Pulmonális hipertónia

A pulmonális hipertónia (pulmonális artériás hipertónia) a pulmonális artériás rendszerben fellépő nyomásnövekedés, amely a pulmonális érrendszer ellenállásának növekedéséből vagy a pulmonális véráramlás térfogatának jelentős növekedéséből adódhat. Ez a patológia a legtöbb esetben másodlagos; ha az ok ismeretlen, primernek nevezzük. Primer pulmonális hipertónia esetén a pulmonális erek szűkülnek, megnagyobbodnak és fibrózis alakul ki.

A pulmonális hipertónia jobb kamrai túlterhelést és elégtelenséget eredményez. A pulmonális hipertónia tünetei közé tartozik a fáradtság, a légszomj terhelésre, és néha mellkasi kellemetlenség és ájulás. A diagnózist a pulmonális artériás nyomás mérésével állítják fel. A pulmonális hipertónia kezelése értágítókat és egyes súlyos esetekben tüdőátültetést foglal magában. A prognózis általában rossz, hacsak nem azonosítanak kezelhető okot.

Normális esetben a pulmonális artériában uralkodó nyomás:

• szisztolés - 23-26 mm Hg
• diasztolés - 7-9 mm Hg
• átlagos -12-15 mm Hg

A WHO ajánlásai szerint a pulmonális artériában a szisztolés nyomás normájának felső határa 30 mm Hg, diasztolés - 15 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz pulmonális hipertónia

Pulmonális hipertónia akkor fordul elő, ha a pulmonális artériás átlagos nyomás nyugalmi állapotban > 25 Hgmm, vagy terhelés alatt > 35 Hgmm. Számos állapot és gyógyszer okozhat pulmonális hipertóniát. Az elsődleges pulmonális hipertónia a fenti okok hiányában jelentkező pulmonális hipertónia. A kimenetel azonban hasonló lehet. A primer pulmonális hipertónia ritka, előfordulása 1-2 fő millió lakosra vetítve.

A primer pulmonális hipertónia kétszer olyan gyakran érinti a nőket, mint a férfiakat. A diagnózis felállításakor az átlagos életkor 35 év. A betegség lehet familiáris vagy sporadikus; a sporadikus esetek körülbelül tízszer gyakoribbak. A legtöbb familiáris esetben a 2-es típusú csontmorfogenetikus fehérjereceptor (BMPR2) génjében mutáció található, amely a transzformáló növekedési faktor (TGF)-béta receptorcsalád tagja. A sporadikus esetek körülbelül 20%-ában BMPR2 mutáció is jelen van. Sok primer pulmonális hipertóniában szenvedő embernél emelkedett az angioprotein 1 szintje; úgy tűnik, hogy az angioprotein 1 csökkenti a BMPR1A, egy BMPR2-vel rokon fehérje szintjét, és serkentheti a szerotonin termelést és az endothel simaizomsejtek proliferációját. Egyéb lehetséges társuló tényezők közé tartoznak a szerotonin transzport zavarai és a humán herpeszvírus 8 fertőzés.

Az elsődleges pulmonális hipertóniát változó érösszehúzódás, simaizom-hypertrófia és érfal-átépülés jellemzi. Az érösszehúzódást egyrészt a megnövekedett tromboxán- és endothelin-1 aktivitás (érösszehúzó szerek), másrészt a csökkent prosztaciklin- és nitrogén-monoxid aktivitás (értágítók) okozza. Az érelzáródás miatt megnövekedett pulmonális érnyomás súlyosbítja az endothel károsodását. A károsodás aktiválja a koagulációt az intimális felszínen, ami súlyosbíthatja a magas vérnyomást. Ezt elősegítheti a trombotikus koagulopátia is, amelyet az 1-es típusú plazminogén aktivátor inhibitor és a fibrinopeptid A megnövekedett szintje, valamint a szöveti plazminogén aktivátor csökkent aktivitása okoz. Az endothel felszínén fellépő fokális koagulációt nem szabad összekeverni a krónikus tromboembóliás pulmonális artériás hipertóniával, amelyet szervezett pulmonális tromboembóliák okoznak.

