist, és különösen hasznosak a folyamat dinamikájának monitorozásában. Tipikus változások közé tartozik az obstruktív vagy kevert (obstruktív és restriktív) típusú rendellenességek megjelenése. A tüdő általában hiperaerált, a teljes tüdőkapacitás (TLC) növekedésével és a mellkasi levegősséggel. Általában megfigyelhető a levegőretenció (a reziduális térfogat (RV) és az RV/TLC arány növekedése). A PaO2 és a szén-monoxid diffúziós kapacitása is általában csökken _. A legtöbb betegnél a teljesítmény is csökken.

[ 5 ], [ 6 ]

A lymphangioleiomyomatosis laboratóriumi diagnosztikája

1. Általános vérvizsgálat - nincs jelentős változás. Egyes betegeknél eozinofília alakul ki, az ESR gyakran emelkedik, különösen pneumo-chylothorax kialakulásával.
2. Általános vizeletvizsgálat - enyhe proteinuria figyelhető meg (a tünet nem specifikus és instabil);
3. Biokémiai vérvizsgálat - néha hiperkoleszterinémiát figyelnek meg, esetleg az alfa2- és gamma-globulinok, az aminotranszferázok, a teljes laktát-dehidrogenáz, az angiotenzin-konvertáló enzim szintjének emelkedését.
4. Pleurális folyadék vizsgálata. A chylothorax rendkívül jellemző a lymphangioleiomyomatosisra. A pleurális folyadéknak a következő jellemzői vannak:
   • tejfehér színű;
   • a folyadék zavarossága centrifugálás után is megmarad;
   • 110 mg%-nál nagyobb triglicerid-tartalom;
   • kilomikronokat tartalmaz, amelyeket lipoproteinek elektroforézisével mutatnak ki poliakrilamid gélben.

A lymphangioleiomyomatosis instrumentális diagnosztikája

1. A tüdő röntgenvizsgálata. A betegség diffúz formájában a jellegzetes röntgenjelek a tüdőmintázat növekedése az intersticiális fibrózis kialakulása és a diffúz többszörös kisgócú (miliáris) sötétedés miatt. Ezt követően, többszörös kis ciszták kialakulása miatt, a "méhsejt tüdő" képe jelenik meg.

A fókuszos formát 0,5-1,5 cm átmérőjű, sötétített területek jellemzik, egyértelmű határokkal.

A pneumothorax kialakulásával a levegő által összenyomott, összeomlott tüdőt, a chylothorax kialakulásával pedig egy intenzív, homogén árnyékot (effúzió miatt) határozunk meg ferde felső határral.

2. A tüdő komputertomográfiája ugyanazokat a változásokat mutatja, de sokkal korábban, beleértve a cisztás és bullous képződményeket is.
3. A tüdő ventilációs kapacitásának vizsgálata. Jellemző, hogy a tüdő reziduális térfogata megnő a többszörös ciszták kialakulása miatt. A legtöbb betegnél obstruktív típusú légzési elégtelenség is fennáll (csökkent FEV1). A betegség előrehaladtával restriktív légzési elégtelenség (csökkent VC) is előfordul.
4. Vérgáz-elemzés. A légzési elégtelenség kialakulásakor artériás hipoxémia jelentkezik, a parciális oxigénnyomás csökken, különösen fizikai megterhelés után.
5. EKG. A betegség előrehaladtával a jobb pitvar és a jobb kamra miokardiális hipertrófiájának jelei mutatkoznak (lásd "Pulmonális hipertónia").
6. Tüdőbiopszia. A diagnózis megerősítésére tüdőszövet-biopsziát végeznek. Csak a nyílt tüdőbiopszia informatív. A biopszia a simaizomrostok diffúz proliferációját mutatja ki a tüdő interstitiumában.

Lymphangioleiomyomatosis szűrőprogram

1. Általános vér- és vizeletvizsgálatok.
2. Biokémiai vérvizsgálat - koleszterin, trigliceridek, teljes fehérje, fehérjefrakciók, bilirubin, transzaminázok meghatározása.
3. A tüdő röntgenvizsgálata.
4. Pleurális folyadék vizsgálata - szín, átlátszóság, sűrűség, citológia, biokémiai elemzés (koleszterin, trigliceridek, glükóz meghatározása).
5. EKG.
6. A hasi szervek és a vesék ultrahangvizsgálata.
7. Nyílt tüdőbiopszia, majd a biopsziás minták szövettani vizsgálata.

A lymphangioleiomyomatosis kezelése

A lymphangioleiomyomatosis standard kezelése a tüdőtranszplantáció, de a betegség kiújulhat a graftban. Az alternatív kezelések, mint például a progesztin hormonterápia, a tamoxifen és az ooforektómia, általában hatástalanok. A pneumothorax szintén problémás lehet, mivel gyakran kiújulhat, kétoldali lehet, és rezisztens lehet a standard terápiára. Az ismétlődő pneumothoraxok tüdődekortikációt, pleurodesist (talkummal vagy más anyagokkal) vagy pleurectomiát igényelnek. Az Egyesült Államokban a betegek pszichológiai támogatást kaphatnak a Lymphangioleiomyomatosis Alapítványtól.

Mi a prognózisa a lymphangioleiomyomatosisnak?

A lymphangioleiomyomatosis prognózisa nem egyértelmű a betegség rendkívüli ritkasága és a lymphangioleiomyomatosisban szenvedő betegek klinikai állapotának jelentős változékonysága miatt. Általánosságban elmondható, hogy a betegség lassan progrediál, végül légzési elégtelenséghez és halálhoz vezet, de a várható élettartam forrásonként nagy mértékben változik. A betegeknek tisztában kell lenniük azzal, hogy a betegség progressziója felgyorsulhat a terhesség alatt. A medián túlélés a diagnózistól számítva körülbelül 8 év.