A szív kivizsgálása

Az auszkultáció a szív vizsgálatának egyik legfontosabb módszere. A legjobb, ha sztetoszkópot használunk, amelynek membránnal kell rendelkeznie a nagyfrekvenciás hangok legjobb érzékelése érdekében (fonendoszkóp). Ebben az esetben a membránt meglehetősen szorosan a mellkasra helyezik. Az auszkultáció információtartalma a legmagasabb a szívhibák azonosításában. Ebben az esetben a végső diagnózist gyakran a szív meghallgatása alapján állítják fel. A módszer elsajátításához napi gyakorlásra van szükség, amelynek során kezdetben meg kell tanulni helyesen érzékelni a szív normál auszkultációs képét.

A fonendoszkóp harangját meglehetősen szorosan a mellkas felszínére, a szívnyúlvány területére kell felhelyezni. Egyes betegeknél a hallgatózást nehezíti a túlzott szőrnövekedés, amelyet néha le kell borotválni vagy szappanos vízzel megnedvesíteni. Az auszkultációt elsősorban háton fekvő betegnél kell végezni, bizonyos esetekben (lásd alább) kiegészítve bal oldalon, hason fekve, álló vagy ülő helyzetben végzett hallgatózással, belégzéskor vagy kilégzéskor, fizikai megterhelés után légzésvisszatartással.

Mindezek a technikák lehetővé teszik számunkra, hogy számos olyan tünetet észleljünk, amelyek fontos diagnosztikai értékkel bírnak, és gyakran meghatározzák a betegellátás taktikáját.

Szívhangok

Egészséges embereknél két hang hallható a szív teljes területén:

1. I-tónus, amely a kamrai szisztolé kezdetén jelentkezik, és szisztolésnek nevezik, és
2. A második hang a diasztolé kezdetén jelentkezik, és diasztolésnek nevezik.

A szívhangok eredete elsősorban a szívizom-összehúzódások során a szelepekben fellépő rezgésekhez kapcsolódik.

Az első hang a kamrai szisztolé kezdetén jelentkezik, már akkor, amikor a bal (mitrális) és a jobb (tricuspidalis) pitvar-kamrai billentyűk csücskei bezárulnak, azaz a kamrák izometrikus összehúzódásának időszakában. Kialakulásában a legnagyobb jelentőséget a bal és jobb pitvar-kamrai billentyűk feszülése birtokolja, amelyek rugalmas szövetből állnak. Ezenkívül mindkét kamra szívizomának oszcilláló mozgása a szisztolés feszültségük alatt szerepet játszik az első hang kialakulásában. Az első hang többi összetevője kevésbé jelentős: az érrendszeri hang az aorta és a pulmonális törzs kezdeti szakaszainak oszcillációival jár, amikor azokat vér nyújtja, a pitvari hang pedig az összehúzódásukkal.

A második hang a diasztolé kezdetén jelentkezik az aorta és a tüdőartéria billentyűinek becsapódása következtében.

Normális körülmények között viszonylag könnyű megkülönböztetni az első és a második hangot, mivel közöttük viszonylag rövid szisztolés szünet van. A diasztolé során az első és a második hang között a szünet jelentősen hosszabb lesz. Amikor a ritmus fokozódik, nehéz lehet a hangok azonosítása. Nem szabad elfelejteni, hogy az első hang egy szívverésnek vagy a nyaki verőér könnyen meghatározható pulzációjának felel meg.

Szív auszkultációs pontok

A hangok, valamint más hangok előfordulása a szívben, amint azt már említettük, elsősorban a szívbillentyűk rezgéseivel kapcsolatos, amelyek a pitvarok és a kamrák, valamint a kamrák és a nagy erek között helyezkednek el. Minden billentyűnyílás egy bizonyos hallási pontnak felel meg. Ezek a pontok nem esnek pontosan egybe a billentyűk vetületeinek helyével az elülső mellkasfalon. A billentyűnyílásokban keletkező hangok a véráramlás mentén vezetődnek.

A szívbillentyűk legjobb meghallgatásához a következő pontokat állapították meg:

1. mitrális billentyű - a szív csúcsa;
2. tricuspidalis billentyű - a szegycsont testének alsó része;
3. aorta billentyű - a második bordaközi tér jobb oldalon a szegycsont szélén;
4. pulmonális szelep - a második bordaközi tér a bal oldalon a szegycsont szélén;
5. Az úgynevezett V-pont a harmadik bordaközi tér a bal oldalon a szegycsont közelében; ennek a területnek a hallgatózása lehetővé teszi, hogy tisztábban halljuk az aortabillentyű-elégtelenségben fellépő diasztolés zörejt.