Végső soron a legtöbb betegnél a primer pulmonális hipertónia jobb kamrai hipertrófiához vezet, tágulással és jobb kamrai elégtelenséggel.

A pulmonális hipertónia okait az osztályozás mutatja be.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A pulmonális hipertónia etiológiai osztályozása

Bal kamrai elégtelenség

1. Ischaemiás szívbetegség.
2. Artériás magas vérnyomás.
3. Aortabillentyű-hibák, az aorta koarktációja.
4. Mitrális regurgitáció.
5. Kardiomyopathia.
6. Szívizomgyulladás.

Megnövekedett nyomás a bal pitvarban

1. Mitrális szűkület.
2. A bal pitvar daganata vagy trombózisa.
3. Triatriális szív, supravalvuláris mitrális gyűrű.

Tüdővéna elzáródás

1. Mediastinális fibrózis.
2. Tüdővénás trombózis.

Parenchymás tüdőbetegségek

1. Krónikus obstruktív tüdőbetegségek.
2. Intersticiális tüdőbetegségek (disszeminált folyamatok a tüdőben).
3. Súlyos akut tüdőkárosodás:
   • felnőttkori légzési distressz szindróma;
   • súlyos diffúz tüdőgyulladás.

A tüdőartéria rendszer betegségei

1. Elsődleges pulmonális hipertónia.
2. Ismétlődő vagy masszív tüdőembólia.
3. A tüdőartéria in situ trombózisa.
4. Szisztémás vaszkulitisz.
5. Disztális pulmonális artéria szűkület.
6. Megnövekedett tüdővéráramlás:
   • veleszületett szívhiba balról jobbra irányuló sönttel (kamrai sövényhiba, pitvari sövényhiba);
   • nyitott ductus arteriosus.
7. Gyógyszer- és ételkiváltotta pulmonális hipertónia.

Pulmonális hipertónia újszülötteknél

1. Megőrzött magzati keringés.
2. Hialin membrán betegség.
3. Rekeszizomsérv.
4. Mekónium aspiráció.

Hipoxia és/vagy hiperkapnia

1. Magas hegyvidéki területeken él.
2. Felső légúti elzáródás:
   • megnagyobbodott mandulák;
   • obstruktív alvási apnoe szindróma.
3. Elhízott hipoventilációs szindróma (Pickwick-szindróma).
4. Elsődleges alveoláris hipoventiláció.

Sok szerző helyénvalónak tartja a pulmonális hipertónia osztályozását a kialakulásának időpontja alapján, valamint az akut és krónikus formák megkülönböztetését.

Az akut pulmonális hipertónia okai

1. PE vagy in situ trombózis a pulmonális artéria rendszerben.
2. Bármilyen eredetű akut bal kamrai elégtelenség.
3. Asztmás állapot.
4. Légzési distressz szindróma.

Krónikus pulmonális hipertónia okai

1. Megnövekedett tüdővéráramlás.
   1. Kamrai sövénydefektus.
   2. Pitvari sövénydefektus.
   3. Nyitott ductus arteriosus.
2. Megnövekedett nyomás a bal pitvarban.
   1. Mitrális billentyűhibák.
   2. Myxoma vagy trombus a bal pitvarban.
   3. Bármilyen eredetű krónikus bal kamrai elégtelenség.
3. Megnövekedett ellenállás a tüdőartéria rendszerben.
   1. Hipoxiás eredetű (krónikus obstruktív tüdőbetegségek, nagy magasságú hipoxia, hipoventilációs szindróma).
   2. Obstruktív genezis (ismétlődő tüdőembólia, farmakológiai szerek hatása, primer pulmonális hipertónia, diffúz kötőszöveti betegségek, szisztémás vaszkulitisz, veno-okkluzív betegség).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tünetek pulmonális hipertónia

A pulmonális hipertónia első klinikai tünetei akkor jelentkeznek, amikor a pulmonális artériában a vérnyomás a normálishoz képest kétszeresére vagy annál nagyobb mértékben emelkedik.