A második szívhang és annak az aorta- és pulmonalis artéria billentyűinek félhold alakú lebenyeinek becsapódásával összefüggő komponensei mindig jobban hallhatók és értékelhetők a szegycsont szélén, balra vagy jobbra található második bordaközi térben végzett hallgatózásos kép alapján. Az első szívhangot, amely elsősorban a mitrális billentyű csücskeinek feszülésével kapcsolatos, a szívcsúcson, valamint a szegycsont alsó szélén hallgatózással értékelik. Így a szív tövében (második bordaköz) történő hallgatózáskor a második szívhang erősödéséről vagy gyengüléséről, a csúcson történő hallgatózáskor pedig az első szívhang erősödéséről vagy gyengüléséről beszélünk. Ha a szív tövében történő hallgatózáskor a második szívhang két komponensből áll, akkor annak kettéágazásáról beszélhetünk. Ha a második szívhang után egy további komponenst hallgatunk a csúcson, akkor nem a második szívhang kettéágazásáról vagy kettéágazásáról kell beszélnünk, hanem egy további szívhang megjelenéséről, amely a második szívhangot követi, és nyilvánvalóan a billentyűrezgésekkel jár össze.

A szívhangok hangereje elsősorban extrakardiális tényezők hatására változhat. Rosszabbul hallhatók lehetnek a mellkas vastagodásával, különösen a nagyobb izomtömeg miatt, valamint a szívburokban felhalmozódó folyadékkal. Ezzel szemben vékonyabb testalkatú embereknél, vékonyabb mellkas esetén, és különösen gyakoribb ritmus (a billentyűk gyorsabb mozgása) esetén a szívhangok hangosabbak lehetnek.

Gyermekeknél és aszthenikusoknál néha lehetséges a harmadik és negyedik hang hallása.

A harmadik hang a második hang után röviddel (0,15 másodperccel) hallható. A kamrai izmok rezgései okozzák a diasztolé kezdetén történő gyors passzív vértel való feltöltődésük során (a pitvarokból).

A negyedik hang az első hang előtt jelentkezik a kamrai diasztolé végén, és a pitvarok összehúzódásai miatti gyors feltöltődésükkel jár.

Patológiai változások a szívhangokban

Mindkét tónus gyengülése megfigyelhető a kamrai szívizom kifejezett diffúz károsodásával és összehúzódási képességük csökkenésével.

A szívcsúcson az első hang gyengülése a szívbillentyűk, elsősorban a mitrális billentyű, valamint a tricuspidalis billentyű károsodása esetén is megfigyelhető, ami az úgynevezett zárt billentyűk periódusának hiányához és az első hang billentyűkomponensének csökkenéséhez vezet. Az első hang súlyos szívelégtelenség esetén is gyengül az izomkomponensének csökkenése miatt.

Az első hangszín növekedése megfigyelhető a kamrai töltődés csökkenésével a szisztolé elején, annak izomkomponense miatt, ebben az esetben az első hangszínt gyakran „tapsolásként” definiálják.

A pitvarfibrillációban az első hang intenzitásának jelentős ingadozása figyelhető meg a diasztolés szünetek és ennek következtében a bal kamra töltődésének különbségei miatt.

A második hang gyengülése alacsony nyomás esetén jelentkezik a nagy erekben, a vérellátásuk csökkenésével. A második hang gyengülése az aorta és a tüdőartéria billentyűinek károsodásával is előfordulhat, ami a szelepzáródásuk zavarához vezet.

A második hang erősödik a nagy erekben - az aortában vagy a tüdőartériában - a nyomás növekedésével; ebben az esetben a második hang hangsúlyáról beszélnek az egyik vagy a másik éren. Ebben az esetben a második hang, például a szegycsont jobb oldalán, lényegesen intenzívebbnek hallható, mint a bal oldalon, és fordítva. A második hang hangsúlyát a megfelelő billentyűk gyorsabb becsapódása és az auszkultáció során érzékelt hangosabb hang magyarázza. A második hang hangsúlyát az aortán artériás magas vérnyomás, valamint az aorta kifejezett szklerotikus változásai határozzák meg, amelyek a falak rugalmasságának csökkenésével járnak. A második hang hangsúlyát a tüdőartériában a mitrális billentyű rendellenességeiben és pulmonális szívbetegségben szenvedő betegeknél a nyomás növekedése határozza meg.

A hangok kettéágazásáról akkor beszélünk, ha fő komponenseiket külön-külön érzékelik. Általában a második hang kettéágazását jegyezzük fel. Ez összefüggésben lehet az aorta- és a tüdőartéria billentyűinek nem egyidejű becsapódásával, ami a bal és jobb kamra összehúzódásának eltérő időtartamával jár a nagy, illetve a kis keringés változásai miatt. A nyomás növekedésével, például a tüdőartériában, a második hang második komponense a tüdőartéria billentyűjének későbbi becsapódásával jár. Ezenkívül a második hang kettéágazása a kis vagy nagy keringés vérellátásának növekedésével jár.

A második hang enyhe felhasadása, amely mindig a szív alján, azaz a második bordaközi térben hallható, fiziológiás körülmények között is előfordulhat. Mély lélegzetvételkor a jobb szívfélbe áramló fokozott vér miatt a jobb kamra szisztoléjának időtartama valamivel hosszabb lehet, mint a bal kamráé, aminek következtében a második hang felhasadása hallható a tüdőartériában, amelynek második komponense a tüdőartéria billentyűjének becsapódásával jár. A második hangnak ez a fiziológiai felhasadása fiataloknál jobban hallható.