A pulmonális hipertónia fő szubjektív megnyilvánulásai gyakorlatilag azonosak a szindróma minden etiológiai formájában. A betegeket aggasztják:

• légszomj (a betegek legkorábbi és leggyakoribb panasza) kezdetben fizikai megterhelés alatt, később pedig nyugalmi állapotban;
• gyengeség, fokozott fáradtság;
• ájulás (az agy hipoxiája okozza, a primer pulmonális hipertónia legjellemzőbb tünete);
• állandó jellegű fájdalom a szívterületen (a betegek 10-50%-ánál, függetlenül a pulmonális hipertónia etiológiájától); a jobb kamra szívizomának súlyos hipertrófiája miatti relatív koszorúér-elégtelenség okozta;
• a hemoptysis a pulmonális hipertónia gyakori tünete, különösen a pulmonális artériában a nyomás jelentős növekedésével;
• a hang rekedtsége (a betegek 6-8%-ánál megfigyelhető, és a bal oldali visszatérő ideg jelentősen kitágult tüdőartéria általi összenyomódása okozza);
• fájdalom a máj területén, valamint duzzanat a lábakban és a sípcsonton (ezek a tünetek pulmonális szívelégtelenség kialakulásával jelentkeznek pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél).

Progresszív nehézlégzés terhelésre és könnyű fáradékonyság szinte minden esetben jelen van. A nehézlégzést atipikus mellkasi kellemetlenség, valamint szédülés vagy ájulásérzés terhelésre kísérheti. A pulmonális hipertónia ezen tüneteit elsősorban a nem megfelelő perctérfogat okozza. A Raynaud-jelenség a primer pulmonális hipertóniában szenvedő betegek körülbelül 10%-ánál fordul elő, akiknek 99%-a nő. A hemoptysis ritka, de halálos kimenetelű lehet; a visszatérő gégeideg megnagyobbodott pulmonális artéria általi összenyomódása miatti diszfónia (Ortner-szindróma) szintén ritka.

Előrehaladott esetekben a pulmonális hipertónia tünetei közé tartozhat a jobb kamrai lüktetés, a diffúz második szívhang (S2) hangsúlyos S pulmonális komponensével (P), a pulmonális ejekciós kattanás, a jobb kamrai harmadik szívhang (S3) és a juguláris vénás feszülés. Az előrehaladott stádiumokban gyakori a máj pangása és a perifériás ödéma.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Portopulmonális hipertónia

A portopulmonális hipertónia súlyos pulmonális artériás hipertónia portális hipertóniával olyan betegeknél, akiknek nincsenek másodlagos okai.

A pulmonális hipertónia számos olyan betegségben szenvedő betegeknél fordul elő, amelyek portális hipertóniát eredményeznek cirrózissal vagy anélkül. A portopulmonális hipertónia ritkábban fordul elő, mint a hepatopulmonális szindróma krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél (3,5-12%).

Az első tünetek a légszomj és a fáradtság, mellkasi fájdalom és vérköpés is előfordulhat. A betegeknél a pulmonális hipertónia jellemző fizikális jelei és EKG-elváltozásai jelentkeznek; cor pulmonale jelei (juguláris vénás pulzáció, ödéma) alakulhatnak ki. A tricuspidalis regurgitáció gyakori. A diagnózist echokardiográfia alapján feltételezik, és jobb szívfél-katéterezéssel igazolják.

Kezelés - primer pulmonális hipertónia terápiája, a hepatotoxikus gyógyszerek kizárásával. Egyes betegeknél az értágító terápia hatékony. Az eredményt az alapbetegség határozza meg. A portopulmonális hipertónia relatív ellenjavallata a májátültetésnek a szövődmények és a mortalitás fokozott kockázata miatt. A transzplantáció után egyes közepes fokú pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél a patológia visszafordulása tapasztalható.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostics pulmonális hipertónia

Objektív vizsgálattal cianózist tárnak fel, és hosszan tartó pulmonális hipertónia esetén az ujjak disztális falánkjai „dobcomb” alakúak, a körmök pedig „óraüveg” alakúak.

A szív auskultációja a pulmonális hipertónia jellegzetes jeleit mutatja - a második hang hangsúlyosabbá (gyakran felhasadásossá) válását az a.pulmonalis felett; szisztolés zörej a folyamat xiphoideusa felett, amely belégzésre fokozódik (Rivero-Corvallo tünet) - a trikuszpidális billentyű relatív elégtelenségének jele, amely a jobb kamra szívizomának kifejezett hipertrófiájával összefüggésben alakul ki; a pulmonális hipertónia későbbi szakaszaiban diasztolés zörej észlelhető a bal oldali második bordaközi térben (a.pulmonalis felett), amelyet a pulmonális artéria billentyűjének relatív elégtelensége és annak jelentős tágulása okoz (Graham-Still zörej).

A szív ütögetése általában nem mutat patognómikus tüneteket a pulmonális hipertónia esetében. Ritkán előfordulhat a bal oldali 2. bordaközi térben az érfal tompaságának határának kitágulása (a pulmonális artéria tágulása miatt), valamint a szív jobb szélének a jobb parasternális vonaltól kifelé történő eltolódása a jobb kamrai szívizom hipertrófiája miatt.

A pulmonális hipertónia patognómikus jelei a jobb kamra és a jobb pitvar hipertrófiája, valamint a pulmonális artériában a nyomásnövekedésre utaló jelek.

Ezen tünetek kimutatására a következőket alkalmazzák: mellkasröntgen, EKG, echokardiográfia, jobb szívfél katéterezés nyomásméréssel a jobb pitvarban, a jobb kamrában és a tüdőartéria törzsében. Jobb szívfél katéterezése során célszerű meghatározni a pulmonális kapilláris nyomást vagy a tüdőartéria éknyomását is, amely a bal pitvarban uralkodó nyomásszintet tükrözi. A tüdőartéria éknyomása szívbetegségben és bal kamrai elégtelenségben szenvedő betegeknél emelkedik.

A pulmonális hipertónia okainak azonosításához gyakran más vizsgálati módszerekre van szükség, mint például a tüdő röntgen- és komputertomográfiája, a tüdő ventilációs-perfúziós radionuklid szcintigráfiája, angiopulmonográfia. Ezen módszerek alkalmazása lehetővé teszi a tüdő parenchyma és érrendszerének patológiájának meghatározását. Bizonyos esetekben tüdőbiopsziához kell folyamodni (diffúz intersticiális tüdőbetegségek, pulmonális veno-okklúziós betegség, pulmonális kapilláris granulomatózis stb. diagnosztizálására).

A pulmonális szívbetegség klinikai képében a pulmonális artériás rendszerben hipertóniás krízisek figyelhetők meg. A krízis fő klinikai tünetei a következők:

• hirtelen fulladás (leggyakrabban este vagy éjszaka fordul elő);
• súlyos köhögés, néha vérrel kevert köpettel;
• orthopnoe;
• súlyos általános cianózis;
• izgalom lehetséges;
• a pulzus gyakori és gyenge;
• az a.pulmonalis kifejezett pulzációja a 2. bordaközi térben;
• a conus a.pulmonalis kidudorodása (ütőhangszereken a bal oldali 2. bordaközi térben az érrendszeri tompaság kiterjedésében nyilvánul meg);
• a jobb kamra pulzációja az epigastriumban;
• a második hang hangsúlya az a. pulmonalison;
• a juguláris vénák duzzanata és pulzációja;
• vegetatív reakciók megjelenése urina spastica formájában (nagy mennyiségű, könnyű, alacsony sűrűségű vizelet felszabadulása), akaratlan székletürítés a válság vége után;
• a Plesh-reflex (hepatojuguláris reflex) megjelenése.