A pulmonális billentyű késői lezárását az aorta billentyűhöz képest a jobb kamra tágulásával észlelik, például a pulmonális artéria nyílásának szűkületével vagy az atrioventrikuláris köteg (His-köteg) jobb lába mentén történő gerjesztésvezetés zavarával, ami szintén a billentyű csúcsainak késői lezárásához vezet.

Pitvari sövénydefektus esetén a jobb pitvarban, majd a jobb kamrában megnövekedett vérmennyiség a második hang széles felhasadásához vezet, de mivel a jobb és a bal pitvar állandó összeköttetésben áll egy ilyen defektussal, a bal és a jobb kamra vérmennyisége ebben az összefüggésben egy irányban ingadozik, és egybeesik a légzési ciklussal. Ez a második hang rögzített felhasadásához vezet a tüdőartériában, ami patognóm a pitvari sövénydefektus esetében.

Krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek pulmonális hipertóniájában a második hang felosztása kevésbé hangsúlyos és határozott, mivel a jobb kamra (bár a tüdőben megnövekedett nyomás ellen hat) általában hipertrófiás, ezért szisztoléja nem hosszabbodik meg.

További szívhangok számos okból előfordulhatnak. A mitrális billentyű általában hangtalanul nyílik a diasztolé kezdetén. Amikor a mitrális billentyű csücskei szklerózisosak mitrális stenosisban szenvedő betegeknél, a diasztolé kezdetén való nyílásuk korlátozott, így a véráramlás ezeknek a csücsköknek a rezgését okozza, amelyet további hangként érzékelünk. Ez a hang röviddel a második hang után hallható, de csak a szívcsúcsban, ami a mitrális billentyű rezgéseivel való kapcsolatára utal. A tricuspidalis billentyű nyitásának hasonló hangja hallható a szegycsont alsó részén, de elég ritkán.

A szisztolés kilökődési hangok röviddel az első szívhang után hallhatók, az aorta- vagy pulmonális billentyű rezgései miatt keletkeznek, ezért jobban hallhatók a második bordaközi térben, a szegycsont szélén balra vagy jobbra. Megjelenésük a nagy erek falainak rezgéseinek megjelenésével is összefügg, különösen azok tágulása során. Az aorta kilökődési hangja a legjobban az aorta pontján hallható. Leggyakrabban veleszületett aorta-szűkülettel kombinálódik. Az első hang elágazása az atrioventrikuláris köteg szárai mentén az intraventrikuláris vezetés zavarával figyelhető meg, ami az egyik kamra szisztoléjának késleltetéséhez vezet.

Az aorta- vagy mitrálisbillentyű-átültetést ma már elég gyakran végzik. Mesterséges gömbszelepet vagy biológiai protézist használnak. A mechanikus billentyűk minden szívciklusban két hangot adnak ki, egy nyitóhangot és egy záróhangot. Mitrális protézis esetén az első szívhang után egy hangos záróhang hallható. A nyitóhang a második szívhangot követi, akárcsak a mitrális szűkület esetén.

A galoppritmus egy háromrészes szívritmus, amely tachycardia, azaz fokozott ritmus hátterében hallható, és a kamrai szívizom súlyos károsodására utal. A galoppritmusban egy további hang hallható a diasztolé végén (az első hang előtt) - presisztolés galoppritmus és a diasztolé elején (a második hang után) - protodiasztolés galoppritmus. A galoppritmust vagy a szívcsúcsban, vagy a bal oldalon, a szegycsont közelében található harmadik-negyedik bordaközi térben határozzák meg.

Ezeknek a járulékos hangoknak az eredete a kamrák gyors feltöltődésével függ össze a diasztolé kezdetén (járulékos III. hang) és a pitvari szisztolé alatt (járulékos IV. hang) a szívizom hirtelen megváltozott tulajdonságai és rugalmasságának károsodása esetén. Amikor tachycardia hátterében jelentkeznek, olyan hangok hallhatók, amelyek ritmusa egy futó ló vágtájára hasonlít. Ebben az esetben ezek a III. és IV. szívhangok gyakran szinte egyszerre hallhatók, ami egy háromtagú ritmus kialakulását okozza. A normális III. és IV. szívhangokkal ellentétben, amelyek a normális szívritmusú fiataloknál találhatók, a galoppritmus súlyos szívizom-károsodás esetén jelentkezik, a bal kamra tágulásával és a szívelégtelenség tüneteivel.

Idős, kissé megváltozott szívműködésű embereknél néha egy viszonylag ritka szívritmus hátterében az első hangot megelőző további hang hallható. A harmadik és negyedik hang, beleértve a galoppritmusnak megfelelő hangokat is, jobban hallható, ha a beteg bal oldalon fekszik.