Primer pulmonális hipertónia diagnózisa gyanítható azoknál a betegeknél, akiknél jelentős terhelésre jelentkező nehézlégzés jelentkezik, és nincsenek más, pulmonális hipertóniát okozó betegségek a kórtörténetükben.

A betegek először mellkasröntgenen, spirometrián és EKG-n esnek át a dyspnoe gyakoribb okainak azonosítására, majd Doppler-echokardiográfián a jobb kamrai és a pulmonális artéria nyomásának mérésére, valamint a másodlagos pulmonális hipertóniát okozó lehetséges anatómiai rendellenességek azonosítására.

A primer pulmonális hipertónia leggyakoribb radiológiai elváltozása a kitágult hilusok, kifejezett perifériás szűkülettel („lecsípődött”). A spirometria és a tüdőtérfogatok normálisak lehetnek, vagy enyhe korlátozottságot mutathatnak, de a szén-monoxid (DL) diffúziós kapacitása általában csökkent. A gyakori EKG-elváltozások közé tartozik a jobbra tengelyeltérés, az R > S V-ben; az SQ T-hullámok és a csúcsos P-hullámok.

További vizsgálatokat végeznek a klinikailag nem nyilvánvaló másodlagos okok diagnosztizálására. Ezek közé tartozik a ventiláció-perfúziós vizsgálat a tromboembóliás betegségek kimutatására; a tüdőfunkciós vizsgálatok az obstruktív vagy restriktív tüdőbetegségek azonosítására; és a szerológiai vizsgálatok a reumás betegségek megerősítésére vagy kizárására. A krónikus tromboembóliás pulmonális artériás hipertónia gyanúja CT- vagy tüdővizsgálattal állapítható meg, diagnózisa arteriográfiával történik. Egyéb vizsgálatokat, például HIV-tesztet, májfunkciós vizsgálatokat és poliszomnográfiát, megfelelő klinikai helyzetekben végeznek.

Ha a kezdeti vizsgálat nem mutat ki másodlagos pulmonális hipertóniával összefüggő állapotokat, pulmonális artéria katéterezést kell végezni a jobb szívfél és a pulmonális artéria nyomásának, a pulmonális kapilláris éknyomásának és a perctérfogatnak a mérésére. A jobb pitvari sövénydefektust az O2-szaturáció mérésével kell kizárni _. A primer pulmonális hipertónia akkor definiálható, ha az átlagos pulmonális artéria nyomás meghaladja a 25 Hgmm-et lehetséges okok hiányában. A primer pulmonális hipertóniában szenvedő betegek többségénél azonban jelentősen magasabb a nyomás (pl. 60 Hgmm). Az eljárás során gyakran alkalmaznak értágítókat (pl. inhalációs nitrogén-monoxid, intravénás epoprosztenol, adenozin); a jobb kamrai nyomás csökkenése ezekre a gyógyszerekre adott válaszként segít a gyógyszerválasztásban. A biopsziát egykor széles körben alkalmazták, de ma már nem ajánlott a magas morbiditási és mortalitási aránya miatt.

Ha egy betegnél primer pulmonális hipertóniát diagnosztizálnak, a családi kórtörténetet megvizsgálják a lehetséges genetikai átvitel azonosítása érdekében, amelyet a családban viszonylag egészséges emberek korai halálozása jelez. Familiáris primer pulmonális hipertónia esetén genetikai tanácsadás szükséges, hogy a családtagokat tájékoztassák a betegség kockázatáról (kb. 20%), és javasolják számukra a szűrést (echokardiográfia). A jövőben értékes lehet a BMPR2 gén mutációinak vizsgálata familiáris primer pulmonális hipertóniában.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kezelés pulmonális hipertónia

A másodlagos pulmonális hipertónia kezelése az alapbetegség kezelésére irányul. A krónikus thromboembolia okozta súlyos pulmonális artériás hipertóniában szenvedő betegeknél pulmonális thromboendarterectomiát kell végezni. Ez egy összetettebb műtét, mint a sürgősségi sebészeti embolectomia. Az extrapulmonális keringésben a szervezett vaszkularizált trombust a pulmonális törzs mentén kimetszik. Ez az eljárás az esetek jelentős százalékában gyógyítja a pulmonális artériás hipertóniát és helyreállítja az extrapulmonális funkciót; specializált központokban a műtéti halálozás kevesebb, mint 10%.

A primer pulmonális hipertónia kezelése gyorsan fejlődik. Orális kalciumcsatorna-blokkolókkal kezdődik, amelyek a betegek körülbelül 10-15%-ánál csökkenthetik a pulmonális artériás nyomást vagy a pulmonális érrendszeri ellenállást. A különböző típusú kalciumcsatorna-blokkolók hatékonysága között nincs különbség, bár a legtöbb szakértő kerüli a verapamilt negatív inotrop hatásai miatt. A terápiára adott válasz kedvező prognosztikai jel, és a betegeknek folytatniuk kell ezt a kezelést. Ha nincs válasz, más gyógyszereket kezdenek el szedni.

Az intravénás epoprosztenol (egy prosztaciklin analóg) javítja a funkciót és meghosszabbítja a túlélést még azoknál a betegeknél is, akik a katéterezés idején rezisztensek voltak az értágítókkal szemben. A kezelés hátrányai közé tartozik a behelyezett központi katéter szükségessége, valamint a jelentős mellékhatások, beleértve a kipirulást, hasmenést és a baktériumok fellépését a hosszú távú központi katéter behelyezése miatt. Alternatív szerek – inhalációs (iloproszt), orális (beraproszt) és szubkután (treprosztinil) prosztaciklin analógok – vizsgálata folyamatban van.

Az orális endothelinreceptor-antagonista boszentán szintén hatékony egyes betegeknél, jellemzően az enyhébb betegségben szenvedőknél, akik nem reagálnak az értágítókra. Az orális szildenafil és az L-arginin szintén vizsgálat alatt áll.

Előrejelzés

A tüdőtranszplantáció kínálja az egyetlen reményt a gyógyulásra, de magas a szövődmények kockázata a kilökődési problémák és a fertőzés miatt. A bronchiolitis obliterans miatt az ötéves túlélési arány 60%. A tüdőtranszplantációt a New York Heart Association IV. stádiumú szívelégtelenségben (légszomj minimális aktivitással, ágyhoz vagy székhez kötöttség) szenvedő betegek számára tartják fenn, akik nem reagáltak a prosztaciklin analógokra.

Sok betegnek további gyógyszerekre van szüksége a szívelégtelenség kezelésére, beleértve a vízhajtókat is, éswarfarint is kell kapniuk a tromboembólia megelőzése érdekében.

A kezelés nélküli betegek medián túlélése 2,5 év. Az ok általában a jobb kamrai elégtelenség miatti hirtelen halál. Az epoprosztenol mellett az ötéves túlélés 54%, míg a kalciumcsatorna-blokkolókra reagáló betegek kisebbségénél meghaladja a 90%-ot.

A pulmonális hipertónia prognózisa rossz, ha olyan tünetek jelentkeznek, mint az alacsony perctérfogat, a magasabb pulmonális artéria és jobb pitvarnyomás, az értágítókra adott válasz hiánya, a szívelégtelenség, a hipoxémia és az általános funkcionális állapot romlása.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]